2002-2006 Thoraxklinik Heidelberg ggmbh Amalienstr. 5 D-69126 Heidelberg Telefon: 06221-396-1101 Fax: 06221-396-1102 info@thoraxklinik-heidelberg.de www.thoraxklinik-heidelberg.de Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg Internistische Onkologie der Thoraxtumoren - Thoraxchirurgie 5-Jahresbericht der Chirurgischen Abteilung
Inhalt 5 7 21 23 Vorwort Prof. Dr. H. Dienemann Personalia Curricula Facharztanerkennungen Schwerpunktanerkennungen Habilitationen Lehrverpflichtungen betreute Promotionen Gastärzte ausgeschiedene Mitarbeiter Veranstaltungen, Seminare Berichte zu Klinik, Forschung und Lehre Wettbewerbssituation der Thoraxklinik Heidelberg Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Klinische und molekularbiologische Forschung zur Lungenmetastasierung Priv.-Doz. Dr. J. Pfannschmidt Radiofrequenzablation primärer und sekundärer Tumore der Lunge Dr. T. Schneider Qualitätsmanagement in der Thoraxchirurgie Dr. H. Zabeck, B. Dammers-Entezam, S. Söhn Praxisrelevante Grundlagenforschung: Beispiel Lungenkarzinom Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Gewebebank und Sektion Translationale Forschung Dr. T. Muley HeiCuMed - (Heidelberger Curriculum Medicinale) Dr. M. Klopp 44 48 50 Leistungsstatistiken Klinisch-wissenschaftliche Projekte Publikationen 2002-2006 3
Vorwort Reform (Duden): Planmäßige Neuordnung des Bestehenden mit dem Ziel der Verbesserung Kaum eine medizinische Fachzeitschrift im deutschen Sprachraum verzichtet derzeit in ihrem Editorial auf eine Beschreibung des deutschen Gesundheitssystems und der Reformbemühungen durch die Politik. In der Einschätzung des status quo kommen alle Autoren zu demselben Schluss: Der Gesetzgeber ist auf dem besten Wege, den Niedergang eines (noch) funktionierenden Systems weiter zu beschleunigen. Zwar behauptete Max Frisch, die Krise sei ein produktiver Zustand, man müsse ihm nur den Beigeschmack der Katastrophe nehmen. Die Halbwertzeit der bisherigen Reformen und deren Ausgestaltung deutet jedoch weder auf Erkenntnis noch besonderen Sachverstand der Verantwortlichen hin. In diesem Umfeld müssen viele Krankenhäuser (politisch beabsichtigt) kapitulieren. Wer sich heute in der Krankenhauslandschaft behaupten will, muss sich ein eigenes Profil zulegen oder dieses stärker betonen, wirtschaftliche Reserven ausschöpfen, vor allem jedoch durch Qualität in der klinischen Arbeit überzeugen und Kompetenz durch wissenschaftliche Arbeit erarbeiten. In diesem Sinne hat die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik auch in den vergangenen 5 Jahren wieder versucht, ihre Stellung auszubauen. Ausdrücklich sei an dieser Stelle auf die uneingeschränkte Unterstützung durch die Geschäftsführung in Person von Dr. J. Haun hingewiesen. Die vergangenen 5 Jahre waren an der Thoraxklinik geprägt von kreativer Unruhe: Das DRG-System wurde erfolgreich implementiert, mehrere Chefarzt-Wechsel wurden vollzogen, ein Kooperationsvertrag mit der Universität Heidelberg geschlossen, und schließlich die Gründung des Nationalen Zentrums für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg unter Mitwirkung der Thoraxklinik vollzogen. Ein weiteres wichtiges Ereignis war die Ausrichtung des Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie im Jahr 2004. Der Kooperationsvertrag zwischen der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, der
Personalia Medizinischen Fakultät und dem Universitätsklinikum Heidelberg einerseits und der Thoraxklinik Heidelberg andererseits wurde am 17.02.2003 unterzeichnet. Dieser regelt die Zusammenarbeit der Universität sowie des Universitätsklinikums mit der Thoraxklinik auf den Gebieten der Thoraxchirurgie und der Internistischen Onkologie der Thoraxorgane. Im Kern vertritt die Thoraxklinik damit exklusiv das Fach Thoraxchirurgie (und der Internistischen Onkologie der Thoraxorgane ) an der Universität Heidelberg. Seitdem trägt die Klinik die Bezeichnung Thoraxklinik am Universitätsklinikum. Die Chefärzte der genannten Abteilungen sind gleichzeitig C4- Professoren an der Universität Heidelberg. Das im Jahr 2004 neu gegründete NCT Heidelberg bietet darüber hinaus die Chance, klinisch-onkologische und wissenschaftliche Aktivitäten zu bündeln. Das NCT ist eine Modelleinrichtung, die auf eine Initiative des Universitätsklinikums Heidelberg, der Medizinischen Fakultät der Uni Heidelberg, des Deutschen Krebsforschungszentrums und der Thoraxklinik Heidelberg zurückgeht. Folgerichtig wurde an der Thoraxklinik die wöchentliche Operationskonferenz zu einem Tumorboard erweitert, in das neben den Disziplinen der eigenen Klinik auch die Strahlenklinik der Universität eingebunden ist. Die Klinik ist eine robuste Einrichtung dank ihres Leistungsspektrums, ihrer Leistungsqualität und überregionalen Bedeutung. Sie hat sich in einem schwierigen ökonomischen Umfeld nicht nur behauptet, sondern kann stetige Steigerungen der Leistungen vorweisen und ist daher betriebswirtschaftlich kerngesund. Damit bestehen gute Voraussetzungen für den Fortbestand und die Unabhängigkeit der Klinik. Mit diesem Bericht stellt sich Ihnen die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg vor. Informieren Sie sich über die Leistungszahlen, die wissenschaftlichen Projekte und sonstige Aktivitäten der Chirurgischen Abteilung im Zeitraum von 2002 bis 2006. Prof. Dr. Hendrik DIENEMANN 1969-1975 Studium der Humanmedizin Medizinische Hochschule Hannover 1975 Promotion 1976-1978 Assistent am Pathologischen Institut der Universität Tübingen 1978 Eintritt in die Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München (Prof. Dr. G. Heberer, ab 1989 Prof. Dr. F. W. Schildberg) 1984 Facharzt für Chirurgie 1986 Habilitation für das Fach Chirurgie 1987 Ernennung zum Oberarzt 1988 Anerkennung Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1992 Ernennung zum apl. Professor 1993 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1994 Anerkennung Schwerpunkt Viszeralschirurgie seit 1.7.1996 Chefarzt der Chirurgischen Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 1998 Umhabilitation an die Universität Heidelberg 2/2003 Ernennung zum C4-Professor für Thoraxchirurgie an der Universität Heidelberg 2004 Tagungspräsident der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie 2005 Ernennung zum Ärztlichen Direktor der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie Deutsche Transplantationsgesellschaft Bayerische Chirurgenvereinigung European Society of Thoracic Surgeons Prof. Dr. H. Dienemann, Januar 2007
