Erscheint im September 2010 Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen 23. Auflage herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke Kostenloses Exemplar auf www.e-sobotta.de bestellen.
23. Auflage herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke 23. Auflage herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke 23. Auflage herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke Der Sobotta-Atlas in der 23. Auflage Bibliographische Daten Gesamtpaket 99,95 Der Sobotta-Atlas in der 23. Auflage umfasst 3 Bände im Schuber mit Online-Zugang und Tabellenheft. Band 1: Sobotta-Atlas 23. Auflage + Web 39,95 Band 2: Sobotta-Atlas 23. Auflage + Web 29,95 Band 3: Sobotta-Atlas 23. Auflage + Web 44,95 Tabellenheft (ISBN 978-3-437-44074-8) 9,95 Gesamtumfang Abbildungen Tabellenheft Band 1: Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat Kapitel 1 bis 4 mit Glossar und Register Band 2: Innere Organe Kapitel 5 bis 7 mit Glossar und Register Band 3: Kopf, Hals und Neuroanatomie Kapitel 8 bis 12 mit Glossar und Register 1.174 Seiten 1.705 Illustrationen 80 Seiten 418 Seiten 278 Seiten 478 Seiten Außerdem unter www-e-sobotta.de: Bildarchiv mit allen Abbildungen in hoher Auflösung, die sofort für eigene Skripte oder Präsentationen verwendet werden können. Präp2go markiert für den Präpkurs relevante Abbildungen und Präphilfen die ausgedruckt und mitgenommen werden können. Mit einem Testattrainer können Strukturen geübt und sofort überprüft werden. Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen Innere Organe Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen Kopf, Hals und Neuroanatomie Mit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de Mit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de Mit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de ISBN 978-3-437-44071-7 ISBN 978-3-437-44072-4 ISBN 978-3-437-44073-1 ISBN 978-3-437-44070-0
Inhaltsübersicht Band 1 1 Allgemeine Anatomie Oberfläche Entwicklung Bewegungsapparat Leitungsbahnen Bildgebende Verfahren Haut und Hautanhangsgebilde 2 Rumpf Oberfläche Entwicklung Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Leitungsbahnen Topographie, Rücken Weibliche Brust Topographie, Bauch und Bauchwand 3 Obere Extremität Oberfläche Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Topographie Schnitte 4 Untere Extremität Oberfläche Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Topographie Schnitte Band 2 5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie 6 Baucheingeweide Entwicklung Magen Darm Leber und Gallenblase Bauchspeicheldrüse Milz Topographie Schnitte 7 Becken und Retroperitoneum Niere und Nebenniere Ableitende Harnwege Männliche Geschlechtsorgane Weibliche Geschlechtsorgane Mastdarm und Analkanal Topographie Band 3 8 Kopf Übersicht Skelett und Gelenke Muskeln Topographie Leitungsbahnen Nase Mund und Mundhöhle Speicheldrüsen 9 Auge Entwicklung Skelett Muskulatur Lider Tränenapparat Augenmuskeln Topographie Augapfel Sehbahn 10 Ohr Übersicht Äußeres Ohr Mittelohr Ohrtrompete Innenohr Hören und Gleichgewicht 11 Hals Muskulatur Rachen Kehlkopf Schilddrüse Topographie 12 Nervensystem Hirnhäute und Blutversorgung Gehirn Hirnnerven Rückenmark
Sobotta: Prüfungsatlas und Website Das Prüfungs- und Präp-Team: Atlas und Website Der Sobotta in der 23. Auflage ist der erste anatomische Atlas mit Fokus auf Prüfungsrelevanz. Zahlreiche klinische Hinweise, IMPP-Checklisten, Abbildungen mit Bildbeschreibungen sowie ein Online-Testattrainer sind gezielt an die Bedürfnisse von Studenten in der Vorklinik angepasst und auf die Anforderungen in Präpkursen, Testaten und im Physikum zugeschnitten. Das neue Konzept Verstehen mit Bild und Text, Vertiefen durch Üben und Testen 1. Gezielt lernen Das Lernen anatomischer Strukturen funktioniert auch heute noch am besten mit einem bild reichen Atlas. Kurze Beschreibungen zu den Bildern helfen dabei schnell zu erkennen, was besonders wichtig ist. 2. Alle Bilder gesammelt Das Sobotta-Bildarchiv bietet alle Abbildungen online in hoher Auflösung zur individuellen Verwendung. Beispielsweise können einzelne Bilder in ein persönliches Skript oder eine Präsentation eingebunden und bearbeitet werden. Somit ist das Online-Bildarchiv hilfreich für Studenten, Professoren, Dozenten und Tutoren. 3. Präparier-Tipps zum Mitnehmen Mit präp2go können Präpkurse einfach vorbereitet, begleitet und nachbereitet werden. Das jeweilige Sobotta-Bild mit passenden Präparier-Hinweisen kann einfach ausgedruckt und mitgenommen werden. Schritt für Schritt gerüstet gegen oft befürchtete Fehler beim Präparieren. 4. Für die Prüfung gewappnet Gelernte Strukturen können online mit dem Testattrainer direkt am Bild geübt und das Ergebnis mit der Sofortauswertung überprüft werden. Sobotta-Atlas Gliederung in 3 Bänden Die Einzelbände Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat, Innere Organe sowie Kopf, Hals und Neuroanatomie folgen dem topographischen Ansatz. Jedes Kapitel beginnt mit einem anschaulichen Einstiegstext zum Thema, gefolgt von Klinik, präplink und IMPP-Checkliste. In den eigentlichen Atlas-Teil sind präplinks und klinische Inhalte eingestreut. Neuzeichnungen und umfassende Bildlegenden Alle Abbildungen wurden inhaltlich und ästhetisch so überarbeitet, dass das Lernen und Verstehen am Bild so einfach wie möglich wird. Neuzeichnungen heben zudem ausgewählte Details hervor. Kurze Texte erläutern abgebildete und relevante Strukturen. Klinisch-anatomische Inhalte Anatomische Strukturen werden durch Beispiele in einen klinischen Zusammenhang gebracht. So wird die Anatomie bereits beim Lernen lebendig. Sobotta-Website Die Sobotta-Website bietet unter www.e-sobotta.de 3 ganz neue Funktionen, die den Prüfungserfolg sowohl in Testaten, mündlichen Abfragen sowie im Physikum gewährleisten. 1. Testattrainer 2. Bildarchiv 3. präp2go
Die Herausgeber Friedrich Paulsen Präparierkurse für Studenten In der Lehre legt Friedrich Paulsen größten Wert darauf, dass die Studierenden im Präparierkurs tatsächlich an Körperspendern arbeiten können. Das eigene Präparieren ist nicht nur außerordentlich wichtig für das dreidimensionale Verständnis der Anatomie und bildet die Basis für praktisch jedes medizinische Fach, im Präparierkurs setzt man sich in den meisten Fällen auch zum ersten Mal intensiv mit dem Thema Tod und Sterben auseinander und lernt im Team nicht nur Anatomie sondern auch den Umgang mit einer besonderen Situation. So einen engen Kontakt hat man später nie wieder zu seinen Kommilitonen und zu seinen Lehrern. Das online-tool präp2go bietet die ausgezeichnete Möglichkeit, die Bilder, die fürs Präparieren relevant sind, auszudrucken und mitzunehmen. Die Präp-Tipps, die zu einigen Abbildungen angeboten werden, sind keine Präpanleitung, stellen aber sicher, dass man sich hervorragend zurechtfindet und nicht im Dunkeln herumschneidet. Friedrich Paulsen war nach dem Studium der Humanmedizin in Kiel als wissenschaftlicher Angestellter am Anatomischen Institut, der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Christian-Albrechts-Universität Kiel tätig. 2002 wurde er mit seinen Kollegen mit dem Lehrpreis für herausragenden Unterricht im Fach Anatomie von der Medizinischen Fakultät der Universität Kiel ausgezeichnet. Von 2004 2010 leitete er als Universitätsprofessor an der Martin-Luther- Universität Halle am Institut für Anatomie und Zellbiologie die Makroskopie und Prosektur. Zum April 2010 hat Professor Paulsen den Lehrstuhl II am Institut für Anatomie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen übernommen. Jens Waschke Mehr Klinisches in der Lehre Sein Lehrstuhl für Anatomie und Zellbiologie ist neu gegründet worden. Damit sollte betont werden, dass es wichtig ist, die Lehre in der Anatomie stärker klinisch auszurichten, sagt Jens Waschke, Professor am Institut für Anatomie und Zellbiologie in Würzburg. Die klinischen Aspekte im Atlas führen den Studenten in den ersten Semestern zur Anatomie hin und zeigen gleichzeitig wie wichtig dieses Fach für den späteren klinischen Alltag ist, dass Sie die menschliche Anatomie verstehen können, statt nur Strukturen auswendig zu lernen. Jens Waschke hat sich nach Medizinstudium und Promotion an der Universität Würzburg 2007 habilitiert. Seit Juni 2008 ist er Inhaber des Lehrstuhls III an der Universität Würzburg. Professor Waschke wurde 2005 mit dem Albert-Koelliker-Lehrpreis der Würzburger Medizinischen Fakultät ausgezeichnet. 2006 erhielt er den Wolfgang-Bargmann-Preis der Anatomischen Gesellschaft.
