Östrogenfreie Pille: Blutungsverhalten und Therapie von Zusatzblutungen

HORMONELLE KONTRAZEPTION Östrogenfreie Pille: Blutungsverhalten und Therapie von Zusatzblutungen Hans-Joachim Ahrendt, Daniela Kose Östrogenfreie Pillen haben für viele Patientinnen Vorteile, doch können Zusatzblutungen die Akzeptanz erheblich vermindern. Eine Beobachtungsstudie macht deutlich, welches Blutungs - verhalten zu erwarten ist; die Therapieempfehlungen der AG Hormone des BVF sollen helfen, das für die individuelle Patientin günstigste Vorgehen zu wählen. Die überwiegende Mehrzahl der hormonalen Kontrazeptiva sind Kombinationspräparate, die Ethinylestradiol (EE) in unterschiedlicher Dosierung sowie Gestagene mit unterschiedlicher sekretorischer Potenz und Partialwirkung enthalten. Die Dosierung der Gestagene entspricht meist der anderthalb- bis zweifachen ovulationshemmenden Wirkung. Um östrogenbedingte Nebenwirkungen zu vermeiden, wird die Östrogendosis zunehmend reduziert (von 5 µg EE auf 2 µg EE und weniger). Östrogenfreie Pillen und ihre Charakteristika Darüber hinaus kommen östrogenfreie Systeme unterschiedlicher Applikationsart (oral, subdermal, intrauterin, intramuskulär) zur Anwendung. Bei den reinen Gestagen-Pillen (Progestin-only-Pills = POP) muss die typische Minipille mit 3 µg Levonorgestrel pro Tablette ohne Ovulationshemmung von der östrogenfreien Pille mit 75 µg Desogestrel und voller Ovulationshemmung unterschieden werden. Da die östrogenfreie Pille mit 75 µg Desogestrel nicht nur die peripheren Parameter wie Zervixschleim, Endometrium und Tube beeinflusst, sondern über eine zentrale Inhibition der Achse Hypothalamus-Hypophyse- Ovar auch eine Hemmung der Ovulation bewirkt, ist eine hohe kontrazeptive Sicherheit analog den Kombinationspräparaten gegeben. Östrogenfreie Pillen haben den Vorteil, nicht nur zyklusabhängige Beschwerden wie menstruelle Migräne, Dysmenorrhoe und prämenstruelles Syndrom zu vermeiden, sondern auch östrogenbedingte Nebenwirkungen in Form von Ödemen, Mastodynie u.a. zu bessern. Dies geht aber zu Lasten eines regelmäßigen Blutungsgeschehens, da die Anwendung aller östrogenfreien Systeme kontinuierlich ohne Pause erfolgt. Das individuelle Blutungsverhalten und individuelle Blutungsmuster sind bei den Gestagen-only-Systemen nicht vorhersehbar. Für die in der Praxis tätigen Gynäkologinnen und Gynäkologen ist es wichtig zu wissen, wie im Einzelfall derartige irreguläre Blutungen verlaufen und vor allem, wie sie behandelt werden können. Evidenzbasierte Studien liegen hierzu allerdings nicht vor, sodass hierbei Erfahrungswerte und Meinungen von Expertengruppen von Bedeutung sind. Dem soll auch die im Folgenden vorgestellte Beobachtungsstudie dienen. Material und Methode In dieser Studie wurden die individuellen Blutungsmuster von 31 Probandinnen analysiert, die innerhalb einer Präventionsstudie zur Menstruellen Migräne (1) die östrogenfreie Pille mit 75 µg Desogestrel über sechs Monate (6 Blister, Tage) einnahmen. Die Blutungen der Probandinnen wurden nach folgenden Gesichtspunkten bewertet: Blutungen je Referenzperiode, Blutungen pro Monat, individuelle Blutungsmuster über den Zeitverlauf von Tagen. Entsprechend der Empfehlung der WHO erfolgte