Priv.-Doz. Dr. Hans HOFFMANN Priv.-Doz. Dr. Joachim PFANNSCHMIDT 1978-1984 Studium der Humanmedizin Ludwig-Maximilians-Universität München 1984 Promotion Wissenschaftlicher Assistent: 1985-1987 Abt. Klinische Chemie und Biochemie, Klinikum Innenstadt, LMU München (Prof. Dr. H. Fritz), 1987-1988 Abt. Pneumologie und Intensivmedizin, Stanford University School of Medicine (Prof. Dr. T.A. Raffin), USA 1988-1996 Assistenzarzt Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Großhadern, LMU München (Prof. Dr. G. Heberer, ab 1989 Prof. Dr. F. W. Schildberg) 1996 Facharzt für Chirurgie 1996 Oberarzt der Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 1999 Habilitation für das Fach Chirurgie 1999 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1999 Ernennung zum Leitenden Oberarzt 2006 Umhabilitation an die Universität Heidelberg Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Transplantationsgesellschaft 1982-1988 Studium der Humanmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster 1986-1987 Studienaufenthalte University of Oxford, University of London, Großbritannien; Harvard Medical School, Boston, USA 1989 Promotion 1989-1992 AiP, dann Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Thoraxund Herzchirurgie, Universität zu Köln (Prof. Dr. E.R. de Vivie) 1992-1999 Allgemeinchirurgie Zentralkrankenhaus Reinkenheide/Bremerhaven (Priv.-Doz. Dr. H. Böttcher, Prof. Dr. H. Seiler) 1995 Ernennung zum Oberarzt 1996 Facharzt für Chirurgie 1999 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1999 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 2000 Ernennung zum Oberarzt 2006 Habilitation für das Fach Chirurgie Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen Peter REIMER 1977-1983 Studium der Humanmedizin Staatl. Medizinisches Institut Tscheljabinsk, Russland 1983-1984 Assistenzarzt, Städtische Klinik für Chirurgie, Tscheljabinsk, Russland 1984 Facharzt für Chirurgie, Russland 1984-1998 Assistenzarzt: Chirurgische Abteilung, Stadtkrankenhaus Karabasch, Russland Chirurgische Abteilung, Kochtla-Jarve, Estland Chirurgische Abteilung, Kreiskliniken Traunstein-Trostberg 1992 Approbation, Deutschland 1998 Facharzt für Chirurgie, Deutschland 1998 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 1999 Ernennung zum Oberarzt 2001 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie 9
Dr. Michael KLOPP Dr. Konstantina STORZ 1988-1996 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 1997 Promotion 1996-2003 Assistenzarzt: Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Chirurgische Abteilung, Kantonsspital Schaffhausen, Schweiz (Priv.-Doz. Dr. W. Schweizer) Unfallchirurgische Abt., Albert-Ludwigs-Universität Freiburg (Prof. Dr. H.-P. Friedl) 2001 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 2002 Facharzt für Chirurgie 2004 Ernennung zum Oberarzt 2004 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1985-1993 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 1992-1993 ÄiP Urologische Klinik, Klinikum Mannheim (Prof. Dr. P. Alken) 1993-2002 Assistenzärztin: Urologie, Klinikum Mannheim Allgemeinchirurgie, Kreiskrankenhaus Schwetzingen (Dr. U. Lange) Allgemein- und Gefäßchirurgie, Karl-Olga-Hospital Stuttgart (Dr. Benz) Thoraxchirurgie, Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden (PD Dr. J. Schirren) 1994 Promotion 2003 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 2001 Fachärztin für Chirurgie 2004 Ernennung zur Oberärztin 2005 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie Dr. Thomas SCHNEIDER 1986-1992 Studium der Humanmedizin Justus-Liebig-Universität Gießen und Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 1992 Promotion 1992-1994 AiP Abt. Gynäkologie und Geburtshilfe, Krankenhaus Mosbach 1994-1998 Assistenzarzt: Abt. Chirurgie, Krankenhaus Öhringen Abt. Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Krankenhaus Ansbach 1998 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 2000 Facharzt für Chirurgie 2002 Anerkennung Schwerpunkt Thoraxchirurgie 2004 Ernennung zum Oberarzt Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 10
Dr. Heike ZABECK 1991-1997 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 1998-2001 ÄiP, dann Assistenzärztin Chirurgische Abt., Kreiskrankenhaus Weinheim 2001 Promotion 2001 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 2003 Fachärztin für Chirurgie Alexander ADER 1997-2005 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 2006 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Sarah BERGER 1998-2005 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 2005 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Christiane GRÜNEWALD 1991-1997 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg/Mannheim 1997-1999 ÄiP Gefäßchirurgie, Theresienkrankenhaus Mannheim (Priv.-Doz. Dr. med. A. Hoffmeister) 1999-2005 Assistenzärztin: Abt. Unfallchirurgie, Vincentiuskrankenhaus Speyer (Dr. M. Aymar) Viszeralchirurgie, Weltpfalzklinikum Kaiserslautern (Prof. Dr. B. Koch) 2004 Fachärztin für Chirurgie 2005 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Evelyn EICHLER 1994-1998 Studium der Sportwissenschaft Friedrich-Schiller-Universität Jena 1998-2004 Studium der Humanmedizin Friedrich-Schiller-Universität Jena 2005-2006 Assistenzärztin Allgemein- und Viszeralchirurgie Georgius-Agricola-Krankenhaus Zeitz (Dr. Th. Bolle) 2006 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Dr. Lara HABELLÖCKER 1998-2003 Studium der Humanmedizin, Universität Wien 2003 Promotion 2004-2006 Assistenzärztin: Chirurgie Klinikum Passau (Prof. Dr. H. Grimm) Chirurgie Krankenhaus Eggenfelden (Dr. L. Schmück) 2006 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Andrea KISCHLAT 1999-2001 Studium der Humanmedizin Johannes-Gutenberg-Universität Mainz und Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 2006 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Sonja KOBINGER 1994-2000 Studium der Humanmedizin Ludwig-Maximilians-Universität München 2000 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Sabine KRYSA 1981-1988 Studium der Humanmedizin Universität des Saarlandes und Gesamthochschule Essen 1989 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg 13
Dr. Torsten SCHATTENBERG 1998-2004 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 2004 Promotion 2004 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Dr. Christian SCHUHAN 1993-2000 Studium der Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 2001-2002 AiP Allgemeinchirurgie Elisabeth-Joseph-Krankenhaus Bochum (Dr. Wortmann/ Dr. Franke) 2002-2006 Assistenzarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie Anna-Hospital Herne (Priv.-Doz. Dr. J. Kozianka) 2004 Promotion 2006 Eintritt in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg Sekretariat Johanna Bosse Petra Maul Desirée Hacker Dr. Thomas MULEY 1979-1986 Studium der Biologie Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 1990 Promotion am Pharmakologischen Institut der Universität Heidelberg 1990 Eintritt in die Abteilung Klinische Chemie und Bakteriologie der Thoraxklinik Heidelberg (Prof. Dr. W. Ebert) 1995 Wechsel in die Chirurgische Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg seit 2000 Leiter der Gewebebank der Chirurgischen Abteilung 2005 Stellv. Leiter der Sektion Translationale Forschung OP-Pflege Brigitte Dammers-Entezam, Sabine Söhn, Marion Ortlieb, Danuta Dlugolecki, Carlos Ferreira, Michael Kleinlagel, Ute Krieger, Peter Kunath, Peggy Ziehms Zentralsterilisation Can Hazme, Pit Naumann, Tatjana Malischkin Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften International Society of Oncodevelopmental Biology and Medicine Berufsvereinigung der Naturwissenschaftler in der Labordiagnostik International Association for the Study of Lung Cancer Translationale Forschung Dr. rer. nat. Michael Meister Dr. sc. hum. Thomas Muley Liz Meister Christa Traschütz Andrea Bopp Ingrid Kroth-Heinzmann 14 15
