Beratung und Wiedereingliederung von Arbeitnehmern mit Diabetes mellitus Beurteilung von Diabetikern im Berufsleben mit praktischen Beispielen Berlin, 01.11.2014 Wolfgang Schütt, Eckernförde Blutzuckerwerte Diabetisches Koma Nierenschwelle ca. 180 mg/dl (10,0 mmol/l) Überzuckerung (Hyperglykämie) Zielbereich Unterzuckerung (Hypoglykämie) nach dem Essen nüchtern < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)* < 100 mg/dl (5,5 mmol/l)* < 80 mg/dl (4,4 mmol/l) 50 mg/dl (2,8 mmol/l) *nach IDF 2007, Leitlinie für die postprandiale Glukoseeinstellung 1
Insulinspiegel 01.11.2014 Insulinausschüttung beim Menschen ohne Diabetes Insulinbedarf beim Menschen ohne Diabetes 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Physiologische Insulinsekretion 2
Insulinspiegel 01.11.2014 Insulinausschüttung bei Typ 2 Diabetes Insulinbedarf beim Gesunden Restsekretion bei Typ 2 Diabetes 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Therapie des Typ 2 Diabetes Patientenschulung Mehr Bewegung Gesunde Ernährung Orale Antidiabetika GLP-1-Analoga Insulin 3
Insulinspiegel Insulinspiegel 01.11.2014 Intensivierte Insulintherapie (ICT) bei Typ 1 Diabetes Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin Lang wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Insulinpumpentherapie (CSII) bei Typ 1 Diabetes Bedarfsgerechte Insulinsubstitution Kontinuierliche Insulininfusion 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit 3, 4 ie 4
Insulinspiegel Insulinspiegel 01.11.2014 Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT) Meist 2-mal täglich Mischinsulin Insulinbedarf Mischinsulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT) Meist 2-mal täglich Mischinsulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Probleme bei Wechselschicht Uhrzeit Schematische Darstellung Festes Spritz- und Ernährungsschema Insulinbedarf Mischinsulin Wenig Flexibilität Geringe Anpassungsmöglichkeiten an unterschiedlichen Bedarf und ungeplanter körperlicher Belastung 5
Unterzuckerung (Hypoglykämie) Ursachen können sein: Zu viel Insulin Zu wenige Kohlenhydrate/Broteinheiten Zu langer Spritz-Ess-Abstand Zu viel Alkohol (Ungeplante) Bewegung/körperliche Anstrengung Anzeichen können sein: Heißhunger Konzentrationsmangel Zittern Sprachstörungen Schweißausbrüche Sehstörungen Blasse Gesichtsfarbe Aggressivität Herzrasen Verwirrtheit Unruhe Kopfschmerzen Behandlung der Hypoglykämie Wenn deutliche Symptome einer Unterzuckerung auftreten: Erst essen, dann messen! Bei einem Blutzucker von unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) mit oder ohne Symptome: Zunächst 1 2 schnelle BE bzw. KHE* (z. B. 2 4 Plättchen Traubenzucker, 1 Glas Cola bzw. Fruchtsaft) Dann je nach gemessenem Blutzuckerwert ggf. noch eine weitere langsame BE bzw. KHE* (z. B. Obst, Brot) Wichtig: Der Patient sollte immer Traubenzucker griffbereit haben (z. B. Auto, Handtasche, Mantel) Angehörige, Bekannte, Arbeitskollegen sollten über die Anzeichen einer Unterzuckerung und deren Behandlung informiert sein *BE=Broteinheit bzw. Berechnungseinheit, KHE=Kohlenhydrateinheit 6
Physiologische Insulinsekretion bei körperlicher Belastung Insulinbedarf sinkt bei Muskelarbeit! Diabetesschulung und Beratung Folie: 14 7
Schlüsselkomponenten der Arbeitsfähigkeit Leistungsvoraussetzungen Gesundheit Vitalität körperliche Funktionen psychische Funktionen soziale Funktionen Berufliche Leistungskomponenten Fähigkeiten Wissen Berufliche Kompetenz Ergonomie Hygiene Sicherheit Arbeitsumfeld Arbeitsaufgabe Sozialverhalten (Motivation) Führungsstil Arbeitsfähigkeit Seibt 2004, modifiziert nach Ilmarinen, 2002 Diabetes und Unfallrisiko Die Hauptprobleme bei Diabetes mellitus: Unterzuckerungen oder Folgeerkrankungen oder schlechte Einstellung treffen zusammen mit einem erhöhten Unfallrisiko oder anderen Gefährdungen im Beruf Folie: 17 8