die Beurteilung der Blutungsmuster bei Gestagen-only-Systemen, bei denen in der Regel -Tage-Zyklen nicht erkennbar sind, in Referenzperioden von jeweils 9 Tagen (3, 4). Da im ersten Monat der Anwendung oraler Kontrazeptiva wegen des Beginns mit der Medikation am ersten Blutungstag verstärkt Zusatzblutungen auftreten, wurde zusätzlich eine verschobene Referenzperiode (Tag 29 bis Tag 118) eingeführt (s. Abb. 1 auf S. 135). Diese verschobene Referenzperiode vernachlässigt also die ersten Tage, die häufiger mit zusätzlichen Blutungen belastet sind. Da sich die vorliegende Studie über Tage erstreckte, konnten sowohl die erste Referenzperiode und als auch die verschobene Referenzperiode analysiert werden. Alle statistischen Auswertungen erfolgten anhand nichtparametrischer Verfahren, da für die Daten keine Normalverteilung angenommen werden konnte. Ergebnisse Blutungsereignisse in der ersten Referenzperiode und der verschobenen Referenzperiode In der ersten Referenzperiode war eine Patientin (3,2%) amenorrhoisch, 12,9% hatten ein bis zwei und 45,2% drei bis fünf Blutungsereig- 134 FRAUENARZT 49 () Nr. 2

Definitionen Einteilung der Blutungsereignisse nach Referenzperioden Referenzperiode Einnahmedauer 1 1 9 118 (verschobene Referenzperiode) 2 91 18 3 181 27 4 271 36 Bewertung der Blutungsereignisse Amenorrhoe keine Blutung seltene B/S 1 2 B/S-Episoden weniger häufige B/S 3 bis 5 B/S-Episoden häufige B/S 6 mehr B/S-Episoden verlängerte B/S B/S-Episoden >14 Tage Abb. 1: Grundlagen für die Analyse der individuellen Blutungsmuster. nisse. 6,5% der Patientinnen hatten jedoch sechs und mehr Blutungsereignisse und 32,2% gar Dauerblutungen von 14 und mehr Tagen. Dabei traten hochsignifikant (p<,1) häufiger leichte Spottings auf als regelstarke Zusatzblutungen. In der verschobenen Referenzperiode, in der die ersten Tage nicht mit beurteilt wurden, beobachtete man bereits fünf Patientinnen mit Amenorrhoen (16,1%). Hier hatten 12,9% ein bis zwei und 45,2% drei bis fünf Blutungsereignisse. Es gab keine Patientin mit sechs und mehr Blutungsereignissen, aber 25,8% der Frauen hatten Dauerblutungen von 14 und mehr Tagen (s. Abb. 2). Auch in der verschobenen Referenzperiode traten regelstarke Blutungen hochsignifikant (p<,1) seltener auf als leichte Spottings. Blutungen je Monat Die Beurteilung nach durchschnittlicher Blutungsdauer in Tagen je Monat und nach der Blutungsstärke spiegelt das Blutungsverhalten jedoch deutlicher wider als die Einteilung nach Referenzperioden. B/S = Blutung/Spotting Blutungsdauer Mit zunehmender Einnahme der östrogenfreien Pille reduzierten sich die Blutungstage um etwa die Hälfte. Im ersten Einnahmemonat traten durchschnittlich 8,7 Blutungstage auf und im sechsten Monat durchschnittlich 4,6 Blutungstage. Im ersten Monat bluteten 17 Patientinnen (54,8%) bis maximal sechs Tage. Von diesen hatte eine Patientin eine Amenorrhoe. In den Monaten 5 und 6 hatten sogar 25 (8,6%) bzw. 2 Patientinnen (64,5%) sechstägige und kürzere Blutungen, wobei bei 12 bzw. 13 Frauen Amenorrhoen auftraten. Nur noch zwei Frauen (6,5%) hatten Dauerblutungen von 14 Tagen und länger (s. Tab. 1 auf S. 136). Blutungsstärke Die meisten der aufgetretenen Blutungen waren Spottings. Sie