Betreute Promotionen Doktorand Thema abgeschlossen Betreuer Facharztanerkennung Chirurgie Dr. Michael Klopp, 2002 Dr. Heike Zabeck, 2003 Schwerpunktanerkennung Thoraxchirurgie Dr. Thomas Schneider, 2002 Dr. Michael Klopp, 2004 Dr. Angelika Kraft, 2005 Dr. Konstantina Storz, 2005 Habilitationen: 12.12.2006 Priv. Doz. Dr. H. Hoffmann Umhabilitation von der Ludwig-Maximilians-Universität München an die Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 13.12.2006 Priv. Doz. Dr. J. Pfannschmidt Habilitation an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Thema: Chirurgie der Lungenmetastasen - klinische und molekularbiologische Prognoseparameter Lehrverpflichtungen Chirurgische Hauptvorlesung: Thoraxchirurgie und Thoraxtraumatologie, Prof. Dr. H. Dienemann HeiCuMed Block II, Chirurgie, Oberärzte und Fachärzte der Abteilung Diagnostik und Therapie thoraxchirurgischer Erkrankungen mit klinischen Demonstrationen, Prof. Dr. H. Dienemann, Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Praktische Endoskopie der Thoraxorgane, Prof. Dr. H. Dienemann, Prof. Dr. F. Herth, Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann S. Krysa Ergebnisse der chirurgischen PD Dr. H. Hoffmann Therapie bei Karzinoid Prof. Dr. H. Dienemann G. Eberhard Ergebnisse der video-assistierten Prof. Dr. H. Dienemann Thorakoskopie in der Behandlung Dr. T. Muley des Spontanpneumothorax P. Reimer Morbidität und Letalität von Lungenresektionen PD Dr. H. Hoffmann Prof. Dr. H. Dienemann S. Lindemann Bedeutung standardisierter Nachsorge 2002 Prof. Dr. H. Dienemann nach operativer Behandlung des NSCLC A. Neuner Klinische Relevanz der Zytokinsekretion 2005 PD Dr. H. Hoffmann beim Bronchialkarzinom Prof. P. Schnabel Dr. T. Muley L. Palm Immunhistochemische Detektion von PD Dr. H. Hoffmann Mikrometastasen in mediastinalen E. Herpel Lymphknoten Dr. T. Muley N. Kahn Identifikation von Genexpressionssignaturen PD Dr. H. Hoffmann zur microinvasiven Diagnostik von Dr. R. Eberhard Lungenrundherden Dr. T. Muley, Dr. R. Kuner Prof. Dr. F. Herth C. Klein Ergebnisse der chirurgischen Therapie PD Dr. J. Pfannschmidt des Thymoms Dr. R. Rieker Dr. T. Muley J. Klode Bedeutung der Lymphknotendissektion PD Dr. J. Pfannschmidt in der Behandlung von Lungenmetastasen Dr. T. Muley extrathorakaler Tumoren P. Geisbüsch Ergebnisse der chirurgischen Therapie 2005 PD Dr. J. Pfannschmidt primärer und sekundärer Brustwandtumore Dr. T. Muley E. Schreiber Differenzierte Therapie des malignen PD Dr. H. Hoffmann Pleuraergusses Dr. T. Schneider H. Fetz Zusammenhang zwischen Tumormarkern, Dr. T. Muley Tumorvolumen und Überleben bei Prof. Dr. W. Ebert operierten Patienten mit NSCLC H. Steimel NSE beim operierten SCLC 2006 Dr. T. Muley Prof. Dr. W. Ebert A. Bendel Einfluss genetischer Polymorphismen der Dr. T. Muley Glutathiontransferasen auf das PD Dr. A. Risch, DKFZ Bronchialkarzinomrisiko K. Herb Der Stellenwert von Biomarkern des 2004 Prof. Dr. W. Ebert Knochenstoffwechsels im Vergleich mit Prof. Dr. H. Schmidt-Gayk bildgebenden Verfahren in der Diagnostik Dr. T. Muley von Skelettmetastasen beim Bronchialkarzinom S. Bade Validierung von potentiell prognostisch PD Dr. J. Pfannschmidt relevanten, differentiell exprimierten Genen Dr. R. Rieker bei Lungenmetastasen Dr. T. Muley 16 17
Gastärzte 2002 Gastärzte 2004 Dr. B. Boldog Schaffhausen, SCHWEIZ 17.06. 28.06. Dr. A. Chapkanov Plodiv, BULGARIEN 15.04. 05.07. Prof. Dr. R. Kasperk Aachen 04.03 08.03. Dr. J. Miranda San José, COSTA RICA 02.04. 12.04. Dr. R. Rios Düren 30.09. 04.10. Dr. I. Spalitta Palermo, ITALIEN 13.01. 22.02. Dr. A. Tscherveniakov Sofia, BULGARIEN 04.04. 15.04. Dr. A. Toker Istanbul, TÜRKEI 14.05. 17.05. Dr. K. Turhan Izmir, TÜRKEI 01.12. 28.02.03 Gastärzte 2003 Dr. M. E. Keemers Malden, NIEDERLANDE 07.06. 10.06. Dr. B. Menke Obermain 04.10. 10.10. Dr. K. Turhan Izmir, TÜRKEI 20.09. 30.09. Gastärzte 2005 Prof. Dr. C Consonni Montevideo, URUGUAY 16.05. 15.08. Dr. W. Karanik Minsk, BELARUSSISCHE REP. 07. 03. 11.03. Dr. G. Prisadov Weißenfeld 20.06. 29.06. Priv.Doz. Dr. I. G. Repin Moskau, RUSSLAND 08.08. 08.09. Dr. M. Stein Potsdam 07.02. 18.02. Dr. K. Zeller Wangen 18.08. 19.08. Dr. St. Härtel Rödermark 05.11. 07.11. Dr. M. Herrera-Rodriguez San José, COSTA RICA 04.09. 20.11. Dr. G. Meyer-Hebborn Fürth 18.09. Dr. J. Miranda San José, COSTA RICA 04.09. 20.11. Dr. V. Oussikov Nikolaev, UKRAINE 16.01. 16.07. Dr. I. Schmitz San José, COSTA RICA 01.07. 31.10. Dr. H. Schultz Ludwigshafen 17.11. 21.11. Dr. K. Turhan Izmir, TÜRKEI 01.12.02 28.02. Gastärzte 2006 Dr. E. Fernandez Araujo Barcelona, SPANIEN 02.09. 18.11. Dr. B. Nebel Lübeck 09.01. 13.01. Dr. S. Onat Diyarbakir, TÜRKEI 02.10. 30.11. 19
Ausgeschiedene Mitarbeiter 2002-2006 Dr. Edith ALARCON CELDRAN am 14.05.2005 zur Weiterbildung als Chirurgin Dr. Erich HECKER am 30.04.2003 Chefarzt der Abt. Thoraxchirurgie Krhs. Bremen-Ost Tillmann JAHN am 30.04.2003 zur Weiterbildung als Chirurg Dr. Elisabeth JOHNEY am 31.10.2006 zur Weiterbildung als Chirurgin Richard Siriroth KAM am 28.02.2006 zur Weiterbildung als Chirurg Dr. Angelika KRAFT am 30.09.2005 Praxisniederlassung als Chirurgin Timmy LAHM am 30.09.2002 zur Weiterbildung als Chirurg Dr. Lena LIEBL am 30.06.2003 zur Weiterbildung als Chirurgin Sibylle LINDEMANN am 31.03.2002 zur Weiterbildung als Allgemeinärztin Veranstaltungen, Seminare Bianca LINK am 31.07.2003 zur Weiterbildung als Chirurgin Stefan LIPP am 30.06.2004 zur Weiterbildung als Chirurg Tobias LORENZ am 30.11.2005 zur Weiterbildung als Chirurg Alireza MESRIAN am 31.10.2002 zur Weiterbildung als Chirurg Dr. Ingrid METZ am 31.08.2005 zur Weiterbildung als Chirurgin Dr. Amir Seyed MORTASAWI RAWARI am 30.11.2004 zur Weiterbildung als Thoraxchirurg Kawe SADREAMELI am 31.01.2006 zur Weiterbildung als Chirurg Dr. Bettina SCHLOLAUT am 30.04.2003 Ltd. Oberärztin Abt. Thoraxchirurgie Krhs. Bremen-Ost Britta SCHNEIDER am 30.11.2003 zur Weiterbildung als Chirurgin Dr. Maike SPIEL am 31.01.2004 zur Weiterbildung als Allgemeinärztin 2002 2nd Heidelberg Thoracic Oncology Symposium Diagnosis and Treatment of Pleural Mesothelioma 2004 13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie 2005 Onkologisches Herbstsymposium der Thoraxklinik * 2006 Onkologisches Herbstsymposium der Thoraxklinik * vierteljährlich: Rohrbacher Kolloquium * zweimonatlich: Thorakoskopiekurse monatlich seit 12/2004 Hospitationskurse: Update Thoraxchirurgie * gemeinsam mit anderen Abteilungen der Klinik Dr. Johanna SWIATEK am 30.06.2002 zur Weiterbildung als Chirurgin Christos TARASSIDIS am 31.03.2002 zur Weiterbildung als Chirurg 20
Berichte zu Klinik, Forschung und Lehre Wettbewerbssituation der Thoraxklinik Heidelberg Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Klinische und molekularbiologische Forschung zur Lungenmetastasierung Priv.-Doz. Dr. J. Pfannschmidt Radiofrequenzablation primärer und sekundärer Tumore der Lunge Dr. T. Schneider Qualitätsmanagement in der Thoraxchirurgie Dr. H. Zabeck, B. Dammers-Entezam, S. Söhn Praxisrelevante Grundlagenforschung: Beispiel Lungenkarzinom Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Gewebebank und Sektion Translationale Forschung Dr. T. Muley HeiCuMed - (Heidelberger Curriculum Medicinale) Dr. M. Klopp 23