Sobotta: jetzt mit Einstiegsseiten zu jedem Kapitel Die Einstiegsseiten bieten zu jedem Kapitel alle relevanten anatomischen Informationen zum jeweiligen Thema auf einen Blick. Leicht verständlich sind hier wichtige Details beschrieben, wie sie so in keinem anderen anatomischen Atlas oder Lehrbuch zu finden sind. Der Arm zum (Be-)Greifen gemacht Der Arm zum (Be-)Greifen gemacht Die obere Extremität (Membrum superius) besteht aus dem Schultergürtel Die (Cingulum obere Extremität membri (Membrum superioris superius) oder besteht pectorale) aus dem Schultergürtel membri (Cingulum superioris). membri superioris Die beiden oder pectorale) Teile und gehen dem Arm in der (Pars Schultergegend und dem Arm (Pars libera libera membri superioris). Die beiden Teile gehen in Schultergegend (gr.: omos, (gr.: omos, Regio Regio deltoidea) deltoidea) bzw. in bzw. der Gegend in der der Gegend Achselhöhle der Achselhöhle (Fossa (Fossa axillaris) ineinander über. über. Schultergürtel Schultergürtel Der Schultergürtel ist anders als der Beckengürtel kein starrer knöcherner Ring, sondern in sich und gegenüber dem Rumpf sehr beweglich. Sein Skelett besteht ventral aus dem Schlüsselbein (Clavicula) und dorsal aus dem Schulterblatt (Scapula). Das proximale Ende der Clavicula ist gelenkig mit dem Sternum (Articulatio sternoclavicularis) verbunden. Man kann dieses innere Ende der Clavicula, das zugleich die seitliche Begrenzung der Fossa jugularis bildet, an sich selbst sehen und ganz leicht tasten. Verfolgt man die Clavicula weiter tastend nach lateral, gelangt man zum Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicularis), in dem die Clavicula mit dem Acromion (wörtlich: die»hochschulter«), einem nach vorne gerichteten Fortsatz der Scapula, artikuliert. Bei ausholenden Bewegungen mit dem Arm spürt man hier besonders deutlich die Bewegungen des Schultergürtels gegenüber dem Rumpf. Die Scapula, die dem Thorax dorsal anliegt, hat keine weitere»eigene«gelenkige Verbindung mit dem Rumpf, vielmehr wird sie in diversen Muskelschlingen geführt, die vom Thorax, vom Hals und vom Kopf (M. trapezius) zur Scapula ziehen. Der Schultergürtel ist anders als der Beckengürtel kein starrer knöcherner Ring, sondern in sich und gegenüber dem Rumpf sehr beweglich. Sein Skelett besteht ventral aus dem Schlüsselbein (Clavicula) und dorsal aus dem Schulterblatt (Scapula). Das proximale Ende der Clavicula ist gelenkig mit dem Sternum (Articulatio sternoclavicularis) verbunden. Man kann dieses innere Ende der Clavicula, das zugleich die seitliche Begrenzung der Fossa jugularis bildet, an sich selbst sehen und ganz leicht tasten. Verfolgt man die Clavicula weiter tastend nach lateral, gelangt man zum Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicularis), in dem die Clavicula mit dem Acromion (wörtlich: die»hochschulter«), einem nach vorne gerichteten Fortsatz der Scapula, artikuliert. Bei ausholenden Bewegungen mit dem Arm spürt man hier besonders deutlich die Bewegungen des Schultergürtels gegenüber dem Rumpf. Die Scapula, die dem Thorax dorsal anliegt, hat keine weitere»eigene«gelenkige Verbindung mit dem Rumpf, vielmehr wird sie in diversen Muskelschlingen geführt, die vom Thorax, vom Hals und vom Kopf (M. trapezius) zur Scapula ziehen. Die Scapula trägt die Gelenkpfanne des eigentlichen Schultergelenks (Articulatio humeri). Das Schultergelenk ein Kugelgelenk ist dank einer schlaffen Kapsel sehr beweglich, aber gerade deshalb auch empfindlich gegenüber Ausrenkungen (Luxationen). Normalerweise wird es durch eine Vielzahl von Muskeln, darunter vor allem die der»rotatorenmanschette«, in Position gehalten. Die»Schulter«der Alltagssprache, also die Übergangsgegend zwischen der Pars libera und dem Cingulum, wird als Regio deltoidea bezeichnet, also nach dem M. deltoideus, der wie eine Kappe über der Schultergegend liegt. Unter dem Schultergelenk befindet sich die tiefe Grube der Achselhöhle (Fossa axillaris). Sie ist nach kaudal offen. Ihre fleischige Vorderwand (Plica axillaris anterior) wird vom M. pectoralis gebildet, die ebenso fleischige Plica axillaris posterior vom M. latissimus dorsi und vom M. teres minor. Das behaarte Dach der Grube bedeckt die in Fettgewebe eingebettete große axilläre Gefäß- und Nervenstraße, die aus der oberen Thoraxapertur und vom Hals her zum freien Teil der Extremität zieht. Die Scapula trägt die Gelenkpfanne des eigentlichen Schultergelenks (Articulatio humeri). Das Schultergelenk ein Kugelgelenk ist dank einer schlaffen Kapsel sehr beweglich, aber gerade deshalb auch empfindlich gegenüber Ausrenkungen (Luxationen). Normalerweise wird es durch eine Vielzahl von Muskeln, darunter vor allem die der»rotatorenmanschette«, in Position gehalten. Die»Schulter«der Alltagssprache, also die ArmÜbergangsgegend zwischen der Pars libera und dem Cingulum, wird als Regio deltoidea bezeichnet, also nach dem M. deltoideus, Die Pars libera membri superioris besteht aus dem Oberarm (Brachium), eine der Gegend Kappe des über Ellenbogens der Schultergegend (Regio cubitalis), dem Unterarm liegt. Unter (An- dem Schulter- der wie gelenk tebrachium), befindet der sich Handgelenksgegend die tiefe Grube (Regio der carpalis) Achselhöhle und der Hand (Fossa axillaris). (Manus). Sie ist Auf nach der Innenseite kaudal des offen. Oberarms Ihre sieht fleischige man, vor allem, Vorderwand wenn man den (Plica axillaris anterior) M. wird biceps vom anspannt, M. pectoralis eine längs gestellte gebildet, Rinne, die den Sulcus ebenso bicipitalis fleischige Plica axillaris posterior vom M. latissimus dorsi und vom M. teres minor. Das medialis. In ihm kann man den Puls der A. brachialis tasten, und, wenn man noch ein wenig fester drückt, auch den Schaft des Oberarmknochens, Dach des Humerus. der Grube Allerdings bedeckt kann das die druckvolle in Fettgewebe Tasten auch unan- eingebettete gro- behaarte ße axilläre genehme Gefäß- Empfindungen und Nervenstraße, auslösen, denn parallel die zur aus A. brachialis der oberen verlaufen dort der N. ulnaris und der N. medianus. Thoraxapertur und vom Hals her zum freien Teil der Extremität zieht. Arm Die Pars libera membri superioris besteht aus dem Oberarm (Brachium), der Gegend des Ellenbogens (Regio cubitalis), dem Unterarm (Antebrachium), der Handgelenksgegend (Regio carpalis) und der Hand (Manus). Auf der Innenseite des Oberarms sieht man, vor allem, wenn man den M. biceps anspannt, eine längs gestellte Rinne, den