My kingdom for an intravenous line Paracetamol rektal oder besser gleich Fentanyl intraosssär? Dr. Matthias Kuch
Zugang ins Venensystem - Evergreen seit 350 Jahren Delinatio instrumenti infusorii, cum applicatione ejus in brachio humano Johann Daniel Major: Chirugica infusoria, 1667
Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion Anatomie - Subkutanes Fettgewebe (physiologisch im 6. 24. Lebensmonat) - Adipositas - Angeborene Fehlbildungen, Hauterkrankungen ( z.b. Arthrogryposis) - Multiple Punktionen ( z.b. ehemaliges Frühgeborenes) - Hautfarbe Physiologie - Hypovolämie, Kalte Extremitäten, Hypothermie - Verbrennungen - Ödeme Mangelnde Kooperation
Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion Zeitdruck - Notfall, Reanimation, Schock Erfolgsdruck - Kritische Eltern - Chef/ Kollege schaut zu Geringe Erfahrung Ungeeignetes Material Nothing can be more difficult, time consuming and frustrating than obtaining vascular access in a paediatric patient OrlowskiJP: My kingdom for an intravenous line. Am J DisChild 1984, 138:803
24 G kann riesig sein
Zugangswege ins venöse System Periphere Venenzugänge -Periphere Venen -Skalpvenen Zentrale Venen -Subclavia, Jugularis interna, Femoralis Nabelgefäße -Nabelarterien, Nabelvene IntraossäreZugangswege -COOK-Nadel, EZ-IO -Bone Injection Gun, F.A.S.T
Periphere Venen Handrücken Volarseite Handgelenk Vena saphena magna Innenseite Handgelenk Ellenbeuge Vena jugularis externa
Technische Hilfen infrarotes Licht
Indikationen für zentralvenöse Zugänge Katecholamine Hyperosmolare Infusionen Messung von ZVD, SvO 2 Ultima ratio bei Versagen von Alternativen (z.b. intraossär)
Kein Wettstechen, keine Kommentare Einer punktiert, die anderen helfen Wer als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht in jedem Problem einen Nagel. Paul Watzlawick
Zugangswege für Medikamente Rektal: schmerzfrei, Wirkung innerhalb 5-10 min, Analgosedierung, unkooperatives Kind Intranasal: Sedierung, Analgesie, schmerzhaft, wirkt ähnlich rasch wie iv Intrabuccal: bes. Antiepileptika in die Wangentasche Intraossär: schneller, großlumiger Zugang beim Säugling und Kind
Alternativen?
MAD Nasale Gabe von Midazolam, Ketamin, Morphin und Fentanyl möglich und Wirkung untersucht Wirkungseintritt annähernd so schnell wie bei intravenöser Gabe Schneller und problemloser Applikationsweg im Vergleich zum intravenösen oder rektalen Zugangsweg Schnellerer Wirkungseintritt bei zerebralen Krampfanfällen im Vergleich zur rektalen Applikation
Schmerztherapie im Rettungsdienst auch Opioide können intranasal appliziert werden Fentanyl 0,4-2 µg/kg KG Morphin 0,1 mg/kg KG Sufentanil 1,5-3 µg/kg KG Alfentanil 5 µg/kg KG Ketamin 1-4 mg/kg KG Nalbuphin 0,5-1 mg/kg KG Studien, Info und Dosierung: http//intranasal..net/
MAD - Indikationen Unkooperative, nicht zu beruhigende Patienten Akute Schmerzen Trauma, Verbrennungen Sedierung und Anxiolyse Zerebrale Krampfanfälle
MAD - Vorgehensweise Medikamente in höherer Dosierung als iv in 2 ml Spritze aufziehen MAD Applikator aufsetzen Kleine Volumina verabreichen (0,5-1 ml pro Nasenloch) Immer auf beide Nasenlöcher verteilen (größere Resorptionsfläche und schnellere Wirkung) Wegen Totraum stets 0,1 ml mehr verabreichen
Hitliste der Medikamente nicht immer intravenös
Der intraossäre Zugang Geschichtlicher Hintergrund Bereits um 1830 wird von ersten intraossären Zugängen berichtet 1922 erste Studien zum io Zugang durch Dr. Drinker an der Harvard Medical School. Zugangsweg in seinem Fall: das Sternum 1940 stellt Dr. Tocantins in Philadelphia fest, dass die langen Röhrenknochen ebenfalls für den io Zugang eignen. Er entwickelt eine erste spezielle io Nadel 1942 stellt Dr. Paper fest, dass iv und io nahezu gleichwertig sind.
