Regionalanästhesieverfahren zur postoperativen Schmerztherapie

Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 40 Regionalanästhesieverfahren zur postoperativen Schmerztherapie O. Vicent Einführung Kaum ein Teilgebiet der Anästhesie entwickelte sich während der letzten Dekade so dynamisch wie die Regionalanästhesie. Während rückenmarksnahe Verfahren bereits lange ein etablierter Grundstock in der postoperativen Schmerztherapie sind, verhalf die ultraschallgestützte Punktionstechnik den peripheren Regionalanästhesietechniken zu einer Renaissance aufgrund höherer Erfolgsraten, gesteigerter Prozesseffektivität, als auch verbesserter Sicherheit. Zudem erschlossen sich neue Blockademöglichkeiten. Dies spiegelt sich nun in einer zunehmenden Verbreitung dieser Techniken im perioperativen Alltag wieder. Dank langwirksamer Lokalanästhestika, wirkungsverlängernder Adjuvanzien und Kathetertechniken lässt sich die analgetische Wirkung der Blockaden bis weit in die postoperative Phase ausdehnen. Regionalanästhesieverfahren zeigen sich unstrittig nach vielen operativen Eingriffen gegenüber einer systemischen Analgesie bzw. einer intraartikulären Applikation von Lokalanästhetika in der postoperativen Schmerztherapie überlegen (1-3). Daher sprechen sich internationale Empfehlungen eindeutig für die Implementierung von Regionalanästhesieverfahren in multimodale Schmerztherapiekonzepte aus (4-6). Dieser Beitrag soll eine Übersicht über den Stellenwert von verschiedenen Regionalanästhesieverfahren in der postoperativen Schmerztherapie bieten. Insbesondere wird in diesem Beitrag auch auf spezielle, besonders schmerzhafte operative Eingriffe eingegangen. Systematik der Regionalanästhesieverfahren Eine mögliche Systematik der in der postoperativen Schmerztherapie etablierten Regionalanästhesieverfahren gibt folgende Übersicht: Zentrale Regionalanästhesieverfahren Spinalanästhesie Epiduralanästhesie (thorakal/lumbal) Kaudalanästhesie Periphere Regionalanästhesieverfahren Obere Extremität» Plexusblockaden interscalenär supraclaviculär infraclaviculär axillär» Nervenblockaden N. musculocutaneus N. medianus N. ulnaris N. radialis Untere Extremität» Plexusblockade posterior lumbal (Psoaskompartmentblock)» Nervenblockaden N. femoralis N. saphenus (Adduktorkanalblock) N. obturatorius N. cutaneus femoris lateralis N. ischiadicus Körperstamm» Paravertebralblockade» Transverse Abdominis Plane Block» Ilioinguinalis-/Iliohypogastricus-Block» Rectusscheidenblock Hals/Kopf» Plexus cervicalis Block» Skalp-Blockade Stellenwert der postoperativen Schmerztherapie In anonymisierten Patientenbefragungen gaben in einer Untersuchung von Maier et al. 55% der Patienten der postoperativen Schmerztherapie schlechte Noten. War in Ruhe der analgetische Erfolg in 29,5% unbefriedigend, klagten unter Belastung sogar über 50% der Patienten über starke Schmerzen. Das Problem tritt vor allem außerhalb der Regelarbeitszeit auf (7). Auch 40% der ambulant operierten Patienten klagen über mittlere bis starke Schmerzen über 24-48h. Dabei wird das Schmerzniveau auch vermeintlich kleiner Eingriffe unterschätzt (7). 135

Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Postoperative Schmerzen sind ein Risikofaktor für das Auftreten von chronischen Schmerzen (8), die beispielsweise nach Implantation von Hüftprothesen in 28% (9) und nach Kniegelenksendoprothesen in 32% (10) der Fälle auftreten können. Gerade in der Endoprothetik spielt eine suffiziente postoperative Schmerztherapie eine wesentliche Rolle für die notwendige intensive Physiotherapie, um ein gutes funktionelles Operationsergebnis zu erzielen. Trotz dieser erwiesenen Vorteile sind gerade periphere Regionalanästhesieverfahren noch immer nicht flächendeckend in postoperative Analgesiekonzepte ausreichend eingebunden. Jüngste Untersuchungen belegen eine nach wie vor unzureichende postoperative Schmerztherapie. Gerade traumatologisch-orthopädischen Eingriffe gehören zu den schmerzhaftesten Eingriffen, die durch eine kontinuierliche peripheren Nervenblockade gut therapiert werden könnten (11). In der Untersuchung von Gerbershagen et al. (11) wurde bei diesen Patienten aber nur in 15% der Fälle eine Regionalanästhesie durchgeführt. Ursachen dafür können möglicherweise in den höheren Erfordernissen praktischer Fertigkeiten bei der Durchführung der Regionalanästhesie, im zeitlichen Aufwand dieser Verfahren und in der Furcht vor verfahrensassoziierten Komplikationen gesucht werden. Bei großen abdominellen und thorakalen Eingriffen wiederum scheint die Schmerztherapie mittels thorakaler Epiduralkatheter als Goldstandard gut etabliert und kein aktuelles Problemfeld darzustellen (11). Tabelle Auswahl möglicher Regionalanästhesien und operative Eingriffe Blockaden obere Extremität Cervicalblockade Interskalenärer Plexusblock Supraclaviculärer Plexusblock infraclaviculärer Plexusblock axillärer Plexusblock Blockaden untere Extremität Psoaskompartmentblock Operative Eingriffe Halsweichteil, Claviculafraktur