Wettbewerbssituation der Thoraxklinik Heidelberg Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Die Thoraxklinik Heidelberg ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung, spezialisiert auf die Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen der Lunge. Sie ist ein Organzentrum, welches alle Disziplinen zur Diagnostik und Behandlung unter einem Dach anbietet (konservativ und operativ/interventionell); und sie ist gleichzeitig ein onkologisches Zentrum für Diagnostik und Behandlung von Lungenkrebs. strukturpolitisch durchgesetzt. Die Thoraxklinik Heidelberg wird von diesen strukturpolitischen Entwicklungen profitieren. Die Anzahl der konkurrierenden Krankenhäuser mit einem vergleichbaren Leistungsspektrum in Baden-Württemberg und in der Bundesrepublik insgesamt ist sehr begrenzt. Die lokale Wettbewerbssituation ist durch den Kooperationsvertrag mit der Universität Heidelberg abgesichert. Mit dieser Organisationsstruktur bietet die Thoraxklinik Heidelberg bereits seit Jahren, was heute zunehmend für die Versorgung von komplexen Krankheitsbildern und insbesondere von Krebserkrankungen gefordert wird: Fokussierung auf ein Krankheitsbild bzw. Organ und gleichzeitig Sicherstellung einer breiten und integrierten interdisziplinären Versorgung. Insofern ist die Wettbewerbssituation der Thoraxklinik Heidelberg eine besondere: Die Spezialisierung bedingt ein relativ enges Diagnosespektrum. Die Entwicklung der zukünftigen Patientenzahlen hängt somit von der Häufigkeit dieser Diagnosen ab. Für die Zukunft ist mit einem deutlichen Anstieg der in der Thoraxklinik behandelten Diagnosen (Lungenerkrankungen) zu rechnen. Die besondere Struktur der Thoraxklinik Heidelberg als Organ- und onkologisches Zentrum bedingt darüber hinaus eine Abhängigkeit von der Zukunftsfähigkeit dieser bestehenden Organisationsstruktur. Nach unserer Einschätzung liegt aber gerade in dieser besonderen Organisationsstruktur ein entscheidender Wettbewerbsvorteil. Die Behandlung komplexer Krankheitsbilder in Organzentren ist als medizinisch und ökonomisch sinnvoll anerkannt und wird über Mindestmengenregelungen zunehmend Aufgrund der besonderen Wettbewerbssituation ist somit von einer Steigerung der Patientenzahlen der Thoraxklinik Heidelberg in den nächsten Jahren auszugehen. Dies wird im Folgenden detailliert begründet und mit wissenschaftlichen Quellen belegt: Strukturelle Gründe Thoraxchirurgische Operationen machen in Deutschland nur einen kleinen Anteil der Gesamtoperationen der Chirurgie aus. Die meisten Operationen werden in der Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie und der Unfallchirurgie durchgeführt. Etwa 50 Prozent aller thoraxchirurgischen Eingriffe in Deutschland werden derzeit in Spezialabteilungen oder Spezialkliniken wie der Thoraxklinik Heidelberg erbracht. Weitere 50 Prozent dieser thoraxchirurgischen Leistungen werden von den allgemeinchirurgischen Abteilungen verschiedenster Kliniken als Nebenerwerb erbracht. Lenkungseingriffe der Kostenträger (Mindestmengenregelung), aber nicht zuletzt auch ökonomische Abwägungen werden die Kliniken jedoch zur Konzentration auf Kerngeschäfte zwingen. Da thoraxchirurgische Operationen an allgemeinchirurgischen Abteilungen nur eine relativ kleine Anzahl von Eingriffen bei vergleichsweise hohem logistischen Aufwand verbunden mit hohen Kosten darstellen, werden diese Eingriffe zukünftig an die Spezialkliniken abgegeben werden. Dies führt zwangsläufig zu einer Erhöhung der Behandlungsfälle und Eingriffszahlen in den Spezialkliniken und wahrscheinlich mittelfristig auch zur Neugründung von Spezialkliniken. Medizinische Gründe Die durch Tabakkonsum verursachte Sterblichkeit wird sich weltweit im Zeitraum von 1990 bis 2020 verdreifachen. Die Todesursache Lungenkrebs wird dabei in der Liste der häufigsten Todesursachen (weltweit) von Platz 33 in 1990 auf Platz 15 in 2020 steigen (The global burden of disease, 1990-2020. The Lancet 149:1487, 1997; Nature Medicine 11:1241, 1998). In den hochentwickelten Ländern ist das Lungenkarzinom schon heute für ca. 50 Prozent der schadstoffverursachten Krebstodesfälle verantwortlich (Causes of Cancer in the World. The Lancet 366:1784, 2005). In Deutschland ist der Lungenkrebs (Zahlen von 2002) mit Bezug auf die Neuerkrankungen die dritthäufigste Krebserkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen (45 000 Neuerkrankungen pro Jahr). Gleichzeitig ist er verantwortlich für 26,3 Prozent aller Krebstodesfälle und damit der am häufigsten zum Tode führende Krebs bei Männern (mehr als Dickdarmkrebs, Prostatakrebs und Magenkrebs zusammen!). Die Erkrankungsrate und Sterblichkeit ist in den letzten Jahren bei Männern leicht rückläufig, bei den Frauen deutlich steigend, so dass die Gesamtzahlen kontinuierlich weiter steigen werden (Krebs in Deutschland, Robert Koch Institut, 2006). 25
Unabhängig von insgesamt steigenden Erkrankungszahlen werden die Behandlungszahlen zunehmen: Lungenkrebs gehört mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 12-15 Prozent zu den prognostisch ungünstigsten Krebsarten (5-Jahres-Überlebensrate aller Krebsarten im Durchschnitt: 65%). Dies liegt nicht zuletzt an der meist erst späten Erkennung. Bei Diagnosestellung ist bei 2 von 3 Patienten der Lungenkrebs bereits metastasiert, d.h. so weit fortgeschritten, dass eine Heilung nicht mehr möglich ist. Lediglich bei einem Drittel der Patienten liegt ein operables und damit potentiell heilbares Stadium der Erkrankung vor. Neue und verbesserte diagnostische Verfahren und ein steigendes Risikobewusstsein in der Bevölkerung werden in den nächsten Jahrzehnten die Früherkennungsrate deutlich erhöhen. Dies zeigen Erfahrungen aus den USA mit wirksamen Antiraucherprogrammen. Allerdings beträgt die Latenzzeit, d.h. die Zeit von der Schädigung bis zum Ausbrechen der Krankheit z.t. 20-30 Jahre. Daraus folgt, dass selbst bei erfolgreichen Antiraucherprogrammen die Zahl der Neuerkrankungen erst nach 20-30 Jahren sinken würde. Eine höhere Rate an Frühdiagnosen zieht höhere Operationszahlen nach sich. Ein Ersatz der chirurgischen Therapie bei der Frühform des Lungenkarzinoms durch andere Therapieformen ist in den nächsten 10-20 Jahren nicht zu erwarten. Weder in der Gentechnologie, Biotechnologie noch auf dem Gebiet der traditionellen zytotoxischen Chemotherapie sind derart revolutionäre Fortschritte in nächster Zeit absehbar. Sollte eine solche Wunderdroge heute gefunden werden, würden bis zur breiten klinischen Anwendung mindestens drei Jahre vergehen müssen und bis zum Beweis der Überlegenheit gegenüber den etablierten Therapieverfahren mindestens weitere fünf Jahre. Früher wurde im Hinblick auf das fortgeschrittene Alter eine operative Behandlung eines älteren Patienten aufgrund der weniger sicheren Anästhesie- und Operationsmethoden im Zusammenhang mit der geringeren Lebenserwartung häufig abgelehnt. Dies lässt sich wegen des medizinisch-technischen Fortschritts in Verbindung mit der gestiegenen Lebenserwartung heute nicht mehr aufrechterhalten. Allerdings gilt zu beachten, dass die Behandlung älterer Patienten einerseits mit einem höheren