T2 Humerus-Marknagel-System

T2 Humerus-Marknagel-System

T2 Humerus-Marknagel-System Beratende Chirurgen Dr. med. Ruprecht Beickert Leitender Arzt der Abteilung Unfallchirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Murnau Deutschland Rosemary Buckle, M.D. Orthopaedic Associates, L.L.P. Clinical Instructor University of Texas Medical School Houston, Texas USA Prof. Dr. med. Volker Bühren Ärztlicher Direktor Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Murnau Deutschland Michael D. Mason, D.O. Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Tufts University School of Medicine New England Baptist Bone & Joint Institute Boston, Massachusetts USA Die vorliegende Operationsanleitung enthält Empfehlungen zum Gebrauch von Produkten und Instrumenten von Stryker Osteosynthesis. Sie beinhaltet notwendige Hinweise; unter Berücksichtigung der individuellen Erfordernisse für jeden einzelnen Patienten sind jedoch entsprechende Anpassungen des Vorgehens jedem Operateur vorbehalten. Vor der Erstanwendung wird ein Workshop empfohlen. Alle unsterilen Medizinprodukte müssen vor ihrer Verwendung gereinigt und sterilisiert werden. Die Anweisungen in unserem Aufbereitungsleitfaden (L24002000-de) sind zu beachten. Instrumente aus mehreren Komponenten sind für die Reinigung zu demontieren. Die entsprechenden Montage-/Demontageanweisungen sind zu beachten. Eine komplette Auflistung von potenziellen Nebenwirkungen, Kontraindikationen sowie Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage (L22000007). Falls erforderlich, muss der Chirurg alle relevanten Risiken, einschließlich der begrenzten Lebensdauer des Implantats, mit dem Patienten besprechen. Warnhinweis: Die in diesem Dokument erwähnten Knochenschrauben sind nicht für die Verschraubung oder Fixierung mit/an den posterioren Pedikeln der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule zugelassen. 2

Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 4 Implantateigenschaften 4 Technische Einzelheiten 5 Instrumenteneigenschaften 6 2. Literatur 7 3. Indikationen, Vorsichtshinweise und Kontraindikationen 8 Indikationen 8 Vorsichtshinweise 8 Relative Kontraindikationen 8 4. Präoperative Planung 9 5. Verriegelungsoptionen 10 6. Operationstechnik Antegrade Technik 12 Patientenlagerung und Frakturreposition 12 Zugang 12 Nageleintrittspunkt 13 Unaufgebohrte Technik 14 Aufgebohrte Technik 14 Auswahl des Marknagels 16 Einbringen des Marknagels 17 Verriegelung mit Zielgerät 18 Statische Verriegelung 19 Distale Freihandverriegelung 22 Einbringen der Endkappe 24 Dynamische Verriegelung 24 Appositions-/Kompressionsverriegelung 25 Komplexe Kompressionsverriegelung 27 Entfernung des Marknagels 28 7. Operationstechnik Retrograde Technik 29 Patientenlagerung 29 Zugang 29 Nageleintrittspunkt 30 Unaufgebohrte Technik 30 Aufgebohrte Technik 31 Auswahl des Marknagels 32 Einbringen des Marknagels 32 Verriegelung mit Zielgerät 35 Statische Verriegelung 36 Proximale Freihandverriegelung 39 Einbringen der Endkappe 40 Dynamische Verriegelung 40 Appositions-/Kompressionsverriegelung 41 Komplexe Kompressionsverriegelung 43 Entfernung des Marknagels 44 Bestellinformationen Implantate 45 Bestellinformationen Instrumente 47 3

Einleitung Im Verlauf der letzten Jahrzehnte hat sich die antegrade Humerusmarknagelung zur Behandlungsmethode der Wahl für die meisten Humerusschaftfrakturen entwickelt. Die retrograde Humerusmarknagelung erweitert zusätzlich das Spektrum der Marknagelosteosynthese. Wissenschaftliche Studien haben folgende Vorteile der Humerusmarknagelung ergeben: Kurze Operationszeiten (1) Minimale Morbidität (1) Frühe Funktionswiederherstellung der betroffenen Extremität (2) In 90% der Fälle wird keine externe Unterstützung benötigt (1, 2) Gedeckte Technik (4) Geringe Infektionsrate (2, 5, 6) Gute Schmerzlinderung bei Stabilisierung pathologischer Frakturen (2, 4) Implantateigenschaften Das T2 Humerus-Marknagel-System verwirklicht höchste biomechanische intramedulläre Stabilisierung. Das System bietet unterschiedliche Verriegelungsoptionen: Statisch, transversal oder diagonal Dynamisch Apposition/Kompression Komplexe Verriegelung In bestimmten indizierten Fällen kann eine kontrollierte Apposition/ Kompression der Frakturfragmente über eine vom Nagelkopf her eingebrachte Kompressionsschraube erreicht werden. Um die Rotationsstabilität weiter zu verbessern, kann der Nagel nach der Apposition/Kompression zusätzlich statisch verriegelt werden. Die Vorteile der Apposition/ Kompression in der Versorgung von Querfrakturen oder axial stabilen kurzen Schrägfrakturen von Röhrenknochen sind vielfach beschrieben (15, 16, 19). Im Vergleich zur Schrauben und Plattenosteosynthese: Minimale Schädigung von Muskulatur, Bindegewebe und Gefäßen (1, 3, 7) Reduktion der Periostpräparation und geringere Weichteilschädigung (1) Geringere Anzahl von Radialisläsionen (3, 4) Belastung wird über das Implantat auf den Knochen übertragen (2) Kleiner Hautschnitt Das T2 Humerus-Marknagel-System ist eines der ersten Humerus- Marknagel-Systeme, welches sowohl die antegrade als auch retrograde Marknagelungstechnik mit einem Implantat ermöglicht. Ein Implantat, zwei Techniken Stryker Osteosynthesis hat ein neues Verriegelungsmarknagelsystem entwickelt. Die Vorteile und Möglichkeiten früherer antegrader und retrograder Marknagelsysteme wurden nun zu einem umfassenden integrierten System zur Frakturversorgung langer Die Kompressionsschraube wird gegen die im Langloch platzierte Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) gedrückt und zieht hierdurch das distale oder proximale Fragment gegen den Frakturspalt. In axial stabilen Frakturen entsteht so eine biomechanisch günstige aktive zirkumferente Kompression der Frakturfragmente. Hierdurch wird die axiale Belastung auf den Knochen übertragen und die Funktion des Nagels als Hauptbelastungsträger vermindert (17). Die Möglichkeit der Lastübertragung auf den Knochen reduziert die Inzidenz von Implantatbrüchen aufgrund von Ermüdung. Statisch verriegelte Marknägel sind in der Regel Hauptbelastungsträger, wobei es zu Implantatbrüchen in mehr als 20% der Fälle kommen kann (18). Herkömmliche 4-mm-Kortikalisschrauben vereinfachen das Operationsverfahren. 4 Röhrenknochen vereinigt. Besondere Vorteile des neu entwickelten T2 Humerus-Marknagel-Systems sind: Antegrade und retrograde Marknagelungstechniken sind mit demselben Implantat durchzuführen Aufgebohrte und unaufgebohrte Techniken sind möglich Statische, kontrolliert dynamische und Appositions-/Kompressionsverriegelungsoptionen Erweitertes System zur Kompressionsverriegelung mit zusätzlicher Rotationsstabilität Durch die Fortentwicklung eines einheitlichen, schlanken und intuitiven Operationsverfahrens im Prinzip und in der Umsetzung ermöglicht das T2 Humerus-Marknagel-System eine deutlich schnellere und funktionelle Frakturversorgung mit einfacher Handhabung und geringem Schulungsaufwand für das beteiligte Personal. Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde werden zur regulären Verriegelung verwendet. Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben) werden für die Aufbringung von Apposition/Kompression eingesetzt. Eine gemeinsame Humerus- Kompressionsschraube zur Frakturkompression und Endkappen in sechs Größen stehen zur Verfügung, um eine optimale Anpassung an die jeweilige Indikation zu ermöglichen. So kann die Nagellänge nach der Einbringung angepasst und ein Einwachsen des Knochens vermieden werden. Alle Implantate des T2 Marknagel- Systems sind kanüliert und werden aus Typ II anodisierter Titanlegierung (Ti6AL4V) gefertigt, um optimale biomechanische und biomedizinische Eigenschaften zu gewährleisten. Auf der Darstellung der folgenden Seite sind die speziellen Produktbezeichnungen und die verfügbaren Größen aufgeführt.

Einleitung Technische Einzelheiten 0 mm Nägel Durchmesser 7 9 mm Längen 140 320 mm Kompres sionsweg* 30 36 12 23 28 LANG- LOCH 38 Krümmung 6 62 Komplexe Humerus- Kompressionsschraube (Durchmesser = 6 mm) -mm-verriegelungsschraube mit Vollgewinde L = 20 60 mm -mm-verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschrauben) L = 20 60 mm Krümmung 4 48 mm 28 18 Endkappen 10 0 mm Standard +5 mm +10 mm +15 mm +20 mm +25 mm * Kompressionsweg Gesamtlänge des Langlochs Abzügl. Schraubendurchmesser (-) Maximale Schraubenbewegung 10 mm 4 mm 6 mm 5

Einleitung Instrumenteneigenschaften Der Hauptvorteil des Instrumentensystems liegt darin, dass ein integriertes Instrumentarium entwickelt wurde, welches nicht nur für das gesamte T2 Marknagel-System, sondern auch für alle zukünftigen Marknagelsysteme von Stryker zu verwenden ist und so Inventar und Komplexität deutlich reduziert. Das Instrumentarium bietet höchste Präzision und optimale Handhabung, außerdem enthält es ergonomisch entwickelte Zielgeräte. Die Symbolmarkierung zeigt die Art des Operationsverfahrens an und darf nicht verwechselt werden. Symbol Bohrer Quadrat = Lange Instrumente Dreieck = Kurze Instrumente Die Bohrer sind mit einem farbigen Ring markiert. 3,5 mm = Orange Für -mm-verriegelungsschrauben mit Vollgewinde und für die Bohrung der Gegenkortikalis bei Verwendung der -mm-verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube). mm = Grau Für die erste Kortikalis bei Verwendung von -mm-verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben). 6