Sulcus bicipitalis medialis. In ihm kann man den Puls der A. brachialis tasten, und, wenn man noch ein wenig fester drückt, auch den Schaft des Oberarmknochens, des Humerus. Allerdings kann das druckvolle Tasten auch unangenehme Empfindungen auslösen, denn parallel zur A. brachialis verlaufen dort der N. ulnaris und der N. medianus. Der Name der Ellenbogengegend, Reg lateinischen Verb»cubitare«(»liegen«) a wie die Alten es taten, stützt man sich d genauer: auf dem Olecranon der Elle, de man auf der Dorsalseite des Ellenboge spürt. Die beiden Knochenhöcker (Epicon die man innen und außen in der Regio c zum Humerus. Diese Epicondylen dienen ral) und den Beugern (medial) der Handg dem medialen Epicondylus verläuft der N. schmerzhafte Empfindungen aus, wenn anstößt. Im Ellenbogengelenk artikuliert d Unterarmknochen, die dort auch zwischen Der Name der Ellenbogengegend, Regio cubitalis, leitet sich vom lateinischen Verb»cubitare«(»liegen«) ab. Denn liegt man zu Tische, wie die Alten es taten, stützt man sich dabei auf dem Ellenbogen ab, genauer: auf dem Olecranon der Elle, dem Knochenfortsatz also, den man auf der Dorsalseite des Ellenbogengelenks (Articulatio cubiti) spürt. Die beiden Knochenhöcker (Epicondylus medialis und lateralis), die man innen und außen in der Regio cubitalis tasten kann, gehören zum Humerus. Diese Epicondylen dienen den kräftigen Streckern (lateral) und den Beugern (medial) der Handgelenke als Ursprung. Hinter dem medialen Epicondylus verläuft der N. ulnaris in einer Rinne. Er löst schmerzhafte Empfindungen aus, wenn man ihn sich von dorsal her anstößt. Im Ellenbogengelenk artikuliert der Humerus mit den beiden Unterarmknochen, die dort auch zwischen sich ein Gelenk bilden. Am Unterarm, Antebrachium, kann man entlang seiner gesamten kleinfingerseitigen Länge die Ulna tasten. Der Radius ist proximal von Muskelbäuchen bedeckt, distal hingegen, zum Daumen hin, ist auch sein Schaft tastbar. Bei den Wendebewegungen des Unterarms und der Hand (Pro- und Supination), an denen auch das Ellenbogengelenk beteiligt ist, dreht sich die Speiche (Radius) um die dabei feststehende Elle (Ulna). Beide Knochen sind über die Membrana interossea syndesmotisch verbunden, proximal (im Ellenbogengelenk) und distal jedoch bilden sie Gelenke zwischen sich aus. Am Unterarm, Antebrachium, kann ma kleinfingerseitigen Länge die Ulna tasten Muskelbäuchen bedeckt, distal hingegen sein Schaft tastbar. Bei den Wendebewe der Hand (Pro- und Supination), an denen beteiligt ist, dreht sich die Speiche (Radiu Elle (Ulna). Beide Knochen sind über die M motisch verbunden, proximal (im Ellenbo bilden sie Gelenke zwischen sich aus. Die Handgelenksgegend, die Regio carpalis, hat ihren Namen von den 8 Handwurzelknochen, den Ossa carpi, die in 2 Reihen, einer proximalen und einer distalen, an der Basis der Hand liegen. Diese Knochen bilden untereinander ein kompliziertes, verzahntes, dreidimensionales Gelenkpuzzle, das ein wenig an einen Zypressenzapfen (»Carpus«) erinnert. Als die Handgelenke es gibt mehrere bezeichnet man zum einen die Gelenke der Ossa carpi untereinander und zum anderen das Gelenk, das ihre proximale Reihe mit dem Radius des Unterarms bildet. Letzteres, die Articulatio radiocarpalis, hat den größten Bewegungsumfang aller Handgelenke, der Gelenkspalt liegt in der»taille«der Regio carpalis. Die Ossa carpi selbst liegen größtenteils schon in der Handfläche. Das zusammengesetzte Gelenk zwischen ihrer proximalen und distalen Reihe wird als Articulatio mediocarpalis bezeichnet, es trägt zur Beugung und Streckung der Hand bei. Die Handgelenksgegend, die Regio carp 8 Handwurzelknochen, den Ossa carpi, d len und einer distalen, an der Basis der bilden untereinander ein kompliziertes, v Gelenkpuzzle, das ein wenig an einen Zy innert. Als die Handgelenke es gibt me einen die Gelenke der Ossa carpi unterei Gelenk, das ihre proximale Reihe mit dem Letzteres, die Articulatio radiocarpalis, hat fang aller Handgelenke, der Gelenkspalt l carpalis. Die Ossa carpi selbst liegen größ che. Das zusammengesetzte Gelenk zw distalen Reihe wird als Articulatio medioca Beugung und Streckung der Hand bei. Die Hand, Manus, besteht aus der Handfläche und den Fingern, die an den sog. Fingergrundgelenken (Articulationes metacarpophalangeales) aus der Fläche herausragen. Auf der Innenseite der Handfläche (Palma oder Vola manus) erheben sich unter dem Daumen und dem kleinen Finger je ein Muskelberg, das Thenar und das Hypothenar, deren Muskeln auf eben jene Finger wirken. Im proximalen Teil der Palma, also unter den Basen dieser Muskelberge, liegen die Ossa carpi. Der restliche, größere Teil der Handfläche wird von 5 Röhrenknochen, den Mittelhandknochen (Ossa metacarpi) gestützt. Auf der Handflächenrückseite (Dorsum manus) finden sich keine Muskeln. Dort sind die Ossa metacarpi unter den Sehnen der langen Fingerstrecker und unter dem oft auffälligen Venennetz (Rete venosum dorsale manus) leicht tastbar. Die Finger (Digiti) werden von kurzen Röhrenknochen, den Phalangen, gestützt. Der Daumen (Pollex) besitzt nur 2 solcher Phalangen, alle anderen Finger (Index, Medius, Anularius und Minimus) hingegen 3. Die besondere Beweglichkeit des Daumens, insbesondere die Fähigkeit, seine Spitze der aller anderen Finger gegenüberzustellen (»Pinzettengriff«,»Opposition des Daumens«) ist eine Besonderheit der menschlichen Hand. Der Daumen gewinnt diese Beweglichkeit vor allem dadurch, dass sein Mittelhandknochen, das Os metacarpi pollicis anders als die anderen Ossa metacarpi gegenüber der Handwurzel sehr beweglich ist. Die Hand, Manus, besteht aus der Handfl den sog. Fingergrundgelenken (Articulatio aus der Fläche herausragen. Auf der Inne oder Vola manus) erheben sich unter de Finger je ein Muskelberg, das Thenar und keln auf eben jene Finger wirken. Im pro unter den Basen dieser Muskelberge, lieg che, größere Teil der Handfläche wird von telhandknochen (Ossa metacarpi) gestüt seite (Dorsum manus) finden sich keine metacarpi unter den Sehnen der langen F oft auffälligen Venennetz (Rete venosum Die Finger (Digiti) werden von kurzen Röh gestützt. Der Daumen (Pollex) besitzt nur deren Finger (Index, Medius, Anularius u besondere Beweglichkeit des Daumens, seine Spitze der aller anderen Finger geg griff«,»opposition des Daumens«) ist ein lichen Hand. Der Daumen gewinnt diese durch, dass sein Mittelhandknochen, das O als die anderen Ossa metacarpi gegenü weglich ist.