medizinischen Risiko behaftet und andererseits kostenaufwändiger als bei jüngeren Patienten ist und umso mehr der Kompetenz einer spezialisierten Institution bedarf. Lungenkrebs ist eine Erkrankung, die mehrheitlich jenseits des 60. Lebensjahres auftritt. Somit wird der Anstieg der Behandlungszahlen wegen Lungenkrebs auch infolge der demographischen Entwicklung weiter verstärkt werden. Insofern werden die chirurgischen Behandlungsfälle wegen Lungenkrebs in den Spezialkliniken in den nächsten Jahren weiter zunehmen. Ebenso wird die Zahl der Rippenfellkrebs-Erkrankungen und -Behandlungen weiter zunehmen, da konsequenter Asbestschutz erst Anfang der 1980er Jahre betrieben wurde und die Latenzzeit dieser Erkrankung häufig 30 Jahre und länger ist. Der Gipfel der Erkrankungsrate bei Rippenfellkrebs wird für ca. 2020 erwartet. Demographische Gründe Demographische Entwicklungen zeigen, dass die Lebenserwartung in Deutschland und damit der Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung weiter ansteigen wird. So kann nach der aktuellen Sterbetafel 1997/99 ein heute 60-jähriger Mann im Durchschnitt mit einer weiteren Lebenserwartung von 19,0 Jahren rechnen. Für eine gleichaltrige Frau ergeben sich sogar noch 23,3 weitere Lebensjahre. 26
Klinische und molekularbiologische Forschung zur Lungenmetastasierung Priv.-Doz. Dr. J. Pfannschmidt Radiofrequenzablation primärer und sekundärer Tumore der Lunge Dr. T. Schneider Die Metastasenchirurgie unter kurativer Zielsetzung hat im Spektrum der onkologischen Operationen einen fest etablierten Stellenwert erlangt. Es besteht ein ungeklärter Widerspruch zwischen einem lokalen chirurgischen Behandlungsverfahren und einer disseminierten Tumorerkrankung. Um ein besseres Verständnis der Krebsentstehung und Metastasierung zu ermöglichen, wird in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit von Wissenschaftlern aus der Abteilung für Funktionelle Genomanalyse des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg, dem Pathologischen Institut der Universität sowie der Chirurgischen Abteilung und der Sektion für Translationale Forschung der Thoraxklink klinische und molekularbiologische Grundlagenforschung anhand von Probenmaterial von Lungenmetastasen durchgeführt. Das menschliche Genom umfasst etwa 35 000 Gene. Einige sind besonders wichtige und häufig wiederkehrende Ziele von Mutationen bei der Krebsentstehung und Metastasierung. Die Aufgabe dieses Forschungsbereiches besteht darin, Gene zu ermitteln, die für die Lungenmetastasierung verantwortlich sind und deren Produkte und Funktionsweisen bestimmten zellulären Prozessen zuzuordnen. Die so gewonnenen Erkenntnisse bilden u.a. die Voraussetzung und Grundlage zur Identifizierung von Parametern, die zur Prognoseeinschätzung von Patienten mit einem metastasierenden Tumorleiden dienen sollen. Methodisch wird Gewebe aus dem Tumor der Metastasen konserviert. Die RNA wird nach Isolierung und Bearbeitung auf dem GeneChip : Affymetrix Human HG UI33 Plus 2.0-Chip analysiert. Dieser GeneChip repräsentiert den vollständigen, bisher annotierten Gensatz des menschlichen Genoms und ermöglich damit eine umfangreiche Analyse der in der Metastasierung relevanten Gensignaturen. In der Auswertung lassen sich unterschiedliche Expressionsverhalten der einzelnen Gene erkennen und dabei wichtige Rückschlüsse auf das Metastasierungsverhalten ziehen. Es soll versucht werden, die bisher neu identifizierten Gensignaturen hinsichtlich ihrer Relevanz in der Lungenmetastasierung zu überprüfen. Dazu werden Proteinprodukte der Gene, die ein besonderes Expressionsverhalten aufweisen, anhand von immunhistochemischen Untersuchungen analysiert. Inwieweit im Blutserum der betroffenen Patienten Proteinprodukte der Lungenmetastasen nachzuweisen sind, soll in hochspezifischen Antibody-Mikroarrays erforscht werden. Korrelationen mit den klinischen Verläufen und die Berücksichtigung tumorspezifischer klinischer Prognoseparameter sind dabei Grundlage zur Validierung der molekularbiologisch und immunhistochemisch gewonnenen Erkenntnisse. Die Radiofrequenzablation (RFA) ist ein thermoelektrisches Verfahren zur Zerstörung von Tumorgewebe, das schon seit einigen Jahren an der Leber etabliert ist. Über eine bipolare Nadelelektrode wird ein hochfrequenter Wechselstrom (470 khz) in einen zu behandelnden Tumor appliziert. Die Oszillation von Ionen im elektrischen Feld führt zur Erhitzung des Gewebes, es kommt zum Zelltod und zur Entstehung einer Koagulationsnekrose. Die Anwendung an der Leber erfolgt entweder im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes oder minimal-invasiv perkutan. Nach Etablierung an der Leber wurde die Indikationsstellung im Rahmen von Studien auf die Lunge und andere Organe erweitert. Insbesondere intrapulmonale Neoplasien scheinen besonders gute Voraussetzungen für die Thermoablation zu bieten, da das umgebende luftgefüllte Lungenparenchym als guter Isolator einem Temperaturabtransport entgegen wirkt. Bisher wird das Verfahren vor allem im Rahmen der interventionellen Radiologie bei Patienten eingesetzt, die nicht operabel sind. Ein pulmonaler Herd wird CT-gesteuert punktiert und die Energie appliziert. Der Erfolg wird radiologisch im CT oder mittels PET kontrolliert. Eine Studie zur intraoperativen RFA wurde initiiert, um den thermischen Effekt der RFA auf die Tumorzelle und das Ausmaß des Zelltods zu untersuchen, ferner die Möglichkeiten einer intraoperativen Anwendung zu überprüfen. Bei Patienten mit histologisch gesicherten Metastasen eines extrapulmonalen Malignoms wird vor der Rundherdresektion intraoperativ eine RFA bei belüfteter Lunge durchgeführt. Dazu wird eine RFA-Sonde unter manueller Kontrolle transpleural in den Lungenrundherd eingeführt, anschließend erfolgt die Energieapplikation abhängig von der Größe des Herdes. Das Resektionsausmaß wird durch die zuvor durchgeführte RFA nicht verändert. Nach erfolgter RFA werden alle Herde (abladierte und nicht-abladierte) chirurgisch reseziert. Anschließend erfolgt eine komplette histologische Aufarbeitung aller Herde. Die Beurteilung der zellulären Vitalität nach RFA erfolgt mittels eines monoklonalen Antikörpers. Erste Ergebnisse dieser Studie werden 2007 vorliegen. Die intraoperative Radiofrequenzablation könnte in Zukunft das Spektrum der chirurgischen Möglichkeiten im Bereich der Metastasenchirurgie ergänzen und in ausgewählten Fällen zur Anwendung kommen. Bei funktionell inoperablen Patienten oder in einer Palliativsituation könnte die RFA eine zusätzliche nebenwirkungsarme Behandlungsmöglichkeit darstellen. Grundsätzlich stellt sie aus Gründen der Radikalität kein Konkurrenzverfahren zur chirurgischen Resektion bei Bronchialkarzinom oder Lungenmetastasen für funktionell operable Patienten dar. 28 29