Literatur 1. J. Blum et al., Unreamed Humeral Nails Prove Reliable, Safe in Multicentre Study, International Edition Orthopaedics Today, Volume 1 Number 2, March/April 1998. 2. B. Redmond et al., Interlocking Intramedullary Nailing of Pathological Fractures of the Shaft of the Humerus, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 78-A, No. 6, June1996. 3. P. Rommens et al., Die Verriegelungsnagelung der Humerusschaftfraktur. Eine kritische Bewertung von 100 Fällen, Swiss Surg. Suppl. 2/1996, p. 7 4. P. Rommens et al., Retrograde Verriegelungsnagelung der Humerusschaftfraktur, Eine klinische Studie, Unfallchirurg, 1995, 98 pp. 133 138. 5. The Unreamed Nail A Biological Osteosynthesis of the upper arm Acta Chir. Belg. 1997 August; 97(4): 184 189. 6. J. Stapert et al., Behandlung von Humerusfrakturen mit dem TLN (Telescopic Locking Nail), Swiss Surg. Suppl. 2/1996, p. 7. 7. D. Wheeler, M. Colville, Biomechanical Comparison of Intramedullary and Percutaneous Pin Fixation for Proximal Humeral Fracture Fixation, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 11, No. 5, pp. 363 367. 8. ASTM Designation: F136 92, Standard Specification for Wrought Titanium 6A I-4V ELI Alloy for Surgical Implant Applications. 9. ASTM Designation: F138 92, Standard Specification for Stainless Steel Bar and Wire for Surgical Implants (Special Quality). 10. Leventhal G., Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 33-A, No 2, April 1951, p475. 11. Bothe RT, Beaton KE, Davenport HA (1940) Reaction of Bone to Multiple Metallic Implants, Surg. Gynaecol.Obstet. 71, 598. 12. Bardos DI, Titanium and Titanium Alloys, in D.Williams (ed.) Concise encyclopedia of medical and dental materials, Pergamon Press, Oxford, 1990, 360 365. 13. Solar R.: Corrosion Resistance of Titanium Surgical Implant Alloys: A Review, in Corrosion and Degradation of Implant Materials, ASTM STP 684, American Society for Testing and Materials, 1979, pp 259 273. 14. AO/ASIF Titanium-6% Aluminum-7% Niobium Implant Material, AO/ASIF Materials Technical Commission, First Edition June 1993. 15. Müller ME, et al., Manual for Internal Fixation. Springer-Verlag Berlin, 1991. 16. O. Gonschorek, G.O. Hofmann, V. Bühren, Interlocking Compression Nailing: A report on 402 Applications, Arch Orthop Trauma Surg (1998) 117: 430 437. 17. T.E. RICHARDSON, M. VOOR, D. SELIGSON, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, In : Osteosynthese International (1998), 6: 261 264. 18. HUTSON et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, In : Clin. Orthop. (1995), 315 : 129 137. 19. Bühren V., Kompressionsnagelung langer Röhrenknochen, Unfallchirurg 103,2000, 708 720. 20. Mehdi Mousavi, et al., Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research,Number 373, pp. 295 303, 2000. 7

Indikationen, Vorsichtshinweise und Kontraindikationen Indikationen Der T2 Humerus-Marknagel ist für die temporäre Stabilisierung verschiedener Frakturen sowie bei schlechter und ausbleibender Heilung von Humerusfrakturen bestimmt. Die Nägel werden in offener oder geschlossener Technik eingebracht und können statisch, dynamisch oder per Kompression verriegelt sein. Die Implantate und Instrumente sind für die Verwendung am Humerus bestimmt. Die Frakturtypen umfassen u. a. Humerusschaftfrakturen, ausbleibende Knochenheilung, Fehlstellung nach Fraktur, pathologische Humerusfrakturen und drohende pathologische Frakturen. Vorsichtshinweise Das T2 Nagelsystem wurde nicht hinsichtlich der Sicherheit und Kompatibilität in einer MR- Umgebung untersucht. Das T2Nagelsystem wurde nicht auf Erwärmung oder Migration in einer MR-Umgebung getestet. Relative Kontraindikationen Bei der Wahl des am besten geeigneten Implantats und Behandlungsansatzes muss auf die Ausbildung, die Routine und das professionelle Urteilsvermögen des Operateurs vertraut werden. Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Versagen sind u. a.: Jede floride oder vermutete latente Infektion, jede ausgeprägte lokale Entzündung an oder in der Nähe der Operationsstelle Durchblutungsstörungen, durch die eine ausreichende Blutzufuhr zur Fraktur- oder Operationsstelle nicht gewährleistet wäre Durch frühere Krankheit, Infektion oder eine frühere Implantation minderwertig gewordene Knochensubstanz, die den Implantaten keine ausreichende Abstützung und/ oder Fixierung bietet Nachgewiesene oder vermutete Materialüberempfindlichkeit Adipositas: Ein übergewichtiger oder adipöser Patient kann das Implantat derart belasten, dass die Fixierung des Implantats oder das Implantat selbst versagen. Patienten mit ungenügender Gewebsabdeckung der Operationsstelle Fälle, in denen das Implantat mit anatomischen Strukturen oder physiologischen Funktionen in Konflikt geraten würde Jede Geistesstörung oder neuromuskuläre Erkrankung, die in der postoperativen Phase das Risiko eines Fixierungsverlusts oder anderer Komplikationen unannehmbar erhöhen könnte Andere medizinische oder chirurgische Krankheitsbilder, die den potenziellen Nutzen der Operation ausschließen würden 8

Präoperative Planung Zur präoperativen Planung steht eine Röntgenschablone (1806-0003) zur Verfügung. Die sorgfältige Evaluierung der präoperativen Röntgenaufnahmen der betroffenen Extremität ist von entscheidender Bedeutung, um intraoperative Komplikationen zu vermeiden. Besteht röntgenologisch ein sehr enger Markraum am distalen Humerus, ist eine retrograde Marknagelosteosynthese nicht möglich. Die korrekte Nagellänge bei antegrader Marknagelung sollte vom subchondralen Knochen proximal bis 1 cm oberhalb der Fossa olecrani distal reichen. Die korrekte Nagellänge bei retrograder Marknagelung reicht von 1 cm oberhalb der Fossa olecrani bis zur Mitte des Oberarmkopfes. In antegrader und retrograder Technik ist die Appositions-/ Kompressionsverriegelung des T2 Humerus-Marknagels möglich. Bei der Längenbestimmung des Implantats sollte die maximal mögliche Appositions-/ Kompressionsstrecke von 6 mm mit einberechnet werden und der Nagel für die Kompressionsverriegelung dementsprechend kürzer gewählt werden. Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Nagelgrößen. 9

Verriegelungsoptionen Antegrad Statischer Modus, transversal Statischer Modus, diagonal Retrograd 10

Verriegelungsoptionen Dynamischer Modus Appositions-/Kompressionsmodus Komplexer Verriegelungsmodus 11

Operationstechnik Antegrade Technik Patientenlagerung und Frakturreposition Lagern Sie den Patienten in halb zurückgelehnter Beach Chair oder in Rückenlage auf einem strahlendurchlässigen Operationstisch. Überprüfen Sie die Lagerung mehrmals, um sicherzustellen, dass Bildwandlerkontrollen und der Zugang zum Eintrittspunkt ohne übermäßige Bewegung der betroffenen Extremität möglich sind (Abb. 1). Der Bildwandler wird am Fußende des Patienten platziert, der Operateur steht am Kopfende des Patienten. Abb. 1 Zugang Der Hautschnitt erfolgt anterolateral zum Akromion, dem Verlauf der Fasern des Musculus deltoideus folgend. Der Musculus deltoideus wird gespalten und die Bursa subdeltoidea dargestellt. Palpatorisch werden der anteriore und posteriore Rand des Tuberculum majus und die Supraspinatussehne lokalisiert. Die Supraspinatussehne wird im Faserverlauf inzidiert (Abb. 2). Da der Nageleintrittspunkt an der Spitze des Tuberculum majus liegt, muss die Rotation des proximalen Frakturfragments im Verhältnis zum Humerusschaft überprüft werden. Steht das proximale Fragment innenrotiert, liegt der Nageleintrittspunkt mehr anterior. Steht das proximale Fragment außenrotiert, liegt der Nageleintrittspunkt mehr posterior. Es wird empfohlen, den Nageleintrittspunkt unter Bildwandlerkontrolle zu bestimmen. Des Weiteren kann der Sulcus bicipitalis palpiert werden, der Nageleintrittspunkt liegt ca. 10 mm posterior in Bezug auf die Bizepssehne. So ist ein konzentrischer Zugang zum Humerusmarkkanal möglich. Abb. 2 12

Operationstechnik Antegrade Technik Nageleintrittspunkt Der Nageleintrittspunkt wird mit dem gebogenen, kanülierten Pfriem (1806-0040) eröffnet (Abb. 3). Anschließend wird der 2,5 x 800 mm Führungsspieß mit Olive (1806-0083S) unter Bildwandlerkontrolle durch den kanülierten Pfriem in den Metaphysenbereich vorgeschoben, so dass er zentral zur Humeruslängsachse zu liegen kommt. Abb. 3 Alternativ können Sie den optionalen Kronenbohrer (1806-2020) über dem K-Draht mit Unterlegscheibe (1806-0051S) für die Eröffnung verwenden. Der K-Draht unterstützt die zentrale Führung des Kronenbohrers (Abb. 3a). Dann wird der 3 x 285 mm K-Draht (1806-0050S) unter Bildwandlerkontrolle zentral zur Humeruslängsachse in den Metaphysenbereich eingebracht. Mit dem kanülierten 10-mm-Vorbohrer (1806-2010) kann über den K-Draht aufgebohrt werden. Die proximale Metaphyse sollte bis zu einer Tiefe von mindestens 6 cm aufgebohrt werden. Abb. 3a Während der Eröffnung des Nageleintrittspunkts mit dem Pfriem kann es bei einer sehr harten Kortikalis passieren, dass sie die Spitze des Pfriems blockiert. Es kann deshalb ein Stopfen für den Pfriem (1806-0032) durch den Pfriem eingebracht werden, damit kein Knochendebris mehr in den Hohlraum des Pfriems eindringen kann. 13

Operationstechnik Antegrade Technik Unaufgebohrte Technik Für die unaufgebohrte Technik wird der Marknagel über den 2,2 x 800 mm Führungsspieß mit glatter Spitze (1806-0093S) eingebracht (Abb. 4). Aufgebohrte Technik Für die Marknagelung in aufgebohrter Technik wird der 2,5 x 800 mm Führungsspieß mit Olive (1806-0083S) über die Fraktur vorgeschoben. Die Repositionsstange (1806-0363) kann zur Frakturreposition verwendet werden und sie kann das Vorschieben des Führungsspießes über den Frakturspalt erleichtern (Abb. 5). Abb. 4 Die Markraumaufbohrung erfolgt in 0,5-mm-Schritten bis Kortikaliskontakt erreicht wird. Die letzte Bohrung sollte 1 mm 1,5 mm stärker als der Durchmesser des verwendeten Marknagels sein. Der Führungsspießhalter kann verwendet werden, um den Führungsspieß während des Zurückziehens des Vorbohrerschafts in Position zu halten. Die Metallaussparung am Ende des auf das Antriebsgerät aufgesetzten Griffs erlaubt es, den Führungsspieß in Position zu halten, wenn begonnen wird, am Antriebsgerät zu ziehen. Wenn das Ende des Führungsspießes fast erreicht ist, setzen Sie den Führungsspießhalter Abb. 5 Abb. 6 14