Häufigkeit 01.11.2014 Risiko am Arbeitsplatz? Wird das Unfallrisiko aufgrund des Diabetes oder der Therapie beeinflusst? Wie lässt sich die individuelle Situation verbessern? zu vermeidendes zu vermeidendes Risiko Risiko Restrisiko = akzeptables Risiko Verbesserung der Situation Schwere Folie: 18 Christian S., Chirurg Typ 1 Diabetes mellitus Langjährige Berufserfahrung Wechselschicht Bereitschaftsdienste Notfalleinsätze Hohe Konzentrationsleistung und geistige Präsenz erforderlich Hohe physische Belastung 9
Christian S., Chirurg Probleme: Wechselnde Zeiten Keine festen Mahlzeiten Unvorhersehbare körperliche Belastung Christian S., Chirurg Probleme: Wechselnde Zeiten Keine festen Mahlzeiten Unvorhersehbare körperliche Belastung Flexible Anpassung der Therapie Bedarfsadaptierte Insulinsubstitution Flexible Anpassung der Therapie erforderlich: abhängig vom Zeitpunkt der Mahlzeiteneinnahme, der körperlichen Belastung Anpassung des Zielbereiches 10
Insulinspiegel Insulinspiegel 01.11.2014 Problem lange OP Operation Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin Lang wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Problem lange OP Operation = körperliche Belastung Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin Lang wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit 11
Spannungsfeld? Fritz N. (48 Jahre alt), vor 3 Jahren Typ-2-Diabetes mellitus und Hypertonus festgestellt. Trotz Gewichtsreduktion und oralen Antidiabetika? war der letzte HbA1c 9,2% (77,05 mmol/mol). Der Hausarzt/ Diabetologe erörtert mit Herrn N. eine Insulinbehandlung. Herr N. arbeitet als Berufskraftfahrer bei einer internationalen Spedition. Hyperglykämie Ab wann ist eigentlich die Fahreignung (z.b. durch nachlassende Konzentrationsfähigkeit und verlängerte Reaktionszeit) bei hohen Blutglukosespiegeln beeinträchtigt? 270 15 mmol/l mg/dl 12
Hypoglykämierisiko individuell beurteilen! Daniel J.COX, (University of Virginia HEALTH System, USA) Conclusio Fahrer mit Typ-1-Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Risiko für Unfallereignisse Nicht jeder Fahrer mit Diabetes hat dasselbe Risiko Es ist möglich, Hochrisikofahrer zu identifizieren Es ist möglich, das Risiko von Hochrisikofahrern zu senken bzw. zu normalisieren Cox: Helping Drivers with T1DM avoid driving mishaps Vortrag EASD 2008 Folie: 26 Wann besteht ein erhöhtes Hypoglykämierisiko? Therapie mit Gliniden, Sulfonylharnstoffen, Insulin bei Therapieumstellung Veränderungen des Alltags (z.b. körperliche Betätigung, Nachtarbeit, Reisen) bei fehlender Diabetes Schulung bei Non-Compliance bei Alkoholsucht und mißbrauch bei psychiatrischen Erkrankungen (z.b. Schizophrenie) bei Pankreasresezierten bei Schwangeren (niedrigere Zielwerte, wechselnder Insulinbedarf) lange Diabeteslaufzeit, frühe Manifestation ( Brittle Diabetes ) bei autonomer Neuropathie ( Gastroparese ) bei Lipohypertrophie der Spritzstellen bei Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen Folie: 27 13
Susanne E. 25 Jahre, Erzieherin Typ 1 Diabetes mellitus seit 2000 05/2014 Umstellung auf Insulinpumpentherapie HbA1c 50 mmol/mol (6,8%) Hypoglykämiewahrnehmung ab 4 mmol/l (72mg/dl), keine schweren Hypoglykämien Georg F. Maler und Lackierer Pancreopriver Diabetes mellitus Vor drei Wochen stationäre Aufnahme wegen einer schweren Hypoglykämie bei Tankreinigungsarbeiten mit Atemschutz Was sollten Sie klären? 14
Holger P.: Berufliche Rehabilitation Holger P., 52 J, Zimmermann Diabetes mellitus Typ 2, Polyneuropathie Diabetisches Fußsyndrom mit abgeheiltem plantaren Ulcus Braucht Sicherheitsschuhe Folie: 30 Rehabilitationsträger Ges. Krankenversicherung Bundesagentur für Arbeit Gesetzliche Unfallversicherung Berufsgenossenschaften Ges. Rentenversicherung Versorgungsämter/ Integrationsämter Jugendhilfeträger (Jugendamt) Sozialhilfeträger Wer bezahlt die Sicherheitsschuhe - Finalprinzip Folie: 31 15
