An das Amtsgericht Insolvenzgericht Aktenzeichen Fragebogen im Regelinsolvenzverfahren jur. Person A. Angaben zum Schuldner / zur Schuldnerin 1. / Firmierung im Register 2. gebrauchte Bezeichnung 3. eingetragen im Handelsregister Amtsgericht 5. die Firma besteht seit: 7. Eintragung in der Handwerksrolle: 8. genauer Geschäftszweig: 4. Registernummer 6. Geschäftsbetrieb eingestellt seit: 9. Anschrift 10. Ist der Schuldner / die Schuldnerin unter dieser Anschrift aktuell anzutreffen? ja nein 11. Verfahrensbevollmächtigter Vorname Beruf Akademischer Grad Sachbearbeiter(in) Blatt 1 für eine juristische Person
Erwerbsgeschäft 12. Mitarbeiter Angestellte Arbeiter Auszubildende Aushilfen Zahl der Beschäftigten davon mitarbeitende Familienangehörige Vollzeitkräfte Teilzeitkräfte Lohn- bzw. Gehaltsrückstände (Höhe und Zeitraum) gekündigt 13. Wie hoch ist etwa die Zahl der Lieferanten? 14. Wie hoch ist etwa die Zahl der Kunden? 15. Wie hoch war der Umsatz im letzten Kalendermonat? 16. Wie hoch war der durchschnittliche Umsatz in den letzten zwölf Monaten? 17. Ist eine kaufmännische Buchführung für das Unternehmen eingerichtet? nein ja 18. Sind regelmäßig Inventuren und Bilanzen aufgestellt worden? nein ja 19. Sind betriebswirtschaftliche Auswertungen erstellt worden? nein ja 20. Für welchen Monat liegt die letzte betriebswirtschaftliche Auswertung vor? 21. Welcher Steuerberater war zuletzt für das Unternehmen tätig? Vorname 22. Für welches Jahr wurde die letzte Steuererklärung erstellt? 23. gesetzlicher Vertreter Nr. 1 Vorname Beruf Akademischer Grad Blatt 2 für eine juristische Person
gesetzl. Vertreter Nr. 2 Vorname Beruf Akademischer Grad weitere auf einem Sonderblatt 24. Gesellschafter Vorname Beruf Akademischer Grad Höhe des Gesellschaftsanteils Gesellschaftsanteils erbracht nein ja, am in Höhe von am Gesellschafter Akademischer Grad Vorname Beruf Höhe des Gesellschaftsanteils weitere auf einem Sonderblatt Gesellschaftsanteils erbracht nein ja, am in Höhe von am Angaben zum Insolvenzgrund 25. Bestehen die vom Antragsteller geltend gemachten Forderungen zu Recht? (Diese Frage entfällt im Falle eines eigenen Antrags der Schuldnerin.) nein ja in Höhe von 26. Räumen Sie ein, dass die Schuldnerin zahlungsunfähig ist? (Zahlungsunfähig ist, wer dauernd außerstande ist, seine fälligen Verbindlichkeiten zu begleichen.) nein ja 27. Räumen Sie ein, dass die Schuldnerin überschuldet ist? (Überschuldung liegt vor, wenn die Aktiva die Passiva nicht mehr decken.) nein ja 28. Seit wann ist die Schuldnerin zahlungsunfähig / überschuldet? Blatt 3 für eine juristische Person
29. Sozialversicherungsträger sind: Nr. 1 Postfach Betriebsnummer Höhe des Rückstands Nr. 2 Postfach Betriebsnummer Höhe des Rückstands Nr. 3 Postfach Betriebsnummer Höhe des Rückstands Nr. 4 Postfach Betriebsnummer Höhe des Rückstands Blatt 4 für eine juristische Person
Angaben zum Vermögen 30. Bargeld (Münzen und Scheine) 31. Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) Geschäftskonten Stichtag Stichtag Kontostand in Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 32. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. der Depotbank mit Depot-Nr., Fälligkeitsdatum, und Anschrift des Schuldners) Investmentfondsanteile Stichtag Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen Blatt 5 für eine juristische Person
Geschäftsausstattung u.a. 33. Geschäftsausstattung Wert 34. Maschienen 35. Waren 36. Laufende Aufträge, unfertige Waren, fertigzustellende Bauarbeiten u.a. 37. Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 38. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert PKW LKW Wohnwagen, Anhänger u.ä. Motorräder, Mopeds u.ä. land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u.ä. Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. Blatt 6
39. Erklärung zu unpfändbaren Gegenständen Folgende Gegenstände werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt: Begründung: Forderungen 40. Forderungen aus Lieferungen / Leistungen Einzelheiten hierzu im (Dritt-)Schuldner- und Forderungsverzeichnis am Ende des Fragebogens! Insgesamt: 41. Forderungen aus Versicherungsverträgen ( und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggfs. Rückskaufwert, des Begünstigten) Kapital- und Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen Wert Wert sonstige Versicherungen (z.b. Ansprüche gegen eine Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherungen) 42. Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 43. Sonstige Zahlungsansprüche, z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners, Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung), evtl. Angaben in einer besondere Anlage beifügen Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen 44. Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt), des s der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert 45. Sonstiges Vermögen Wert Blatt 7
Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. 46. Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot-Nr. und -bank bzw. Registergericht mit HRB-Nr. Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche 47. Beteiligung an Personengesellschaften (ohg, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA-Nr. c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche 48. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nr. Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche 49. Beteiligungen an Genossenschaften (a uch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Nr. Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 50. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (, ), Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert (ca.) Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Art der Belastung Grundbucheintragung a) Abteilung b) lfd. Nr des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung Ist die Zwangsversteigerung oder Zwangsverwaltung dieses Grundstückes angeordnet? Zwangsversteigerung Zwangsverwaltung Zuständiges Amtsgericht (mit ) 51. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Nein Ja Bezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts; und Anschrift der Mieter oder Pächter monatlich jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte in EUR Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. (Art, Datum) Blatt 8