traten etwa dreimal so häufig auf wie regelstarke Blutungen. Im ersten Anwendungsmonat waren 5,4 Tage mit Spottings zu beobachten und im sechsten Einnahmemonat 3,3 Tage. Im gleichen Zeitraum nahm die durchschnittliche Zahl der Tage mit regelstarken Blutungen von 3,3 Tagen auf 1,2 Tage ab (s. Abb. 3 auf S. 136). Der Anteil der Spottings an der Gesamtzahl der Blutungen blieb dabei mit drei Vierteln fast konstant. Die mittlere Blutungsintensität, in die sowohl Anzahl als auch Stärke der Blutungen eingingen, reduzierte sich somit unter der östrogenfreien Pille signifikant (p=,8), was durch die hochsignifikante Reduktion der Blutungsmaxima (p<,1) wie auch durch die Reduktion der Anzahl der Blutungen (p=,8) bedingt wurde. Zudem zeigte sich, dass sich die Zahl der Spottings verringerte (p=,51), während gleichzeitig die Anzahl der regelstarken Blutungen sogar hochsignifikant zurückging (p<,1). Individuelle Blutungsmuster Für das beratende Gespräch mit der Patientin ist die Kenntnis der durchschnittlichen Zahl der Blutungstage nur bedingt hilfreich, da bei jeder einzelnen Patientin ein individuelles Blutungsmuster zu erwarten ist. Es ist also wichtig, solche individuellen Blutungsmuster zu kennen. Nicht behandlungsbedürftige Blutungen Bei 21 (67,75%) der 31 Patientinnen traten nicht behandlungsbedürftige Verschobene Referenzperiode Blutungsereignisse Anteile 5 4 3 2 1 % 16,1 Amenorrhoe 12,9 1 2 B/S-Episoden 45,2 3 5 B/S-Episoden 6 und mehr B/S-Episoden Abb. 2: Blutungsereignisse in der verschobenen Referenzperiode. 25,8 verlängerte B/S FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 49 () Nr. 2 135

Durchschnittliche Blutungsdauer in Tagen je Monat Blutungsdauer der Patientinnen Zeitraum maximal 6 Tage bis 14 Tage länger als 14 Tage Monat 1 17 8 6 Monat 2 12 16 3 Monat 3 18 1 3 Monat 4 22 6 3 Monat 5 25 4 2 Monat 6 2 9 2 Tab. 1: Mit zunehmender Einnahmedauer reduzierten sich die Blutungstage signifikant. Blutungsstärke je Monat Tage 1 8 6 4 2 Blutungsmuster auf, von denen in Abbildung 4 (S. 138) einige dargestellt sind. Therapiebedürftige Blutungen Bei 1 (32,25%) der 31 Patientinnen traten irreguläre und Dauerblutungen in einer Häufigkeit und Stärke auf, die der therapeutischen Intervention bedurften. Vier solcher Blutungsmuster sind in Abbildung 5 (S. 138) dargestellt. Diskussion der Ergebnisse Zusatzblutungen unter oralen Kontrazeptiva (OC) stellen für die meisten Patientinnen eine starke Belastung dar und sind compliancemindernd. Sie sind abhängig von der Östrogendosis, dem synthetischen Ges tagen, aber auch von externen Faktoren wie Stress, der zusätzlichen Einnahme von Medikamenten, dem Mittlere Anzahl der Tage mit Blutungsereignissen insgesamt, davon: Spottings regelstarke Blutungen Monat 1 Monat 2 Monat 3 Monat 4 Monat 5 Monat 6 Medikationszeitraum Abb. 3: Die überwiegende Mehrzahl der Zusatzblutungen waren Spottings, nur wenige regel - starke Zusatzblutungen. Rauchen und dem Körpergewicht (8, 16, 17). Insbesondere aber ist die Häufigkeit des Auftretens von Zusatzblutungen abhängig von der Höhe der Östrogendosis in den Kombinationspräparaten (8, 16). Je niedriger die Östrogendosis ist, desto größer ist die Zahl der Zusatzblutungen besonders in