Gisela H., 45 Jahre Fälle Diabetes mellitus Typ 2 Diabetische Retinopathie Diabetische Neuropathie Häufige Fehlzeiten wegen Krankheit CGM als Instrument der Arbeitsmedizinischen Diagnostik? Folie: 33 16
Kontinuierliche Glukosemessung: Geräte und Methoden Diagnosesystem - für den ärztlichen Gebrauch - retrospektive CGM Daten - Ereignisbezogener Einsatz - diagnostisches Hilfsmittel Alltagssystem - für den Patienten- und ärztlichen Gebrauch - aktuelle Glukosedaten - therapeutisches Hilfsmittel - Beeinflussung der Therapie Alltagssystem - Patientengebrauch - aktuelle Glukosedaten - Beeinflussung und Steuerung der Therapie CGMS System Gold Guardian REAL-Time Paradigm VEO Polizeidienst Frank S., 31 Jahre alt, Seit acht Monaten Typ-1-Diabetes Insulintherapie nach Basis-Bolus-Konzept, HbA1c 6,8%, Keine schweren Hypoglykämien. Engmaschige Mitbetreuung durch Diabetes-Schwerpunktpraxis. Polizeibeamter in einem sozialen Brennpunkt. Häufig Einsatzfahrten mit Sonderrechten 17
Feuerwehr Harald H., 39 Jahre Berufsfeuerwehrmann im Wechselschichtdienst Einsatzgebiete: Rettungsdienst, Angriffstrupp mit schwerem Atemschutz, Fahreinsätze mit Sonderrechten u.a.m. Vor zwei Monaten Umstellung auf eine prandiale Insulintherapie wegen Sekundärversagens der OAD durch den Hausarzt. Aus Termingründen bisher keine Schulung durch Diabetologen. CGM Instrument der arbeitsmedizinischen Diagnostik Verbesserung der Sicherheit Hypoglämieerkennung und vermeidung Stabilere Diabeteseinstellung Optimierung der Therapie Informationen für das Behandlungsteam Grundlage für Therapieanpassung 18
Mögliche berufliche Einschränkungen durch bei Diabetes durch... Schwere akute Entgleisungen, labile Stoffwechsellage, Neueinstellung, Sehstörungen Unterzuckerungen, Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung, Folgeerkrankungen der Augen, Nieren u. Nerven, Begleiterkrankungen: Herz-Kreislaufkrankheiten, Hypertonus, Schlaf-Apnoe-Syndrom mit Tagesmüdigkeit Augenärztliche Untersuchung in Mydriasis Medikamente Folie: 38 Was sollten Sie klären? wie viele fremdhilfebedürftigen Hypoglykämien in den vorangegangenen 12 Monaten zu verzeichnen waren, ob der Patient Unterzuckerungen erkennt und hierauf adäquat reagieren kann ob bzw. in welchem Umfang der Patient Selbstkontrollmessungen vornimmt ob der Patient über die besonderen Risiken einer Unterzuckerung im Straßenverkehr aufgeklärt und informiert ist ob der Patient seinen Stoffwechselverlauf dokumentiert, ob bzw. durch welche Maßnahmen der Patient im Umgang mit seiner Diabetes-Erkrankung hinreichend geschult ist Folie: 39 19
Was sollten Patienten wissen? Blutzuckerselbstkontrolle und ggf. Therapieanpassung vor Fahrtbeginn. Ergebnis im Diabetestagebuch eintragen. Rasch resorbierbare Kohlenhydrate (Traubenzucker) griffbereit im Fahrzeug Beifahrer informieren Fahrt nicht antreten bei Unterzuckerung oder Verdacht auf Unterzuckerung! Wenn Kraftfahrer eine Unterzuckerung bemerken (auch bei Verdacht): Fahrt sofort unterbrechen, Zündschlüssel abziehen und schnell wirksame Kohlenhydrate nehmen und abwarten, bis die Unterzuckerung sicher überwunden ist. Null Promille Folie: 40 Beruf und Diabetesberatung Mensch mit Diabetes Arbeitsmediziner Diabetesteam 20
Zusammenfassung In der Regel sind die Rehabilitationschancen für Menschen mit Diabetes sehr gut Die Voraussetzungen hierfür sind Eine qualifizierte diabetologische Betreuung Ein bedarfsgerechtes Therapiekonzept Eine effiziente Zusammenarbeit zwischen betroffenen Arbeitnehmern, Diabetologie und Arbeitsmedizin Bei Rückfragen Wolfgang Schütt Imland Klinik Eckernförde Innere/Diabetologie Station 48 Schleswiger Str. 114-116 24340 Eckernförde Tel.: 04351-882 1986 (12.00-13.00 Uhr) Fax: 04351 882 289 Mail: wolfgang.schuett@imland.de wolfgang.schuett@freenet.de 21
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