Aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro Retrospektive Erhebung zum Krankheitsverlauf von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen - Prognosefaktoren der Plattenepithelkarzinome der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Christian Hubert Giesen aus Wesel
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. H. Iro Priv.-Doz. Dr. M. Koch Tag der mündlichen Prüfung: 18. Januar 2012
Diese Dissertation widme ich meinen Eltern Ulrike und Hubert Giesen
Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung...1 1.1 Hintergrund und Ziele... 1 1.2 Methoden... 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen... 1 1.4 Praktische Schlussfolgerungen... 2 2 Abstract...3 2.1 Background and objectives... 3 2.2 Materials and methods... 3 2.3 Results... 3 2.4 Conclusions... 4 3 Einleitung...5 3.1 Topographische Anatomie der Nasenhöhle und Sinus paranasales... 6 3.2 Anatomie aus onkologischer Sicht... 7 3.3 Klassifikation und Stadieneinteilung... 8 4 Material und Methoden...15 5 Ergebnisse...16 5.1 Alters- und Geschlechtsverteilung... 16 5.2 Lokalisation des Primärtumors... 17 5.3 Seitenlokalisation... 18 5.4 Klinische T-Klassifikation des Primärtumors... 19 5.4.1 C-Faktor für die T-Klassifikation des Primärtumors... 19 5.4.2 Verteilung der klinischen T-Klassifikation des Primärtumors in den Therapiegruppen... 20 5.5 Pathologische T-Klassifikation des Primärtumors... 23 5.5.1 Verteilung der pathologischen T-Klassifikation des Primärtumors in den Therapiegruppen... 24 5.6 Klinische N-Klassifikation Diagnostik, klinische N-Klassifikation... 26 5.7 Klinische M-Klassifikation Diagnostik, klinische M-Klassifikation... 27 5.8 Befall von Schädelbasis und Zentralnervensystem (ZNS)... 27 5.9 Orbitabefall... 28 5.9.1 Therapie und Operationstechnik bei Orbitabefall... 28 5.10 Chemotherapie... 29 5.11 Radiotherapie... 29 5.12 Operation... 29 5.13 Therapiegruppen... 31 5.14 Histopathologische Klassifikation, Grading... 32 5.15 UICC-Stadieneinteilung... 34 5.15.1 Verteilung der UICC-Stadien in den Therapiegruppen... 35
5.17 pt-klassifikation des Primärtumors... 36 5.18 Rezidivmuster... 38 5.19 Todesursache... 39 5.20 Überlebensanalysen... 40 5.20.1 Therapieunabhängige Prognosefaktoren... 43 5.20.2 Therapieabhängige Prognosefaktoren... 51 5.20.3 Therapieunabhängige und therapieabhängige Prognosefaktoren kombiniert... 54 6 Diskussion...62 6.1 Häufigkeit und Ätiologie von Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen... 62 6.2 Alters- und Geschlechtsverteilung... 63 6.3 Symptomatik... 65 6.4 Lokalisation, Histologie und Grading... 67 6.5 Orbitabeteiligung... 68 6.6 Schädelbasisbeteiligung und ZNS-Beteiligung... 69 6.7 UICC-Stadium... 71 6.8 Pathologische T-Klassifikation... 71 6.9 R-Klassifikation... 71 6.10 Diagnostik... 72 6.10.1 Klinische Diagnostik... 72 6.10.2 Bildgebende Diagnostik... 72 6.10.3 Diagnostik: Vergleich Klinische T-Klassifikation und pathologische T- Klassifikation... 74 6.10.4 Biopsie... 75 6.11 Therapie... 75 6.12 Therapieprinzipien... 77 6.13 Zusammenfassung der signifikanten Prognosefaktoren... 80 7 Abkürzungsverzeichnis...81 8 Literatur...82 9 Anhang...92 10 Danksagung...96
Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Die 3 Etagen nach Sébileau (97; 39)...9 Abbildung 2: Geschlechtsverteilung der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...16 Abbildung 3: Altersverteilung der 168 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen (Von einem der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhle war das Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht bekannt.)...17 Abbildung 4: Überblick über die Lokalisation des Primärtumors der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...18 Abbildung 5: Verteilung der Seitenlokalisation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...18 Abbildung 6: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...19 Abbildung 7: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 10 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die keiner Therapie unterzogen wurden...20 Abbildung 8: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 10 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Radiotherapie und Chemotherapie unterzogen wurden...21 Abbildung 9: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 31 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer alleinigen Operation unterzogen wurden...21 Abbildung 10: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 29 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer alleinigen Radiotherapie unterzogen wurden...22 Abbildung 11: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 62 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Operation und Radiotherapie unterzogen wurden...22 Abbildung 12: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 25 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Operation und Radiotherapie und Chemotherapie unterzogen wurden...23 Abbildung 13: Verteilung der pathologischen T-Klassifikation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...24 Abbildung 14: Verteilung der pathologischen T-Klassifikation der 31 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer alleinigen Operation unterzogen wurden...25 Abbildung 15: Verteilung der pathologischen T-Klassifikation der 62 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Operation und Radiotherapie unterzogen wurden...25 Abbildung 16: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 25 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Operation und Radiotherapie und Chemotherapie unterzogen wurden...26 Abbildung 17: Verteilung der klinischen N-Klassifikation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...27 Abbildung 18: Übersicht über den Befall von Schädelbasis und Zentralnervensystem der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...28 Abbildung 19: Übersicht über die Therapiegruppen der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...32