52. Zinseinkünfte und sonstige Einkünfte Nein Ja Darstellung der Art der Einkünfte monatlich jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünft e Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 53. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen lfd. Nr. Gegenstand Datum des Vertrags und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) 54. Sicherungsabtretungen Lfd. Nr. Abgetretene Forderung Datum der Abtretung und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsabtretungsgläubigers Höhe der gesicherten Schuld 55. Freiwillige Verpfändungen Lfd. Nr. Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfändung und Anschrift des Pfandgläubigers Höhe der gesicherten Schuld Blatt 9
56. Zwangsvollstreckungen und Pfändungen in das schuldnerische Vermögen der Vergangenheit Lfd. Nr. Gegenstand u. Datum der Zwangsvollstreckung / Pfändung (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR-Nr. des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Datum der Pfändungs - maßnahme und Anschrift des Gläubigers Restschuld (ca.) in EUR 57. Mietkosten Geschäftsräume Raumgröße in qm Kaltmiete monatlich Nebenkosten monatlich Gesamtmiete monatlich Anteil der Schuldnerin monatlich Fremdanteil monatlich 58. Weitere Verpflichtungen und Belastungen aus Dauerschuldverhältnissen Art der Verpflichtung bzw. außergewöhnlichen Belastung Monatliche Höhe Mitverpflichtete zahlen darauf monatlich 59. Erklärung zu Schenkungen und Veräußerungen Ich habe / Die Schuldnerin hat in den letzten zwei Jahren Vermögensgegenstände an nahestehende Personen des / der Geschäftsführer bzw. Gesellschafter veräußert, verschenkt oder in sonstiger Weise übereignet. nein ja, im Gesamtwert von Einzelheiten sind auf einem gesonderten Blatt zu erläutern. Auskunfts- und Mitwirkungspflichten Als Schuldnervertreter bin ich gesetzlich verpflichtet, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse vollständig und wahrheitsgemäß Auskunft zu erteilen, insbesondere auch jede Auskunft, die zur Entscheidung über meine Anträge erforderlich ist ( 20, 97 InsO). Können solche Auskünfte durch Dritte, insbesondere durch Banken und Sparkassen, sonstige Kreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer erteilt werden, so obliegt es mir, auf Verlangen des Gerichts alle Personen und Stellen, die Auskunft über meine Vermögensverhältnisse geben können, von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit zu befreien. Eidesstattliche Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht und den Auflistungen über Gläubiger und Schuldner enthaltenen Angaben versichere ich an Eides statt. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche oder grob fahrlässige Falschangaben strafbar sein können. Blatt 10
Gläubigerverzeichnis (Verzeichnis der Gläubiger und Verzeichnis der gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) Gläubiger Gläubiger (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Verfahrensbevollmächtigte(r) Summe aller Forderungen des Gläubigers Forderungsgrund und Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert? 1., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja 2., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja 3., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja Blatt 1
Gläubigerverzeichnis (Verzeichnis der Gläubiger und Verzeichnis der gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) Gläubiger Gläubiger (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Verfahrensbevollmächtigte(r) Summe aller Forderungen des Gläubigers Forderungsgrund und Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert?, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja Weitere Gläubiger bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. Blatt 2
(Dritt-) Schuldner- und Forderungsverzeichnis (Außenstände) (Verzeichnis der (Dritt-) Schuldner und Verzeichnis der gegen diese Schuldner gerichteten Forderungen) (Dritt-) Schuldner Schuldner (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Verfahrensbevollmächtigte(r) Summe aller Forderungen gegen den Schuldner Forderungsgrund und Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert? fällig? 1., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja 2., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja 3., Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja Blatt 3
(Dritt-) Schuldner- und Forderungsverzeichnis (Außenstände) (Verzeichnis der (Dritt-) Schuldner und Verzeichnis der gegen diese Schuldner gerichteten Forderungen) (Dritt-) Schuldner Schuldner (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Verfahrensbevollmächtigte(r) Summe aller Forderungen gegen den Schuldner Forderungsgrund und Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert? fällig?, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja, Vorname bzw. Firma, Vorname, Firma nein ja Weitere Schuldner bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. Blatt 4