den ersten drei Einnahmemonaten. Sie reicht im ersten Anwendungsmonat von 24% bei Pillen mit 3 µg Ethinyl estradiol (EE) (15) über 27% bei 2 µg EE (5, 13) bis zu 35% bei 15 µg EE (7). Bei östrogenfreien Präparaten sind ähnlich hohe Raten an Zusatzblutungen in den ersten Anwendungsmonaten zu erwarten (6, 16). Hier gibt es einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen der Art des synthetischen Gestagens und seiner Dosierung bezüglich seiner Potenz, das Endometrium zu supprimieren (2, 18, 19). Da die östrogenfreien Pillen kontinuierlich ohne Einnahmepause eingenommen werden, ist nicht vorhersehbar, welche Blutungsmuster auftreten werden. Zusatzblutungen stellen mit 25% den Hauptgrund für das Absetzen der östrogenfreien Pille dar (12). Für die in der Praxis tätigen Gynäkologen ist es bei der Ordination der östrogenfreien Pille mit 75 µg Desoges - trel wichtig zu wissen, welche Blutungsmuster individuell zu erwarten und wie mögliche Zusatzblutungen behandelbar sind. In der vorliegenden Arbeit wurden die Blutungsmuster von 31 Patientinnen ausgewertet, die die östrogenfreie Pille mit 75 µg Desogestrel mit der Indikation Menstruelle Migräne im Rahmen einer Beobachtungsstudie über sechs Monate ( Tage) eingenommen haben (1). Zuerst erfolgte eine Beurteilung nach 9-Tage-Referenzperioden. In der ersten Referenzperiode traten bei 61,3% der Patientinnen bis zu fünf Blutungsereignisse auf, bei 38,7% sechs und mehr gar Dauerblutungen. In der verschobenen Referenzperiode, in der die ersten Tage nicht mit berücksichtigt werden, waren bei 74,2% bis zu fünf Blutungsereignisse zu verzeichnen. Davon hatten 16,1% eine Amenorrhoe. Dauerblutungen von 14 und mehr Tagen hatten noch 25,8% der Patientinnen. Die Darstellung der Blutungsereignisse nach Referenzperioden ist für den Gynäkologen in der Praxis bei der Beratung der Patientin aber wenig hilfreich. Es ist hierbei nicht erkennbar, ob ein solches Blutungsereignis nur einen Tag aber mehrere Tage dauert, und gerade das ist ja wichtig für die Anwenderin. Deshalb ist eine Einteilung in Blutungstage pro Monat aussagekräftiger. 136 FRAUENARZT 49 () Nr. 2

Letzter Aufruf! Punkten Sie in Düsseldorf! FBA Frauenärztliche BundesAkademie FOKO FORTBILDUNGSKONGRESS Dr. med. Werner Harlfinger, Tagungspräsident Dr. med. Christian Albring, Präsident des BVF Prof. Dr. med. Walter Jonat, Präsident der DGGG.2. 1.3. Vorkongress: 27. Februar CCD.Stadthalle Congress Center Düsseldorf Kongressorganisation AAK GmbH Prinzenallee 3 4549 Düsseldorf Tel. 211 9686-377 Fax 211 9686-477 info@aakongress.de www.aakongress.de Die Ärztekammer Nordrhein zertifiziert den Kongress wie folgt: Wiss. Programm 6 Fortbildungspunkte pro Tag, 3 Fortbildungspunkte pro ½ Tag Kurse/Seminare 1 Fortbildungspunkt pro 45 Min. ** Kurs 7 Grundkurs Impfen anerkannt für die Anrechenbarkeit des Impfens in der gynäkologischen Praxis *** Kurs 9 First-Trimester-Screening Erreichung des FMF-Standards, FMF-Zertifizierung in Theorie und Praxis Bitte fordern Sie das komplette Programm bei der Kongressorganisation an! Punkte pro Tag* Punkte pro Kurs/Seminar Punkte Wissenschaftliches Programm Urogynäkologie Geburtshilfe und Pränataldiagnostik I Geburtshilfe und Pränataldiagnostik