Prozessaudit Medikamentenwirtschaft Auditplan Zeitplan 9.00 Uhr Begrüßung Anlass / Ziel Prozessaudit - Medikamentenwirtschaft Überprüfung der Wirksamkeit bisheriger Bemühungen Suche nach Verbesserungsmöglichkeiten/ Weiterentwicklung Ist-Stand Ermittlung Thema / Methode Teilnehmer 1. Strukturqualität Auditor: 2. Prozessqualität Auditierte: 3. Ergebnisqualität Audittermin: Bereich Unterlagen Auszug aus QM Standards Dokumentationen Kommentar [TS1]: Einige Fragen wurden nach einem Testaudit präzisiert, andere aus dem Audit genommen, da sie entbehrlich waren. 9.15 10.30 Uhr Überprüfung der Strukturqualität Sichtung der Unterlagen Büro RL QM Standards Dokumentation 10.30 12.30 Uhr 12:30 13:00 Uhr Überprüfung der Ergebnisqualität Befragung der Bewohner Mittagspause 13.00 14.30 Uhr 14.30 15.00 Uhr Überprüfung der Ergebnisqualität Befragung der Bewohner Abschlussgespräch Büro RL Büro RL Dokumentation Geprüft: Zentrales QM Seite: 1 von 7 Datum: Juni 2014
1. Strukturqualität (im Büro zu prüfen) Nr. Fragen Regelungen Feststellungen B E M 1 Gibt es einen QM-Prozess, der den Umgang mit Medikamenten in der Residenz regelt? C 2.15 2 Gibt es einen Vertrag mit einem externen Kooperationspartner (Apotheke, Blisterzentrum)? 3 Werden Fortbildungen zum Umgang mit Medikamenten für die Pflegefachkräfte mind. 1x jährlich angeboten? Welcher Medikamentenumgang trifft zu: a) Residenz stellt selbst b) Blistern c) Apotheke stellt Medis FB-Nachweise von einigen PFK prüfen 2. Prozessqualität (im Wohnbereich zu prüfen) 1 Wird die Vorgehensweise der Beschaffung von Medikamenten entsprechend umgesetzt? 2 Sind alle Medikamente verschlossen gelagert? 3 Sind alle Medikamente gelagert? 4 Sind alle Medikamente mit Bewohnernamen versehen? 5 Werden täglich mindestens 3 Bewohner - Medikamentenboxen / Blisterpackungen nachweislich stichprobenartig auf Richtigkeit überprüft? gemäß C 15.1 Nachweis Das übergeordnete Ziel ist es, Fehlwürfe zeitnah zu erkennen und zu beheben. Ein Kontrollieren der gesamten Blisterlieferung vor Gebrauch erfüllt ebenfalls die Anforderungen Geprüft: Zentrales QM Seite: 2 von 7 Datum: Juni 2014
6 Werden kühl aufzubewahrende Arzneimittel in einem separaten Kühlschrank gelagert? 7 Sind Medikamente im Kühlschrank gelagert? 8 Liegt die Kühlschranktemperatur zwischen 2-8 C? 9 Wird der Medikamentenkühlschrank mindestens 1xmonatlich desinfizierend gereinigt? Tag genaue Nachweis 10 Werden Betäubungsmittel verschlossen, für Unbefugte unzugänglich aufbewahrt? 11 Wird der Eingang von BTM 12 Wird der Abgang von BTM 13 Ist das BTM-Buch lückenlos geführt? 14 Stimmt der aktuelle BTM- Bestand (Abgleich BTM- Buch und Vorrat)? +/- 30 min vor oder nach Verabreichung Geprüft: Zentrales QM Seite: 3 von 7 Datum: Juni 2014
15 Wird der Schlüssel zum BTM-Fach bei jeder Übergabe an den nachfolgenden Schichtleiter nachweislich übergeben? Nachweise zeigen lassen 16 Werden die angebrochenen Arzneimittel (Tropfen, Mixturen) mit einem Anbruchdatum oder Verfalldatum versehen? 17 Befinden sich abgelaufene Medikamente im Medikamentenschrank? 18 Werden nicht mehr verordnete BTM nachweislich an die Apotheke zurückgegeben? Ablauf erklären Beispiel zeigen lassen 3. Ergebnisqualität (am Bewohner zu prüfen - 3 Bew. pro Pflegestufe) 1 Ist das Medikamentenblatt in der DAN- Pflegedokumentation vollständig ausgefüllt? 2 Sind die verordneten Medikamente vom Arzt abgezeichnet? (handschriftlich in der Beiakte) 3 Ist die Durchführung der Medikamentengabe lückenlos 4 Ist die Medikamentengabe in der Pflegeplanung unter der Maßnahmenart "Behandlungspflege" geplant?? Geprüft: Zentrales QM Seite: 4 von 7 Datum: Juni 2014
5 Ist die BTM-Gabe in der Pflegeplanung unter der Maßnahmenart "Behandlungspflege" geplant? 6 Ist die Durchführung der BTM-Gabe lückenlos 7 Sind bei der Anordnung von Bedarfsmedikamenten die Symptome hinterlegt? 8 Wird die Verabreichung der Bedarfsmedikation 9 Wird die Wirkung der Bedarfsmedikation im Pflegebericht 10 Wird bei dauerhafter Anwendung der Bedarfsmedikation oder bei Unwirksamkeit der Bedarfsmedikation der Hausarzt nachweislich informiert? 11 Werden Insuline aufbewahrt? 12 Sind Insuline mit dem Bewohnernamen gekennzeichnet? 13 Wird die subkutane Injektion in der Pflegeplanung unter der Maßnahmenart "Behandlungspflege" geplant? 14 Wird die Durchführung der Insulingabe lückenlos Geprüft: Zentrales QM Seite: 5 von 7 Datum: Juni 2014
15 Verwaltet und nimmt der Bewohner seine Medikamente selbst? Wenn ja, wird er zum Umgang mit Medikamenten nachweislich beraten? 16 Liegt für diesen Bewohner eine schriftliche Abzeichnung des Hausarztes vor, welcher dies befürwortet? 17 Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? Geprüft: Zentrales QM Seite: 6 von 7 Datum: Juni 2014
Maßnahmenplan/Empfehlungen Nr. Maßnahmenbeschreibung Verantwortlich für die Umsetzung Prüftermin Bewertung/ NZ / Datum EINSTUFUNG Ergebnisüberblick. Die unter Soll angegebenen Punktzahlen stellen den maximal zu erreichenden Wert dar. Merkmal Soll Ist 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % 1. Strukturqualität 2. Prozessqualität 3. Ergebnisqualität Gesamt (100%) Bericht zu dem Prozessaudit Auditor: / regionale PDL Auditierter Bereich/ Verantwortlicher: Anregungen aus dem Audit und notwendige Veränderungen: Stellungnahme der Auditierten: Datum: mit dem Bericht/Ergebnis einverstanden? ja nein Auditor: Geprüft: Zentrales QM Seite: 7 von 7 Datum: Juni 2014