Therapie von Myomen wann konservativ wann und wie operativ? IV. Bayernseminar Regensburg, 14. 15.12.2007 Christian Schindlbeck Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität München Direktor: Prof. Dr. K. Friese Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Innenstadt
Epidemiologie Prävalenz: 20-50% im reprod. Alter, 10% aller gyn Pat., in ca. 20-30% multiple Myome Risikofaktoren: Alter ethnische Zugehörigkeit Dunkelhäutige Frauen 9x höheres Risiko Lokalisation: Cervix 8% Corpus Intramural 50% subserös 35% submukös 5% Intraligmamentär 2% Entartung zum Sarkom: 0,13 bis 0,81%
Symptome Der Großteil der Myome bleibt asymptomatisch! Blutungsstörungen (40-50 %): V a intracavitäre und submucöse Myome: Hypermenorrhoe, Menorrhagie, Metrorraghie, Dauerblutung Risiko: Anämie, Kreislaufkollaps Verdrängungsbeschwerden: Druck auf Blase, Darm, Descensus genitalis, Obstipation, Dranginkontinenz, Pollakisurie cave: Beckenvenenthrombose, Ureterkompression, Harnstau Schmerzen (30 %): UB-Schmerzen, Rückenschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie (Myomnekrose, -torsion, - infektion, -adhäsion) Fertilitätsprobleme: Konzeptionshindernis, Abort-/ Frühgeburtsneigung, Geburtsmechanisches Hindernis
Diagnostik: Anamnese: Blutungsstörungen, Schmerzen, Stuhl, Miktio etc Gyn. Untersuchung: Fundus uteri über der Symphyse tastbar? Bimanuelle Untersuchung: Uterus vergrößert, immobil, unregelmäßig begrenzt, ausladend, RF Sonographie (vaginal / abdominell): Fundus-Portio-Länge, Quermaß, A-P Raumforderung: echoreiche, gut begrenzte Struktur, homogen, wenig Durchblutung. Lage? Kontakt zum Cavum etc.. Ovarien, freie Flüssigkeit? Harnstau? Ggf CT / NMR zur Abgrenzung Ovarial / Darmtumor Hysteroskopie, Pelviskopie
Ultraschall: Runde, solide, echoarme Strukturen mit homogenen, konzentrischen Binnenechos.
MRT Diagnostik
Therapie: Kein therapeutischer Handlungsbedarf ohne Klinik! Kontrolle 3-12 Monate ausreichend Konservative / Medikamentöse Therapie: Indikation: geringe klin. Symptomatik, zur Blutungsregulation, kein Ind. zum schnellen Handeln 1. Orale Kontrazeptiva: geeignet zur Regulation von Blutungsstörungen, können das Neuauftreten von Myomen verhindern, führen aber kaum zur Regression 2. Gestagene / Implanon / Mirena: s. o. 3. GnRH-Analoga (Enantone, Zoladex): Reduktion des Myomvolumens um 35-60% mit einem maximalen Effekt nach ca. 12 Wochen Problem: Rebound -Effekt nach Absetzen der Therapie NW: klimakterische Beschwerden, Osteoporose (>12 Mon.) Add-back: HRT, Raloxifen, Tibolon
-Mifepriston (RU 486): Reduziert das Uterusvol. um 26-74 % (Eisinger, et al. J Minim Invasive Gynecol 2005) - Danazol, Raloxifen: kleine, z. T widersprüchliche Studien - Aromatasehemmer? GnRH-Agonist Vorbehandlung vor operativer Therapie Dauer 3 6 Monate, Beendigung, falls kein Ansprechen nach 3 Monaten Lethaby et al, BJOG 2002: Anhebung des Hb-Wertes, Verkleinerung der Myome, Besserung der Symptome Verbesserung der Operabilität: Verkürzung der OP-Dauer, Verringerung des Blutverlustes, Erhöhung der Rate vaginaler HEs und Quer-Laparotomien
Operative Therapie Indikation: Klinische Symptomatik (Blutungsstörung, Verdrängungsbeschw., Schmerzen, Infertilität, Abortneigung) Rasches Wachstum DD Sarkom (v. a. in Postmenopause!) Hysterektomie ist Therapie der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung Uteruserhaltende Myomenukleation ist indiziert bei Frauen, die in Kenntnis von Vor- und Nachteilen der beiden operativen Ansätze eine Hysterektomie ablehnen. Myomenukleation: Größere Morbidität durch perioperativen Blutverlust, längere Operationsdauer, sowie Rezidivrisiko für Myome von 20%. Wahl der Methode abhängig von der Zahl und vom Sitz der Myome