Schulter-OP, Clavicula-, prox. Oberarm OP von prox. Oberarm bis Hand OP von mittl. Drittel des Oberarms bis Hand OP von Ellenbogen bis Hand Operativer Eingriff Hüftgelenk, ventr./med./lat. Oberschenkel, Knie N. Femoralis-Block ventr./med. Oberschenkel, Schenkelhals, Knie N. Saphenus-Block med. Unterschenkel/Fuß N. Obturatorius-Block Knie-OP, Schenkelhals N. Ischiadicus-Block proximal Hüftgelenk, Schenkelhals, dors. Oberschenkel, Knie N. Ischiadicus-Block distal Unterschenkel/Fuß (außer medial) epidurale Blockade thorakal lumbal Operativer Eingriff Thorax, Ober- und Unterbauch Untere Extremität Vorteile der Regionalanästhesie Regionalanästhesieverfahren in der postoperativen Schmerztherapie reduzieren postoperative Schmerzen am effektivsten und senken den Bedarf an systemischen Opioiden. Über die Analgesie hinaus beeinflussen Regionalanästhesieverfahren postoperativ auch den nächtlichen Schlaf, die Qualität der funktionellen Nachbehandlung (12,13) und die Krankenhausverweildauer (13,14) positiv und reduzieren Nebenwirkungen einer systemischen Opioid-basierten Schmerztherapie, wie Übelkeit/Erbrechen, Schwindel und Schläfrigkeit. Die genannten Effekte der Regionalanästhesie wirken sich positiv auf die Patientenzufriedenheit aus (15,16). Gegenstand der Diskussion ist noch, wie sehr eine kontinuierliche Nervenblockade den Übergang akuter in chronische Schmerzen verhindern kann. Für die thorakale Epiduralanästhesie und für die Paravertebralblockade konnte in einer Meta- Analyse nachgewiesen werden, dass ein Post-Thorakotomie- Schmerzsyndrom seltener auftritt (17). Der Einfluss der Regionalanästhesie auf Morbidität und Mortalität als auch auf das funktionelle Outcome sowie die Krankenhausverweildauer und damit verbundenen Kosten bleibt nach aktueller Datenlage umstritten. Viele dieser Outcome- Parameter sind multifaktoriell bestimmt, sodass der alleinige Einfluss der Regionalanästhesie schwierig beleuchtet werden kann und in weiteren Studien untersucht werden muss (18). Einzig für die thorakale Epiduralanästhesie konnten positive Einflüsse auf die postoperative Morbidität und Mortalität demonstriert werden. Eine reduzierte Inzidenz pulmonaler Komplikationen und eine verringerte Reintubationsrate wurden nach großen thorakalen Operationen seltener beobachtet, wenn eine thorakale Epiduralanästhesie zum Einsatz kam. Kardiovaskuläre Patienten, die sich einem großen thorakalen oder abdominellen Eingriff unterziehen, profitieren durch eine thorakale Epiduralanästhesie durch eine Senkung der kardiovaskulären Komplikationsrate. Darüber hinaus bewirkt die Sympathikolyse einer thorakalen Epiduralanästhesie über eine verbesserte postoperative Darmmotilität eine Risikominimierung für einen paralytischen Ileus (19). Auch für Paravertebralblockaden ließ sich ein positiver Effekt auf die Lungenfunktion nach Thoraxoperationen bei weniger Nebenwirkungen im Vergleich zur thorakalen EDA nachweisen, sodass diese Technik alternativ zur EDA eingesetzt werden sollte (19). Kosteneffizienz Regionalanästhesie erfordert zunächst Investitionen personeller und finanzieller Natur. Neben den Kosten für Regionalanästhesiematerialien (Kanüle, Katheter, Lokalanästhetikum, Ultraschallgerät) fallen vor allem Kosten für Personal bei der Anlage der Regionalanästhesie und bei der Nachbetreuung durch einen Akutschmerzdienst an. 136

Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 40 Diese Investitionskosten sollten jedoch im Kontext mit erzielbaren Prozessoptimierungen durch Regionalanästhesie gesehen werden. Neben schnellerer Ausleitungszeiten im OP und einer kürzeren Verweildauer im AWR kann im Rahmen interdisziplinärer Behandlungskonzepte die Regionalanästhesie auch über Reduktion der Krankenhausverweildauer erheblich zur Kostenreduktion beitragen. Heller et al., zeigten, dass vor allem eine thorakale Epiduralanästhesie bei großen viszeralchirurgischen und urologischen Eingriffen über die eben genannten Prozessoptimierungen im Umfeld einer DRGbasierten Vergütung sogar zur Ertragssteigerung beitragen und zu einem Wettbewerbsvorteil führen kann (20,21). Dagegen können positive Effekte der Regionalanästhesie, wie bessere Analgesie, weniger Übelkeit und höhere Patientenzufriedenheit, nicht direkt finanziell bewertet und den Kosten gegenüber gestellt werden. Korrekte Blockadeauswahl Das Nutzen-Risiko-Verhältnis stellt die Grundlage bei der Verfahrenswahl dar. Dabei sind die Komorbidität des Patienten, gerinnungskompromittierende Begleitmedikation und des OP-Gebiet respektive seiner Innervation zu berücksichtigen. Während rückenmarksnahe Verfahren vorwiegend bei Operationen am Abdomen und Thorax zu Anwendung kommen sind periphere Regionalanästhesietechniken bei Eingriffen an den Extremitäten üblich. Aufgrund des niedrigeren Risikoprofils sind letztere gegenüber den rückenmarksnahen Blockaden an der unteren Extremität zu bevorzugen, auch wenn aufgrund der komplexen Innervation oft mehrere periphere Blockaden notwendig sind. Auch am Körperstamm können