Abbildung 20: Histopathologische Klassifikation bei 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...33 Abbildung 21: Grading bei 143 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen (bei 26 der 169 Patienten lagen keine Angaben über das Grading vor)...33 Abbildung 22: UICC-Stadieneinteilung der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...34 Abbildung 23: Gesamtüberleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...41 Abbildung 24: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...42 Abbildung 25: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der pathologischen T-Klassifikation (3 Patienten ptx; aus Berechnung ausgeschlossen) (p=0,048)...43 Abbildung 26: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der pathologischen T-Klassifikation gruppiert (3 Patienten ptx; aus Berechnung ausgeschlossen) (p=0,122)...44 Abbildung 27: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom UICC-Stadium gruppiert (p<0,001)...45 Abbildung 28: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Orbitabefall (p=0,063)...46 Abbildung 29: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Schädelbasisbefall und ZNS-Befall (p=0,011)...47 Abbildung 30: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Schädelbasisbefall und ZNS-Befall (p=0,025)...48 Abbildung 31: Rezidivfreies Überleben von 143 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Grading gruppiert (bei 26 Patienten lag keine Angabe über das Grading vor; von der Berechnung ausgeschlossen) (p=0,071)...49 Abbildung 32: Rezidivfreies Überleben von 111 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der R- Klassifikation gruppiert (7 Patienten R-Klassifikation RX vor; von der Berechnung ausgeschlossen) (p<0,001)...50 Abbildung 33: Rezidivfreies Überleben von 159 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Therapiegruppe (10 Patienten keine Therapie; wurden aus der Berechnung ausgeschlossen) (p<0,001)...51 Abbildung 34: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Operation (p<0,001)...52 Abbildung 35: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Radiotherapie...53 Abbildung 36: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der
path. T-Klassifikation und der Therapiegruppe (3 Patienten ptx; aus den Berechnung ausgeschlossen) (p=0,030)...54 Abbildung 37: Rezidivfreies Überleben von 43 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von den Therapiegruppen OP und OP+RT und der pt-klassifikation gruppiert pt4a+ pt4b (p=0,015)...55 Abbildung 38: Rezidivfreies Überleben von 38 operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Orbitabefall in Abhängigkeit von der Therapiegruppe...56 Abbildung 39: Rezidivfreies Überleben von 17 nicht operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Orbitabefall in Abhängigkeit von den Therapiegruppen RT und RT+CT (p=0,017)...57 Abbildung 40: Rezidivfreies Überleben von 16 nicht operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Schädelbasisbefall und/ oder ZNS-Befall in Abhängigkeit von den Therapiegruppen RT und RT+CT (p=0,009)...58 Abbildung 41: Rezidivfreies Überleben von 107 operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Grading und der Therapiegruppe (36 Pat. ohne OP, 26 Pat. k.a. Grading; von der Berechnung ausgeschlossen)...59 Abbildung 42: Rezidivfreies Überleben von 37 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen bei einer pt1- bis pt3- Klassifikation mit einer R0-Klassifikation im Vergleich der beiden Gruppen OP und OP+RT (p=0,515)...60 Abbildung 43: Rezidivfreies Überleben von 29 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen bei einer pt4a- oder pt4b- Klassifikation mit einer R0-Klassifikation im Vergleich der beiden Gruppen OP und OP+RT (p=0,013)...61 Abbildung 44: Dokumentationsbogen, Maligne Tumore des HNO-Bereichs...95
Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Operationstechnik und Therapiegruppen der 59 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen mit Orbitabefall (die 38 operierten Patienten mit Orbitabefall sind in der Tabelle grau unterlegt)...29 Tabelle 2: Operationstechnik und die Therapiegruppen der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die operiert wurden...30 Tabelle 3: Operationstechnik und die Lokalisation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die operiert wurden...31 Tabelle 4: Operationstechnik und die klinische T-Klassifikation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die operiert wurden...31 Tabelle 5: T- und N-Klassifikation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...34 Tabelle 6: Verteilung der UICC-Stadien in den Therapiegruppen der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...35 Tabelle 7: R-Klassifikation und die Therapiegruppen der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die operiert wurden...36 Tabelle 8: Operationstechnik und die pathologische T-Klassifikation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die operiert wurden...37 Tabelle 9: Pathologische T-Klassifikation und die Lokalisation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...37 Tabelle 10: Vergleich zwischen klinischer T-Klassifikation und pathologischer T- Klassifikation der 118 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und Nasennebenhöhlen, die einer Operation unterzogen wurden...38 Tabelle 11: Vergleich zwischen klinischer T-Klassifikation und pathologischer T- Klassifikation der 31 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, bei denen eine alleinige Operation durchgeführt wurde...38 Tabelle 12: Rezidivmuster der 163 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen (bei 6 der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen lag keine Angabe über das Rezidivmuster vor)...39 Tabelle 13: Todesursache der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen unterteilt nach Therapiegruppen...40 Tabelle 14: Gesamtüberleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...41 Tabelle 15: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen...42 Tabelle 16: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der pathologischen T-Klassifikation (3 Patienten ptx; aus Berechnung ausgeschlossen) (p=0,048)...43 Tabelle 17: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der pathologischen T-Klassifikation gruppiert (3 Patienten ptx; aus Berechnung ausgeschlossen) (p=0,122)...44