Hysteroresektoskopie Abtragung intracavitärer / submucöser Myome Ggf in Kombination mit Endometriumablation
Laparoskopische Myomenukleation
Laparoskopische Myomenukleation
Laparoskopische Myomenukleation
Operative Methode Laparotomie Laparoskopie OP-Dauer - + Komplikationen - + Hospitalisierung + - Erholungsphase + - Schmerzen + - Blutverlust + - Ileus + - Rezidivrate = = Schwangerschaftsrate = = Abortrate = = live births = = Zeit bis zur Schwangerschaft + - Alessandri et al 2006, J Min Inv Gynecol 2006; Palomba eta al, Fertil Steril 2007
Schwangerschaft nach Myomenukleation Study Number Pregnancy Live birth C/S Uterine pregnant rate SAB rate rate rupture RCTs 30 L/S 54% 20% 77% 65% 0 Seracchioli, 2000 33 abd 56% 12% 88% 78% 0 Case control 44 L/S 42% 7% 93% 0 Bulletti, 1999 12 No Tx 11% 45% 55% 0 27 Unexpl 25% 7% 93% 0 Case series Ribeiro, 1999 18 64% 12% 78% 57% 0 Landi, 2003 72 17% 79% 46% 0 Campo, 1999 13 54% 15% 85% 45% 0 Malzoni, 2003 21 55% 15% 81% 57% 0 Seracchioli, 2003 9 39% 22% 78% 0 DiGregorio, 2002 65 44% 11% 86% 92% 0 Dubuisson, 2000 100 53% 31% 69% 42% 1 surgical site Seinera, 1997, 2000 64 12% 86% 80% 0 Stringer, 1997, 2001 7 28% 72% 57% 0 Rossetti, 2001 21 66% 22% 78% 71% 0 Dessolle, 2001 44 41% 14% 82% 32% 0 Darai, 1997 17 39% 23% 58% 33% 0 Nezhat, 1999 42 20% 75% 78% 0 Dubuisson, 1996 7 33% 0% 100% 57% 0 Miller, 1996 30 75% 13% 87% 0 Campo, 2003 22 61% 14% 86% 40% 0 Total L/S (n) 626 1 Hurst BS, Fertil Steril 2005
Uterusrupturrisiko Spontanpartus nach Sektio 0,4-2,2% Falcone, Cur Opin Obstet Gynecol 2002 LSK-Myomenukleation < 1 % Sizzi, J Minim Invasive Gynecol 2007 Gründe -Unterbliebener Verschluss eines oberflächlichen Defektes bei subserösen Myom -Inadäquate Naht (keine Naht, nur Serosanaht) -Exzessive Verwendung eines Elektrokauters
Grenzen der LSK Keine absolute Zahl oder Größe rel KI: multiple Myome (ca. > 3 intramurale Myome, 5 subseröse Myome), > 15 cm, intramural > 9-10 cm Lokalisation: sehr tiefer Sitz mit Impression des Cavum uteri Sinha 2003, J Am Assoc Gynecol Laparosc: 51 Patientinnen, Myomgröße 9 21 cm, Mittleres Gewicht 700 g (210-3400 g), Mittlere Op Zeit 2 Stunden 16 Minuten, Blutverlust 322 ml (100 2000 ml), Entscheidend: -Kenntnis der Zahl und Lokalisation, Aufklärung, Möglichkeit EKs -operative Erfahrung -Schnelligkeit -Nahttechnik / Nahtmaterial (z.b PDS.0, extraperitoneale Knotung) -(Antibiotikumprophylaxe, Suprarenin, Methergin, Fibrinnetz / -schwamm)
Hysterektomie Indikation: abgeschlossene Familienplanung, anderweitig nicht zu therapierende Beschwerden, schnelles Wachstum etc. Vorgehen: abdominal (beste Übersicht, Exploration des Abdomens, Kombination mit Zusatzeingriffen, Nachteil: größtes Trauma) vaginal (kleinerer Uterus, Mehrgebärende, zusätzliche vaginale Deszensus / Inkontinenzeingriffe. Nachteil: schlechte Übersicht, Verletzung Blase / Darm / Ureter, Blutungsgefahr, schlechte Beurteilbarkeit der Adnexe) LAVH: Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie TLH: Totale laparoskopische HE (schonend, längere OP-Dauer) Suprazervikale HE (Lap / LSK): Prophylaxe Deszensus? Sexuelles Empfinden? Risiko Zervix-NPL
TLH: Totale laparoskopische HE Schindlbeck et al, Arch Obst Gyn 2007: -Vergleich 43 TLH, 87 VH, 103 AH -VH am schnellsten, AH für großen Uterus -geringster Blutverlust bei TLH -Bessere postop. Erholung bei TLH und VH, weniger Schmerzmittelbedarf, kürzerer KH-Aufenthalt
TLH: Totale laparoskopische HE
Suprazervikale laparoskopische Hysterektomie ACOG News Release Nov. 2007: Kein Vorteil der Suprazervikalen HE hinsichtlich Deszensus und sexuellem Empfinden!