periphere Blockaden alternativ zu rückenmarksnahen Blockaden angewendet werden. Anbetracht der verfahrensassoziierten Komplikationsmöglichkeiten ist natürlich eine rationale Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, die eine Anwendung der Regionalanästhesie bei leichten postoperativen Schmerzen nicht rechtfertigt. Auch im Lichte notwendiger personeller und finanzieller Mehraufwendungen, bei knapper werdenden Ressourcen und steigender Arbeitsverdichtung, sollte die Indikation insbesondere für katheterbasierte Schmerztherapieverfahren sorgfältig gestellt werden. Die Verfahren und Techniken einer multimodalen Schmerztherapie sollten auf den Patienten individualisiert ausgewählt und bereits präoperativ mit dem Patienten besprochen werden. Dabei sind der operative Eingriff und die Komorbidität des Patienten inklusive präoperativ existierender Schmerzen zu berücksichtigen. Einmalige Injektion oder Kontinuierliche Applikation Eine Regionalanästhesie kann als einmalige Applikation von langwirksamen Lokalanästhetika über die Punktionskanüle oder als kontinuierliches Verfahren über einen perineural eingelegten Katheter erfolgen. Vorteil der Einmalinjektion ist die einfache Durchführung, der geringe postoperative Betreuungsaufwand und das niedrigere Risiko, eine Infektion oder eine Blutungskomplikation zu erleiden. Dem steht die begrenzte Wirkung von meist maximal 24h gegenüber. Kontinuierliche Regionalanästhesieverfahren zur postoperativen Schmerztherapie bieten die Option einer prolongierten Blockade peripherer Nerven über mehrere Tage oder Wochen durch eine kontinuierliche oder repetitive Gabe von Lokalanästhetika über perkutan angelegten Katheter an periphere Nerven. Erstmalig 1946 beschrieben und ursprünglich zur Verlängerung der intraoperativen Blockade gedacht, spielen sie heutzutage eine zentrale Rolle in der postoperativen Schmerztherapie bei Operationen, nach denen starke Schmerzen über 18-24 Stunden hinaus erwartet werden. In randomisierten kontrollierten Studien gaben Patienten nach Schulteroperation unter kontinuierlicher Applikation eines Lokalanästhetikums geringere Schmerzwerte an als nach einer Einmalinjektion (22). Diese Daten lassen sich durchaus auch auf andere Lokalisationen übertragen, wie eine Meta-Analyse 2006 bestätigte, in der 19 Studien (603 Patienten) zur peripheren Regionalanästhesie an der oberen und unteren Extremität eine kontinuierliche Applikation gegen eine single-shot-technik plus Opioidtherapie verglichen (3). Auch in einer aktuellen Meta-Analyse von 2012 war eine kontinuierliche Regionalanästhesie der einmaligen Injektion hinsichtlich Analgesie, Opiatbedarf und Patientenzufriedenheit überlegen (23). Folglich scheinen die Vorteile der kontinuierlichen Gabe zumindest bei längerfristig stark schmerzhaften Eingriffen zu überwiegen. Dem trägt auch die S3-Leitlinie in Ihren Empfehlungen Rechnung (5). Eine sorgfältige Indikationsstellung ist jedoch in Anbetracht möglicher Infektionsrisiken und höherer Sach- und Personalkosten notwendig. Ambulante Operationen Kontinuierliche periphere Nervenblockaden sind auch eine sichere und komplikationsarme Option der Analgesie für ambulante Patienten. Die Vorteile gegenüber einer systemischen Schmerztherapie mit Opioiden wirken sich hier besonders aus (14,24). Die Verfügbarkeit transportabler mechanischer Pumpensysteme hat zu einer einfachen Durchführbarkeit wesentlich beigetragen. Leider schränken die immer noch damit einhergehend hohen Materialkosten und die fehlende Vergütung durch Krankenkassen die breite Anwendung ein. Neuraxiale vs. Periphere Regionalanästhesie Für Eingriffe an der unteren Extremität sind periphere Regionalanästhesie-Verfahren den neuraxialen Techniken hinsichtlich der Analgesiequalität ebenbürdig. Auch fanden sich in mehreren Studien keine Unterschiede bei Betrachtung des Rehabilitationsaus maßes und der KH-Verweildauer (13,15,25). Jedoch treten während neuraxial basierten Katheterverfahren häufiger unerwünschte Nebenwirkungen wie Juckreiz, Harn- 137

Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten verhalt und Hypotension auf. Doch viel eindrücklicher ist das unterschiedliche Risikoprofil zu Ungunsten der neuraxialen Verfahren. Nicht zuletzt aufgrund der erschreckenden Daten neuerer Studien zur Inzidenz epiduraler Hämatome bei orthopädischen Patienten nach lumbaler Epiduralanästhesie wird inzwischen den kontinuierlichen peripheren Verfahren der Vorzug gegeben, auch wenn sie aufwendiger und zeitbedürftiger durchzuführen sind, da mögliche Hämatome nach peripheren Regionalanästhesien nicht derartig katastrophale Konsequenzen haben. Das Risiko scheint unter den modernen Strategien zur Thromboseprophylaxe mit neuen oralen Antikoagulanzien beachtenswerter denn je zuvor. Bei thorakalen und abdominellen Eingriffen stellt die thorakale Epiduralanästhesie weiterhin den Goldstandard in der postoperativen Schmerztherapie dar (19,26). Paravertebral- und Bauchwandblockaden erscheinen als sinnvolle Alternative zur