Tabelle 18: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom UICC- Stadium gruppiert (p<0,001)...45 Tabelle 19: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Orbitabefall (p=0,063)...46 Tabelle 20: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Schädelbasisbefall und ZNS-Befall (p=0,011)...47 Tabelle 21: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Schädelbasisbefall und ZNS-Befall (p=0,025)...48 Tabelle 22: Rezidivfreies Überleben v. 143 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Grading gruppiert (bei 26 Patienten lag keine Angabe über das Grading vor; von der Berechnung ausgeschlossen) (p=0,071)...49 Tabelle 23: Rezidivfreies Überleben von 111 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der R- Klassifikation gruppiert (7 Patienten R-Klassifikation RX vor; von der Berechnung ausgeschlossen) (p<0,001)...50 Tabelle 24: Rezidivfreies Überleben von 159 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Therapiegruppe (10 Patienten keine Therapie; wurden aus der Berechnung ausgeschlossen) (p<0,001)...51 Tabelle 25: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Operation (p<0,001)...52 Tabelle 26: Rezidivfreies Überleben von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Radiotherapie...53 Tabelle 27: Rezidivfreies Überleben von 115 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der path. T- Klassifikation und der Therapiegruppe (3 Patienten ptx; aus den Berechnung ausgeschlossen) (p=0,030)...54 Tabelle 28: Rezidivfreies Überleben von 43 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von den Therapiegruppen OP und OP+RT und der pt-klassifikation gruppiert pt4a+ pt4b (p=0,015)...55 Tabelle 29: Rezidivfreies Überleben von 38 operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Orbitabefall in Abhängigkeit von der Therapiegruppe...56 Tabelle 30: Rezidivfreies Überleben von 17 nicht operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Orbitabefall in Abhängigkeit von den Therapiegruppen RT und RT+CT (p=0,017)...57 Tabelle 31: Rezidivfreies Überleben von 16 nicht operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen und Schädelbasisbefall und/ oder ZNS-Befall in Abhängigkeit von den Therapiegruppen RT und RT+CT (p=0,009)...58 Tabelle 32: Rezidivfreies Überleben von 107 operierten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen in
Abhängigkeit vom Grading und der Therapiegruppe (36 Pat. ohne OP, 26 Pat. k.a. Grading; von der Berechnung ausgeschlossen)...59 Tabelle 33: Rezidivfreies Überleben von 37 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen bei einer pt1- bis pt3-klassifikation mit einer R0-Klassifikation im Vergleich der beiden Gruppen OP und OP+RT (p=0,515)...60 Tabelle 34: Rezidivfreies Überleben von 29 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen bei einer pt4a- oder pt4b- Klassifikation mit einer R0-Klassifikation im Vergleich der beiden Gruppen OP und OP+RT (p=0,013)...61 Tabelle 35: Zusammenfassung der signifikanten Prognosefaktoren...80
1 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Die Ziele sind, die Prognosefaktoren für das Überleben bei Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen zu untersuchen und die Kombination einer Operation und Radiotherapie hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens zu beurteilen. 1.2 Methoden Es wurden 169 Patienten (119 m, 50 w) aufgrund von Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen behandelt, die in der Hals-Nasen-Ohren- Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen zwischen 1970 und 2006 diagnostiziert wurden. Die klinischen und radiologischen Daten dieser Patienten wurden ausgewertet. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Diagnose betrug 65 Jahre (Intervall: 31-88 Jahre). Zum Zeitpunkt der Datenanalyse waren 50 Patienten am Leben. Alle Tumore wurden unter Verwendung der 6. Auflage der TNM-Klassifikation (2002) klassifiziert. Aufgrund des retrospektiven Beobachtungszeitraums von 36 Jahren musste ein Teil der Patienten auf Grundlage ihrer Akten rückwirkend re-klassifiziert werden. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung der Computersoftware SPSS (Version 15.0 und 17.0; SPSS, Inc., Chicago, IL) durchgeführt. Die Berechnungen des rezidivfreien Überlebens und Gesamtüberlebens beruhen auf der Kaplan-Meier- Methode. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Die rezidivfreien 5- und 10- Jahresüberlebensraten aller Patienten betrug 29,2% und 25,6%. Die schlechte Prognose dieses Karzinoms kann durch die große Anzahl fortgeschrittener Tumoren erklärt werden. Eine fortgeschrittene Erkrankung war vorherrschend mit 49,2% der pt4-klassifikation. Bei 59 Patienten (34,9%) hatte der Tumor die Orbita infiltriert. Die Schädelbasis war bei 17 (10,1%) Patienten beteiligt, das ZNS bei 29 (17,2%) Patienten. ZNS-Infiltration und/ oder Schädelbasisinfiltration lag als ein signifikant negativer Prognosefaktor für ein rezidivfreies Überleben vor (p=0,011). Die Kriterien Tumorgrading (p=0,071) und Beteiligung der Orbita (p=0,063) hatten keine signifikante Auswirkungen auf die Prognose. Patienten, die eine Operation oder eine Kombination Operation/ Radiotherapie hatten, überlebten signifikant länger
2 als diejenigen, die nur mit einer alleinigen Radiotherapie behandelt wurden (p<0,001). Dies zeigt die Überlegenheit des Konzeptes einer operativen Behandlung. Operative Techniken variierten, jedoch wurde die R-Klassifikation als Prognosefaktor ermittelt. Das rezidivfreie Überleben stieg von 1,0 Jahren in der Gruppe mit Patienten mit R1- und R2- bis 9,8 Jahre bei Patienten mit R0-Klassifikation (p<0,001). In der pt1-3 Gruppe mit R0-Klassifikation hatte die adjuvante Radiotherapie keine signifikante Auswirkung auf die Prognose (p=0,515). In der pt4 Gruppe mit R0-Klassifikation hat sich bei der adjuvanten Radiotherapie eine signifikant überlegene Verlängerung des rezidivfreien Überlebens im Vergleich zur alleinigen Operation ergeben (p=0,013). 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Trotz verschiedener negativer Prognosefaktoren zeigen die Ergebnisse, dass eine R0- Resektion als ein hauptsächliches Ziel bei einer operativen Behandlung bleibt. Selbst bei einer R0-Resektion sollte immer eine adjuvante Radiotherapie in Fällen einer pt4- Klassifikation in Betracht kommen.