Operationstechnik Antegrade Technik mit seiner Trichterspitze an der Kanülenöffnung des Antriebsgeräts an. Der Führungsspießhalter hält den Führungsspieß in Position, wenn das Antriebsgerät entfernt wird (Abb. 6 und 7). 8-mm-Humerus-Marknägel können nicht über den 3 x 1000 mm Führungsspieß mit Olive (1806-0085S) eingebracht werden. Der Führungsspieß mit Olive muss vor Einbringung des Nagels durch einen 3 800 mm Führungsspieß mit glatter Spitze (1806-0090S) ersetzt werden. Verwenden Sie das Teflonrohr (1806-0073S), um den Führungsspieß auszutauschen. Abb. 7 Wenn Sie den Bohrvorgang abgeschlossen haben, sollten Sie das Teflonrohr (1806-0073S) verwenden, um den Führungsspieß mit Olive (1806-0083S) gegen einen glatten Führungsspieß (1806-0093S) für die Einbringung des Nagels auszutauschen (Abb. 8 und 9). Eine Technik ohne Aufbohren kann in Fällen in Erwägung gezogen werden, in denen der Markkanal einen ausreichenden Durchmesser hat. In diesen Fällen kann der Nagel über den 2,2 x 800 mm Führungsspieß mit glatter Spitze (1806-0093S) eingebracht werden. Abb. 8 Die Weite des Markkanals sollte präoperativ durch Röntgenuntersuchung unter Verwendung der Röntgenschablone ermittelt werden. Marknägel mit einem Durchmesser von 7 mm besitzen einen Nagelkopfdurchmesser von 8 mm. Abb. 9 15

Operationstechnik Antegrade Technik Transversal Diagonal Kompressions-Langloch (diagonal oder dynamisch) 240 mm Auswahl des Marknagels Mit der Röntgenschablone kann die Markraumgröße des Humerus präoperativ am Röntgenbild bestimmt werden. Zusätzlich wird klinisch die Markraumgröße beim Aufbohren durch den Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrers bestimmt. Lochpositionen Länge Durchmesser Länge Abb. 10 Das Ende des Längenmessers für den Führungsspieß bildet den Referenzpunkt für die Längenmessung. Abb. 11 Abb. 12 Durchmesser Der Nageldurchmesser sollte 1 mm 1,5 mm geringer sein als die Stärke des zuletzt verwendeten Bohrers. Länge Die Längenbestimmung erfolgt mit dem Röntgenlineal (Abb.10). Der Längenmesser für den Führungsspieß (1806-0022) kann so verwendet werden: Er wird über den Führungsspieß geschoben und die korrekte Nagellänge am Ende des Führungsspießes am Längenmesser für den Führungsspieß abgelesen. Vor der Messung sollte die korrekte Position des Führungsspießes überprüft werden. Wenn der Frakturtyp eine Appositions-/ Kompressionsverriegelung erlaubt, sollte das Implantat 6 10 mm kürzer gewählt werden, um eine Migration des Nagels über die Insertionsstelle hinaus zu verhindern. Der Längenmesser für den Führungsspieß kann bequem aufund zugeklappt werden. 16

Operationstechnik Antegrade Technik Einbringen des Marknagels Der gewählte Nagel wird mit der Nagelhalteschraube (1806-0163) am Zielgerät (1806-0143) befestigt. Die Nagelhalteschraube sollte mit dem Schraubendreher für die Einbringung (1806-0135) nochmals angezogen werden, um eine Lockerung während der Nageleinführung zu verhindern (Abb. 13). Abb. 13 Bevor der Nagel eingeführt wird, sollte die korrekte Ausrichtung überprüft werden, indem ein Bohrer durch die zusammengebaute Gewebeschutz- und Bohrhülse in die gewünschten Verriegelungslöcher eingeschoben wird. Nach Beendigung des Aufbohrens und Austausch des Führungsspießes kann der Nagel entsprechender Länge eingebracht werden. Durch den Eintrittspunkt wird der Nagel über den Frakturspalt bis auf die endgültige Position eingebracht. Zu Beginn der Nageleinbringung kann es erforderlich sein, den Nagel vorsichtig zu rotieren. Der Marknagel sollte über manuellen Druck vorgeschoben werden. Ein aggressives Einschlagen mit dem Schlitzhammer kann zusätzliche Frakturen verursachen. Lässt sich der Nagel nicht leicht vorschieben, sollte unter Bildwandlerkontrolle überprüft werden, ob der Einführwinkel möglicherweise zu steil gewählt ist und der Nagel an der medialen Kortikalis anstößt. Der Schlitzhammer (1806-0170) kann verwendet werden, um den Nagel über den Führungsspieß einzuschlagen. NICHT auf das Zielgerät schlagen. Der Nagelkopf ist mit einer Kerbung versehen, um den Nagelkopf unter Bildwandler zu lokalisieren. Drei Rillenmarkierungen am Zielgerät im Abstand von 2 mm, 6 mm und 10 mm vom Nagelkopf (Abb. 14 16) ermöglichen unter Bildwandlerkontrolle die Bestimmung der korrekten Eindringtiefe des Nagels. Zusätzlich kann der 3 x 285 mm K-Draht durch das Zielgerät eingeführt werden, wodurch der Übergang zwischen Nagelkopf und Zielinstrument markiert wird (Abb. 17). 2mm 6mm 10mm Abb. 14 Abb. 15 Statisch Dynamisch Apposition /Kompression Abb. 16 Abb. 17 17

Operationstechnik Antegrade Technik Verriegelung mit Zielgerät 1 2 Vor der Verriegelung mit Zielgerät sollte die Nagelhalteschraube mit dem Schraubendreher zur Einbringung nochmals nachgezogen werden, um eine sichere Verankerung des Zielgeräts am Nagel zu gewährleisten. Abb. 18.1 Das Zielgerät bietet vier Verriegelungsoptionen für den Humerus-Marknagel (Abb. 18.1 18.4). 3 4 Für die statische diagonale (30 ) Verriegelung können die zwei am nächsten zum Nagelkopfende gelegenen statischen Verriegelungslöcher verwendet werden (Abb. 18.1). 1. Statisch 2. Statisch 4 Abb. 18.2 Für die statische transversale Verriegelung werden das nachfolgende statische Verriegelungsloch und das Langloch verwendet (Abb. 18.2). 3. Statisch 4. Dynamisch Abb. 18.3 Für die kontrollierte dynamische Verriegelung und/oder die kontrollierte Appositions-/Kompressionsverriegelung wird das dynamische Loch verwendet (Abb. 18.3) 4. Dynamisch 3 4 Auch für die komplexe Verriegelung wird das dynamische Loch verwendet. Nachdem Kompression über die komplexe Kompressionsschraube aufgebracht wurde, wird zusätzlich statisch verriegelt (Abb. 18.4). 4. Dynamisch 3. Statisch Abb. 18.4 Die kurze Gewebeschutzhülse (1806-0180) wird mit der kurzen Bohrhülse (1806-0210) und dem kurzen Trokar (1806-0310) in das Zielgerät eingeführt, indem der Sicherungsarm gedrückt wird (Abb. 19). Dieser Sicherungsmechanismus verhindert das Herausfallen der Hülsen oder ein Verschieben während des Vorgangs. Um die Gewebeschutzhülse wieder zu entfernen, muss der Sicherungsarm erneut gedrückt werden. Festklemmen Lösen Abb. 19 18

Operationstechnik Antegrade Technik Statische Verriegelung Statische transversale Verriegelung Für instabile Frakturen oder Trümmerfrakturen sollte der Nagel wie ein herkömmlicher Verriegelungsmarknagel verwendet und statisch verriegelt werden. Die statische Verriegelung gewährleistet den Längenerhalt und die Rotationsstabilität der Fraktur. Die kurze Gewebeschutzhülse wird mit der kurzen Bohrhülse und dem kurzen Trokar in das statische Verriegelungsloch des Zielgeräts eingeführt. Es wird eine kleine Stichinzision in die Haut gemacht und die Hülsen und der Trokar werden bis auf die laterale Humeruskortikalis vorgeschoben (Abb. 20). Abb. 20 Insbesondere im Bereich des proximalen Humerus sollte unter Bildwandlerkontrolle der Kontakt der Gewebeschutzhülse mit der Kortikalis überprüft werden, da sonst die Messungen der Verriegelungsschraubenlänge um 1 2 mm abweichen. 50mm Der kurze Trokar wird entfernt; die Gewebeschutzhülse und Bohrhülse bleiben in Position. Für präzise Bohrung und gleichzeitige Bestimmung der Schraubenlänge wird der kalibrierte 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) verwendet. Der zentrierte Bohrer wird durch die Bohrhülse eingeführt und auf die erste Kortikalis aufgesetzt. Nach Perforation der ersten Kortikalis wird bis zur gewünschten Schraubenlänge gebohrt. Die Schraubenlänge kann anschließend auf der Skala des Bohrers am Ende der Bohrhülse abgelesen werden (Abb. 21). Abb. 21 50mm Achtung: Achten Sie darauf, dass die Gewebeschutz-/ Bohrerhülseneinheit auf dem Knochen aufsitzt, bevor die endgültige Schraubenlänge ausgewählt wird. 19

Operationstechnik Antegrade Technik Warnung: Nicht durch die Gegenkortikalis bohren, um nicht in das Gelenk einzudringen. Bei Messung der Schraubenlänge mit dem kalibrierten Bohrer entspricht die Position des Bohrers im Verhältnis zur zweiten Kortikalis der anschließenden Schraubenposition. Demzufolge wird, wenn der Bohrer bei der Messung die Kortikalis um 3 mm überragt, die Schraube die Kortikalis ebenfalls um 3 mm überragen. Der kurze Schraubenlängenmessstab ist so kalibriert, dass nach Einhaken des Geräts an der Gegenkortikalis die Schraubenlänge so abgelesen wird, dass die Schraube die Gegenkortikalis um 3 mm überragt (Abb. 21). Abb. 22 Nach Entfernen der Bohrhülse wird die -mm-verriegelungsschraube in korrekter Länge durch die Gewebeschutzhülse eingedreht. Hierfür wird der kurze Schraubendreherschaft (1806-0222) mit Birnengriff (702429, Abb. 22) verwendet. Die Schraube erreicht ihre korrekte Position, wenn die Rillenmarkierung des Schraubendreherschafts sich dem Ende der Gewebeschutzhülse nähert. Die Schraubenposition im Nagel und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. Der Verriegelungsvorgang wird für die weitere statische Verriegelungsschraube in analoger Weise wiederholt (Abb. 23). Achtung: Die Kupplung der Elastosil Griffe enthält einen Mechanismus mit einem oder mehreren Kugellagern. Wenn axiale Belastung auf den Elastosil Griff ausgeübt wird, werden diese Komponenten in den sie umgebenden Zylinder gedrückt. Dies verursacht eine vollständige Blockade des 20 Produkts und kann dazu führen, dass es verbogen wird. Um intraoperative Komplikationen zu vermeiden und die langfristige Funktionsfähigkeit zu gewährleisten, dürfen Elastosil Griffe stets nur bestimmungsgemäß eingesetzt werden. NIEMALS auf die Elastosil Griffe SCHLAGEN. Abb. 23