Epiduralanästhesie, wenn diese nicht durchgeführt werden kann. Anlagetechnik peripherer Regionalanästhesie- Katheter Die Katheteranlage kann sonografisch gestützt, mittels peripherer Nervenstimulation oder, allerdings seltener, unter Hilfe taktiler Techniken (Widerstandsverlust, Klicktechnik ) erfolgen. Im Gegensatz zur einmaligen Applikation von Lokalanästhetika wurde bislang in nur wenigen Studien untersucht, ob die Effektivität der postoperativen Analgesie durch kontinuierliche Lokalanästhetikagabe zwischen sonografisch und konventionell angelegten Kathetern differiert. Die Studien weisen teilweise methodische Mängel auf und sind in der Wahl der primären und sekundären Zielparameter sehr heterogen. Leider stellt für die Autoren mehrheitlich die erfolgreichen Katheteranlage den primären Zielparameter dar und nicht die Qualität der postoperativen Schmerztherapie. Während die meisten Autoren eine erfolgreichere Anlage des Katheters (27-29) oder eine verbesserte postoperative sensorische Blockade, einen verminderten Opioidbedarf (29-31) und eine verbesserte Analgesiequalität (30-32) in der Ultraschallgruppe zeigten, konnten andere Studien keinen Unterschied (28,33-35,36) demonstrieren. Die verbesserte postoperative Analgesie in der Ultraschallgruppe war meist auf die ersten 24h beschränkt (31). Allerdings betrug postoperativ die kumulative Menge an Lokalanästhetikum deutlich weniger bei sonografisch gestützt angelegten Kathetern, als bei Anlage unter Nervenstimulation (33). Bezüglich Komplikationen reduziert die Anlage unter sonografischer Sicht die Rate der akzidentellen Gefäßpunktionen signifikant. Lagekontrolle peripherer Regionalanästhesie- Katheter Ebenso ist es möglich die Lage der Katheter sonografisch oder über elektrische Nervenstimulation zu kontrollieren. Es gibt keine vergleichenden Untersuchungen zwischen Stimulationskathetern und sonografischer Lagekontrolle. Bei sonografisch gestützter Anlage bringt ein Stimulationskatheter keinen Nutzen für die postoperative Schmerztherapie (37). Generell gilt festzuhalten, dass Katheter maximal 5 cm über die Kanülenspitze hinaus vorgeschoben werden sollten, da anderenfalls die Risiken für Dislokationen oder gar Knotenbildungen in situ steigen (18). In einer retrospektiven Analyse von 5964 kontinuierlichen Nervenblockaden beschrieben Burgher und Hebl (38) in 0,13% der Fälle Knoten in den liegenden Kathetern. Interessanterweise wurden diese Katheter alle mehr als 8 cm vorgeschoben. Ultraschallgestützte Lagekontrolle Ob eine Objektivierung der Katheterlage durch direkte Darstellung des Katheters oder durch indirekte Darstellung über die Visualisierung injizierter Flüssigkeit oder Luft die postoperative Analgesiequalität verbessert, dies kann aufgrund unzureichender Datenlage bislang nicht sicher beantwortet werden. Aus der Meta-Analyse von Schnabel et al. (39) lässt sich anhand der Subgruppenanalyse zumindest ableiten, dass eine Kontrolle der Katheterposition den Vorteil des Ultraschalls ausreizt und die Erfolgswahrscheinlichkeit weiter erhöht. Die Arbeit von Fredrickson et al. (31) lässt zumindest vermuten, dass die sonografisch kontrollierte Katheterlage die postoperative Analgesie beeinflusst, da in dieser Arbeit kein Unterschied zwischen ultraschallgestützter Anlage und Nervenstimulation bestand, wenn der Katheter blind vorgeschoben wurde, jedoch die Katheteranlage unter sonografischer Sicht in den ersten 24h der Nervenstimulationstechnik überlegen war. Lagekontrolle mittels Stimulationskatheter Die seit 1999 eingeführten Stimulationskatheter ermöglichen eine Nervenstimulation über die Katheterspitze und somit eine der Kanülenspitze vergleichbare Platzierung. Ausgehend vom Problem der möglichen Katheterdislokation sollte theoretisch die Anwendung der Stimulationskatheter mit einer genaueren perineuralen Lage und folglich höheren Effektivität einhergehen. Jedoch unterliegt diese Technik natürlich den grundsätzlichen Einschränkungen der peripheren Nervenstimulation. Außer bei niedriger Dosierung von Lokalanästhesthetika über distale Ischiadikuskatheter nach Fußoperationen konnte in klinischen Studien für Stimulationskatheter kein wesentlicher Vorteil gegenüber konventionellen Kathetern gezeigt werden (18, 24, 40), sodass sich diese Technik trotz der theoretischen Vorteile in den letzten Jahren nicht durchsetzen konnte, zumal inzwischen die periphere Nervenstimulation mehr und mehr Bedeutung an die Ultraschalltechnik verliert. 138

Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 40 Lokalanästhetika, Applikationsmodus und Zusätze Für die kontinuierliche Regionalanästhesie wird als Lokalanästhetikum üblicherweise Ropivacain 0,1-0,2% genutzt. Alternativ wird weiterhin Bupivacain 0,125% verwendet. Dabei sollte aber das höhere kardiotoxische Risikopotential beachtet werden. Die Dosis über die Zeit ist so gering wie nötig zu wählen, um unnötige motorische Blockaden zu vermeiden, die neurologische Defizite maskieren, den Patientenkomfort senken und weiterhin zu Stürzen führen können. Die notwendige Menge an Lokalanästhetikum kann bei Epiduralanästhesien durch Verwendung von epidural applizierten Opiaten reduziert und die Schmerztherapiequalität gesteigert werden. Das lipophile Sufentanil ist für diese Indikation zugelassen und gegenüber dem hydrophilen Morphin vorzuziehen. Morphin zeigt eine deutlich längere Wirkung, geht jedoch häufiger dosisabhängig mit Atemdepressionen einher und sollte nur bei Spinalanästhesien einmalig angewendet werden. Idealerweise werden für die Applikation patienten-kontrollierte Pumpen genutzt, die eine kontinuierliche Infusion mit möglicher Bolusgabe und Sperrintervall bieten. Die Basalrate gewährt auch in Schlafphasen des Patienten eine kontinuierliche Applikation des Lokalanästhetikums. Die Bolusfunktion erlaubt eine Verringerung der Basalrate und der kummulativen- Lokalanästhetikamenge. Darüber hinaus kann der Patient auf Schmerzspitzen bei Mobilisation reagieren (18). Während bei kontinuierlichen Epiduralanästhesien das Basalrate + Bolus Prinzip etabliert ist, besteht bei peripheren kontinuierlichen Nervenblockaden weiterhin eine Kontroverse über optimale Applikationsmodi. Kathetertyp, v.a. die Anzahl der Austrittslöcher, der Lageort und der operative Eingriff sollten in die Entscheidung einfließen. Katheter mit mehreren Öffnungen am Ende scheinen bei intermittierender Bolusgabe effektiver als Katheter mit einer Öffnung (41). Bezüglich maximal zulässiger Lokalanästhetikagesamtmengen über die Zeit gibt es nur empirische, aber keine verlässlichen Daten. Bei peripheren Regionalanästhesieverfahren sollte auf Zusätze zum Lokalanästhetikum verzichtet werden. Opiate wirken peripher nur systemisch und sollten peripher nicht angewendet werden. Der Zusatz von Vasokontriktoren scheint bei langwirksamen Lokalanästhetika deutlich weniger die Wirkdauer zu verlängern. Die additive Anwendung von Alpha2-Agonisten, wie Clonidin und Dexmedetomidin, bietet zwar eine Wirkverlängerung, verursacht jedoch Hypotensionen und Bradykardien. Darüber hinaus sind diese Substanzen nicht für diese Anwendung zugelassen (18). Betreuung der Regionalanästhesieverfahren Die Vorteile der kontinuierlichen Regionalanästhesie in der postoperativen Schmerztherapie können nur ausgeschöpft werden, wenn die Verfahren durch einen 24h-Akutschmerzdienst betreut und in multimodalen Therapiestandards verankert werden. Dazu gehören klare interdisziplinäre Vereinbarungen bezüglich der Verantwortlichkeit, die auch schriftlich festgehalten werden. Im Umfeld eines anästhesiebasierten Schmerzdienstes ist auch eine Durchführung kontinuierlicher Epiduralanästhesien auf Normalstation möglich (5). Eine Schmerzvisite sollte 2mal täglich erfolgen, die Selbsteinschätzung und Dokumentation der Schmerzen anhand einer normierten Skala wenn möglich noch häufiger. Neben der Erfassung der Analgesiequalität und der Anpassung des Schmerztherapieverfahrens an die Situation sollte vor allem auf mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen geachtet werden. Dazu gehören die Dokumentation der neurologischen Funktion und die Kontrolle der Eintrittsstelle des Katheters. Die Verwendung von durchsichtigen Folienverbänden ermöglicht diese Betrachtung, ohne dass ein Verbandswechsel notwendig ist. Nebenwirkungen der Regionalanästhesie Während periphere Regionalanästhesietechniken begleitende Nebenwirkungen in Form von Hypästhesien harmlos sind, kann eine motorische Blockade das Sturzrisiko bei Mobilisation des Patienten erhöhen. Vor allem sind Stürze unter kontinuierlichen Femoralisblockaden beschrieben, die durch sturzbedingte Frakturen zur Komplikation erwachsen können (42). Patienten sollten vor Anlage der Regionalanästhesie auf dieses Risiko hingewiesen werden. Als sehr spezifische Nebenwirkungen der interskalenären- Plexusblockade sind die Phrenikusparese und ein mögliches Hornersyndrom zu erwähnen. Weitaus bedeutsamer sind Nebenwirkungen, die neuraxiale Verfahren mit sich bringen. Hypotension, Übelkeit, Schwindel und Miktionsstörungen sind häufige Probleme, die aber, bei richtiger Indikationsstellung, von den Vorteilen der PDA überwogen werden. Nicht selten kann durch epidurale Opiatapplikation Juckreiz verursacht werden, der zu einem notwendigen Verzicht auf epidurales Opiat führen kann. Komplikationen der Regionalanästhesie Die Durchführung von Regionalanästhesieverfahren bringt verfahrensassoziierte Risiken mit sich. Dabei ist zu unterscheiden, ob die Komplikation bei der Anlage oder im Verlauf der Liegezeit des Katheters auftritt. Bei der Anlage kann es neben einer Nervenschädigung zu akzidentellen Gefäßpunktionen, Lokalanästhetikaintoxikationen und verfahrensabhängig zur Verletzung von umliegenden Organen, wie der Pleura oder viszeraler Organe kommen. Blutungskomplikationen scheinen aufgrund der größeren Kanülenkaliber bei kontinuierlichen Techniken größer (24). Im Therapieverlauf ist die Infektion eine bedeutende Komplikationsmöglichkeit und betrifft zumeist kontinuierliche Ver- 139

Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten fahren. Nervenschäden scheinen unabhängig von der Dauer des Verfahren zu sein, sondern liegen vielmehr in der initialen Anlage begründet (24). Epidurales/Spinales Hämatom Bei rückenmarksnahen Blockaden ist nach wie vor das epidurale/spinale Hämatom mit der Ausbildung einer Paraplegie eine gefürchtete Komplikation, die sowohl bei der Anlage als auch im Therapieverlauf, insbesondere nach Entfernung des Katheters auftreten kann. Jüngere Daten zeigen, dass die Inzidenz höher liegt als bislang angenommen. Aus einer aktuellen Analyse der Daten von 33142 nicht geburtshilflichen Epiduralkathetern aus dem Netzwerk Regionalanästhesie geht eine Inzidenz von 1:6628 hervor (43). Die Inzidenz scheint erheblich von Patienten-assoziierten und Eingriffs-assoziierten Faktoren sowie der Begleitmedikation abzuhängen. Für orthopädische Patienten wurde beispielsweise eine Inzidenz von 1:3600 berichtet, während bei Schwangeren epidurale Hämatome mit einem Risiko von 1:200000 sehr selten sind (44). In diesem Zusammenhang muss auf die notwendige sorgfältige Anamnese, Risiko-Nutzen-Abwägung und die Einhaltung der europäischen Empfehlungen für Zeitintervalle zwischen Antikoagulantienapplikation und Punktion bzw. Katheterentfernung hingewiesen werden (45). Neurologische Schäden Durch eine direkte Punktion des Rückenmarkes bei neuraxialen Techniken kann es zu sensomotorischen Ausfällen bis hin zu Paraplegien kommen, allerdings ist dies ein sehr seltenes Ereignis, das in der Literatur mit 1:5800 bis 1:12200 angegeben wird (44). Brull et al. (46) berichten in einem Review über 32 Studien von 0,04% Neuropathien nach Spinal- und Epiduralanästhesien. Häufiger treten neurologische Ausfälle nach peripheren Regionalanästhesien auf. Bei Brull et al. (46) wird die Inzidenz mit <3% angegeben. Die Inzidenz dieser Komplikation ändert sich auf der Zeitachse nach einem peripheren Nervenblock. Erfreulicherweise sind fast alle neurologischen Ausfälle vorübergehender Natur, sodass permanente Nervenschäden selten sind. In einer prospektiven Untersuchung von mehr als 7000 peripheren Nervenblockaden beobachteten Barrington et al. eine Inzidenz von 0,04% (47). Weiterhin scheinen nervale Strukturen der proximalen Region vulnerabler, was vermutlich mit dem niedrigeren perineuralen Bindegewebsanteil und der höheren Nervenfaszikeldichte proximaler Nervenabschnitte, wie bei den zervikalen Nervenwurzeln im interskalenären Bereich, zusammenhängt. Infektionen Epidurale/Spinale Abszesse bzw. Meningitis sind schwerwiegende, zum Glück aber sehr seltene infektiöse Komplikationen (< 0,1%) nach epiduraler Anästhesie, die jedoch häufig mit bleibenden neurologischen Ausfällen einhergehen (44). Die Angabe von Infektionsraten bei peripheren Nervenblockaden hängt sehr von der Definition der Infektion ab. Als Risikofaktoren werden eine Katheterliegedauer >48h, häufige Verbandswechsel, unterlassene präpunktionelle Antibiose, immunsupprimierende Nebenerkrankungen, mehrfache Hautpunktionen, hohe ASA-Klassifikation und Katheterlage in talgdrüsenreichen Regionen, wie der Leisten-, Axilla- und Halsregion diskutiert (48,49). In einer Untersuchung von 3491 Regionalanästhesiekathetern beschrieben Neuburger et al. Infektionen in 4,2%. In 2,8% war dabei eine Antibiose und in 0,8% immerhin eine chirurgische Intervention zur Abszesssanierung notwendig. (50) Bei der Durchführung kontinuierlicher Nervenblockaden unter strenger Asepsis und Berücksichtigung der Hygiene- Empfehlungen der DGAI (51) konnte die überraschend hohe Infektionsrate gesenkt werden (52). Aus den Daten von 8781 kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren des Netzwerkes Regionalanästhesie der DGAI ergeben sich 2,4% Infektionen. Bei 15 Patienten wurde eine mittelschwere und bei 4 Patienten eine schwere Infektion beobachtet. Eine Epiduralanästhesie ging in dieser Untersuchung mit einer höheren Infektionsrate einher als periphere Verfahren (2,7 vs. 1,3%) (49). LA-Intoxikation Publizierte und in Studien berichtete Krampfanfälle treten typischerweise bei der Anlage innerhalb der ersten 5min auf. Diese Komplikation ist folglich mit akzidentellen intravasalen Injektionen assoziiert. In der Auswertung eines französischen Incidencereportingsystems durch Auroy et al. (53) wird das Risiko einer Intoxikation mit 1 auf 700 angegeben. Einer kürzlich publizierten Follow-up-Studie zufolge scheint bei ultraschallgestützten Blockaden diese Komplikation weniger aufzutreten (54). Die kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika wird als sicher beschrieben (18). Wiegel et al. beobachteten bei 1398 Patienten mit kontinuierlichen peripheren Regionalanästhesieverfahren keinen Intoxikationfall (55). Allerdings existieren Fallberichte über fehlerhaft an intravenöse Zugänge konnektierte Lokalanästhetika, die jedoch nur zu leichten neurologischen Intoxikationzeichen führten. Blutungen Kontinuierliche periphere Nervenblockaden sind selten mit Blutungskomplikationen