II Spezielle Endokrinologie und Fertilitätsmedizin Krebsvorsorge quo vadis? Mammakarzinom Sie fragen Experten antworten Onkologie und Hormone Kurse und Seminare 26 Psychosomatische Grundversorgung 5 Impfkurs Refresher 5 Gynäkoonkologie compact 6 Mammasonographie 6 Organdiagnostik im 2. Trimenon 1 Laparoskopie-Training Teil 1 2 Laparoskopie-Training Teil 1 und 2 1 Grundkurs Impfen in der Gynäkologie** ausgebucht 5 Grundlagen und Differenzierung kolposkopischer Befunde 9 First-Trimester-Screening*** 4 Diagnose: Brustkrebs Was ist zu tun? 3 Risikoschwangerschaft Teil 1 3 Risikoschwangerschaft Teil 2 3 Urogynäkologie 3 Karzinomnachsorge 3 Dysplasie-Sprechstunde 3 Transvaginale Sonographie 3 Nachsorge onkologischer Befunde 3 Somatische Probleme in der Kinder- und Jugendgynäkologie 3 Auffälliger PAP: Was ist zu tun? 3 Kinderwunsch-Sprechstunde 3 Vulva-Sprechstunde 3 Infektiologie 3 Fehlbildungsdiagnostik im 1. und 2. Trimenon 3 Rationale endokrine Diagnostik und Therapie 3 Hormone und die Schönheit der Frau a usgebucht

Beispiele für nicht behandlungsbedürftige Blutungsmuster Patientin 4: 6 Blutungstage (entspricht 1 Tag/Zyklus) 14 Patientin 21: 19 Blutungstage (entspricht 3 Tage/Zyklus) Abb. 4: Die Mehrzahl der Patientinnen hatte nur zu Medikationsbeginn Blutungen, später kam es in vielen Fällen zur Amenorrhoe. Beispiele für therapiebedürftige Blutungsmuster 14 Patientin 43: 27 Blutungstage (entspricht 4 Tage/Zyklus) Tag mit regelstarker Blutung Tag mit Spottings 14 Patientin 3: 67 Blutungstage (entspricht 11 Tage/Zyklus) Patientin 15: 3 Blutungstage (entspricht 5 Tage/Zyklus) 14 Patientin 38: 23 Blutungstage (entspricht 4 Tage/Zyklus) 14 Patientin 46: 18 Blutungstage (entspricht 3 Tage/Zyklus) Patientin 9: 64 Blutungstage (entspricht 1,5 Tage/Zyklus) 14 14 14 Patientin 14: 14 Blutungstage (entspricht 23 Tage/Zyklus) Patientin 76: 97 Blutungstage (entspricht 16 Tage/Zyklus) 14 14 Tag mit regelstarker Blutung Tag mit Spottings Abb. 5: Bei dem für die Patientinnen nicht tolerablen Blutungsmustern reichte das Spektrum von häufigen und starken Blutungen bis zu Dauer - blutungen. Innerhalb der sechs Einnahmemonate reduzierte sich die Zahl der Blutungstage um durchschnittlich etwa die Hälfte, von 8,7 auf 4,6 Tage. Mit zunehmender Einnahmedauer ist mit einer Atrophie des Endometriums und damit auch mit Amenorrhoen zu rechnen (16). Allerdings ist die endometriale Response bei Gestagenpillen schwer vorhersehbar (12). In unserer Klientel bluteten im ersten Monat 17 Patientinnen (54,8%) bis nur maximal sechs Tage (eine Patientin: Amenorrhoe), im Monat 5 und 6 sogar 25 (8,6%) bzw. 2 Patientinnen (64,5%), wobei bei zwölf beziehungsweise 13 Frauen Amenorrhoen auftraten. Nur noch zwei Frauen (6,5%) hatten Dauerblutungen von 14 Tagen und länger. Drei Viertel dieser waren leichte Spottings, und dies sowohl im ersten als auch im sechsten Einnahmemonat. Die mittlere Blutungsintensität, in die sowohl Anzahl als auch Stärke der Blutungen eingehen, reduzierte sich unter der östrogenfreien Pille signifikant (p=,8). Das heißt, es ist mit zunehmender Einnahmedauer nur mit wenigen und leichten Spottings gar Amenorrhoen zu rechnen. 138 FRAUENARZT 49 () Nr. 2