Operationstechnik Antegrade Technik Statische diagonale Verriegelung Für die statische diagonale Verriegelung wird die Gewebeschutzhülse mit der Bohrhülse und dem Trokar durch das diagonale statische Verriegelungsloch des Zielgeräts eingeführt, welches dem Nagelkopf am nächsten liegt (Abb. 24). Das Einbringen der Verriegelungsschraube erfolgt analog dem entsprechenden Verfahren. Die zweite Verriegelungsschraube mit Vollgewinde wird am Zielgerät durch das nächstgelegene statische Verriegelungsloch eingebracht (Abb. 25) und kommt dadurch in diagonaler Richtung im Langloch des Marknagels zu liegen (Abb. 26). Abb. 24 Die Schraubenposition und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. Unterlegscheiben Die Unterlegscheiben in runder oder rechteckiger Form können bei osteoporotischer Knochenkonsistenz zur Überbrückung eines Knochendefekts verwendet werden und ermöglichen einen verbesserten Halt der Verriegelungsschrauben (Abb. 27). Abb. 25 Abb. 27 Abb. 26 21

Operationstechnik Antegrade Technik Distale Freihandverriegelung Das Besetzen der anteroposterioren und medio-lateralen Verriegelungslöcher des Marknagels geschieht in Freihandtechnik. Die Rotationsausrichtung muss vor der distalen Verriegelung des Nagels überprüft werden. Verschiedene Verriegelungstechniken und röntgendurchlässige Bohrer stehen zur Freihandverriegelung zur Verfügung. Der entscheidende Schritt jeder proximalen oder distalen Freihandverriegelung ist die exakt runde Einstellung des Verriegelungslochs mit dem Bildwandler. Abb. 28 Achtung: Um neurovaskuläre Schäden zu vermeiden, sollte ein begrenzt offener Zugang gewählt werden. Der 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) oder der optionale 3,5 x 130 mm Bohrer (1806-3550S) wird schräg mit der Spitze auf das Verriegelungsloch zentriert ausgerichtet (Abb. 28 und 29). Unter Röntgensicht wird der Bohrer anschließend senkrecht zum Marknagel gehalten und es wird durch die anteriore Kortikalis gebohrt. Die korrekte Bohrung wird in beiden Ebenen durch Röntgen kontrolliert. Abb. 29 22

Operationstechnik Antegrade Technik Nach Perforation beider Kortikales kann mit Hilfe des kurzen Schraubenmessers (1806-0360) die Schraubenlänge in Höhe des orangen Markierungsrings des Bohrers abgelesen werden (Abb. 30). Wie bei der proximalen Verriegelung (Abb. 21, Seite 19) entspricht bei der Messung die Position des Bohrers der abschließenden Schraubenposition. Die Verriegelungsschraube wird anschließend in üblicher Weise mit dem Schraubendreherschaft mit Birnengriff eingedreht. Nach Möglichkeit sollte der Humerus-Marknagel distal zweifach mit Vollgewindeschrauben verriegelt werden. Die zusätzliche Verriegelung im distalen mediolateralen Verriegelungsloch ist nach entsprechender Ausrichtung des Bildwandlers möglich (Abb. 31). Die Schraubenposition im Nagel und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. 35 mm Oranger Ring Abb. 30 Alternativ kann die Schraubenlänge mit dem Schraubenlängenmessstab gemessen werden. Abb. 30a Abb. 31 23

Operationstechnik Antegrade Technik Einbringen der Endkappe Nach Entfernen des Zielgeräts wird die Endkappe eingebracht, um ein Einwachsen von Knochen in das proximale Gewinde am Nagel zu verhindern. Die Endkappen sind in sechs Größen erhältlich (Abb. 32). Standard +5 mm +10 mm +15 mm +20 mm +25 mm Die Endkappe wird mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff eingedreht, nachdem die korrekte Frakturreposition und Implantatlage unter Röntgen intraoperativ sichergestellt wurde (Abb. 33). Die Endkappe sollte fest bis zum Anschlag eingedreht werden, um eine Lockerung zu vermeiden. Abb. 32 Die Länge der Endkappe sollte sorgfältig ausgewählt werden, um ein Impingement zu vermeiden. Der Wundverschluss erfolgt in üblicher Technik. Abb. 33 Dynamische Verriegelung Wenn es der Frakturtyp erlaubt, kann bei Querfrakturen und anderen axial stabilen Frakturen eine dynamische Verriegelung durchgeführt werden. Zur dynamischen Verriegelung bei antegrader Technik wird der Nagel distal zweifach statisch verriegelt. Die Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) wird dann über das Zielgerät in der dynamischen Position des Langlochs eingebracht. Auf diese Weise kann der Nagel migrieren und die Fraktur sich setzen, während die Torsionsstabilität erhalten bleibt (Abb. 34). Abb. 34 24

Operationstechnik Antegrade Technik Appositions-/Kompressionsverriegelung Bei Querfrakturen und anderen axial stabilen Frakturen verbessert die aktive Apposition/Kompression die Frakturstabilität und Frakturheilung. Der antegrade T2 Humerus-Marknagel bietet die Option, bereits intraoperativ aktive Apposition/Kompression auf den Frakturspalt aufzubringen. Vor Aufbringung der aktiven, kontrollierten Apposition/ Kompression auf den Frakturspalt muss eine distale statische Freihandverriegelung durchgeführt werden. Für die aktive Appositions-/ Kompressionsverriegelung wird eine Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) über das Zielgerät im Langloch in dynamischer Position eingebracht. Auf diese Weise ist eine aktive, kontrollierte Apposition/ Kompression um maximal 6 mm möglich. Um die Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) einzubringen, werden zunächst beide Kortikales mit dem 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) durchbohrt. Anschließend wird NUR die erste Kortikalis mit x 180 mm Bohrer durchbohrt (1806-4000S). Nach Perforation der zweiten Kortikalis beim Bohren mit dem 3,5 x 230 mm Bohrer kann die Schraubenlänge auf der Skala des kalibrierten Bohrers am Ende der Bohrhülse abgelesen werden. Abb. 35 Abb. 36 Nach Einbringen der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) wird die Nagelhalte schraube entfernt. Die Einbringungsstütze bleibt mit dem Nagel eingebracht (Abb. 35). Diese dient als Führung für die Kompressionsschraube. Die Kompressionsschraube wird mit dem Kompressionsschraubendreherschaft (1806-0263) mit Birnengriff durch die Einbringungsstütze eingedreht (Abb. 36). 25

Operationstechnik Antegrade Technik Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels in den Nagelkopf eingebracht werden. Nachdem die Nagelspitze den Frakturspalt passiert hat, wird der Führungsspieß ggf. entfernt. Während der Marknagel proximal noch über den Knochen heraussteht, kann die komplexe Kompressionsschraube eingebracht werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Schaft der Kompressionsschraube hierbei nicht in das Langloch vorragt. Die kurze Gewebeschutzhülse wird entfernt und die Kompressionsschraube in Zweifingertechnik behutsam angezogen (Abb. 37). Die Schraube drückt beim Eindrehen auf die -mm-verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube). Hierdurch wird über den Nagel das distale Frakturfragment gegen den Frakturspalt gezogen und aktive Apposition/Kompression auf den Frakturspalt ausgeübt (Abb. 38). Unter Bildwandlerkontrolle ist die Frakturapposition/-kompression zu sehen. Als indirektes Zeichen kann ein Durchbiegen der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) erkennbar sein. Abb. 37 Abb. 38 Die Apposition/Kompression muss stets unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Eine zu starke Kompression kann zum Nagelbruch oder Bruch der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) führen. Für die Kompression des Marknagels muss das Implantat ausreichend tief im Humerusknochen eingebracht sein, um maximal 6 mm aktive Kompression zu ermöglichen. Die drei Rillenmarkierungen am Zielgerät ermöglichen die Kontrolle der ausreichend tiefen Implantation. 26

Operationstechnik Antegrade Technik Komplexe Kompressionsverriegelung Der T2 Humerus-Marknagel bietet die Option, nach der Apposition/Kompression eine Verriegelungsschraube mit Vollgewinde im anderen transversalen Verriegelungsloch am Nagelkopf einzubringen. Hierdurch werden eine zusätzliche Stabilisierung des Nagels und eine Entlastung der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) erreicht. Vor dem Verriegeln über das Zielgerät muss die Nagelhalteschraube mit dem Schraubendreher für die Einbringung angezogen werden. Die komplexe Kompressionsschraube wird auf dem selbsthaltenden Kompressionsschraubendreherschaft angebracht. Die Nagelhalteschraube, welche das Zielgerät fixiert, wird entfernt. Das Zielgerät wird weiterhin manuell in Position gehalten (Abb. 39). Die Kompressionsschraube wird durch das Zielgerät eingedreht, bis die gewünschte Kompression erreicht ist. Die Einbringungstiefe wird über Bildwandler dargestellt (Abb. 40). Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube wie oben beschrieben auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels in den Nagel eingebracht werden. Fig. 39 Abb. 40 Um das Zielgerät wieder am Nagel zu verankern, muss der Birnengriff vom Kompressionsschraubendreherschaft entfernt und die Nagelhalteschraube über den verbliebenen Kompressionsschraubendreherschaft in der gewünschten Position am Zielgerät eingedreht werden. Die zweite transversale Verriegelungsschraube mit Vollgewinde wird analog der statischen Verriegelungstechnik eingebracht (Abb. 41). Dann ist eine Endkappe einzubringen, wie auf Seite 24 dargestellt. Abb. 41 27