Myomembolisation UFE = Uterine Fibroid Embolisation Indikation: Prämenopausale Pat. mit symptomatischem Ut. myomat., Wunsch nach Uteruserhalt, Ablehnung prolongierter medikamentöser oder operativer Therapie KI: GnRH-Analoga, gestielte oder submuköse Myome, Adenomyosis uteri, Verschluß A. iliaca int., Infektion, V. a. Malignom, schnell wachsende Myome in Peri- /Postmenopause, Schwangerschaft, Kinderwunsch? Vorgehen: - Interdisziplinäres Konzept - Aufklärung - Analgo-Sedierung - Periinterventionelle Antibiose - Postinterventionell: NSAR s, Antiemetika, Analgetika
Technik der UFE Meist bi-femoraler Zugang oder re. A. fem. (cross-over) Beidseitige UFE selektive Katheterplatzierung in pars horizontalis der A. ut. selektive Partikel-Embolisation periphere A. uterina bds. Polyvinyl-Alkohol Partikel / Microspheres 350-700µm Wichtig: Flow erhalten in A. uterina Hauptstamm, A. ovarica, A. cervicalis 500-1000µm 1000-2000µm
UFE, rechte A. uterina rechte A. iliac. int. Kath. pars horizontalis A. uterina prä UFE Devaskularisation des rechts-dominant versorgten Myoms nach UFE
UFE 6 Monate prä post
Ergebnisse weltweit > 50.000 UFEs USA, UK, Frankreich Durchführbarkeit 98 % (85 100 %) Verbesserung der Blutungsstörungen und Verdrängungsbeschwerden 60-96 % Reduktion des Uterusvolumens 35-60 % REST-Trial, EMMY-Trial: Kürzere Hospitalisation, weniger Blutverlust im Vergleich zu HE
Komplikationen PES (3-5 d) 15-25 % Fieber, Schmerz, Übelkeit, Unwohlsein Austreibung des Myoms 2,5-5 % Fluor vaginalis (7-14 d) 50 % Amenorrhoe (Embolisation A. ovarica!) Alter < 40 J. (passager) 3 % Alter > 50 J. 41 % 5 Todesfälle weltweit Rate sekundärer Interventionen 20 % Volkers et al, Am J Obstet Gynecol. 2007: 23,5 % HE-Rate innerhalb von 2 Jahren nach UFE
Schwangerschaft nach UFE Goldberg et al, Am J Obstet Gynecol 2004 53 Schwangerschaften nach UFE, Vgl LSK ME Normalbevölkerung UFE LME Spontanabort 10-15% 24 % 15% Postpart Blutung 4-6% 6% 1% Frühgeburt 5-10 16% 3% Sectio 22% 63% 59% SGA 10% 5% 8% Einst.anomalie 5% 11% 3%
Zusammenfassung Hormonelle Therapie vor allem zur Therapie von Blutungsstörungen, bei geringen Beschwerden, zeitlich begrenzt, hohes Rezidivrisiko Etabliert: GnRH-Analoga vor operativer Therapie Hysterektomie Therapie der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung Alternative: Suprazervikale Hysterektomie Myomenukleation sichere Alternative Niedriges Uterusrupturrisiko; prim. Sectio caesarea nach Cavumeröffnung? UFE etablierte Alternative Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Innenstadt