Klinik Das Schultergelenk ist häufiger von einer Verrenkung (Luxation) betroffen als irgendein anderes Gelenk des Körpers. Auch die Abnutzung der Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskeln durch das Anheben des Arms und damit die Einklemmung der Ansatzsehnen unter dem Schulterdach ist nahezu eine Volkskrankheit, die je nach Lebensstil früher oder später zu Beeinträchtigungen führt. Viele Verletzungen der Hand erfordern eine operative Rekonstitution, um die Funktion wiederherzustellen. Die Bedeutung der Hand ist nicht zuletzt daran erkennbar, dass es eine eigene Spezialisierung zum Handchirurgen gibt, die der hochkomplizierten Anatomie der Hand Rechnung trägt. Oft sind sogar die detailliertesten anatomischen Abhandlungen zu diesem Thema in der Literatur von und für Handchirurgen zu finden. Aufgrund der herausragenden Bedeutung der Greiffunktion der Hand ist verständlich, warum besonders die Nervenläsionen von N. medianus, N. ulnaris und N. radialis für den Arzt wichtig sind. Die häufigste Schädigung betrifft den N. ulnaris am Ellenbogen ( Musikantenknochen ), die zur einer typischen Krallenhand - Stellung der Finger führt. Beim N. medianus überwiegt aktuell die distale Läsion im Bereich der Handgelenke (Karpaltunnelsyndrom), die durch ausstrahlenden Schmerzen und Taubheit in den radialen Fingern gekennzeichnet ist. Noch in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts war dagegen die proximale Schädigung am medialen Oberarm (Bajonett-Verletzung) häufiger, die mit einer charakteristischen Schwurhand -Stellung einhergeht. Der N. radialis ist besonders in seinem Verlauf um den Oberarmknochen bei Frakturen gefährdet. In diesem Fall kommt es durch Ausfall der Streckmuskeln am Unterarm zur sogenannten Fallhand, die Streckung im Ellbogen dagegen ist unbeeinträchtigt. Ausgewählte klinischen Hinweise, die für das anatomische Verständnis wichtig sind und wonach auch oft in Prüfungen gefragt wird, sind auf den meisten Atlas- Seiten zu finden. präplink Wie auch sonst beim Bewegungsapparat wird schichtweise (stratigraphisch) von oberflächlichen zu tiefen Strukturen hin präpariert. Im Gegensatz zum Bein kann der Arm meist von beiden Seiten (ventral und dorsal) präpariert werden, ohne den Körper zu wenden. Zunächst werden die epifaszialen Venen und Hautnerven im subkutanen Fettgewebe freigelegt. Dazu V. cephalica und V. basilica von den Handgelenken bis zum Oberarm verfolgen. Diese werden im Bereich der Ellenbeuge von Hautnerven des Unterarms begleitet. Die Hautnerven an Ober- und Unterarm müssen dargestellt werden, bevor die Faszie eröffnet und die einzelnen Muskeln freigelegt werden. Die Präparation der Achselhöhle mit den Nerven des Plexus brachialis und den Ästen der A. axillaris erfordert Geschick und ist aufwändig. Lymphknoten werden in dieser Region trotz ihrer großen klinischen Bedeutung nur exemplarisch belassen. Der Verlauf der einzelnen Nerven und Blutgefäße des Arms sowie die Abgänge der einzelnen Äste werden systematisch freigelegt und verfolgt. Eine vollständige Präparation erleichtert die Vorstellung der Topographie und der Funktion der Leitungsbahnen. Die Hand sollte frühzeitig in die Präparation einbezogen werden, da die Darstellung der vielen kleinen Handmuskeln sowie der Äste der Arterien und Nerven in dieser Region viel Zeit in Anspruch nehmen. Der präplink umfasst hilfreiche Präparier-Hinweise, die sich kurz und prägnant auf das Wesent - liche konzentrieren. impp-checkliste Knochen: Apophysen und Ursprünge, Ansätze von Muskeln (auch der kleinen handmuskeln) Rotatorenmanschette Gelenke mit Bändern (v. a. Schulter und ellenbogen) Muskeln mit Verlauf, Funktion und innervation Plexus brachialis sowie dessen Nerven mit Versorgungsgebiet und Verlauf läsionen der Nerven Arterien mit Ästen, Verlauf und Pulsen Venen im Verlauf lymphdrainage mit Nodi lymphoidei der Axilla und levels topographie: Axilla und hand karpaltunnel Querschnitte: Brachium und Antebrachium Oberflächenanatomie Diese Themen sind prüfungsrelevant! Die IMPP-Checkliste beinhaltet alle Stichwörter zu möglichen Fragen in Testaten oder dem Physikum.
Band 1 Kapitel 3 Obere Extremität 3 Obere Extremität Oberfläche Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Plexus brachialis C4 * IV * Nn. spinales, Rr. anteriores + a Truncus superior b Truncus medius c Truncus inferior a Fasciculus lateralis b Fasciculus posterior c Fasciculus medialis C5 * V 2 1 * 3 VI C6 Pars supraclavicularis Pars infraclavicularis Divisiones anteriores Divisiones posteriores A. axillaris 6 a b 7 8 c 4 +a + b 5 9 10 +c 3 * * 11 * VII I II C7 C8 T1 1 N. phrenicus (Plexus cervicalis) 2 N. dorsalis scapulae 3 Rr. musculares 4 N. suprascapularis 5 N. subclavius 6 N. pectoralis lateralis 7 N. subscapularis 8 N. thoracodorsalis 9 N. pectoralis medialis 10 N. thoracicus longus 11 N. intercostalis N. musculocutaneus N. medianus N. axillaris N. ulnaris N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii medialis N. radialis Umfassende Bildlegenden heben die wesentlichen Strukturen im Bild hervor und erläutern anatomische Zusammenhänge. Abb. 3.102 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 T1): Segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral. Die obere Extremität wird vom Plexus brachialis innerviert. Dieser wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven der unteren zervikalen und oberen thorakalen Rückenmarksegmente (C5 T1) gebildet. Die Rr. anteriores vereinigen sich zunächst zu drei in Etagen angeordneten Stämmen (Trunci) und gruppieren sich auf Höhe des Schlüsselbeins zu Faszikeln (Fasciculi) um, die nach ihrer Lage in Bezug auf die A. axillaris benannt werden. Der Truncus superior enthält Nervenfasern aus C5 C6, der Truncus medius aus C7 und der Truncus inferior aus C8 T1. Die dorsalen Anteile (Divisiones posteriores) aller drei Trunci bilden den Fasciculus posterior, Fasern aus C5 T1). Die ventralen Anteile (Divisiones anteriores) von Truncus superior und Truncus medius speisen den Fasciculus lateralis (lateral der A. axillaris, Fasern aus C5 C7), der vordere Teil des Truncus inferior geht in den Fasciculus medialis (medial der A. axillaris, Fasern aus C8 T1) über. Wenn man sich diesen Aufbau des Plexus brachialis vor Augen führt, ist die Zusammensetzung der einzelnen Nerven bis auf wenige Ausnahmen verständlich. Topographisch lässt sich der Plexus brachialis in zwei Teile untergliedern. Zumsupraklavikulären Teil (Pars supraclavicularis)gehören die Trunci und die aus ihnen oder aus den PR. anteriores der Spinalnerven (C5 T1 hervorgehenden Nerven. Der infraklavikuläre Teil (Pars infraclavicularis) besteht aus den Faszikeln. Aus dem infraklavikulären Teil gehen die Nerven des Arms hervor ( S. 180), während der supraklavikuläre Teil für die Innervation der Schulter zuständig ist. Pars supraclavicularis: Muskeläste für Mm. scaleni und M. longus colli (C5 C8) N. dorsalis scapulae (C3 C5) N. thoracicus longus (C5 C7) N. suprascapularis (C4 C6) N. subclavius (C5 C6) In den Klinikkästen werden Krankheitsbilder beschrieben, die mit der oben abgebildeten Struktur in Bezug stehen. Diese klinischen Aspekte haben meist auch eine hohe Prüfungsrelevanz, hierauf basieren viele beliebte Fragen der Professoren. 194 Klinik Schwere Verletzungen von Schulter und Arm (Motorradunfälle, Lageanomalien bei Geburt, falsche Lagerung bei Operationen) können zur Läsion des Plexus brachialis führen. Je nach betroffenem Truncus unterscheidet man: Obere Plexuslähmung (ERB, Wurzeln C5 C6) mit Parese (Lähmung) der Abduktoren und der Außenrotatoren der Schulter und der Oberarmbeuger sowie des M. supinator. Als Folge kommt es zu einer Adduktion und Innenrotation der Schulter mit gestrecktem Ellenbogengelenk und normaler Handfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Hals und Schulter. Untere Plexuslähmung (KLUMPKE, Wurzeln C8 T1) mit Parese der langen Fingerbeuger und der kurzen Handmuskeln, HORNER- Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) durch Läsion des Halssympathikus, bei normaler Schulter- und Ellenbogenfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Rumpf und Schulter. Sowohl bei der oberen als auch bei der unteren Läsion kann der Truncus medius (C7) beteiligt sein, was sich durch Lähmung des M. triceps brachii und der Fingerstrecker äußert. Bei der kompletten Läsion ist die Bewegung des gesamten Arms einschließlich der Hand beeinträchtigt.