Operationstechnik Antegrade Technik Entfernung des Marknagels Die Marknagelentfernung ist ein elektiver Eingriff. Die Endkappe wird ggf. zunächst mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt (Abb. 42). Ist eine komplexe Verrie gelung durchgeführt worden, muss zunächst die proximale Schraube entfernt werden, um an die Kompressi onsschraube zu gelangen. Nachfolgend wird die komplexe Kompressions schraube mit einer Umdrehung des Kompressionsschraubendrehers gegen den Uhrzeigersinn aus der Verri e- gelungsschraube mit Vollgewinde (Schaftschraube) gelockert (Abb. 43). Die komplexe Kompressionsschraube muss zur Marknagelentfernung nicht vollständig aus dem Nagel entfernt werden. Die Entfernung bereitet mitunter bei implantiertem Marknagel Schwierigkeiten. Die kurze Universalstange wird in den Nagelkopf eingedreht, bevor die Verriegelungsschrauben entfernt werden. Anschließend werden alle Verriegelungsschrauben mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt (Abb. 43). Durch vorheriges Eindrehen der Universalstange wird eine Marknagelmigration verhindert. Anschließend können die Verriegelungsschrauben sicher entfernt werden. Der Nagel wird kontrolliert mit dem Schlitzhammer ausgeschlagen (Abb. 44). Komplexe Kompressionsschraube gelöst Abb. 42 Abb. 43 28 Abb. 44

Operationstechnik Retrograde Technik Patientenlagerung Der Patient wird in Bauch- oder Seitenlage auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch gelagert. Der betroffene Arm liegt auf einem Arm- oder Handtisch in 90 Schulterabduktion und 90 Ellenbogenflexion. In dieser Position ist eine Frakturreposition mit korrekter Rotation möglich. Bei der Lagerung sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass eine Bildwandlerdurchleuchtung am distalen Humerus im Bereich der Nageleintrittsstelle möglich ist. Eine maximale Ellenbogenflexion sollte möglich sein, um ein Einbringen des Marknagels parallel zur Humerusschaftachse zu ermöglichen. Zugang Der Zugang zum distalen Humerus erfolgt von dorsal. Von der Spitze des Olecranon erfolgt ein 6 cm langer Hautschnitt nach proximal. Die Trizepssehne wird gespalten. Die Präparation wird bis zum proximalen Rand der Fossa olecrani fortgesetzt. Der distale Nageleintrittspunkt liegt einen Zentimeter oberhalb der Fossa olecrani. Die Bohrschablone (703117) kann zur Bestimmung des korrekten Nageleintrittspunktes verwendet werden (Abb. 45). Mit dem 3,5 x 130 mm Bohrer (1806-3550S) werden mehrere in einer Reihe liegende Löcher gesetzt und hierdurch der Markraum eröffnet (Abb. 46). Die Löcher werden anschließend mit dem Zentriervorbohrer (703125) verbunden (Abb. 47). Abb. 45 Abb. 46 Die Bohrlöcher der retrograden Bohrschablone (703117) müssen zentral und parallel zum Markraum in der Längsachse des Humerusmarkkanals ausgerichtet werden. Abb. 47 29

Operationstechnik Retrograde Technik Nageleintrittspunkt Die abschließende Präparation der Nageleintrittspforte erfolgt mit dem konischen Vorbohrer (703126), so dass ein längsgerichtetes, ovales Kortikalisfenster von mindestens 3 cm Länge und 1 cm Breite entsteht (Abb. 49). Die Kortikalis wird nach distal bis zur Fossa olecrani mit dem Vorbohrer oder dem kleinen Rongeur entfernt. Achtung : Obwohl das Nagelende zur Erleichterung des distalen Einführens um 4 gebogen ist, besteht bei zu kurzem oder zu steilem Nageleintrittsportal das Risiko, durch hohe Kompressionskräfte Frakturen des distalen Humerus zu verursachen. Abb. 48 Unaufgebohrte Technik Der kanülierte T2 Humerus-Marknagel kann in unaufgebohrter Technik über einen Führungsspieß mit glatten Ende eingebracht werden. Auf diese Weise wird die Frakturreposition erleichtert und das Risiko iatrogener distaler Hume rusfrakturen beim Versuch, die Fraktur mit dem Nagel zu reponieren, vermindert. Der 2,2 x 800 mm Führungsspieß mit glatter Spitze (1806-0093S) wird unter Bildwandlerkontrolle über die Fraktur bis zur gewünschten Position im proximalen Humerus vorgeschoben. Hierfür werden der Führungsspießgriff und die Spannhülse verwendet (1806-1095 und 1806-1096) (Abb. 48 und 50). Abb. 49 Abb. 50 Die Repositionsstange (1806-0363) kann zur Frakturreposition verwendet werden, um das Vorschieben des Führungsspießes zu erleichtern (Abb. 51). Der Führungsspieß wird vorgeschoben, bis das Spießende im Zentrum des Humeruskopfes zu liegen kommt. Der Führungsspieß sollte in beiden Bildwandlerebenen der Metaphysenmitte liegen, um ein Fehlplatzieren des Marknagels zu vermeiden. Schließlich wird bei einliegendem Führungsspieß der Führungsspießgriff entfernt. 30 Abb.51

Operationstechnik Retrograde Technik Aufgebohrte Technik Für die Marknagelung in aufgebohrter Technik wird der 2,5 x 800 mm Führungsspieß mit Olive (1806-0083S) bis über die Fraktur vorgeschoben. Die Repositionsstange oder die kurze Universalstange mit optionalem Repositionslöffel können zur Frakturreposition verwendet werden und das Vorschieben des Führungsspießes über den Frakturspalt erleichtern (Abb. 51). Die Markraumaufbohrung erfolgt in 0,5 mm Schritten bis Kortikaliskon takt erreicht wird (Abb. 52). Die letzte Bohrung sollte 1 mm 1,5 mm stärker als der Durchmesser des verwendeten Marknagels sein. Der Führungsspießhalter kann verwendet werden, um den Führungsspieß während des Zurückziehens des Vorbohrerschafts in Position zu halten. Die Metallaussparung am Ende des auf das Antriebsgerät aufgesetzten Griffs erlaubt es, den Führungsspieß in Position zu halten, wenn begonnen wird, am Antriebsgerät zu ziehen. Wenn das Ende des Führungsspießes fast erreicht ist, setzen Sie den Führungsspießhalter mit seiner Trichterspitze an der Kanülenöffnung des Antriebsgeräts an. Der Führungsspieß hält den Führungsspieß in Position, wenn das Antriebsgerät entfernt wird (Abb. 53 und 54). Marknägel mit einem Durchmesser von 7 mm besitzen einen Nagelkopfdurchmesser von 8 mm. Nach Abschluss des Aufbohrens sollte das Teflonrohr (1806-0073S) verwendet werden, um vor Einbringen des Marknagels den Führungsspieß mit Olive gegen den Führungsspieß mit glattem Ende auszutauschen. Der T2 Humerus-Marknagel darf nicht über einen Führungsspieß mit Olive eingebracht werden. Eine Technik ohne Aufbohren kann in Fällen in Erwägung gezogen werden, in denen der Markkanal einen ausreichenden Durchmesser hat. In diesen Fällen kann der Nagel über den 2,2 x 800 mm Führungsspieß mit glatter Spitze (1806-0093S) eingebracht werden. Die Weite des Markkanals sollte präoperativ durch Röntgenuntersuchung unter Verwendung der Röntgenschablone ermittelt werden. 31 Abb. 52 Abb. 53 Abb. 54

Operationstechnik Retrograde Technik Auswahl des Marknagels Mit der Röntgenschablone (1806-0003) kann die Markraumgröße des Humerus präoperativ am Röntgenbild bestimmt werden. Zusätzlich wird klinisch die Markraumgröße beim Aufbohren durch den Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrers bestimmt. Durchmesser Der Nageldurchmesser sollte 1 mm geringer sein als die Stärke des zuletzt verwendeten Bohrers. Länge Die Längenbestimmung erfolgt mit dem Röntgenlineal (1806-0013) (Abb.10). Der Längenmesser für den Führungsspieß (1806-0022) kann so verwendet werden: Er wird über den Führungsspieß geschoben und die korrekte Nagellänge am Ende des Führungsspießes am Längenmesser für den Führungsspieß abgelesen (Abb. 56). Vor der Messung sollte die korrekte Position des Führungsspießes überprüft werden. Wenn der Frakturtyp eine Appositions-/Kompressionsverriegelung erlaubt, sollte das Implantat 6 10 mm kürzer gewählt werden, um eine Migration des Nagels über die Insertionsstelle hinaus zu verhindern. Abb. 55 Abb. 56 Der Längenmesser für den Führungsspieß kann bequem auf- und zugeklappt werden. Einbringen des Marknagels Der gewählte Nagel wird mit der Nagelhalteschraube (1806-0163) am Zielgerät (1806-0143) befestigt. Die Halteschraube sollte mit dem Schraubendreher zur Einbringung (1806-0135) nochmals angezogen werden, um eine Lockerung während der Nageleinführung zu verhindern (Abb. 57). Abb. 57 32

Operationstechnik Retrograde Technik Bevor der Nagel eingeführt wird, sollte die korrekte Ausrichtung überprüft werden, indem ein Bohrer durch die zusammengebaute Gewebeschutz- und Bohrhülse in die gewünschten Löcher des Zielgeräts eingeschoben wird. Nach Beendigung des Aufbohrens und Austausch des Führungsspießes kann der Nagel entsprechender Länge eingebracht werden. Durch den Eintrittspunkt wird der Nagel über den Frakturspalt bis auf die endgültige Position eingebracht. Zu Beginn des Nageleinbringens kann es erforderlich sein, den Nagel vorsichtig zu rotieren. Der Marknagel sollte über manuellen Druck vorgeschoben werden (Abb. 58). Ein aggressives Einschlagen mit dem Schlitzhammer kann zusätzliche Frakturen verursachen. Lässt sich der Nagel nicht leicht vorschieben, sollte unter Bildwandlerkontrolle überprüft werden, ob der Einführwinkel möglicherweise zu steil gewählt ist und der Nagel an der anterioren Kortikalis anstößt. In diesem Fall kann eine Erweiterung des Zugangsportals erforderlich sein. Der Nagelkopf ist mit einer Kerbung versehen, um den Nagelkopf unter Röntgen zu lokalisieren. Drei Rillenmarkierungen an der Einbringungsstütze im Abstand von 2 mm, 6 mm und 10 mm vom Nagelkopf ermöglichen unter Bildwandlerkontrolle die Bestimmung der korrekten Eindringtiefe des Nagels (Abb. 59). Abb. 58 Abb. 59 Abb. 60 Zusätzlich kann der 3 x 285 mm K-Draht durch das Zielgerät eingeführt werden, wodurch der Übergang zwischen Nagelkopf und Einbringungsstütze markiert wird. Das Vorschieben des Nagels in den Frakturbereich sollte unter Bildwandlerkontrolle erfolgen. Der über den Führungsspieß mit glatter Spitze eingebrachte Nagel wird mit vorsichtigen Schlägen auf die Einheit aus Nagelhalteschraube/ Schraubendreher zur Einbringung (Abb. 60) oder die Einheit aus Nagelhalteschraube/Schlagplatte (Abb. 61) eingeschlagen. 33