2 Abstract 3 2.1 Background and objectives The aims are to investigate prognostic factors of survival for squamous cell carcinoma of the inner nose and paranasal sinuses and evaluate the combination of surgery and radiotherapy on disease-free survival. 2.2 Materials and methods 169 patients (119 m, 50 f) treated for squamous cell carcinoma arising from the inner nose and paranasal sinuses, diagnosed in the Department of Otorhinolaryngology, Head- and Neck-Surgery at the University Hospital of Erlangen between 1970 and 2006, were identified and their clinical and radiological data evaluated. The median age at time of diagnosis was 65 years (range: 31-88 years). At the time of data analysis 50 patients were still alive. All tumors were staged using the 2002 TNM-classification, but because of the retrospective character with 36 years of observation, a number of patients had to be retrospectively re-staged on the basis of their records. Statistical analysis was performed using SPSS computer software (Version 15.0 and 17.0; SPSS, Inc., Chicago, IL). Estimates of disease-free and overall survival were based on Kaplan-Meier method. 2.3 Results The 5- and 10- year disease-free survival for all patients was 29,2% and 25,6%. The overall poor prognosis of this cancer could be explained by the large number of advanced tumours. Advanced disease was predominant with 49,2% of pt4 category. 59 (34,9%) tumours had infiltrated the orbit; the base of the skull was involved in 17 (10,1%) patients. The CNS was involved in 29 (17,2%) patients. CNS infiltration and/ or the infiltration of the skull base presented as significant negative prognostic factors on disease-free survival (p=0.011). The criteria of tumour grade (p=0.071) and involvement of the orbit (p=0.063) had no statistically significant effects on prognosis. Patients who had surgery or combined surgery/radiotherapy survived significantly longer than those who were treated with radiotherapy alone (p<0.001), showing the superiority of the surgical treatment concept.
4 Surgical techniques varied, however the R-status counted as prognostic factor. The disease-free survival increased from 1.0 years in the group of patients with R1- and R2- to 9.8 years in patients with R0-status (p<0.001). ). In the pt1-3 group with R0-status adjuvant radiotherapy had no statistically significant effects on prognosis (p=0.515). In the pt4 group with R0-status adjuvant radiotherapy resulted in significantly superior prolongation of disease-free survival compared to surgery only (p=0.013). 2.4 Conclusions Despite different negative prognostic factors, the results indicate that R0 resection remains the main intention in surgical treatment. Even with R0 resection adjuvant radiotherapy is always to be considered in cases of a pt4 category.
3 Einleitung 5 Bösartige Neubildungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen sind nicht nur mit einem Anteil von 0,2%-0,5% aller Malignome und etwa 3% der Kopf- und Halstumoren selten (5; 18; 35), sondern zeigen auch eine große histopathologische Vielfalt. Eine wichtige Aufgabe ist die Definition von Prognosekriterien einzelner Tumorentitäten an entsprechend großen Patientenkollektiven mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen. Als häufigste Tumorentität wird in der vorliegenden retrospektiven Studie das Plattenepithelkarzinom betrachtet. Plattenepithelkarzinome bilden mit ca. 58%-73% die größte Gruppe der sinunasalen Karzinome (80; 35; 110; 79), wobei das männliche Geschlecht häufiger betroffen ist (114; 25). Das Plattenepithelkarzinom dominiert im Bereich der Kieferhöhle und wird somit in dieser Lokalisation als die häufigste Tumorentität angegeben. Bei einer Gesamtzahl von 650 Malignomen der Kieferhöhle wurden in 61,7% (401/650) Plattenepithelkarzinome beobachtet (12). Ihre Prognose bleibt trotz Fortschritten in Diagnostik und Therapie unverändert schlecht. Wegen ihrer meist uncharakteristischen Beschwerdesymptomatik werden 80% der Plattenepithelkarzinome erst in weit fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert (7; 80; 65; 35; 110). Der Aufbau des nasalen Plattenepithelkarzinoms unterscheidet sich histologisch nicht von Plattenepithelkarzinomen aus anderen Körperregionen. Ein Großteil der Plattenepithelkarzinome ist hochdifferenziert, es lassen sich aber auch mittelgradig bis niedrig differenzierte nachweisen. Letztere sind in Einzelfällen schwierig gegen andere Läsionen, wie z.b. maligne Melanome oder maligne Lymphome, abzugrenzen (103). Plattenepithelkarinome der inneren Nase und der Nasennebenhöhle entstehen vermutlich auf dem Boden einer Metaplasie der normalen glandulären Mukosa (108). Die Mehrzahl der sinunasalen Tumoren bleibt lange Zeit stumm, da sie in den pneumatisierten Kavitäten des Mittelgesichtes wachsen können, ohne funktionelle Auswirkungen zu haben. Dies hat zur Folge, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein bereits fortgeschrittenes Tumorwachstum vorliegt, welches über mehrere Nasennebenhöhlen und umliegende Strukturen progredient sein kann (27). Der ungünstige Sitz dieser Tumoren in der Nähe zu funktionell wichtigen Strukturen wie Orbita, ZNS oder A. carotis interna verhindert oft eine vollständige Entfernung im Gesunden (41; 51; 74). Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, Diagnostik, Therapiekonzepte, die Prognosefaktoren und die Ergebnisse in der Behandlung von Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase
6 und der Nasennebenhöhlen anhand des Patientengutes von 169 Patienten retrospektiv auszuwerten. 3.1 Topographische Anatomie der Nasenhöhle und Sinus paranasales Die rechte und linke Nasenhöhle wird durch die Nasenscheidewand (Septum nasi) getrennt. Diese bildet jeweils die mediale Nasenwand. Ein vorderer knorpeliger Teil (Cartilago septi nasi) und ein hinterer knöcherner Teil, der sich aus der Lamina perpendicularis des Siebbeins und dem Vomer zusammensetzt, sind Bestandteile des Septums. Das Dach der Nasenhaupthöhle wird vom Nasenbein, der Lamina cribrosa des Siebbeins und dem Keilbeinkörper gebildet. Der Boden ist der harte Gaumen. Die laterale Nasenwand besteht aus Teilen des Oberkiefers, des Tränenbeins, des Gaumenbeins und des Keilbeins (13). Die Nasenhöhle steht durch die Lamina cribrosa mit der vorderen Schädelgrube in Verbindung. Das Septum nasi zeigt häufig Deviationen durch eine vorspringende Crista septi, welche die Entfaltung der rechten mittleren Muschel beeinträchtigt und dadurch klinische Symptome hervorrufen kann. Die Septumschleimhaut ist reich vaskularisiert. Besonders im vorderen Bereich bilden sich ausgedehnte Venenplexus, von denen häufig eine Nasenblutung ausgeht (Locus Kiesselbachii). Die Concha nasalis inferior ist ein selbständiger Knochen, der von einer schwellkörperreichen Schleimhaut überzogen wird. Es genügen schon geringe Reize, um die Schleimhaut zur Schwellung zu bringen und den unteren Nasengang zu verlegen. Die Concha nasalis med. und sup. sind Teile des Siebbeins und meist in ihrem hinteren Abschnitt kavernös verdickt. Die drei Hauptmuscheln grenzen die drei Nasengänge (Meatus nasi inf., med. und sup.) vom gemeinsamen Nasengang (Meatus nasi communis) ab. In diesen Gängen befinden sich die Zugänge zu den Nebenhöhlen der Nase (Sinus paranasales). Zwischen Bulla ethmoidalis und Proc. uncinantus entsteht ein halbmondförmiger Spalt (Hiatus semilunaris), dessen Schleimhautüberzug sich trichterförmig gegen die Kieferhöhle verengt (Infundibulum ethmoidale) (94). Die Kieferhöhle (Sinus maxillaris) ist die größte Nasennebenhöhle. Ihre pyramidenförmige Gestalt höhlt den Körper des Oberkiefers fast vollständig aus. Ihre obere Wand ist sehr dünn und bildet zugleich den Boden der Augenhöhle. In Höhe des unteren und mittleren Nasengangs liegt die mediale Wand. Sie steht durch das Infundibulum ethmoidale mit dem mittleren Nasengang in Verbindung. Der Boden hat die Form einer Rinne, die nach hinten zu ansteigt und dem Alveolarfortsatz folgt (94).
7 Die Stirnhöhlen (Sinus frontales) sind in Größe und Form sehr variabel. Sie dehnen sich nach hinten unten im Dach der Orbita aus, aber auch nach oben in den Bereich des Stirnbeins. Die beiden Höhlen sind in der Regel ungleich groß. Ihr Boden geht unten kontinuierlich in den Ductus nasofrontalis über, der unter der mittleren Muschel ausmündet (94). Die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales) sind ebenfalls paarig ausgebildet und werden durch ein unregelmäßig verlaufendes Septum getrennt. Sie füllen den Keilbeinkörper weitgehend aus. Allerdings ergeben sich klinisch wichtige topographische Beziehungen zum Canalis opticus, zur A. carotis int., eventuell auch zu den hinteren Siebbeinzellen und zur Kieferhöhle durch das Vortreiben schleimhautausgekleideter Taschen in die angrenzenden Knochenabschnitte des Keilbeins bei ausgedehnter Pneumatisation. Durch die Lage der Keilbeinhöhle ergibt sich ein operativer Zugangsweg zur Hypophysenregion (94). Die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) liegen in den zahlreichen Knochenkapseln des Siebbeins, d.h. in der lateralen Wand der Nasenhöhle (Siebbeinlabyrinth). Die hinteren Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales post.) schließen sich an die Keilbeinhöhle an und münden in den oberen Nasengang. Die vorderen Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales ant.) liegen daran anschließend zwischen Nasenwurzel, Stirnbein und Oberkiefer und münden in der Region des Infundibulum ethmoidale in den mittleren Nasengang aus (94). 3.2 Anatomie aus onkologischer Sicht Der histologische Aufbau der Auskleidung der Nasennebenhöhle ermöglicht die Entstehung einer Vielzahl an verschiedenen malignen Tumorentitäten, da sich in dieser zusammenhängenden anatomischen und funktionellen Einheit Plattenepithel, respiratorisches Epithel, lymphatisches und neurales Gewebe auf einem engen Raum konzentrieren (60). Im Gegensatz zur knöchernen Infrastruktur des spongiösen Oberkieferknochens der lateralen Kieferhöhlenwand, der durch seine relative Dicke eine natürliche Barriere für das Malignomwachstum darstellt, sind die dünnen Trennwände aus trabekulärem Knochen wie die Lamina papyracea kein Hindernis für ein expansives Tumorwachstum (108).