Navigationssystem: Eine Menüleiste mit entsprechendem Fettdruck zeigt den aktuellen Themenbereich. Topographie Schnitte Armnerven des Plexus brachialis 3 Das Thema dieser Seite Plexus brachialis, Pars infraclavicularis Fasciculus medialis Fasciculus posterior Fasciculus lateralis Radix lateralis Plexus brachialis, Pars supraclavicularis A. axillaris Radix medialis N. medianus N. axillaris N. cutaneus brachii lateralis superior N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii medialis N. musculocutaneus N. radialis N. cutaneus brachii posterior N. cutaneus brachii lateralis inferior N. cutaneus antebrachii lateralis R. superficialis R. profundus N. ulnaris N. interosseus antebrachii anterior Zentrale Strukturen werden durch Fettung der Beschriftung hervorge hoben. Diese sind besonders wichtig. N. cutaneus antebrachii posterior R. dorsalis (N. ulnaris) R. palmaris (N. ulnaris) R. communicans cum nervo ulnari Nn. digitales palmares communes R. profundus (N. ulnaris) R. superficialis (N. ulnaris) Nn. digitales palmares communes Nn. digitales palmares proprii Nn. digitales palmares proprii Abb. 3.103 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 T1): Nerven des Arms, rechts; Ansicht von ventral. Die Nerven des Arms gehen aus dem infraklavikulären Teil des Plexus brachialis hervor. Aus dem Fasciculus posterior treten der N. axillaris und der N. radialis hervor. Aus dem Fasciculus lateralis entspringen der N. musculocutaneus und die laterale Wurzel (Radix lateralis) des N. medianus. Der Fasciculus medialis teilt sich in die mediale Wurzel (Radix medialis) des N. medianus und den N. ulnaris sowie in die sensorischen Nerven der Innenseite des Oberarms (N. cutaneus brachii medialis) und des Unterarms (N. cutaneus antebrachii medialis). Pars infraclavicularis: Fasciculus posterior (C5 T1): N. axillaris (C5 C6) N. radialis (C5 T1) Nn. subscapulares (C5 C7) N. thoracodorsalis (C6 C8) Fasciculus lateralis (C5 C7): N. musculocutaneus (C5 C7) N. medianus, Radix lateralis (C6 C7) N. pectoralis lateralis (C5 C7) Fasciculus medialis (C8 T1): N. medianus, Radix medialis (C8 T1) N. ulnaris (C8 T1) N. cutaneus brachii medialis (C8 T1) N. cutaneus antebrachii medialis (C8 T1) N. pectoralis medialis (C8 T1) Aufzählungen und Tabellen erleichtern den Überblick und vereinfachen die komplexen Zusammenhänge. 195
5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem Projektion des R-Vektors auf die Ebene der 1. Ableitung 1 S 1 Sinusknotendepolarisation (kein EKG-Signal) 2 Erregungsverzögerung im AV-Knoten (PQ-Strecke) P Vorhoferregung Q Erregung des Ventrikelseptums 1. Extremitätenableitung R Erregung des Spitzendrittels (Vektor in Herzlängsachse) S Erregung der übrigen Ventrikelabschnitte ST vollständige Erregung der Ventrikel (keine Potenzialdifferenz) 1 P 2 R Q R T Erregungsrückbildung Positivausschlag, weil R-Vektor-Projektion zum Pluspol zeigt mv 0,5 T P 0 ST Q S 0,5 EKG 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Sek. Abb. 5.28 Anatomische Grundlagen des Elektrokardiogramms (EKG). Die Erregung breitet sich vom Sinusknoten aus und wird nach Leitungsverzögerung im AV-Knoten durch das HIS-Bündel auf das Kammerseptum übertragen. Die Kammerschenkel verzweigen sich und erregen schließlich die Ventrikelmuskulatur. Diese Erregungsausbreitung lässt sich durch Elektroden an der Körperoberfläche ableiten. Wenn die Erregung auf die Elektroden an der Körperoberfläche zuläuft, kommt es zu einem positiven Ausschlag nach oben. Die Sinusknoten-Erregung ist aufgrund des geringen Volumens des Knotens nicht erkennbar. Der Erregung der Vorhöfe entspricht die P-Welle. Die Erregungsverzögerung im AV-Knoten fällt in die PQ-Strecke, in der das gesamte Vorhofmyokard erregt ist und daher keine Potenzialänderung nachweisbar ist. Die Q-Zacke ergibt sich durch eine kurzfristige rückläufige Erregungsausbreitung im Ventrikelseptum. Der aufsteigende Schenkel der R-Zacke entsteht durch die Erregungsausbreitung zur Herzspitze, der absteigende Schenkel und die S-Zacke durch die Ausbreitung von der Herzspitze weg. Während der ST-Strecke ist das gesamte Ventrikelmyokard erregt. Da die Erregungsrückbildung in umgekehrter Reihenfolge abläuft, ergibt sich für die T-Welle wieder ein positiver Ausschlag im EKG. Da typischerweise mindestens drei Extremitätenableitungen aufgenommen werden, lässt sich aus der Ableitung mit der größten R-Zacke die elektrische Herzachse und damit der Lagetyp bestimmen. Die elektrische Herzachse ist allerdings nicht mit der anatomischen Herzachse identisch, da auch die Muskelmasse der beiden Ventrikel und die Erregbarkeit des Gewebes einen Einfluss haben. Klinik Mit dem EKG lassen sich zum einen Herzrhythmusstörungen nachweisen, bei denen das Herz zu schnell (Tachykardie, > 100/min), zu langsam (Bradykardie, < 60/min) oder einfach unregelmäßig (Arrhythmie) schlägt. Daneben beeinflussen aber auch Durchblutungsstörungen bei koronarer Herzerkrankung (z. B. Herzinfarkt) und andere Erkrankungen, wie Entzündungen des Myokards die Erregungsausbreitung. Das EKG ist auch für den Nachweis von Herzinfarkten von besonderer Bedeutung. Wenn Vorhoffasern den AV-Knoten umgehen und direkt an das HIS-Bündel oder die Kammermuskulatur Anschluss erhalten (KENT- Bündel), kann es ebenfalls zu Herzrhythmusstörungen kommen (WOLFF-PARKINSON-WHITE-Syndrom). Wenn diese Rhythmusstörungen unangenehm symptomatisch werden und sich nicht medikamentös behandeln lassen, müssen die akzessorischen Leitungsbündel per Herzkatheter unterbrochen werden. 22
5 Innervation des Herzens N. vagus [X] Ganglion cervicale superius N. cardiacus cervicalis superior Ganglion cervicale medium N. laryngeus recurrens N. laryngeus recurrens R. cardiacus cervicalis inferior Ganglion cervicothoracicum [Ganglion stellatum] N. cardiacus cervicalis medius R. cardiacus thoracicus N. cardiacus cervicalis inferior Plexus cardiacus Ganglia cardiaca Abb. 5.29 Innervation des Herzens: Plexus cardiacus mit sympathischen (grün) und parasympathischen (lila) Nervenfasern; schematische Darstellung. Die Funktion des Erregungsleitungssystems und auch des Arbeitsmyokards kann durch vegetative Innervation an die Bedürfnisse der Leistungsfähigkeit des gesamten Körpers angepasst werden. Dieser Teil des vegetativen Nervensystems ist der Plexus cardiacus, der sowohl sympathische als auch parasympathische Nervenfasern enthält. Bei den sympa thischen Fasern handelt es sich um postganglionäre Neurone, deren Zellkörper (Perikarya) in den Halsganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) lokalisiert sind und den Plexus