Qualitätsmanagement in der Thoraxchirurgie der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg Dr. H. Zabeck, B. Dammers-Entezam, S. Söhn Der Qualitätssicherung in Krankenhäusern wird sowohl von Patienten als auch von Angehörigen und Kostenträgern eine zunehmende Bedeutung beigemessen. Gerade in Zeiten anhaltender Diskussionen über Kosteneffizienz im Gesundheitswesen muss gewährleistet sein, dass die Qualität der Patientenversorgung weiterhin erste Priorität genießt. Der Grundsatz der Qualitätssicherung steht auch in der Chirurgischen Abteilung der Thoraxklinik an oberster Stelle. Das Qualitätsmanagement basiert auf verschiedenen Säulen und soll sicherstellen, dass jeder Patient die für ihn optimale Behandlung erhält. Die einzelnen Bestandteile werden im Folgenden näher erläutert. Leitinien Für die am häufigsten vorkommenden Krankheitsbilder (z.b. Lungenentzündung, Tumorerkrankungen, Sarkoidose, chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD)) existieren von den Fachgesellschaften erarbeitete Leitlinien, die einen Standard bezüglich Diagnostik, Therapie und Nachsorge vorgeben. In vergleichbarer Weise wurden interne Leitlinien für regelmäßig im Krankenhausalltag auftretende Handlungsabläufe (z.b. Verabreichen von Bluttransfusionen, präoperative pulmonale Funktionsdiagnostik, postoperative Schmerztherapie) aufgestellt, die einen Standard dieser Prozeduren definieren, der im Einzelfall an die Bedürfnisse des individuellen Patienten angepasst werden kann oder muss. Die Leitlinien sind im Intranet der Klinik für die Mitarbeiter jederzeit einsehbar. So wird gewährleistet, dass auch weniger routinierte Ärzte oder Pflegekräfte jederzeit in der Lage sind, die wichtigsten Grundsätze zu befolgen. Standards Neben den diagnose- bzw. behandlungsbezogenen Leitlinien existieren Standards, die für alle Mitarbeiter absolut verbindlich sind. Zu nennen sind in diesem Zusammenhang die Pflegequalitätsstandards sowie die Hygienestandards. Die Hygienekommission der Thoraxklinik Heidelberg hat einen Hygieneplan erarbeitet, der klare Vorgehensweisen definiert, beispielsweise im Umgang mit Infektionen (Hepatitis, MRSA). Auch die Desinfektion im OP-Bereich sowie die Aufbereitung des Instrumentariums sind hier festgelegt. Interdisziplinarität Die Abteilungen Pneumologie, Onkologie und Thoraxchirurgie betreuen als Thoraxzentrum gemeinsam ein Patientenkollektiv, dessen Diagnostik und Behandlungen sehr oft nahtlos von der Zuständigkeit einer Abteilung in die einer anderen übergeht. Qualität kann somit nur durch eine enge Zusammenarbeit der einzelnen Fachabteilungen zustande kommen. Diese Zusammenarbeit wird seit Jahren erfolgreich sowohl in der Allgemeinen Ambulanz als auch durch Konsiliartätigkeiten bei stationären Patienten praktiziert. So werden zur Operation anstehende chirurgische Patienten zur Besserung der kardialen oder pulmonalen Funktion von Fachärzten der Abteilung Pneumologie und Beatmungsmedizin mitbetreut. Ergibt sich nach erfolgter Operation die Notwendigkeit einer zusätzlichen Strahlen- oder Chemotherapie, wird diese dann in der Abteilung Onkologie eingeleitet bzw. vermittelt. In vielen Fällen ist es möglich, den Patienten im Behandlungsverlauf einen ständigen Wechsel der Umgebung und der betreuenden Ärzte zu ersparen. Für die ärztlichen Mitarbeiter aller Abteilungen der Klinik findet täglich eine gemeinsame Frühbesprechung statt, in der neben der Berichterstattung der Dienstärzte über die Ereignisse der Nacht auch eine kurze Darstellung der am Vortag durchgeführten Operationen durch den jeweiligen Operateur anhand des vorliegenden Bildmaterials erfolgt. Im Rahmen dieser interdisziplinären Frühbesprechung werden darüber hinaus interessante Fälle demonstriert oder auch fachübergreifende Probleme erörtert. Einmal wöchentlich schließt sich an die Frühbesprechung eine (durch die Ärztekammer zertifizierte) Fortbildung an, die von Mitarbeitern der Abteilungen oder auswärtigen Referenten gestaltet wird. Konferenzen Therapieentscheidungen werden stets interdisziplinär in Konferenzen getroffen. Ambulante Patienten, die sich erstmalig in unserer Klinik vorstellen, werden noch am selben Tag vom behandelnden Ambulanzarzt in der täglichen Indikationskonferenz präsentiert. Hier wird in Anwesenheit mindestens je eines Chef- oder Oberarztes der Abteilungen Thoraxchirurgie, Onkologie, Pneumologie und Radiologie ein Diagnostikund Therapieplan aufgestellt, der die weiteren Schritte festlegt. Da nicht in jedem Fall bereits bei der Erstvorstellung über das gesamte Behandlungskonzept entschieden werden kann, findet einmal wöchentlich ein Tumorboard statt. Dieses Board repräsentiert den thoraxonkologischen Expertenkreis des NCT (Nationales Centrum für Tumorerkrankungen, Heidelberg), das sich aus Chef- und Oberärzten der Klinik und Vertretern der Universitäts-Strahlenklinik zusammensetzt. Es legt verbindlich und im Konsens Diagnose und Therapie fest, die Entscheidungen werden unmittelbar in die elektronische Krankenakte aufgenommen. Zur abteilungsinternen Aufarbeitung der abgeschlossenen Behandlungen treffen sich zweimal pro Monat die Ober- und Fachärzte der Chirurgischen Abteilung mit dem Chefarzt, um außergewöhnliche postoperative Verläufe zu analysieren und kritisch zu beleuchten. 30 31
Patientenversorgung im OP Seit 2002 unterstehen die MitarbeiterInnen der OP-Pflege und der Zentralsterilisation (ZS) direkt dem Chefarzt der Chirurgischen Abteilung. Unter folgenden Aspekten wird die Patientenbetreuung durch das OP-Team kontinuierlich optimiert: ausschließlich Fachpersonal: OP-Fachkrankenschwester/-pfleger, Operationstechnische AssistentInnen, oder Krankenschwester/-pfleger mit langjähriger OP-Berufserfahrung im Bereich Thoraxchirurgie Arbeitsweise nach hauseigenen Standards, Einarbeitung durch ausgebildete Praxisanleiter Optimierung des OP-Programmablaufs durch vortägliche Besprechung mit Chirurgen und Anästhesisten Arbeitsweise entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes (RKI) zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen durch Hygieneplan Fachausbildung Ausbildungsstätte und Dozententätigkeit für die Ausbildung der Operationstechnischen AssistentInnen durch die Universität Heidelberg seit 1998 Ausbildungsstätte für die Weiterbildung zur OP-Fachkrankenschwester seit 2006 Hospitationsstätte für Endoskopiefachkrankenschwestern seit 2004 Schulungszentrum für endoskopische Operationstechniken (Fa Ethicon) seit 2004 Zentralsterilisation Sämtliche Medizinprodukte des Hauses werden nach geltenden Gesetzen und den Richtlinien des RKI sowie nach validierten Verfahren aufbereitet. Die MitarbeiterInnen der ZS verfügen über die Fachausbildung zum Technischen Sterilisationsassistenten (Fachkunde I-III). Überwiegend (ca. 80 Prozent) wird OP-Instrumentarium gereinigt, desinfiziert, geprüft, gepflegt, verpackt und sterilisiert bzw. zur Reparatur/Entsorgung aussortiert. 32