Für die Praxis bedeutet dies, nicht zu früh die Behandlung wegen zusätzlicher Blutungen abzubrechen, sondern über den dritten Einnahmemonat hinaus zu warten. Sollten sich dann immer noch Zusatzblutungen darstellen, ist es ratsam, mit einer gezielten Behandlung zu beginnen. Zu diesem Entschluss kommt man insbesondere dann, wenn man die individuellen Blutungsmuster der einzelnen Anwenderinnen analysiert. Dabei ist zu erkennen, dass sich die Blutungsmuster über den Zeitverlauf von sechs Monaten ( Tage) bei jeder einzelnen Patientin grundsätzlich unterscheiden. Keines dieser Bilder gleicht dem anderen. Eine Systematisierung der Blutungsverläufe ist kaum möglich. Dabei waren in unserer Studie die Blutungsmuster von 21 Patientinnen (67,75%) unauffällig und nicht behandlungsbedürftig. Es handelte sich meist nur um anfänglich auftretende Blutungen und später Amenorrhoen. Andere wiesen immer wiederkehrende leichte Spottings auf. 1 der 31 Patientinnen (32,25%) hatten dagegen nicht tolerable, behandlungsbedürftige Blutungen, die von häufigen und starken Blutungen bis zu Dauerblutungen reichten. Es ist also wichtig, solche individuellen Blutungsmuster zu kennen, um daraus einerseits Schlüsse für das eigene ärztliche Verhalten und andererseits therapeutische Optionen für die Behandlung von irregulären, die Anwenderin belastenden Blutungen abzuleiten. Therapeutisches Vorgehen Für das therapeutische Vorgehen liegen keine validierten Daten vor. Es muss deshalb auf klinische Erfahrungen und Beobachtungsstudien zurückgegriffen werden. Dabei sollte zunächst gefragt werden: Treten die Zusatzblutungen in den ersten drei Anwendungsmonaten später auf? Stellt sich ein hoch aufgebautes Endometrium (mehr als 6 mm), Optionen für die Behandlung von Zusatzblutungen unter der östrogenfreien Pille (Erarbeitet von der AG Hormone des BVF* unter Leitung von Prof. Dr. H.-J. Ahrendt) irreguläre Blutungen innerhalb der ersten drei Monate bei niedrigem Endometrium ( 6 mm) Option 1 1 Tabl. Ethinylestradiol 25 µg über 21 Tage zusätzlich 5 µg E2-Pflaster über 4 7 Tage zusätzlich Option 2 desogestrelhaltiges Kombinationspräparat über 21 Tage an Stelle der östrogenfreien Pille Option 3 Tranexamsäure (Cyklokapron, Deutschland, Österreich) 3 mal 1 Tabl. zusätzlich über 5 Tage Mefenaminsäure 5 mg (Ponstan, Schweiz) 2 mal 1 Tabl. über 5 Tage zusätzlich bei hohem Endometrium (>6 mm) Option 1 1 Tabl. Norethisteronacetat 2,5 5 mg über 1 Tage zusätzlich Option 2 Absetzen der östrogenfreien Pille für 4 Tage irreguläre Blutungen nach mehr als dreimonatiger Einnahmezeit bei niedrigem Endometrium ( 6 mm) Option 1 1 Tabl. Ethinylestradiol 25 µg über 21 Tage zusätzlich 5 mg E2-Pflaster über 4 Tage zusätzlich Option 2 desogestrelhaltiges Kombinationspräparat an Stelle der östrogenfreien Pille Option 3 Option 4 Doxycyclin 1 mg über 1 Tage Tranexamsäure (Cyklokapron, Deutschland, Österreich) 3 mal 1 Tabl. zusätzlich über 5 Tage Mefenaminsäure 5 mg (Ponstan, Schweiz) 2 mal 1 Tab. über 5 Tage zusätzlich bei hohem Endometrium (>6 mm) Option 1 1 Tab. Norethisteronacetat 2,5 5 mg über 1 Tage Option 2 1 Tab. Cerazette über Tage zusätzlich Option 3 Absetzen der östrogenfreien Pille für 4 Tage * Mitglieder der AG Hormone: Prof. Dr. med. Hans-Joachim