cardiacus über drei Nerven (Nn. cardiaci cervicales superior, medius und inferior) erreichen. Der Sympathikus steigert die Herzfrequenz (positiv chronotrop), die Erregungsleitung (positiv dromotrop) und die Erregbarkeit (positiv bathmotrop) der Herzmuskelfasern. Daneben wird auch die Kontraktionskraft erhöht (positiv inotrop) und die Erschlaffung beschleunigt (positiv lusitrop). Der Parasympathikus wirkt negativ chrono-, dromo- und bath motrop und auf die Vorhöfe auch negativ inotrop. Die parasympathischen Nervenfasern sind präganglionäre Neurone aus dem N. vagus [X] und erreichen als Rr. cardiaci cervicales superior und inferior bzw. als Rr. cardiaci thoracici den Plexus cardiacus, wo sie in bis zu 500 meist mikroskopisch kleinen Ganglien (Ganglia cardiaca) auf postganglionäre Neurone verschaltet werden. Klinik Ein erhöhter Sympathikotonus, z. B. durch Stress bedingt, geht mit erhöhter Herzfrequenz (Tachykardie) und auch Steigerung des Blutdrucks (Hypertonie) einher. Auch eine Schädigung der parasympathischen Nervenfasern kann zu einer Tachykardie führen. Die Steigerung der Herzleistung erhöht den Sauerstoffbedarf der Herzmuskelzellen und kann bei Verengung der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit) zu Angina pectoris und Herzinfarkten führen. 23
5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie Versorgungstypen der Herzkranzarterien A. coronaria dextra A. coronaria sinistra R. circumflexus 70% R. nodi sinuatrialis R. coni arteriosi R. interventricularis anterior R. coni arteriosi R. lateralis R. atrialis R. marginalis sinister R. lateralis A. coronaria sinistra, R. circumflexus R. nodi atrioventricularis R. marginalis dexter (R. posterolateralis dexter) R. interventricularis posterior Rr. interventriculares septales Rr. atriales Rr. interventriculares septales R. posterior ventriculi sinistri Rr. atrioventriculares A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior A. coronaria dextra R. interventricularis posterior 5.34 5.35 Abb. 5.34 und Abb. 5.35 Ausgeglichener Versorgungstyp der Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.34) und dorsal ( Abb. 5.35). Meist (in 55 % der Fälle) entspringt der R. interventricularis posterior aus der A. coronaria dextra, greift aber nicht auf die Rückseite des linken Ventrikels über. Das bezeichnet man als ausgeglichenen Versorgungstyp. A. coronaria dextra A. coronaria sinistra R. circumflexus R. interventricularis anterior 20% Rr. interventriculares septales A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri R. interventricularis posterior A. coronaria sinistra, R. interventricularis posterior 5.36 5.37 A. coronaria dextra R. interventricularis posterior Abb. 5.36 und Abb. 5.37 Linksversorgungstyp der Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.36) und von dorsal ( Abb. 5.37). In 25 % der Fälle entspringt der R. interventricularis posterior aus der A. coronaria sinistra. A. coronaria sinistra 10% A. coronaria dextra R. circumflexus R. interventricularis anterior Rr. atrioventriculares R. nodi atrioventricularis R. posterolateralis dexter R. interventricularis posterior 5.38 Rr. interventriculares septales A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior 5.39 A. coronaria dextra R. interventricularis posterior Abb. 5.38 und Abb. 5.39 Rechtsversorgungstyp der Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.34) und von dorsal ( Abb. 5.35). In 20 % der Fälle gibt die A. coronaria dextra nicht nur den R. interventricularis posterior ab, sondern versorgt auch Teile der Rückseite des linken Ventrikels. 24
5 Versorgungstypen der Herzkrankheiten (55%) R. interventricularis anterior A. coronaria dextra A. coronaria sinistra R. interventricularis anterior R. lateralis Versorgungsgebiet der A. coronaria dextra Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra a Infarktgebiet a R. interventricularis posterior (25%) R. interventricularis anterior b b R. lateralis c (20%) c R. interventricularis posterior d Abb. 5.40a bis c Versorgungsgebiete der A. coronaria dextra (hellrot) und sinistra (dunkelrot) im Querschnitt; Ansichten von kaudal. a Ausgeglichener Versorgungstyp: Die linke Herzkranzarterie versorgt über die Rr. interventriculares septales aus dem R. interventricularis anterior ungefähr die vorderen zwei Drittel des Septums. Entsprechende Äste aus dem R. interventricularis posterior der rechten Herzkranzarterie erreichen das hintere Drittel. b Linksversorgungstyp: Die linke Herzkranz arterie versorgt das gesamte Septum und auch den AV-Knoten. c Rechtsversorgungstyp: Zwei Drittel des Septums und große Teile der Rückseite des linken Ventrikels werden von der A. coronaria dextra mit Blut versorgt. Dieses Verteilungsmuster hat Auswirkungen auf den Schweregrad eines Herzinfarkts bei Verschluss einer der Herzkranzarterien. Abb. 5.41a bis d Infarktmuster bei Verschluss der Herzkranzarterien. a Bei isoliertem Verschluss des R. interventricularis anterior kommt es zum Vorderwandinfarkt. b Bei distalem Verschluss des R. interventricularis anterior resultiert ein Herzspitzeninfarkt. c Wenn nur der R. lateralis betroffen ist, führt dies zum Seitenwandinfarkt. d Ein Verschluss des R. interventricularis posterior führt zu einem Infarkt auf der unten gelegenen Facies diaphragmatica, der als Hinterwandinfarkt bezeichnet wird. Klinik Bei der koronaren Herzerkrankung (KHK) kommt es durch Arteriosklerose zu einer Verengung der Herzkranzgefäße. Dies kann aufgrund des Durchblutungsmangels zu Schmerzen in der Brust (Angina pectoris) mit Ausstrahlung in den Arm (meist links) oder in die Halsregion führen. Bei einem vollständigen Verschluss geht Muskelgewebe zugrunde (Herzinfarkt). Da die Herzkranzarterien funktionelle Endarterien sind, führt ein Verschluss einzelner Äste zu bestimmten Infarktmustern. Diese können häufig bereits im EKG in den verschiedenen Ableitungen festgestellt werden. Der sicherste Nachweis gelingt durch eine Herzkatheteruntersuchung mittels Röntgenkontrastmittel.Beim Hinterwandinfarkt ist typischerweise auch die Versorgung des AV-Knotens beeinträchtigt, da die versorgende Arterie meist am Abgang des R. interventricularis posterior entspringt ( Abb. 5.38). Dies kann zusätzlich zu bradykarden Rhythmusstörungen führen. Meist (beim ausgeglichenen und Rechtsversorgungstyp) ist der R. interventricularis posterior der Endast der A. coronaria dextra. Da die Muskelwand des rechten Ventrikels aufgrund der Druckverhältnisse einen geringeren Sauerstoffbedarf aufweist als die des linken Ventrikels, kommt es auch bei einem proximalen Verschluss der A. coronaria dextra oft zu einem isolierten Hinterwandinfarkt. In diesem Fall kann aufgrund zusätzlicher Minderversorgung des Sinusknotens die Bradykardie sehr ausgeprägt sein. 25