8 Von onkologischer Bedeutsamkeit ist die Lymphgefäßversorgung der Nase und der Nasennebenhöhlen. Lymphkapillaren sind in vielen Schichten der Submukosa lokalisiert. Man unterscheidet anhand der Lymphdrainage drei Gruppen: 1. die Lymphkapillaren des Vestibulum nasi, welche zu den submandibulären Lymphknoten ziehen. 2. differenziert man die Lymphkapillaren der Regio olfactoria (ein mit Riechzellen ausgestattetes Riechfeld unter der Lamina cribrosa am Nasenseptum und der seitlichen Nasenwand). Diese sind mit den Lymphkapillaren des subarachnoidalen Raumes verbunden und drainieren die oberen lateropharyngealen Lymphknoten. 3. die Lymphkapillaren der Regio respiratoria (ein mit Flimmerepithel ausgekleideter Teil der Nasenschleimhaut, der mit Ausnahme der Regio olfactoria die gesamte Nasenhöhle versorgt). An der lateralen Pharynxwand, zwischen dem hinteren Ende der unteren Muschel und der Öffnung der Eustachischen Röhre vereinigen sich diese in einem Lymphplexus, dem so genannten prätubären Plexus (108). Diese beiden prätubären Plexus sind über Septum und weichem Gaumen über Queranastomosen verbunden. Über die Queranastomosen können bilaterale Metastasierungen stattfinden (108). Zu den jugulo-digastrischen Lymphknoten ziehen hintere Lymphgefäße aus den Plexus zu den latero- und retropharyngealen Lymphknoten nahe der Schädelbasis sowie laterale Lymphgefäße direkt durch die seitliche Pharynxwand. Die Lymphkapillaren der Kieferhöhle und der Siebbeinzellen stehen in Verbindung mit den Lymphkapillaren der Regio respiratoria und zeigen von dort aus den entsprechenden Lymphabfluss (108) 3.3 Klassifikation und Stadieneinteilung Die Klassifikation von Tumoren soll Hinweise auf die Prognose des einzelnen Patienten geben, zu geeigneten Behandlungsstrategien führen, den Vergleich von Behandlungsergebnissen ermöglichen und einen Informationsaustausch zwischen Ärzten und Kliniken erleichtern. Die älteste Einteilung geht auf Sébileau (97) zurück. Hierbei wird der Gesichtsschädel in drei Etagen unterteilt, wobei die schädelbasisnahe Lokalisation als prognostisch ungünstiger als die schädelbasisferne eingestuft wird. (I Untere Etage = Infrastruktur: Alveolarfortsätze, Gaumendach, Velum und Kieferhöhlenboden; II Mittlere Etage = Mesostruktur: Sinus maxillaris und Nasenhaupthöhle zwischen Nasenboden und Kieferhöhlendach bzw. Orbitaboden; III Obere Etage = Suprastruktur: Sinus ethmoidalis, sphenoidalis und frontalis, Regio olfactoria der Nase, Orbitae) (27).
9 Abbildung 1: Die 3 Etagen nach Sébileau (97; 39) Eine weitere Einteilung stellt die Klassifikation nach Öhngren dar. Es werden zwei topographische Bereiche durch die gedachte Grenze, der Öhngrenschen Ebene, unterschieden (85). Diese Ebene muss als ideell bezeichnet werden, da sie im Hinblick auf die Lokalisation und Ausbreitung keine reale Grenze darstellt. Etwa im Verlauf der Sutura zygomatico-maxillaris gelegen, verläuft die Ebene durch die Nasenpyramide und den äußeren Kieferwinkel. Ventral und kaudal dieser Ebene soll die Prognose maligner Tumoren günstiger sein als dorsal und kranial davon. Die in der vorliegenden Erhebung verwendete Klassifikation und Stadiengruppierung entspricht denen der 6. Auflage des AJCC Cancer Staging Manual (2002) (116) und hat die Zustimmung aller nationalen TNM-Kommitees. Im Folgenden werden die Klassifikationen für Tumoren der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen dargestellt. Regeln zur Klassifikation Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Histologische Diagnosesicherung ist erforderlich. Verfahren zur Bestimmung der T-, N- und M-Kategorien sind: T-Kategorien: Klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren N-Kategorien: Klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren M-Kategorien: Klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren
10 Anatomische Bezirke und Unterbezirke 1. Nasenhöhle (C30.0) - Septum - Nasenboden - Laterale Wand - Vestibulum 2. Kieferhöhle (C31.0) 3. Siebbeinzellen (C31.1) - Links - Rechts Regionäre Lymphknoten Regionäre Lymphknoten sind die Halslymphknoten. TNM: Klinische Klassifikation T-Primärtumor TX T0 Tis Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Carzinoma in situ Kieferhöhle T1 T2 T3 T4a Tumor auf die antrale Schleimhaut begrenzt ohne Arrosion oder Destruktion des Knochens Tumor mit Arrosion oder Destruktion des Knochens (ausgenommen die posteriore Wand) einschließlich Ausdehnung auf harten Gaumen und/ oder mittleren Nasengang Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Knochen der dorsalen Wand der Kieferhöhle, Subkutangewebe, Boden oder mediale Wand der Orbita, Fossa pterygopalatina, Sinus ethmoidalis Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Inhalt der vorderen Orbita, Wangenhaut, Processus pterygoideus, Fossa infratemporalis, Lamina cribrosa, Siebbeinzellen, Stirnhöhle
T4b 11 Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus Nasenhöhle und Siebbeinzellen T1 T2 T3 T4a T4b Tumor auf einen Unterbezirk der Nasenhöhle oder Siebbeinzellen beschränkt, mit oder ohne Arrosion des Knochens Tumor in zwei Unterbezirken eines Bezirkes oder Ausbreitung auf einen Nachbarbezirk innerhalb des Nasen-Siebbeinzellen-Areals, mit oder ohne Arrosion des Knochens Tumor breitet sich in die mediale Orbita oder den Orbitaboden aus oder in Kieferhöhle, harten Gaumen oder Lamina cribrosa Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Inhalt der vorderen Orbita, Haut von Nase oder Wange, minimale Ausbreitung in vordere Schädelgrube, Processus pterygoideus, Keilbeinhöhle oder Stirnhöhle Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus N Regionäre Lymphknoten NX N0 N1 N2 N2a Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine regionären Lymphknotenmetastasen Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, oder in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung oder in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
N2b 12 Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung N2c Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung N3 Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung M Fernmetastasen MX M0 M1 Fernmetastasen können nicht beurteilt werden keine Fernmetastasen Fernmetastasen Fernmetastasen Die Definitionen der M-Kategorien für alle Kopf- und Halsregionen sind gleichlautend. Die Kategorien M1 und pm1 können wie folgt spezifiziert werden: Lunge PUL Knochenmark MAR Knochen OSS Pleura PLE Leber HEP Peritoneum PER Hirn BRA Nebenniere ADR Lymphknoten LYM Haut SKI Andere Organe OTH Histopathologisches Grading Die Definitionen der G-Kategorien gelten für alle Kopf- und Hals-Lokalisationen, ausgenommen der Schilddrüse.