assoziiert. Es gibt nur wenige Fallberichte transfusionspflichtiger Hämatome mit hämodynamischer Relevanz nach tiefen peripheren Blockaden (56). Während bei Beachtung der für neuraxiale Verfahren empfohlenen therapiefreien Intervalle nach Antikoagulanziengabe keine Blutungskomplikationen auftreten (57), kann es unter bestehender Antikoagulation mit NMH zu Minorblutungen kommen (58). PNB unterliegen nicht den strengen Richtlinien bezüglich Durchführung unter Antikoagulanzientherapie. Hinsichtlich der tiefen PNB sind die internationalen Empfehlungen uneinheitlich. Unterm Strich sind Blutungskomplikationen weitaus weniger fatal als bei neuraxialen Verfahren. Dennoch sollte individualisiert eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung bei antikoagulierten Patienten erfolgen. 140

Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 40 Bei neuraxialen Verfahren sind Blutungen von gravierender Bedeutung für den Patienten, da ein raumforderndes Hämatom im Wirbelkanal zur Querschnittssymptomatik führt. Regionalanästhesie bei speziellen Eingriffen Operationen am Thorax Zur Therapie akuter Schmerzen nach Thorakotomie sollte ein Regionalanästhesieverfahren angewendet werden. Die thorakale Epiduralanästhesie und die Paravertebralblockade erscheinen hinsichtlich der Analgesie gleichwertig und gegenüber einer systemischen Analgesie deutlich effektiver. Die Paravertebralblockade bringt jedoch weniger Nebenwirkungen (Hypotension, Urinretention) und Risiken (epidurales Hämatom) mit sich (59-62). Über analgetische Effekte hinaus gibt es Hinweise, dass die postoperative Lungenfunktion und das Abhusten von Sekret durch eine Paravertebralblockade verbessert werden (61,63). Wenn keine thorakale Epiduralanästhesie bzw. Paravertebralblockade durchführbar sind, erscheint zumindest eine Intercostalblockade und/oder eine intrathekale Injektion von Morphin sinnvoll. Beide Verfahren sind gegenüber einer systemischen Analgesie überlegen.(63) Operationen am Fuß Die Schmerztherapie für Operationen am Fuß ist am effektivsten über eine kontinuierliche distale Ischiadikusblockade möglich, welche beispielsweise nach einer Osteosynthese am Calcaneus einer systemische Analgesie mit Opiat (64) überlegen war. Sollte die Operation auch die mediale Seite des Vorfußes bzw. des Sprunggelenkes einbeziehen, so ist eine zusätzliche Saphenusblockade sinnvoll. Majoramputationen Die S3-Leitlinie empfiehlt aufgrund der Datenlage eine Epiduralanästhesie oder eine periphere Leitungsanästhesie. Bei Oberschenkelamputationen scheint eine Epiduralanästhesie der peripheren Leitungsanästhesie hinsichtlich des Stumpfschmerzes überlegen. Eine prophylaktische Wirkung der Regionalanästhesie bezüglich des Auftretens von Phantomschmerzen ist nach bisheriger Datenlage umstritten (5). Bei Unterschenkelamputationen ist eine kontinuierliche Ischiadikusblockade in Kombination mit einer Femoralis- oder Saphenusblockade ausreichend. Wirbelsäulenoperationen Operationen an der Wirbelsäule gehen mit starken Schmerzen einher. Die hohe Effektivität einer kontinuierlichen Epiduralanästhesie konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, sodass hierfür eine Empfehlung in den Leitlinien formuliert wird (5). Allerdings können Therapiversager durch Katheterfehllagen und missverständliche verfahrensassoziierte NW, z.b. Taubheitsgefühl in den Beinen, auftreten. Alternativ zeigt sich auch eine einmalig intrathekale Morphingabe gegenüber einer systemischen Opioidgabe in den ersten 24h überlegen (65). Der Effekt kann sogar bis 48h postop. nachgewiesen werden (5). Bei langstreckigen dorsalen Skolioseaufrichtungen empfiehlt sich die intraoperative Einlage von 2 Epiduralkathetern von kranial und von kaudal (66). Leistenhernien Bei offenen Leistenhernienoperationen bewirkt eine präoperative periphere Regionalanästhesie eine signifikante Reduktion postoperativer Schmerzen und des postoperativen Opioidbedarfs gegenüber einer systemischen Analgesie (67-69). Es wurden in den Studien Ilioinguinalis-/Iliohypogastricusblockaden, Paravertebralblockaden, Transverse-Abdominis-Plane- Block (TAP-Block) und Infiltrationsanästhesien verwendet. Jedoch wurden diese Techniken kaum untereinander verglichen. Aveline et al. zeigten eine bessere postoperative Analgesie mittels ultraschallgestützten TAP-Block gegenüber einem blind durchgeführten Ilioinguinalis-/Iliohypogastricus-Block (70). Bekanntermaßen beeinflussen ultraschallgestützte Techniken auch bei Bauchwandblockaden den Erfolg positiv. Dem entsprechend erwies sich eine ultraschallgestützte Ilioinguinalis-/ Iliohypogastricus-Blockade mit Wundinfiltration hinsichtlich der Anlagesiequalität als effektiver als eine ultraschallgestütze TAP-Blockade (71). Die Autoren um Sahin et al. (72) berichteten wiederum von einer deutlich verlängerten Analgesie nach TAP-Blockade gegenüber einer alleinigen Wundinfiltration am Operationsende bei Kindern. Bei Kindern kann alternativ oder additiv eine Kaudalanästhesie zum Einsatz kommen, die jedoch gegenüber den o.g. Techniken keinen Vorteil aufweist. Eine Spinalanästhesie zeigte sich einer peripheren Leitungsanästhesie bei vermehrten Miktionsstörungen analgetisch unterlegen (67) und wird daher nur als Verfahren der 2. Wahl empfohlen. Bei mangelnder Durchführbarkeit einer Regionalanästhesie kann alternativ eine Installation von Lokalanästhetikum in die Wunde vor Wundverschluss empfohlen werden (5). Für extraperitoneale Operationstechniken gibt es bislang keine ausreichenden Daten. Knieendoprothesenimplantation Die Implantation einer Knieendoprothese gehört zu den schmerzhaftesten operativen Eingriffen.