5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie Herzkranzarterien Arcus aortae Truncus pulmonalis Pars ascendens aortae A. coronaria sinistra Atrium cordis sinistrum, Auricula sinistra A. coronaria dextra A. coronaria sinistra, R. circumflexus Conus arteriosus Atrium cordis dextrum A. coronaria sinistra, R. interventricularis anterior R. marginalis dexter Abb. 5.30 Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral. Die rechte Herzkranzarterie (A. coronaria dextra) entspringt im rechten Klappensinus der Aorta, verläuft im Sulcus coronarius zum unteren Rand (Margo dexter) und geht auf die Facies diaphragmatica über, an der meist der R. interventricularis posterior als Endast entspringt. Die linke Herzkranzarterie (A. coronaria sinistra) geht aus dem linken Klappensinus der Aorta hervor und verzweigt sich nach 1 cm in den R. interventricularis anterior, der zur Herzspitze zieht, und den R. circumflexus (Margo sinister), der im Sulcus coronarius um den linken Herzrand auf die Rückfläche läuft. Üblicherweise wird diejenige Herzkranzarterie als dominant bezeichnet, die den R. interventricularis posterior abgibt. Daher ist meist (beim ausgeglichenen und Rechtsversorgungstyp, zusammen in 75% der Fälle S. 233 und 245), die rechte Herzkranzarterie dominant. Wichtige Äste der rechten Herz kranzarterie (A. coronaria dextra) R. coni arteriosi R. nodi sinuatrialis (zwei Drittel der Fälle): zum Sinusknoten R. marginalis dexter R. posterolateralis dexter R. nodi atrioventricularis: zum AV-Knoten (bei Dominanz) R. interventricularis posterior (bei Dominanz) mit Rr. interventriculares septales, versorgen HIS-Bündel Wichtige Äste der linken Herz kranzarterie (A. coronaria sinistra) R. interventricularis anterior: R. coni arteriosi R. lateralis (klin.: R. diagonalis) Rr. interventriculares septales R. circumflexus: R. nodi sinuatrialis (ein Drittel der Fälle): zum Sinusknoten R. marginalis sinister R. posterior ventriculi sinistri R. interventricularis anterior A. coronaria sinistra R. circumflexus Aorta Fasciculus atrioventricularis R. marginalis sinister Truncus pulmonalis Ostium sinus coronarii A. coronaria dextra R. nodi sinuatrialis R. marginalis dexter A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior Abb. 5.31 Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von kranial. 26
5 Venen des Herzens Truncus pulmonalis Pars ascendens aortae A. coronaria sinistra A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria dextra V. cordis parva magna Sulcus coronarius Atrium cordis dextrum A. coronaria sinistra, R. interventricularis anterior V. interventricularis anterior Vv. ventriculi dextri anteriores V. cordis parva Rr. marginales Abb. 5.32 Herzvenen, Vv. cordis; Ansicht von ventral. [8] Das venöse Blut des Herzens fließt über drei Venensysteme ab. 75 % des Blutes werden vom Sinus coronarius aufgenommen und in den rechten Vorhof befördert. Die übrigen 25 % gelangen über das transmurale und das endomurale System direkt in die Vorhöfe und Kammern ( S. 168). Arcus aortae A. pulmonalis dextra V. cava superior Herzvenen (Vv. cordis) Sinus-coronarius-System: V. cardiaca magna: entspricht dem Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra V. interventricularis anterior V. marginalis sinister Vv. ventriculi sinistri posteriores V. cardiaca media: im Sulcus interventricularis posterior V. cardiaca parva: im rechten Sulcus coronarius, in 50 % vorhanden V. obliqua atrii sinistri Transmurales System: Vv. ventriculi dextri anteriores Vv. atriales Endomurales System: Vv. cardiacae minimae (Vasa THEBESII) A. pulmonalis sinistra Atrium cordis sinistrum Vv. pulmonales sinistrae Auricula sinistra V. obliqua atrii sinistra V. cardiaca magna A. coronaria sinistra, R. circumflexus Sinus coronarius V. ventriculi sinistri posterior Vv. pulmonales dextrae Sinus venarum cavarum Atrium cordis dextrum V. cava inferior Sulcus coronarius V. cardiaca [cordis] parva A. coronaria dextra Ventriculus cordis dexter Ventriculus cordis sinister V. cardiaca [cordis] media [V. interventricularis posterior] Sulcus interventricularis posterior Abb. 5.33 Herzvenen, Vv. cordis; Ansicht von dorsal kaudal. 27
5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie Projektion der Trachea und der Bronchien Sinus paranasales Cavitas nasi Vestibulum nasi Pars nasalis pharyngis Pars oralis pharyngis Pharynx Larynx Trachea Pars laryngea pharyngis Pulmo dexter Bronchi principales Lobus superior Lobus medius Lobus inferior Lobus superior Lobus inferior Pulmo sinister Abb. 5.42 Obere und untere Atemwege; schematische Darstellung. Das Atmungssystem wird in obere und untere Atemwege eingeteilt. Zu den oberen Atemwegen zählen: Nasenhöhle (Cavitas nasi), Rachen (Pharynx). Die unteren Atemwege setzen sich zusammen aus: Kehlkopf (Larynx), Luftröhre (Trachea), Lungen (Pulmones): Die rechte Lunge (Pulmo dexter) besitzt drei Lappen, die linke Lunge (Pulmo sinister) zwei. Trachea Bronchus principalis sinister Bronchus lobaris superior dexter Bronchus lobaris superior sinister Bronchus principalis dexter 55 65 Bronchus lobaris inferior sinister Bronchus lobaris medius dexter Bronchus lobaris inferior dexter Abb. 5.43 Projektion der Luftröhre und der Hauptbronchien auf die vordere Brustwand. Die Luftröhre (Trachea) ist 10 13 cm lang und verlängert sich bei tiefer Inspiration um bis zu 5 cm. Ihr Beginn am Ringknorpel des Kehlkopfs projiziert sich auf den 7. Halswirbel; die Bifurkation, an der sie sich in die beiden Hauptbronchien teilt, auf den 4. 5. Brustwirbel (II. III. Rippe). Der Winkel zwischen den Hauptbronchien beträgt zwischen 55 und 65. Der rechte Hauptbronchus (Bronchus principalis dexter) ist stärker, 1 2,5 cm lang und steht nahezu longitudinal, während der linke Hauptbronchus nahezu doppelt so lang ist und schräg steht. Klinik Bei Einatmung (Aspiration) von Fremdkörpern, gelangt das aspirierte Material meist in die rechte Lunge. Bei drohendem Ersticken kann dieses Wissen für den helfenden Arzt einen entscheidenden Zeitvorteil bringen! 28