G: Histopathologisches Grading 13 GX G1 G2 G3 G4 Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden Gut differenziert Mäßig differenziert Schlecht differenziert Undifferenziert R-Klassifikation Das Fehlen oder Vorhandensein von Residualtumor nach Behandlung wird durch die R- Klassifikation beschrieben. Die folgenden Definitionen gelten für alle Kopf- und Halslokalisationen: RX R0 R1 R2 Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden Kein Residualtumor Mikroskopischer Residualtumor Makroskopischer Residualtumor Stadiengruppierung Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1, T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stadium IVB T4b Jedes N M0 Jedes T N3 M0 Stadium IVC Jedes T Jedes N M1
C-Faktor 14 Der C-Faktor (C = Abkürzung von Certainty = Diagnosesicherheit) drückt die von den verwendeten diagnostischen Methoden abhängige Zuverlässigkeit der Klassifikation aus. Seine Verwendung ist fakultativ. Die Definitionen des C-Faktors sind: C1 C2 C3 C4 C5 Aussage aufgrund von diagnostischen Standardmethoden, z.b. Inspektion, Palpation und Standardröntgenaufnahmen, intraluminale Endoskopie bei bestimmten Organen Aussage aufgrund spezieller diagnostischer Maßnahmen, z.b. bildgebender Verfahren: Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, Schichtaufnahmen, Computertomographie (CT), Sonographie, Lymphographie, Angiographie; nuklearmedizinische Untersuchungen; Kernspintomographie (MRT); Endoskopie, Biopsie und Zytologie Aussage aufgrund chirurgischer Exploration einschließlich Biopsie und zytologischer Untersuchung des Tumorresektats Aussage nach definitiver chirurgischer Behandlung und pathologischer Untersuchung des Tumorresektats Aussage aufgrund einer Autopsie Die klinische TNM-Klassifikation entspricht den verschiedenen Sicherheitsgraden C1, C2 und C3, die pathologische Klassifikation im Allgemeinen der C4-Kategorie.
4 Material und Methoden 15 Im Rahmen der retrospektiven Studie wurden Erfahrungen in der Behandlung von 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg ausgewertet. Der Erhebungszeitraum erstreckte sich vom April 1970 bis zum 30. September 2006. Die einzelnen Daten zur Erfassung der Lokalisation, Ausdehnung, Tumorklassifikation sowie zu Therapie und Krankheitsverlauf wurden den Krankenakten der Hals-Nasen- Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen entnommen und auf einem eigens dafür entwickelten vierseitigen Dokumentationsbogen festgehalten. Mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS (Version 15.0 und 17.0) erfolgte nach der Extraktion der erhobenen Daten aus der Tumordatenbank der Klinik (TUREK) die statistische Evaluation. Festgelegt wurde der 30. September 2006 als Stichtag für die Überlebensanalyse. Die Unterschiede zwischen den rezidivfreien Überlebenszeiten wurde mit Hilfe des Log Rank (Mantel-Cox) Tests analysiert. Als statistisch signifikant wurde ein p-wert weniger als 0,05 angesehen. Alle Tumore wurden unter Verwendung der 6. Auflage der TNM-Klassifikation (2002) klassifiziert. Es war teilweise notwendig, die in den Krankenakten vorhandenen Angaben, welche mittels älterer Auflagen ermittelt wurden, nach den Regeln der 6. Auflage der TNM-Klassifikation zu aktualisieren. Zur Vervollständigung von Akten wurden Kliniken, Patienten und Angehörige telefonisch um Auskunft gebeten. Auch die Möglichkeit über das Tumorzentrum Auskünfte aus den Melderegistern der Einwohnermeldeämter zu erhalten, wurde genutzt. Der zur Datenerhebung verwendete Dokumentationsbogen, Maligne Tumoren des HNO-Bereichs, ist dem Anhang beigefügt.
16 5 Ergebnisse 5.1 Alters- und Geschlechtsverteilung Von den insgesamt 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen waren 50 (29,6%) Frauen und 119 (70,4%) Männer. Hieraus ergibt sich eine Geschlechtsverteilung von 1 zu 2,38 zugunsten der Männer. Geschlechtsverteilung (n=169) 29,6% 70,4% weiblich männlich Abbildung 2: Geschlechtsverteilung der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung betrug das mediane Alter 65 Jahre (31-88 Jahre). Das mittlere Alter betrug 62,52 Jahre ± 13 Jahre Standardabweichung. Von einem der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhle war das Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht bekannt, so dass das mediane Alter, das mittlere Alter und die Altersverteilung im Detail, die aus der Abbildung 3 hervorgeht, mit 168 Patienten errechnet wurde und dargestellt ist.