(11) Daher ist es nicht verwunderlich, dass Patienten nach dieser Operation sehr von Regionalanästhesieverfahren profitieren. Unstrittig ist die Empfehlung einer kontinuierlichen N. Femoralis-Blockade. Alternativ kommt ein Psoaskompartmentblock in Betracht, der jedoch in den vorliegenden Studien kaum besser abschneidet, aber ein höheres Komplikationsrisiko mit sich bringt. Zudem müssen bei dieser sehr tiefen Blockade die Empfehlungen zu Antikoagulantien-freien Intervallen eingehalten werden, die in der Kniegelenksendoprothetik aufgrund des Einsatzes von neuen oralen Antikoagulantien sehr lang sind. Der Vorteil der gleichzeitigen Blockade des N. obturatorius bei der Psoaskompartmentblockade kann leicht ausgeglichen werden, wenn 141

Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten zusätzlich zum N. femoralis-katheter ein N. Obturatoriusblock durchgeführt wird. Tatsächlich konnten McNamee et al. (73) und Macalou et al. (74) durch diese Maßnahme eine weitere Senkung des postoperativen Opiatbedarfs erzielen. Aufgrund der komplexen Innervation des Kniegelenkes durch N. femoralis, N. obturatorius und N. ischiadikus benötigen Patienten bei alleiniger Femoralisblockade meist zusätzlich relevante Mengen Opiat. Dennoch ist nicht unumstritten, ob eine zusätzliche kontinuierliche N. Ischiadikusblockade sinnvoll ist. In den meisten Studien zu dieser Fragestellung konnte durch einen zusätzlichen Ischiadikus-Katheter eine weitere Reduktion der Schmerzen und des Opiatbedarfs beobachtet werden, sodass die S3-Leitlinie zur perioperativen Schmerztherapie beide Katheter empfiehlt (5). Alternativ zum N. Ischiadikusblock kann eine Spinalanästhesie mit intrathekalem Morphin oder eine Infiltraton der dorsalen Knieggelenkskapsel die postoperative Analgesie verbessern. Hüftendoprothesenimplantation Das Schmerzniveau nach Implantation einer Hüftprothese ist sehr unterschiedlich, liegt aber erfahrungsgemäß niedriger als bei Knie- oder Schultereingriffen. Dennoch profitieren Patienten nach Hüftprothesenimplantation von einer Psoaskompartmentblockade, die sowohl im Vergleich zur systemischen Analgesie als auch zur Femoralisblockade niedrigere NRS-Werte, einen geringeren Opiatbedarf und eine höhere Patientenzufriedenheit bietet (75). Die analgetischen Effekte einer Femoralisblockade sind sehr gering, sodass die Psoaskompartmentblockade trotz der höheren Komplikationsmöglichkeiten das bessere Nutzen-Risko-Verhältnis aufweist. Alternativ kann eine Spinalanästhesie mit Morphinzusatz empfohlen werden (5). Katheterverfahren sind aufgrund der aktuellen Empfehlungen zur Thromboseprohylaxe kritisch zu bewerten, da unter den neuen oralen Antikoagulantien bei der Katherentfernung sehr lange Intervalle zur letzten Einnahme zu beachten sind. Schulter-Operationen Schulteroperationen gehen mit starken Schmerzen einher. Eine optimale schmerzfreie Physiotherapie ist wichtig, um Funktionseinschränkungen des Gelenkes zu vermeiden. Goldstandard ist die kontinuierliche interskalenäre Plexusanästhesie, die eine effektivere Analgesie als eine Blockade des N. suprascapularis oder eine intraartikuläre Infiltration bietet. Das gilt auch für arthroskopische Eingriffe (5). Zu beachten ist die Hohe Inzidenz an Phrenikusblockaden, die meist asymptomatisch bleiben. Ein möglichst weit distaler Blockadeort unter Verwendung geringer Lokalanästhetikamengen kann die Inzidenz senken, jedoch nicht vollständig diese Nebenwirkung verhindern. Zusammenfassung Regionalanästhesieverfahren sind die effektivste Form der Schmerztherapie. Um dieses Potential zu nutzen, ist jedoch eine sorgfältige auf den operativen Eingriff und den Patienten abgestimmte Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Komplikationsmöglichkeiten notwendig. Kontinuierliche Nervenblockaden sollten in multimodale Schmerztherapiestandards eingebettet werden und durch einen Akutschmerzdienst betreut werden. Darüber hinaus sind diese Techniken nur so gut und sicher wie ihre Anwender ausgebildet sind. Daher ist eine strukturierte Ausbildung der Regionalanästhesieverfahren, u.a. in zertifizierten Kursen, notwendig. Literatur 1. Paul JE, Arya A, Hurlburt L, Cheng J, Thabane L, Tidy A, et al. Femoral Nerve Block Improves Analgesia Outcomes after Total Knee Arthroplasty A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1144 62. 2. Liu SS, Wu CL. 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