Der intraossäre Zugang Geschichtlicher Hintergrund 1944 während der Bombennächte in London wendet Dr. Bailey erfolgreich io Sternalnadeln an und entwickelt ein spezielles Modell. In den 40 50er Jahren ist der io Zugang eine übliche Zugangsmöglichkeit. Im 2. Weltkrieg wurden mehr als 4000 Patienten dokumentiert mit einem io Zugang versorgt. Seitdem ist der io Zugang Standard in der militärischen Traumaversorgung
Der intraossäre Zugang Geschichtlicher Hintergrund 1968 bei der Einführung des EMS Systems in den USA ist der io Zugang fast nicht mehr üblich. 1984 veröffentlicht Dr. Orlowski sein Paper, nachdem er den io Zugang im Rahmen einer Cholera Epidemie in Indien wiederentdeckt hat. Seit den 80er ist der io Zugang Standard in der Pädiatrie und wird im Rahmen der AHA PALS Kurse gelehrt. 2005 die neuen Guidelines empfehlen den io Zugang nun auch beim Erwachsenen. 2012 Standard auf allen Rettungsmitteln, NEF?
Leitlinien
Der intraossäre Zugang - warum funktioniert er
Knochen als Vene
Der intraossäre Zugang - warum funktioniert er Die Knochen sind gut vaskulär versorgt Aufgrund ihrer Struktur kann ohne großen Druck Flüssigkeit infundiert werden und sie können nicht kollabieren Die Nadeln erlauben einen Durchfluß von bis zu 6l/h
Der intraossäre Zugang Abflußkontrolle des Injektates (KM) aus der Markhöhle
Der intraossäre Zugang - Indikationen Reanimation! Herzferne Punktionsstelle, die HDM muss nicht unterbrochen werden Volumenmangelschock mit ausgeprägter Vasokonstriktion Dehydratation Verbrennungen Schädel-Hirn-Trauma Hypothermie mit peripherer Vasokonstriktion Nach 2-3 vergeblichen periphervenösen Punktionsversuchen, spätestens nach 90 Sekunden Instabile Säuglinge und Kleinkinder
Der intraossäre Zugang - Komplikationen Fehllage der Kanülenspitze in den Weichteilen innerhalb der zu durchstoßenden Kompakta in der gegenüberliegenden Kompkta, jenseits der Markhöhle Extravasation in die Weichteile - Nekrosegefahr Fraktur bei unzureichender Lagerung und Unterpolsterung Osteomyelitis mit 0,6% sehr selten Fettembolie nachgewiesen, jedoch nicht gravierend
Der intraossäre Zugang - Kontraindikationen Aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet Osteosynthesematerial oder kürzliche ME im Punktionsgebiet Vorhergehender Versuch mit Fehlpunktion an derselben Stelle (cave Extravasat durch anderen Stichkanal) lokale Infektion Osteogenesis imperfecta Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle Nicht identifizierbare anatomische Landmarken Nur diese Kontraindikationen sind in einer lebensbedrohlichen Lage zu berücksichtigen
Der intraossäre Zugang - relative Kontraindikationen Relative Kontraindikationen sind nur von Bedeutung für nicht lebensbedrohliche Situationen Polytrauma mit erheblichen Extremitätenverletzungen Neugeborene Erkrankungen des Knochen und des Blutbildungssystems Intrakardialer Rechts-Links-Shunt Gefahr einer paradoxen Knochenmarks oder Fettembolie
Der intraossäre Zugang - Lagekontrolle Deutlicher Widerstandsverlust der Kanüle nach Durchdringen der Kortikalis Die Kanüle steckt fest im Knochen Aspiration von Knochenmarksblut optional und nicht obligatorisch für das Funktionieren einer intraossären Infusion Injektion von 5-10 ml Vollelektrolytlösung oder physiologischer Kochsalzlösung ohne Schwellung (Paravasat) und ohne größeren Widerstand Medikamente wirken Regelmäßige Kontrolle der Kanüle: Dislokation? Regelmäßige Kontrolle des Beines: Schwellung?