Ahrendt, Magdeburg Dr. med. Christian Albring, Hannover Prof. Dr. med. Cosima Brucker, Nürnberg PD Dr. med. Dolores Foth, Köln Prof. Dr. med. Gunther Göretzlehner, Rostock Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Marburg Dr. med. Werner Harlfinger, Mainz Prof. Dr. med. Ulrich Karck, Stuttgart Dr. med. Klaus König, Steinbach Dr. med. Armin Malter, Merzig Prof. Dr. med. Alfred O. Mueck, Tübingen Prof. Dr. med. Alexander Teichmann, Aschaffenburg Prof. Dr. med. Hans-Peter Zahradnick, Freiburg i. Br. unter weiterer Mitarbeit von: Prof. Dr. med. Johannes Bitzer, Basel Prof. Dr. med. Christian Ergarten, Wien Dr. med. Hans-Uwe Feldmann, Essen Dr. med. Silke Jensen-El Tobgui, Frankfurt/Main Dr. med. Claudia Linemayr-Wagner, Wien Dr. med. Rolf Maek, Essen Dr. med. Gabriele Merki, Zürich Dr. med. Klaus Peters, Hamburg Prof. Dr. Dr. med. Thomas Rabe, Heidelberg Dr. med. Katrin Schaudig, Hamburg Prof. Dr. med. Karl-Werner Schweppe, Westerstede Tab. 2: Zusammenstellung der Therapieoptionen bei irregulären Blutungen. FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 49 () Nr. 2 139

ein niedriges gar atrophisches Endometrium dar? In den ersten drei Anwendungsmonaten ist vor allem mit einer hormonellen Dysregulation zu rechnen. Die kontinuierliche östrogenfreie Medikation bedingt eine Suppression der Ovarien sowie eine fehlende Proliferation und eine irreguläre Sekretion (9). Hier scheint eine hormonelle Therapie je nach Endometriumdicke wohl die beste Option. Später auftretende Blutungen sind wahrscheinlich auf Störungen des vaskulären Kompartiments des Endometriums zurückzuführen. Möglicherweise sind sie besonders bei atrophischem Endometrium durch eine Angiogenese-Störung bedingt (16). Diskutiert werden u.a. eine Unterdrückung der Entwicklung der endometrialen Spiralarterien durch Progesteron und eine dadurch veränderte Hämostase (1), eine verstärkte Venenbildung und Venenerweiterung im endometrialen Übergang (9, 12, 22) sowie eine Veränderung der Leukozyten im Sinne eines entzündlichen Prozesses (2, 23). Dies führt zunehmend zu einer mikrovaskulären Brüchigkeit und bedingt dadurch die irregulären Blutungen (9). In diesen Fällen von meist atrophischem Endometrium hat eine Behandlung mit den Fibrinolysehemmer Tranexamsäure (9) dem Prostaglandin-Synthese-Inhibitor Mefenaminsäure (11) in Studien sowie auch in der Praxis zu längeren blutungsfreien Zeiträumen geführt. Beide Substanzen können ein Anwachsen der vaskulären Stabilität bewirken. Erkenntnisse berufen. Dementsprechend vielfältig sind auch die therapeutischen Optionen, die in Tabelle 2 (S. 139) dargestellt sind. Literatur 1. Ahrendt HJ et al.: Präventive Wirkung hormoneller Kontrazeptiva (75µg Deso - gestrel vs. 15µg Desogestrel plus 3µg Ethinylöstradiol im Langzyklus) bei menstrueller Migräne. Frauenarzt 48 (27) 1186 1192. 2. Bachmann G, Korner P: Bleeding patterns associated with oral contraceptive use: a review of the literature. Contraception 76 (27) 182 189. 3. 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(FH) Daniela Kose Institut für Biometrie und Medizinische Informatik Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Leipziger Straße 44 3912 Magdeburg 14 FRAUENARZT 49 () Nr. 2