Operationstechnik Retrograde Technik Sollte ein Zurückziehen des Nagels zur korrekten Ausrichtung erforderlich sein, so kann dies durch manuellen Zug am Zielgerät erfolgen. Alternativ kann die kurze Universalstange an der Nagelhalteschraube angebracht werden. Dann kann der Nagel mit dem Schlitzhammer vorsichtig neu positioniert werden (Abb. 62). NICHT auf das Zielgerät schlagen. Wird der retrograde Humerus- Marknagel statisch verriegelt, sollte die Eindringtiefe zur Knochenoberfläche am Eintrittspunkt mindestens 6 mm betragen. Wird der Nagel dynamisch mit Apposition/Kompression oder im komplexen Kompressionsmodus verriegelt, ist eine minimale Eindringtiefe von 10 mm zu empfehlen. Hinweis : Der Führungsspieß muss vor dem Bohren und Einbringen der Verriegelungsschrauben entfernt werden. Abb. 61 Abb. 62 34

Operationstechnik Retrograde Technik Verriegelung mit Zielgerät 1 2 Vor der Verriegelung mit Zielgerät sollte die Nagelhalteschraube mit dem Schraubendreher zur Einbringung nochmals nachgezogen werden, um eine sichere Verankerung des Zielgeräts am Nagel zu gewährleisten. Das Zielgerät bietet vier Verriegelungsoptionen für den Humerus-Marknagel (Abb. 63.1 63.4). 3 4 Abb. 63.1 Für die statische, diagonale (30 ) Verriegelung können die zwei am nächsten zum Nagelkopfende gelegenen statischen Verriegelungslöcher verwendet werden (Abb. 63.1). 1. Statisch 2. Statisch 4 Abb. 63.2 Für die statische, transversale Verriegelung werden das nachfolgende statische Verriegelungsloch und das Langloch verwendet (Abb. 63.2). 3. Statisch 4. Dynamisch Für die kontrollierte, dynamische Verriegelung und/oder kontrollierte Appositions-/Kompressionsverriegelung wird das dynamische Loch verwendet (Abb. 63.3). 4. Dynamisch 3 4 Abb. 63.3 Auch für die komplexe Kompressionsverriegelung wird das dynamische Loch verwendet. Nachdem Kompression über die komplexe Kompressionsschraube aufgebracht wurde, wird zusätzlich statisch verriegelt (Abb. 63.4). 4. Dynamisch 3. Statisch Abb. 63.4 Die kurze Gewebeschutzhülse (1806-0180) wird mit der kurzen Bohrhülse (1806-0210) und dem kurzen Trokar (1806-0310) in das Zielgerät eingeführt, indem der Sicherungsarm gedrückt wird (Abb. 64). Dieser Sicherungsmechanismus verhindert das Herausfallen der Bohrhülsen oder ein Verschieben während des Messvorgangs. Um die Gewebeschutzhülse wieder zu entfernen, muss der Sicherungsarm erneut gedrückt werden (Abb. 65). Festklemmen Lösen Abb. 64 und 65 35

Operationstechnik Retrograde Technik Statische Verriegelung Statische transversale Verriegelung Für instabile Frakturen oder Trümmerfrakturen sollte der Nagel wie ein herkömmlicher Verriegelungsmarknagel verwendet und statisch verriegelt werden. Die statische Verriegelung gewährleistet den Längenerhalt und die Rotationsstabilität der Fraktur. Die kurze Gewebeschutzhülse wird mit der kurzen Bohrhülse und dem kurzen Trokar in das statische Verriegelungsloch des Zielgeräts eingeführt. Es wird eine kleine Stichinzision in die Haut gemacht und die Hülsen und der Trokar werden bis auf die erste Humeruskortikalis vorgeschoben. Insbesondere im Bereich des proximalen Humerus sollte unter Bildwandlerkontrolle der Kontakt der Gewebeschutzhülse mit der Kortikalis überprüft werden, da sonst die Messungen der Verriegelungsschraubenlänge um 1 2 mm abweichen. Der Trokar wird entfernt; die Gewebeschutzhülse und Bohrhülse bleiben in Position. Für präzise Bohrung und einfache Bestimmung der Schraubenlänge wird der kalibrierte 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) verwendet. Der Bohrer wird durch die Bohrhülse eingeführt und auf die erste Kortikalis aufgesetzt. Achtung: Achten Sie darauf, dass die Gewebeschutz-/ Bohrerhülseneinheit auf dem Knochen aufsitzt, bevor die endgültige Schraubenlänge ausgewählt wird. Nach Perforation beider Kortikales kann die Schraubenlänge auf der Skala des Bohrers am Ende der Bohrhülse abgelesen werden (Abb. 66 und Abb. 67). 50mm Hinweis : Bei Messung der Schraubenlänge mit dem kalibrierten Bohrer entspricht die Position des Bohrers im Verhältnis zur zweiten Kortikalis der anschließenden Schraubenposition. Demzufolge wird, wenn der Bohrer bei der Messung die Kortikalis um 3 mm überragt, die Schraube die Kortikalis ebenfalls um 3 mm überragen. Abb. 66 Abb. 67 50mm 36

Operationstechnik Retrograde Technik Der kurze Schraubenlängenmessstab ist so kalibriert, dass nach Einhaken des Geräts an der Gegenkortikalis die Schraubenlänge so abgelesen wird, dass die Schraube die Gegenkortikalis um 3 mm überragt (Abb. 67). Abb. 68 Nach Entfernen der Bohrhülse wird die -mm-verriegelungsschraube in korrekter Länge durch die Gewebeschutzhülse eingedreht. Hierfür wird der kurze Schraubendreherschaft (1806-0222) mit Birnengriff (702429) verwendet. Die Schraube wird durch beide Kortikales getrieben. Die Schraube erreicht ihre korrekte Position, wenn die Rillenmarkierung des Schraubendrehers das Ende der Gewebeschutzhülse erreicht (Abb. 68). Die Schraubenposition und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. Der Verriegelungsvorgang wird für die weitere statische Verriegelungsschraube in analoger Weise wiederholt (Abb. 69). Nur die statische transversale Verriegelung erlaubt eine einfache sekundäre Nachkompression des Marknagels. Zu diesem Zweck wird die statische Verriegelungsschraube, welche dem Nagelkopf am nächsten liegt, entfernt und die Kompressionsschraube eingebracht. Achtung: Die Kupplung der Elastosil Griffe enthält einen Mechanismus mit einem oder mehreren Kugellagern. Wenn axiale Belastung auf den Elastosil Griff ausgeübt wird, werden diese Komponenten in den sie umgebenden Zylinder gedrückt. Dies verursacht eine vollständige Blockade des Produkts und kann dazu führen, dass es verbogen wird. Um intraoperative Komplikationen zu vermeiden und die langfristige Funktionsfähigkeit zu gewährleisten, dürfen Elastosil Griffe stets nur bestimmungsgemäß eingesetzt werden. NIEMALS auf die Elastosil Griffe SCHLAGEN. 37 Abb. 69

Operationstechnik Retrograde Technik Statische diagonale Verriegelung Für die statische diagonale Verriegelung wird die Gewebeschutzhülse mit der Bohrhülse und dem Trokar durch das statische Verriegelungsloch eingeführt, welches dem Nagelkopf am nächsten liegt. Siehe das Verfahren zum Einbringen der Verriegelungsschraube (Abb. 70). Die zweite Verriegelungsschraube mit Vollgewinde wird durch das dem ersten Loch nächstgelegene statische Verriegelungsloch eingebracht und kommt dadurch in diagonaler Richtung im Langloch des Marknagels zu liegen (Abb. 71). Abb. 70 Die Schraubenposition und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. Unterlegscheiben Bei zu großem Nageleintrittsportal oder bei osteoporotischer Knochenkonsistenz kann es möglich sein, die distale Verriegelungsschraube mit Vollgewinde stabil bikortikal zu verankern. Die Unterlegscheiben in runder oder rechteckiger Form können zur Überbrückung eines Knochendefekts verwendet werden und ermöglichen einen verbesserten Halt der Verriegelungsschraube (Abb. 72). Abb. 71 Abb. 72 38

Operationstechnik Retrograde Technik Proximale Freihandverriegelung Das Besetzen der proximalen anteroposterioren und medio-lateralen Verriegelungslöcher des Marknagels geschieht in Freihandtechnik. Die Rotationsausrichtung muss vor der statischen Verriegelung des Nagels überprüft werden. Verschiedene Verriegelungstechniken und röntgendurchlässige Bohrer stehen zur Freihandverriegelung zur Verfügung. Der entscheidende Schritt jeder proximalen oder distalen Freihandverriegelung ist die exakt runde Einstellung des Verriegelungslochs mit dem Bildwandler. Abb. 73 Der 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) oder der optionale 3,5 x 130 mm Bohrer (1806-3550S) wird schräg mit der Spitze auf das Verriegelungsloch zentriert ausgerichtet (Abb. 73). Unter Röntgensicht wird der Bohrer anschließend senkrecht zum Marknagel gehalten und es wird durch die anteriore Kortikalis gebohrt. Die korrekte Bohrung wird in beiden Ebenen durch Röntgen kontrolliert. Nach Perforation beider Kortikales kann mit Hilfe des kurzen Schraubenmessers (1806-0360) die Schraubenlänge in Höhe des orangen Markierungsrings des Bohrers abgelesen werden (Abb. 74). Wie bei der proximalen Verriegelung (Abb. 67, Seite 27) entspricht bei der Messung die Position des Bohrers der abschließenden Schraubenposition. 35mm Oranger Ring Abb. 74 Die Verriegelungsschraube wird anschließend in üblicher Weise mit dem Schraubendreherschaft mit Birnengriff eingedreht. Nach Möglichkeit sollte der proximale Humerus zweifach mit Vollgewindeschrauben verriegelt werden (Abb. 75). Hinweis : Die Schraubenposition im Nagel und die Schraubenlänge sollten unter Bildwandlerkontrolle kontrolliert werden. Alternativ kann die Schraubenlänge mit dem Schraubenlängenmessstab gemessen werden. 39 Abb. 75

Operationstechnik Retrograde Technik Einbringen der Endkappe Nach Entfernen des Zielgeräts wird die Endkappe eingebracht, um ein Einwachsen von Knochen in das proximale Gewinde am Nagel zu verhindern. Die Endkappen sind in sechs Größen erhältlich (Abb. 76). Die Endkappe wird mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff eingedreht, nachdem die korrekte Frakturreposition und Implantatlage intraoperativ unter Röntgen sichergestellt wurden (Abb. 77). Die Endkappe sollte fest bis zum Anschlag eingedreht werden, um eine Lockerung zu vermeiden. Standard +5 mm +10 mm +15 mm +20 mm +25 mm Abb. 76 Die Länge der Endkappe sollte sorgfältig ausgewählt werden, um ein Impingement zu vermeiden. Der Wundverschluss erfolgt in üblicher Technik. Dynamische Verriegelung Wenn es der Frakturtyp erlaubt, kann bei Querfrakturen und anderen axial stabilen Frakturen eine kontrollierte dynamische Verriegelung durchgeführt werden. Abb. 77 Zur dynamischen Verriegelung bei retrograder Technik wird der Nagel proximal zweifach statisch verriegelt. Die geführte Verriegelungsschraube wird in die dynamische Position des Langlochs eingebracht. Auf diese Weise kann der Nagel migrieren und sich die Fraktur setzen, während die Torsionsstabilität erhalten bleibt (Abb. 78). Abb. 78 40