Der intraossäre Zugang - Optionen Notfalldiagnostik Notfalltherapie Venöse BGA Blutgruppe Blutzucker Hämoglobinkonzentration Elektrolyte Kristalloide Infusionslösungen NaCl 0,9% Ringerlactat Glucose NaHCO3 Kolloidale Lösungen HAES Humanalbumin Erythrozytenkonzentrate Alle Notfallmedikamente Elektrolyte
Der intraossäre Zugang - Vorteile und Nachteile Vorteile Nachteile Geringe Komplikationsrate, 1% Einfache Handhabung Hohe Erfolgsrate, 94-97% Zeit für das Legen durchschnittlich 54 Sekunden Kompartmentsyndrom Fettembolie (klinisch vermutlich irrelevant) Frakturen Osteomyelitis, abhängig von Verweildauer
Der intraossäre Zugang Proximaler Humerus Manubrium sterni Distaler Femur* Proximale Tibia Distale Tibia
Punktionsorte
Proximale Tibia
Manuelle IO-Nadeln
IO-Systeme
Intraossärer Zugang EZ-IO
EZIO Bohrer 15G / 15 mm (3-39Kg) 5 mm Marke 15G / 25 mm (> 40Kg) 15G / 45 mm (US-Citizen-Size)
Bein stabilisieren entspannte Haltung 90 zur Knochenoberfläche
Entspannte Haltung Gefühl Loss Keine Kraft anwenden Kraft kommt vom Bohrer
Bohrer entfernen keine Kippbewegungen!
Mandrin entfernen
Mandrin entfernen
Intraossärer Zugang EZ-IO
Verlängerung und Flush No Flush = No Flow
You `re Not Done Until You`ve Flushed
My kingdom for an intravenous line Die Inzidenz der schwierigen peripheren Venenpunktion im RD beträgt 22,7% der kritisch kranken Notfallpatienten (entspricht 4,5% aller Patienten im präklinischen Notarztdienst). Somit stellt der schwierige periphere Venenzugang auch im deutschen arztbesetzten RD ein durchaus häufiges Problem dar.
My kingdom for an intravenous line
My kingdom for an intravenous line Der periphervenöse Zugang bleibt Goldstandard. Die io-injektion stellt eine gute Alternative bei schwierigen Venenverhältnissen dar. Die Handhabung ist einfach und schnell erlernbar, bezüglich der Pharmakotherapie müssen keine Besonderheiten beachtet werden.
Intraossär und Schmerz
My kingdom for an intravenous line Auch bei wachen Patienten ist die Anwendung (u.u. mit Verwendung eines Lokalanästhetikums, das langsam injiziert wird) problemlos möglich. Eine prophylaktische Anlage einer io-kanüle ohne die Notwendigkeit einer sofortigen spezifischen medikamentösen Therapie sollte unterlassen werden.
My kingdom for an intravenous line Zu tiefes Einbohren und daraus resultierendem zu hohen Anpressdruck mit Riss des Kunststoffansatzes
Paracetamol rektal oder Fentanyl intraossär? Fazit: Beides gut und alles zu seiner Zeit
Wer dübeln kann, kann auch io!! Noch Fragen??
Quellenangaben Bei Youtubesuchen mit EZ-IO (mit Gänsefüßchen) oder Vidacare. Die besten Resultate (auch die aus dem Repetitorium finden Sie hier) http://www.vidacare.com/ez-io.php(hersteller von EZ-IO) http://www.youtube.com/watch?v=3pzxoqfb3ya(die Punktion des wachen Patienten) http://www.youtube.com/watch?v=vrqppt6smim(mitarbeiterin von Vidacarebekommt eine io- Kanüle) http://www.youtube.com/watch?v=3whjdznppbg&nr=1(angioio-nadel in Tibia) http://www.youtube.com/watch?v=7pvzmj1ykdi&nr=1(angioio-nadel im Humeruskopf) http://www.youtube.com/watch?v=3tqvtd6nn1g&nr=1(angioio-nadel in Tibiakopf) http://www.youtube.com/watch?v=3pbj7nywbic&nr=1(angioio-nadel in Tibiakopf) http://www.youtube.com/watch?v=z3vanlik9go&nr=1(angioio-nadel im Humeruskopf) http://www.youtube.com/watch?v=npwmorscj-u&nr=1(punktion Tibia und Entfernung der Nadel) http://www.youtube.com/watch?v=rzp32z8b7tu(ez-io bei einem freiwilligen Probanden) http://www.youtube.com/watch?v=pzvm5mxc_e8(ez-io HumerusInsertion instructions) http://www.youtube.com/watch?v=ylzu6pk3vwe(ez-io im Hühnerei) http://www.youtube.com/watch?v=3dccppxa5pa(ez-io bei einem Probanden, Tibia) http://www.youtube.com/watch?v=mxtoc8v0ykg(ez-io bei einem Probanden, Humerus) http://www.youtube.com/watch?v=7ackjdgxdfa(ez-io in distaler Tibia) Die Videos von Prof Weiss(Zürich), COOK-Nadel und EZ-IO finden Sie hier:http://www.kindernarkose.ch/videos/video-clips%20deutsch%20io.htm