Praxisrelevante Grundlagenforschung: Beispiel Lungenkarzinom Einführung Priv.-Doz. Dr. H. Hoffmann Das Lungenkarzinom ist das am häufigsten zum Tode führende Malignom in allen westlichen Industrieländern. Jedes Jahr sterben in Deutschland mehr Menschen an einem Lungenkarzinom als an Mammakarzinom, Prostatakarzinom und kolorektalem Karzinom zusammen. Nach der aktuellen Statistik des Robert Koch Instituts (RKI) wurden im Jahr 2002 in Deutschland 45 000 Neuerkrankungen an einem Lungenkarzinom registriert (USA: 174 500), die verantwortlich sind für 26,3% aller Krebstodesfälle (USA: 29%). Die Erkrankungsrate und Sterblichkeit ist in den letzten Jahren bei Männern leicht rückläufig, bei den Frauen hingegen deutlich steigend, so dass die Gesamtzahlen kontinuierlich anstiegen und weiter steigen werden (Krebs in Deutschland, Robert Koch Institut, 2006, www.rki.de [1]). In den hochentwickelten Ländern ist das Lungenkarzinom heute schon für ca. 50% der schadstoffverursachten Krebstodesfälle verantwortlich [2], und die tabakverursachte krankheitsbedingte Sterblichkeit wird sich weltweit im Zeitraum von 1990 bis 2020 noch verdreifachen. Die Todesursache Lungenkrebs wird dabei in der Liste der häufigsten Todesursachen (weltweit) von Platz 33 in 1990 auf Platz 15 in 2020 steigen [3]. Obwohl das Rauchen den bedeutendsten Risikofaktor für das Lungenkarzinom darstellt, wäre diese Erkrankung auch dann noch relevant, wenn heute alle Raucher das Rauchen aufgäben, denn ein Lungenkarzinom betrifft nicht nur aktive Raucher. In den USA wurden im Jahr 2005 bereits über 50% der Neuerkrankungen an einem Lungenkarzinom bei Ex-Rauchern diagnostiziert [1, 4]. Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 12-15% (nach Diagnosestellung) gehört das Lungenkarzinom zu den prognostisch ungünstigsten Malignomen (5-Jahres-Überle- bensrate aller Malignome im Durchschnitt: 65%)[1]. Dies liegt vor allem daran, dass ein Lungenkarzinom meist erst sehr spät erkannt wird. Bei zwei Drittel der Patienten ist es zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits metastasiert, d.h. so weit fortgeschritten, dass eine Heilung nicht mehr möglich ist. Lediglich bei einem Drittel der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein lokal begrenztes und damit potentiell heilbares Stadium der Erkrankung vor. Um die Sterblichkeit am Lungenkarzinom zu senken und die Heilungschancen zu verbessern, müssen neben wirksamen Maßnahmen zur Prävention (Anti-Raucher-Programme) sowohl die Früherkennung als auch die Behandlungsmöglichkeiten verbessert werden. Die Entwicklung effektiver diagnostischer und therapeutischer Ansätze wird nur dann gelingen, wenn ein tiefgreifendes Verständnis für die Mechanismen der Entstehung und Progression des Karzinoms auf molekularer Ebene erreicht wird. Ziele laufender Forschungsvorhaben an der Thoraxklinik im innerdeutschen und internationalen Vergleich Gemeinsames Ziel der aktuellen grundlagenwissenschaftlichen Forschungsprojekte an der Thoraxklinik ist die Identifizierung und Charakterisierung zentraler Mechanismen der Entstehung und Entwicklung des Lungenkarzinoms. Darauf aufbauend sollen neue Ansätze für die Frühdiagnostik und eine zielgerichtete (individualisierte) Therapie für das Lungenkarzinom entwickelt werden. Die Translation grundlagenwissenschaftlicher Erkenntnisse in die klinische Anwendung ist das erklärte langfristige Ziel unserer Forschungsvorhaben. Dabei werden die herausragenden strukturellen Vorteile des Standortes Heidelberg genutzt, die in der größten Klinik zur Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten in Deutschland sowie in der exzellenten Grundlagenwissenschaft des international renommierten Deutschen Krebsforschungszentrums bestehen. Grundlagen aktueller Projekte sind sowohl langjährig bestehende als auch neu etablierte wissenschaftliche Kooperationen. Unsere Forschungsvorhaben widmen sich einem Thema, das im Verhältnis zu seiner Bedeutung bisher wenig wissenschaftliches Engagement erfahren hat. In Deutschland gibt es derzeit keine vergleichbare aktive Forschungsinitiative zum Thema Lungenkarzinom. Das Britische NCRI (National Cancer Research Institute, www.ncri.org.uk/activities) hat in seiner Strategic Analysis 2002 den Zufluss an Forschungsmitteln staatlicher und privater Förderinstitutionen für Grundlagenforschung und klinische Forschung in der Onkologie untersucht und dabei festgestellt, dass das Lungenkarzinom im Vergleich zu anderen Tumorentitäten deutlich unterrepräsentiert ist. Bei einem Anteil von 26% an der karzinombedingten Mortalität fließen nur 3,5% der Forschungsmittel in Lungenkarzinom-bezogene Forschungsprojekte, hingegen 18% aller Fördermittel in Mammakarzinom-Projekte (bei einem Anteil an der Mortalität von 8%). Leukämie-Projekte erhalten ebenfalls ca. 18% der Forschungsmittel bei nur 3,5% Mortalität. Als Schlussfolgerung aus diesem Bericht wurde dringend eine Intensivierung der Lungenkarzinom-fokussierten Forschung gefordert. Aufgrund der großen Bedeutung des Lungenkarzinoms in Bezug auf die malignomverursachte Morbidität und Mortalität war das Lungenkarzinom schon früh 35
ein Focus des NCI-SPORE Programms in den USA (SPOREs = Specialized Programs of Research Excellence). 1992 wurden bereits drei SPOREs zum Lungenkarzinom gefördert. Zwischenzeitlich kamen drei weitere hinzu. Die grundsätzliche Ausrichtung dieser Verbundprojekte ist ähnlich und weitgehend deckungsgleich mit unseren Zielsetzungen. Naturgemäß gibt es auch methodische Überschneidungen (z.b. Microarray-Technologie). Dennoch gibt es nur bei wenigen Projektansätzen direkte Überschneidungen in Ziel und Methodik (UCLA-SPORE: Chemokine regulation of angiogenesis in lung cancer; Dana-Faber-SPORE: Molecular Epidemiology of adenocarcinoma of the lung; Vanderbilt-SPORE: Matrix-Metalloproteinases in lung cancer). Es ist geplant, die bereits bestehenden lockeren Kontakte zu diesen Gruppen zu intensivieren. Eine zu unseren Projekten - in Teilaspekten vergleichbare - Forschungsinitiative zum Lungenkarzinom in Europa ist das Liverpool Lung Project (LLP). Das LLP ist eine auf eine Laufzeit von 10 Jahren angelegte Studie mit dem Ziel, ein molekular-epidemiologisches Modell zur Risikoabschätzung für die Erkrankung an einem Lungenkarzinom zu entwickeln. Assoziiert ist ein von der EU gefördertes Projekt zur Frühdiagnose des Lungenkarzinoms (www.euelc.com) mit 14 Partnern. Eine Arbeitsgruppe aus unserem Forschungsverbund (A. Risch) ist Partner in diesem Projekt. Eine besondere Bedeutung der an der Thoraxklinik im Verbund mit dem DKFZ durchgeführten Forschungsvorhaben liegt darin, dass alle Untersuchungen an demselben definierten Patientenkollektiv einer einzigen Klinik durchgeführt werden und dass dennoch wegen des hohen Patientenaufkommens eine große Zahl an Proben zur Verfügung steht. Das Heidelberger Patientenkollektiv ist - im nationalen und internationalen Vergleich - außergewöhnlich gut charakterisiert und hinsichtlich nicht tumorbedingter Prognosefaktoren kontrolliert und standardisiert. Dies ist aus folgenden Gründen von besonderer Bedeutung: Ein signifikanter prognoserelevanter Faktor bei Karzinomoperationen ist der Chirurg. Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei gleichen Tumorentitäten und Tumorstadien sind unterschiedlich je nach Institution [5]. Dies liegt zum einen an den chirurgischen Techniken ( chirurgische Schule ), aber auch an unterschiedlichen Interpretationen der weithin akzeptierten TNM- Tumorklassifizierung. So wird die Zuordnung eines Lymphknotens zu einer Lymphknotenstation und damit z.b. zu einem N1- oder N2-Status von Operateuren unterschiedlich interpretiert. In einer Studie zeigte sich, dass zwei anerkannt kompetente Chirurgen aus unterschiedlichen Chirurgenschulen intraoperativ bei entscheidenden Lymphknotenstationen nur in ca. 30% übereinstimmende Zuordnungen vornahmen [6]. In einem monozentrischen Setting mit einem einheitlichen Therapiestandard ist daher der Einflussfaktor Chirurg am besten kontrollierbar. Eine nicht erkannte oder unterschätzte lymphogene Metastasierung zum Zeitpunkt der Tumorresektion ist ein weiterer - nicht tumorbedingter - prognoserelevanter Faktor [7, 8]. Aufgrund eines unterschätzten Tumorstadiums würde man hier u.u. fälschlicherweise bei einem Rezidiv eine aggressive Tumorcharakteristik unterstellen. Die Wahrscheinlichkeit, eine vorhandene lymphogene Metastasierung zu entdecken, steigt mit der Anzahl der entfernten Lymphknoten und dem Aufwand bei der pathologischen Aufarbeitung. Beides ist keineswegs standardisiert und wird in den einzelnen Zentren unterschiedlich gehandhabt. Bei allen Patienten, deren Gewebe- und Blutproben in unsere Projekte eingehen, wurde eine systematische Lymphknotendissektion durchgeführt. Ergänzend zur konventionellen pathologischen Begutachtung wurden anschließend alle mediastinalen Lymphknoten mittels Immunhistochemie auf das Vorhandensein von Mikrometastasen untersucht. Dieses aufwändige (und in der klinischen Routine nicht übliche) Verfahren bietet die höchste Sensitivität zur Detektion einer okkulten lymphogenen Metastasierung und erhöht damit signifikant die Häufigkeit der korrekten Stadienzuordnung der operierten Patienten. Aus den genannten Gründen stellt das homogene, nach einem einheitlichen Therapiestandard behandelte Patientenkollektiv mit einer hohen Proben- und Datenqualität - national und international- ein Alleinstellungs- und Qualitätsmerkmal dar. Durch die Integration der Ergebnisse jedes einzelnen Projektes wird dieses Probenmaterial stetig weiter charakterisiert. Die Datenqualität wird dabei in einem dynamischen Prozess stetig weiter erhöht. Die Zusammenführung und Korrelation aller Teilergebnisse ermöglicht darüber hinaus die Bearbeitung komplexer Fragestellungen, die keine Gruppe alleine bearbeiten könnte. Mehrgewinn aus der Zusammenarbeit von Klinikern und Grundlagenwissenschaftlern Wie Erfahrungen aus früheren Kooperationen gezeigt haben, beruht der Erfolg interdisziplinärer Projekte vor allem auf der Kommunikation der beteiligten Personen. Nur kontinuierlich ausgetauschte Einblicke in die jeweils anderen Disziplinen ermöglichen den Partnern einen vollständigen Überblick über die biomedizinische Fragestellung einerseits und die Machbarkeit molekularer Studien andererseits. So hat im Rahmen der projektspezifischen Vorarbeiten ein ständiger Austausch und Abgleich von Methoden, Material und Ergebnissen stattgefunden: Einerseits wurden die Projektpartner aus dem klinischen Bereich am DKFZ in die Methoden der Aufarbeitung der Gewebe und der Präparation von RNA eingeführt. Andererseits nahmen Partner aus dem DKFZ und dem Institut für Pathologie als Beobachter an Operationen in der Thoraxklinik teil, um die Faktoren kennen zu lernen, die die Qualität der entnommenen Patientenproben beeinflussen. Das gewonnene Know-how wurde z. B. zum Aufbau eines Labors an der Thoraxklinik genutzt. Ständige Kommunikation zwischen den Projektpartnern führt hierbei zum Transfer von Wissen und Expertisen in die Klinik. Darüber hinaus wurde die Bereitschaft zu kooperativen Projekten durch das gewonnene Vertrauen in die Kompetenzen der Partner erheblich gestärkt. Ein weiterer wichtiger Aspekt für die biomedizinische Forschung ist die schnelle Verfügbarkeit biologischer Proben von Patienten für molekulare Studien. Die Notwendigkeit für Untersuchungen an Patientenmaterial ergibt sich immer wieder in wissenschaftlichen Experimenten. In der etablierten Struktur kooperativer Forschungsprojekte zwischen Klinikern und Grundlagenwissenschaftlern kann die Überprüfung von in vitro-daten an Patienten wesentlich effizienter geschehen. Umgekehrt können die gewonnenen Ergebnisse rascher in die klinische Praxis (z. B. im Rahmen klinischer Studien) umgesetzt werden. 36 37
Für den individuellen Patienten bringen aktuelle Forschungsprojekte in der Regel nicht unmittelbar einen Vorteil. Dennoch ist mittel- und langfristig eine Verbesserung der Patientenversorgung durch Einbindung der Patienten in klinische Studien zu erwarten. Die Behandlung nach standardisierten Protokollen ermöglicht eine kontinuierliche Evaluation von Behandlungskonzepten und damit eine stetige Verbesserung der klinischen Versorgung. Für die Fakultät bedeutet der Ausbau der Forschungsstruktur an der Thoraxklinik eine signifikante Erweiterung des wissenschaftlichen Profils in der Thoraxchirurgie und Thoraxonkologie, ideal integriert in die neu geschaffene Struktur des NCT Heidelberg. Entscheidend für den langfristigen Erfolg wird dabei sein, dass es gelingt, ein Umfeld zu schaffen und lebendig zu erhalten, welches stetig weitere innovative und aussichtsreiche Projektlinien identifiziert und fördert. Langfristige Auswirkungen für die beteiligten Kliniken und die Fakultät Ziel ist die Etablierung einer effizienten und national sowie international konkurrenzfähigen Forschungsstruktur an der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg und die Schaffung einer langfristigen Perspektive am Standort Heidelberg für herausragende interdisziplinäre Forschungsprojekte zur Pathogenese des Lungenkarzinoms mit translationaler Ausrichtung. Die wissenschaftliche Infrastruktur für das Erreichen dieses Zieles ist am Standort Heidelberg in idealer Weise gegeben. Die kontinuierliche Weiterentwicklung einer solchen Forschungsstruktur steigert die Attraktivität der beteiligten Institutionen für den qualifizierten akademischen Nachwuchs und wird insgesamt das wissenschaftliche Leistungsniveau an den beteiligten Institutionen durch internen und externen Wettbewerb erhöhen. Dies wird zukünftig die Einwerbung von Drittmitteln und die Akquisition von Industriekollaborationen erleichtern und dadurch die Forschungsaktivitäten weiter verstärken. Aus klinisch/ökonomischer Sicht verschafft Forschungstätigkeit der Klinik einen Wettbewerbsvorteil um die Patienten. Dies wiederum sichert langfristig auch die Basis für translationale Forschung. Literatur 1. Jemal, A., et al., Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin, 2006. 56(2): p. 106-30. 2. Danaei, G., et al., Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 2005. 366(9499): p. 1784-93. 3. Murray, C.J. and A.D. Lopez, Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997. 349(9064): p. 1498-504. 4. Anthonisen, N.R., et al., The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med, 2005. 142(4): p. 233-9. 5. Bach, P.B., et al., The influence of hospital volume on survival after resection for lung cancer. N Engl J Med, 2001. 345(3): p. 181-8. 6. Watanabe, S., G. Ladas, and P. Goldstraw, Inter-observer variability in systematic nodal dissection: comparison of European and Japanese nodal designation. Ann Thorac Surg, 2002. 73(1): p. 245-8; discussion 248-9. 7. Gu, C.D., et al., Detection of micrometastatic tumor cells in pn0 lymph nodes of patients with completely resected nonsmall cell lung cancer: impact on recurrence and survival. Ann Surg, 2002. 235(1): p. 133-9. 8. Jiao, X. and M.J. Krasna, Clinical significance of micrometastasis in lung and esophageal cancer: a new paradigm in thoracic oncology. Ann Thorac Surg, 2002. 74(1): p. 278-84.