Operationstechnik Retrograde Technik Appositions-/Kompressionsverriegelung Bei Querfrakturen und anderen axial stabilen Frakturen verbessert die aktive Apposition/Kompression die Frakturstabilität und Frakturheilung. Der retrograde T2 Humerus- Marknagel bietet die Option bereits intraoperativ aktive mechanische Apposition/Kompression auf den Frakturspalt aufzubringen. Hinweis : Vor Aufbringung der aktiven, kontrollierten Apposition/ Kompression auf den Frakturspalt muss eine proximale statische Freihandverriegelung durchgeführt werden. Abb. 79 Für die aktive Appositions-/ Kompressionsverriegelung wird eine Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) über das Zielgerät im Langloch in dynamischer Position eingebracht. Auf diese Weise ist eine aktive, kontrollierte Apposition/Kompression um maximal 6 mm möglich. Um die Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) einzubringen, werden zunächst beide Kortikales mit dem 3,5 x 230 mm Bohrer (1806-3540S) durchbohrt. Anschließend wird NUR die erste Kortikalis mit x 180 mm Bohrer durchbohrt (1806-4000S). Hinweis : Nach Perforation der zweiten Kortikalis beim Bohren mit dem 3,5 x 230 mm Bohrer kann die Schraubenlänge auf der Skala des kalibrierten Bohrers am Ende der Bohrhülse abgelesen werden. Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels in den Nagelkopf eingebracht werden. Nachdem die Nagelspitze den Frakturspalt passiert hat, wird der Führungsspieß ggf. entfernt. Während der Marknagel proximal noch über den Knochen heraussteht, kann die komplexe Kompressionsschraube eingebracht werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Schaft der Kompressionsschraube hierbei nicht in das Langloch vorragt. 41

Operationstechnik Retrograde Technik Nach Einbringen der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) wird die Nagelhalteschraube entfernt. Die Einbringungsstütze bleibt mit dem Nagel eingebracht (Abb. 79). Diese dient als Führung für die Kompressionsschraube. Die Kompressionsschraube wird mit dem Kompressionsschraubendreherschaft (1806-0263) mit Birnengriff durch die Einbringungsstütze eingedreht (Abb. 80). Die kurze Gewebeschutzhülse wird entfernt und die Kompressionsschraube in Zweifingertechnik behutsam angezogen (Abb. 81). Die Schraube drückt beim Eindrehen auf die -mm-verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube). Hierdurch wird über den Nagel das proximale Frakturfragment gegen den Frakturspalt gezogen und aktive Apposition/Kompression auf den Frakturspalt ausgeübt. Unter Bildwandlerkontrolle ist die Frakturapposition/-kompression zu sehen. Als indirektes Zeichen kann ein Durchbiegen der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) erkennbar sein. Hinweis : Die Apposition/Kompression muss stets unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Eine zu starke Kompression kann zum Nagelbruch oder Bruch der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) führen. Für die Kompression des Marknagels muss das Implantat ausreichend tief im Humerusknochen eingebracht sein, um maximal 6 mm aktive Kompression zu ermöglichen. Die drei Rillenmarkierungen am Zielgerät ermöglichen die Kontrolle der ausreichend tiefen Implantation. Abb. 80 Abb. 81 42

Operationstechnik Retrograde Technik Komplexe Kompressionsverriegelung Der T2 Humerus-Marknagel bietet die Option, nach der Apposition/ Kompression eine zusätzliche Verriegelungsschraube mit Vollgewinde im anderen transversalen Verriegelungsloch am Nagelkopf einzubringen. Hierdurch wird eine zusätzliche Stabilisierung des Nagels und eine Entlastung der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) erreicht. Vor dem Verriegeln über das Zielgerät muss die Nagelhalteschraube mit dem Schraubendreher für die Einbringung angezogen werden. Die Kompressionsschraube wird mit dem Kompressionsschraubendreherschaft eingebracht. Die Kompressionsschraube auf dem Kompressionsschraubendreherschaft anbringen. Die Nagelhalteschraube, welche das Zielgerät fixiert, wird entfernt. Das Zielgerät wird weiterhin manuell in Position gehalten (Abb. 82). Die Kompressionsschraube wird durch das Zielgerät eingedreht, bis die gewünschte Kompression erreicht ist. Die Einbringungstiefe wird über Bildwandler dargestellt (Abb. 83). Abb. 82 Abb. 83 Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube wie oben beschrieben auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels in den Nagel eingebracht werden. Um das Zielgerät wieder am Nagel zu verankern, muss der Kompressionsschraubendreherschaft entfernt und die Nagelhalteschraube in der gewünschten Position eingedreht werden. Um das Zielgerät wieder am Nagel zu verankern, muss der Birnengriff vom Kompressionsschraubendreherschaft entfernt und die Nagelhalteschraube über den verbliebenen Kompressionsschraubendreherschaft in der gewünschten Position eingedreht werden. Die zweite transversale Verriegelungsschraube mit Vollgewinde wird analog der statischen Verriegelungstechnik eingebracht (Abb. 84 und 85). Abb. 84 Abb. 85 43

Operationstechnik Retrograde Technik Entfernung des Marknagels Die Marknagelentfernung ist ein elektiver Eingriff. Die Endkappe und die Kompressionsschraube werden mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt. Ist eine komplexe Kompressionsverriegelung durchgeführt worden, muss zunächst die am weitesten distale Schraube entfernt werden, um an die Kompressionsschraube zu gelangen. Die kurze Universalstange wird in den Nagelkopf eingedreht, bevor die Verriegelungsschrauben entfernt werden. Anschließend werden alle Verriegelungsschrauben mit dem kurzen Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt (Abb. 86). Hinweis : Durch Eindrehen der Universalstange in den Nagel vor Entfernung der Verriegelungsschrauben wird eine Marknagelmigration und Rotation verhindert. Anschließend können die Verriegelungsschrauben sicher entfernt werden. Abb. 86 Der Nagel wird kontrolliert mit dem Schlitzhammer ausgeschlagen (Abb. 87). Abb. 87 44

7.0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 140 160 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 140 160 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 140 160 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 1830-0714S 1830-0716S 1830-0718S 1830-0719S 1830-0720S 1830-0721S 1830-0722S 1830-0723S 1830-0724S 1830-0725S 1830-0726S 1830-0727S 1830-0728S 1830-0729S 1830-0730S 1830-0731S 1830-0732S 1830-0814S 1830-0816S 1830-0818S 1830-0819S 1830-0820S 1830-0821S 1830-0822S 1830-0823S 1830-0824S 1830-0825S 1830-0826S 1830-0827S 1830-0828S 1830-0829S 1830-0830S 1830-0831S 1830-0832S 1830-0914S 1830-0916S 1830-0918S 1830-0919S 1830-0920S 1830-0921S 1830-0922S 1830-0923S 1830-0924S 1830-0925S 1830-0926S 1830-0927S 1830-0928S 1830-0929S 1830-0930S 1830-0931S 1830-0932S Kat.-Nr. Durchm. Länge mm mm T2 Humerus Verriegelungsnagel Bestellinformationen Implantate 45

Bestellinformationen Implantate 4-mm-Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde* Kat.-Nr. Durchm. Länge mm mm Endkappen Kat.-Nr. Durchm. Länge mm mm 1896-4020S 1896-4022S 1896-4024S 1896-4025S 1896-4026S 1896-4028S 1896-4030S 1896-4032S 1896-4034S 1896-4035S 1896-4036S 1896-4038S 1896-4040S 1896-4045S 1896-4050S 1896-4055S 1896-4060S 20 22 24 25 26 28 30 32 34 35 36 38 40 45 50 55 60 Standard +10 mm +20 mm +5 mm +15 mm +25 mm 1830-0003S 1830-0005S 1830-0010S 1830-0015S 1830-0020S 1830-0025S 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 ±0 +5 +10 +15 +20 +25 4-mm-Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben)* Kat.-Nr. Durchm. Länge mm mm (Schaftschrauben) 1891-4020S 1891-4022S 1891-4024S 1891-4025S 1891-4026S 1891-4028S 1891-4030S 1891-4032S 1891-4034S 1891-4035S 1891-4036S 1891-4038S 1891-4040S 1891-4045S 1891-4050S 1891-4055S 1891-4060S 20 22 24 25 26 28 30 32 34 35 36 38 40 45 50 55 60 Unterlegscheiben Kat.-Nr. 1830-0008S 1830-0009S Beschreibung Unterlegscheibe, rund Unterlegscheibe, rechteckig Kompressionsschraube, Humerus Kat.-Nr. 1830-0001S Durchm. mm 6,0 Steril verpackte Implantate. Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Größen. * Außerhalb der USA können Verriegelungsschrauben auch unsteril bestellt werden. In diesen Fällen entfällt das S am Ende der entsprechenden Artikelnummer. 46

Bestellinformationen Instrumente Kat.-Nr. Beschreibung Kat.-Nr. Beschreibung T2 Standardinstrumente, kurz 702429 Birnengriff, AO Anschluss T2 Humerus 703117 Bohrschablone 703125 Selbstführender Vorbohrer 1806-0022 Längenmesser für Führungsspieß 703126 Konischer Vorbohrer 1806-0013 Röntgenlineal 1806-0032 Stopfen für Pfriem 1806-0041 Pfriem 1806-0113 Universalstange, kurz 1806-0130 Gabelschlüssel 8 mm/10 mm 1806-0135 Schraubendreher für Einbringung, 10 mm 1806-0150 Schlagdom 1806-0170 Schlitzhammer 1806-0180 Gewebeschutzhülse, kurz 1806-0208 Schraubendreher, selbsthaltend, extrakurz (3,5) 1806-0210 Bohrhülse, kurz 1806-0050 K-Draht, 3 285 mm 1806-0051 K-Draht mit Unterlegscheibe 1806-0073 Teflonrohr 1806-0143 Zielgerät 1806-0163 Nagelhalteschraube 1806-0263 Kompressionsschrauben dreherschaft (2,5) 1806-3540 Bohrer Ø3,5 230 mm, AO 1806-3550 Bohrer Ø3,5 130 mm, AO 1806-4000 Bohrer Ø 180 mm, AO 1806-9930 Instrumentenbox T2 Humerus-Marknagel 1806-0222 Schraubendreherschaft AO 1806-0238 Schraubendreher, selbsthaltend, kurz (3,5) 1806-0310 Trokar, kurz 1806-0330 Schraubenlängenmessstab 1806-0353 Extraktionsstange, konisch 1806-0360 Schraubenmesser, kurz 1806-0363 Repositionsstange 1806-0390 Tiefenlehre 1806-0410 Vorbohrerhülse, Ø10 mm 1806-0411 Vorbohrertrokar, Ø10 mm 1806-1095 Führungsspießgriff 1806-1096 Spannhülse für Führungsspießgriff 1806-2020 Kronenbohrer 1806-9905 Instrumentenbox T2 Standardinstrumente, kurz Achtung: Für 8-mm-Nägel sind 4-mm- Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde zur Verriegelung an der Nagelspitze erforderlich. 47