17 30-34 Jahre 3 35-39 Jahre 8 40-44 Jahre 4 45-49 Jahre 15 Altersverteilung 50-54 Jahre 55-59 Jahre 60-64 Jahre 65-69 Jahre 70-74 Jahre 14 19 20 23 32 75-79 Jahre 18 80-84 Jahre 85-89 Jahre 6 6 0 10 20 30 40 50 Gesamt (n=168) Abbildung 3: Altersverteilung der 168 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen (Von einem der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhle war das Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht bekannt.) 5.2 Lokalisation des Primärtumors Die meisten Karzinome fanden sich in der Nasenhaupthöhle (108, 63,9%) und Kieferhöhle (34, 20,1%). An dritter Stelle der Häufigkeitsverteilung waren mit 16,0% der Plattenepithelkarzinome (bei 27 Patienten) in den Siebbeinzellen lokalisiert. Abbildung 4 gibt einen zusammenfassenden Überblick über die Lokalisation des Primärtumors der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen.
18 100% 80% 60% 63,9% 40% 20% 20,1% 16,0% 0% Nasenhöhle Kieferhöhle Siebbeinzellen Lokalisation Gesamt (n=169) Abbildung 4: Überblick über die Lokalisation des Primärtumors der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen 5.3 Seitenlokalisation Es fanden sich rechts 77 (45,5%), links 75 (44,4%), in der Mitte 12 (7,1%) und beidseits 5 (3,0%) Plattenepithelkarzinome. Abbildung 5 gibt einen Überblick über die Verteilung der Seitenlokalisation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen. 100% 80% 60% 40% 44,4% 45,5% 20% 0% 7,1% 3,0% links Mitte rechts beidseits Seitenlokalisation Gesamt (n=169) Abbildung 5: Verteilung der Seitenlokalisation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
19 5.4 Klinische T-Klassifikation des Primärtumors 132 (78,2%) der 169 Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine T3, T4a und T4b Kategorie auf. 28 (16,6%) Patienten hatten eine T3-Kategorie, 76 (45,0%) zeigten eine T4a-Kategorie und 28 (16,6%) der Patienten wiesen eine T4b- Kategorie auf. Eine T1-Kategorie wurde bei 23 (13,6%) Patienten und eine T2-Kategorie bei 14 (8,2%) der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung festgestellt. Die Abbildung 6 zeigt die Verteilung im Überblick. 100% 80% 60% 40% 45,0% 20% 13,6% 8,2% 16,6% 16,6% 0% T1 T2 T3 T4a T4b klinische T-Klassifikation Gesamt (n=169) Abbildung 6: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 169 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen 5.4.1 C-Faktor für die T-Klassifikation des Primärtumors Bei 22 (13,0%) der 169 Patienten wurde die Ausdehnung des Plattenepithelkarzinoms ohne apparative Hilfsmittel bestimmt, so dass in diesen Fällen ein Sicherungsfaktor C1 vorlag. Bei 6 (3,6%) Patienten wurde das Plattenepithelkarzinom im Rahmen einer endonasalen Nasennebenhöhlenoperation wegen vermeintlicher Sinusitis paranasalis am Resektat als Zufallsbefund gefunden (C4). Bei 139 (82,2%) der 169 Patienten wurde die Ausdehnung des Plattenepithelkarzinoms mit Hilfe der Computertomographie bestimmt. In diesen Fällen ist der C-Faktor für die T-Klassifikation des Primärtumors C2. Bei 2 (1,2%) der Patienten wurde eine Probefreilegung (C3) durchgeführt.
20 5.4.2 Verteilung der klinischen T-Klassifikation des Primärtumors in den Therapiegruppen Die Abbildungen 7 bis 12 zeigen die Verteilung der klinischen T-Klassifikation in den einzelnen Therapiegruppen. 7 der 10 Patienten, die keiner Therapie unterzogen wurden, wiesen die klinische T-Klassifikation T4a auf. Von den 10 Patienten, bei denen eine Radiotherapie und Chemotherapie durchgeführt wurde, wiesen 4 eine T4a- und 5 eine T4b-Klassifikation auf. 31 Patienten erhielten eine alleinige Operation, wobei 13 Patienten eine T1-, 5 Patienten eine T2- und 7 Patienten eine T4a-Klassifikation aufwiesen. Von den 29 Patienten, die einer alleinigen Radiotherapie unterzogen wurden, wiesen 16 Patienten eine T4a-Kategorie, 6 Patienten eine T3 und 5 Patienten eine T4b- Kategorie auf. Etwa die Hälfte der 62 Patienten, die eine Operation und eine Radiotherapie bekamen (30 Patienten), wiesen die klinische Klassifikation T4a auf. Bei 7 Patienten lag T1, bei 4 Patienten lag eine klinische Klassifikation T2, bei 16 Patienten T3 und bei 5 Patienten T4b vor. In der Therapiegruppe Operation und Radiotherapie und Chemotherapie wurden beim Staging von den insgesamt 25 Patienten 11 als klinische T-Klassifikation T4a und 8 Patienten als T4b eingestuft. Aufgrund einer zu geringen Fallzahl von 2 Patienten, wobei ein Patient die klinische T-Klassifikation T4a und ein Patient eine T4b-Kategorie aufwies, war eine Auswertung der Therapiegruppe nur Chemotherapie nicht möglich. 10 8 7 6 4 2 0 1 1 1 0 T1 T2 T3 T4a T4b klinische T-Klassifikation keine Therapie (n=10) Abbildung 7: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 10 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die keiner Therapie unterzogen wurden
21 10 8 6 4 4 5 2 0 1 0 0 T1 T2 T3 T4a T4b klinische T-Klassifikation Radiotherapie und Chemotherapie (n=10) Abbildung 8: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 10 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer Radiotherapie und Chemotherapie unterzogen wurden 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13 7 5 3 3 T1 T2 T3 T4a T4b klinische T-Klassifikation nur Operation (n=31) Abbildung 9: Verteilung der klinischen T-Klassifikation der 31 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen, die einer alleinigen Operation unterzogen wurden