5 Projektion der Lunge mittlere Axillarlinie Cupula pleurae Medioklavikularlinie Sternallinie Vertebra cervicalis VII [prominens] Spina scapulae Lobus superior Lobus superior Lobus superior Lobus medius pulmonis dextri Incisura cardiaca Lobus inferior Lobus inferior Lobus inferior Recessus costodiaphragmaticus Costa XII Recessus costodiaphragmaticus Crista iliaca 5.44 5.45 Paravertebrallinie mittlere Axillarlinie Skapularlinie Abb. 5.44 und Abb. 5.45 Projektion von Lungen- und Pleuragrenzen auf die vordere Brustwand ( Abb. 5.44) und auf den Rücken ( Abb. 5.45). Die rechte Lunge besitzt drei Lappen, die durch die Fissura obliqua und die Fissura horizontalis abgegrenzt werden. Dabei folgt die Fissura obliqua dorsalseitig der 4. Rippe und trennt dabei Ober- und Unterlappen. Ab der mittleren Axillarlinie steigt sie dann steiler ab und erreicht die VI. Rippe in der Medioklavikularlinie. Auf der Vorderseite der Lunge teilt die Fissura obliqua daher Mittel- und Unterlappen voneinander ( Abb. 5.53 und 5.54). Vorn setzt die Fissura horizontalis den Verlauf entlang der IV. Rippe fort und trennt Ober- und Mittellappen. Die linke Lunge hat nur zwei Lappen, die von der Fissura obliqua getrennt werden. Aufgrund der durch das Herz hervorgerufenen Ausdehnung des Mediastinums nach links (Incisura cardiaca) ist das Volumen der linken Lunge kleiner und ihre Lage unterscheidet sich in der Sternallinie und Medioklavicularlinie von der rechten Lunge (s. Tabelle). Jede Pleurahöhle (Cavitas pleuralis) wird vom Rippenfell (Pleura parietalis) ausgekleidet. Die Pleura parietalis gliedert sich in Pars mediastinalis, Pars costalis und Pars diaphragmatica ( Abb. 5.65). Die Pleurahöhlen weisen vier Reserveräume (Recessus pleurales) auf. Der größte ist der Recessus costodiaphragmaticus, der sich lateral in der mittleren Axillarlinie bis 5 cm tief ausdehnt. Lungengrenzen rechts Lungengrenzen links Sternallinie VI. Rippe geschnitten IV. Rippe geschnitten Medioklavikularlinie parallel VI. Rippe VI. Rippe geschnitten Mittlere Axillarlinie Skapularlinie Paravertebrallinie VIII. Rippe geschnitten X. Rippe geschnitten XI. Rippe geschnitten Pleuragrenzen: jeweils eine Rippe tiefer Klinik Die Lungen- und die Pleuragrenzen spielen bei der körperlichen Untersuchung eine Rolle, um Größe und Atemverschieblichkeit der Lungen und die Lokalisation pathologischer Veränderungen bestimmen zu können, die auf eine Lungenentzündung (Pneumonie) oder eine Vermehrung von Flüssigkeit im Pleuraspalt (Pleuraerguss) hinweisen könnten. Pleuraergüsse werden im Recessus costodiaphragmaticus punktiert. Nur die Pleura parietalis ist nozizeptiv innerviert und daher schmerzempfindlich. Wenn Pneumonien oder Lungentumoren mit Schmerzen im Brustkorb einhergehen, ist daher von einer Beteiligung der Pleura parietalis auszugehen. Wenn Luft in den Pleuraspalt eindringt, kollabiert die Lunge ganz oder teilweise (Pneumothorax). Bei der Perkussion erhält man dann einen lauten (hypersonoren) Klopfschall. 29
5 Brusteingeweide Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie Blutgefäße der Lunge Lungenalveolen Bronchiolus terminalis V. pulmonalis A. pulmonalis R. bronchialis intersegmentales Bindegewebe (Septum) Bronchioli respiratorii Kapillarnetz der Lungenalveolen Pleura mit subpleuralem Gefäßplexus Abb. 5.62 Lungenazinus, Acinus pulmonis, mit Blutversorgung. Die Lunge besitzt zwei Gefäßsysteme, deren Endäste in den Wänden der Lungenbläschen (Alveolarsepten) kommunizieren. Die Aa. und Vv. pulmonales des Lungenkreislaufs bilden die Vasa publica, die dem Gasaustausch des Blutes dienen. Die Äste der Aa. pulmonales verlaufen im peribronchialen und subpleuralen Bindegewebe und bringen das sauerstoffarme Blut vom rechten Herzen zu den Alveolen. Die Vv. pulmonales liegen dagegen im intersegmentalen Bindegewebe und bringen das sauerstoffreiche Blut zum linken Vorhof. Die Vasa privata der Lunge dienen der Versorgung des Lungengewebes selbst. Die arteriellen Rr. bronchiales und die Vv. bronchiales verlaufen zusammen mit den Bronchien. A. carotis communis sinistra A. subclavia sinistra Trachea A. subclavia dextra Arcus aortae A. intercostalis dextra III Bronchus principalis sinister Bronchus principalis dexter Rr. bronchiales sinistri R. bronchialis dexter Abb. 5.63 Vasa privata der Lunge; Ansicht von dorsal. Die arteriellen Rr. bronchiales entspringen links direkt aus der Aorta thoracica, rechts dagegen meist aus der 3. Interkostalarterie (A. intercostalis dextra III). Die Vv. bronchiales münden in das Azygos-Sytem (hier nicht gezeigt). Pars thoracica aortae 38
5 Lymphgefäße und Lymphknoten der Lunge Mündung des Ductus lymphaticus dexter V. subclavia dextra V. jugularis interna dextra V. jugularis interna sinistra Mündung des Ductus thoracicus V. subclavia sinistra Truncus bronchomediastinalis dexter Nodi lymphoidei paratracheales Ductus thoracicus Nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores Nodi lymphoidei tracheobronchiales inferiores septale Lymphgefäße Nodi lymphoidei bronchopulmonales subpleurale Lymphgefäße peribronchiale Lymphgefäße septale Lymphgefäße Abb. 5.64 Lymphgefäße und Lymphknoten der Lunge; Ansicht von ventral; schematische Darstellung. Die Lunge besitzt zwei Lymphgefäßsysteme, die sich am Hilum vereinigen. Das peribronchiale System folgt den Bronchien und enthält auf seinem Weg mehrere Lymphknotenstationen. Die erste Station sind die Nodi lymphoidei intrapulmonales, die an der Aufzweigung der Lappen- in die Segmentbronchien liegen. Die zweite Station sind die Nodi lymphoidei bronchopulmonales im Lungenhilum. Die nachfolgenden Nodi lymphoidei tracheobronchiales liegen bereits in der Lungenwurzel. Man unterscheidet Nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores und inferiores ober- und unterhalb der Trachealbifurkation. Von dort fließt die Lymphe in Nodi lymphoidei paratracheales oder in die Trunci bronchiomediastinales beider Seiten, so dass keine strenge Seitenzuordnung der Lymphbahnen gegeben ist. Das subpleurale und das septale Lymphgefäßsystem dagegen besitzt als erste Station die Nodi lymphoidei tracheobronchiales. Die feinen Lymphbahnen bilden ein polygonales Netzwerk auf der Lungenoberfläche, dessen Maschen den Grenzen der einzelnen Lungenläppchen entsprechen. Durch Kohlestaubablagerungen (Autoabgase und Zigarettenrauch) sind die Lymphbahnen und damit die Läppchengrenzen am Präparat meist gut sichtbar. Klinik Die Kliniker bezeichnen meist alle Lymphknoten der Lunge zusammenfassend als Hilumlymphknoten. Das täuscht darüber hinweg, dass die Nodi lymphoidei intrapulmonales relativ weit in das Lungenparenchym hineinreichen. Diese sprachliche Unschärfe kann dazu führen, dass Raumforderungen im Parenchym vorschnell für eigenständige Krankheitsprozesse und nicht für Vergrößerungen der Lymphknoten gehalten und überflüssige diagnostische Schritte zu deren Abklärung eingeleitet werden. präplink 39
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