Bestellinformationen Instrumente Kat.-Nr. Beschreibung Optional: 1806-0003 1806-0045 1806-0083 1806-0093 1806-0083S 1806-0093S 1806-0130 1806-0175 1806-3540S 1806-3550 1806-3550S 1806-4000S 1806-9013 1806-9972 Röntgenschablone, Humerus Pfriem Ø 10mm, gerade durchbohrt Führungsspieß Ø 2,5 mm x 800 mm, mit Olive Führungsspieß Ø 2,2 mm x 800 mm, mit glatter Spitze Führungsspieß Ø 2,5 mm x 800 mm, mit Olive, steril (USA) Führungsspieß Ø 2,2 mm x 800 mm, mit glatter Spitze, steril (USA) Gabelschlüssel, 8 mm/10 mm Gleithammer Bohrer Ø 3,5 x 230 mm, AO, steril (USA) Bohrer Ø 3,5 x 130 mm, AO, steril (außerhalb der USA) Bohrer Ø 3,5 x 130 mm, AO, steril (USA) Bohrer Ø 4 x 180 mm, AO, steril (USA) Humerusschraubentray Bohrerrack T2 Proximaler Humerusnagel 1806-9982 Silikonmatte 48

Bestellinformationen Instrumente Bixcut Es steht ein komplettes Sortiment von Markraumbohrern mit auswechselbaren oder festen Bohrköpfen in sterilisierbaren Boxen zur Verfügung, um den persönlichen Vorlieben jedes einzelnen Operateurs gerecht werden zu können und die Effizienz im OP zu steigern. Der große Freiraum in Folge der reduzierten Anzahl der Bohrklingen und des kürzeren Bohrkopfes ermöglicht eine nachweisliche Druckreduzierung und einen effizienten Abtransport des Bohrmaterials. 3. Die optimierte Geometrie der Schnittnuten sorgt für eine reduzierte Druckentwicklung. 3. Die sowohl vorwärts als auch seitwärts schneidenden Bohrklingen werfen das Bohrmaterial schnell aus und sorgen für eine bessere Freiräumung. 3 Typischer Standardbohrer Markraumbohrer Ø14 mm Bixcut Markraumbohrer Ø14 mm Der doppelt gewundene Schaft überträgt das Drehmoment effektiv und höchst zuverlässig. Die Oberflächenbeschaffenheit bietet wenig Reibungswiderstand und ermöglicht so einen schnellen Abtransport des Bohrmaterials. 3 Die kleineren 6- und 8-mm-Schaftdurchmesser reduzieren den Druck im Markkanal beträchtlich. Freiraum zwischen den Bohrklingen = 32% des Querschnitts Freiraum zwischen den Bohrklingen = 59% des Querschnitts Neueste Studien 1 haben belegt, dass die Druckentwicklung durch Einbringung von Marknägeln in unaufgebohrter Technik sehr viel größer sein kann als der beim Bohren entstehende Druck dieses hängt allerdings entscheidend von der Geometrie des Bohrers ab. Nach einer dreijährigen Entwicklungsstudie 2, an der mehrere Universitäten beteiligt waren, konnten die für die Druck- und Hitzeentwicklung während des Bohrens verantwortlichen Faktoren identifiziert werden. Diese Faktoren wurden bei der Entwicklung des optimierten Markraumbohrersystems berücksichtigt, welches bessere Ergebnisse aufweist als das beste Vorgängersystem. 3 Bixcut 1 Jan Paul M. Frolke, et al.; Intramedullary Pressure in Reamed Femoral Nailing with Two Different Reamer Designs, Eur. J. of Trauma, 2001 #5 2 Mehdi Mousavi, et al.; Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research Number 373, pp. 295 303, 2000 49 3 Andreas Speitling; Markraumbohrer, kommentierte Folien zum internen Testbericht, September 1999

Bestellinformationen Instrumente Bixcut austauschbare Bohrköpfe Kat.-Nr. Beschreibung Durchmesser mm Bixcut Bohrer mit festen Bohrköpfen AO Anschluss** Kat.-Nr. Durchmesser Länge mm mm Bixcut Bohrerschäfte (steril) 1,2,3, 4 Schaftzubehör 0226-3090 0226-3095 0226-3100 0226-3105 0226-3110 0226-3115 0226-3120 0226-3125 0226-3130 0226-3135 0226-3140 0226-3145 0226-3150 0226-3155 0226-3160 0226-3165 0226-3170 0226-3175 0226-3180 0226-4185 0226-4190 0226-4195 0226-4200 0226-4205 0226-4210 0226-4215 0226-4220 0226-4225 0226-4230 0226-4235 0226-4240 0226-4245 0226-4250 0226-4255 0226-4260 0226-4265 0226-4270 0226-4275 0226-4280 Kat.-Nr. Beschreibung Länge mm Kat.-Nr. Beschreibung 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 1 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 18,5 19,0 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 2 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 0227-8240S Mod. Trinkle 284 0227-3000S Mod. Trinkle 448 0227-8510S Mod. Trinkle 510 0227-8885S Mod. Trinkle 885 0226-8240S AO 284 0226-3000S AO 448 Optionale Instrumente Kat.-Nr. Bixcut Boxen, leer 3212-0-210 Grommet (Packung mit 25 Einheiten) 3212-0-220 Grommet Einsetzer/Extraktor 0225-6010 Grommet Box Bixcut Fixed fester Kopf modifizierter Trinkle-Anschluss mit denselben Durchmessern und Längen wie für AO Anschluss verfügbar (Kat.-Nr.: 0227-xxxx) * Zur ausschließlichen Verwendung mit den 2,2 mm 800 mm Führungsspießen mit glatter Spitze und den 2,5 mm 800 mm Führungsspießen mit Olive ** Zur Verwendung mit Stryker Antriebsgeräten 1. Unsterile Schäfte werden ohne Grommet geliefert. Für jeden Eingriff ist ein frisches Grommet zu verwenden. Siehe Schaftzubehör. 2. Sterile Schäfte werden mit eingesetztem Grommet geliefert. 3. Das S am Ende der Katalognummer für Bestellungen unsteriler Produkte weglassen (510 und 885 mm sind nur mit sterilem modifiziertem Trinkle Anschluss erhältlich). 4. Unsterile Schäfte mit AO Anschluss mit 510 und 885 mm sind als individuell anzufertigende Produkte verfügbar: CM810921 Schaft mit AO Anschluss, Länge 510 mm CM810923 Schaft mit AO Anschluss, Länge 885 mm 50 0225-5060 0225-5065 0225-5070 0225-6075 0225-6080 0225-6085 0225-6090 0225-6095 0225-6100 0225-6105 0225-6110 0225-8115 0225-8120 0225-8125 0225-8130 0225-8135 0225-8140 0225-8145 0225-8150 0225-8155 0225-8160 0225-8165 0225-8170 0225-8175 0225-8180 Kat.-Nr. 6,0* 6,5* 7,0* 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 1 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 Beschreibung 0227-0060 Handbohrer, 6 mm, mit mod. Trinkle Anschluss 0227-0070 Handbohrer, 7 mm, mit mod. Trinkle Anschluss 0227-0080 Handbohrer, 8 mm, mit mod. Trinkle Anschluss 0227-0090 Handbohrer, 9 mm, mit mod. Trinkle Anschluss 1806-6520 Repositionsstange, gekrümmt, 8,5 mm mit mod. Trinkle Anschluss 1806-6500 T-Griff Handle mit mod. Trinkle Anschluss Beschreibung 400 400 400 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 0225-6000 Box, austauschbare Bohrköpfe (bis zur Größe 22,0 mm) 0225-6001 Box, austauschbare Bohrköpfe (bis zur Größe 28,0 mm) 0225-8000 Box, feste Bohrköpfe (bis zur Größe 18,0 mm) 0225-6040 Minitraumatray (für austauschbare Köpfe 9-18) 0225-6050 Minirevisionstray (für austauschbare Köpfe 9-28)

Notizen 51

Artroplastica Orthopaedics Trauma, arti inferiori e superiori e malformazioni Trauma Cranio-maxillo-facciale Leibinger CMF Colonna vertebrale Spine Ortobiologia Biologics Prodotti chirurgici Instruments Neurochirurgia e ORL Neuro & HNO Gestione del dolore Schmerztherapie Navigazione Navigation Endoscopia Endoskopie Comunicazioni i-suite OP Sistemi di imaging Imaging Equipaggiamento per la movimentazione del paziente Betten Equipaggiamento per emergenze EMS Equipment Dieses Dokument ist nur für Personen aus medizinischen Fachkreisen bestimmt. Dem behandelnden Arzt obliegt die Entscheidung für oder gegen die Verwendung bestimmter Produkte und Operationstechniken im individuellen Patientenfall. Stryker erteilt insofern keinen medizinischen Rat und empfiehlt eingehende Produktschulungen und Trainings vor der Verwendung der jeweiligen Produkte. Die hierin enthaltenen Informationen sind dazu bestimmt, die Bandbreite des Stryker-Produktangebots darzustellen. Vor der Verwendung eines Stryker-Produkts muss der behandelnde Arzt stets die Packungsbeilage, das Produktetikett und/oder die Bedienungsanleitung beachten. Die dargestellten Produkte sind möglicherweise nicht in allen Ländern erhältlich, da die Verfügbarkeit von Produkten regulatorischen Einschränkungen und medizinischen Standards der einzelnen Märkte unterliegt. Bei Fragen zur Verfügbarkeit von Stryker-Produkten in Ihrem Land wenden Sie sich bitte an Ihren Stryker-Außendienstmitarbeiter. Die Stryker Corporation oder ihre Tochtergesellschaften oder andere verbundene Unternehmen sind Inhaber, Nutzer oder Antragsteller der folgenden Marken oder Zeichen: Stryker, Bixcut, T2. Bei allen anderen Marken handelt es sich um Marken sonstiger Eigentümer bzw. Nutzer. Die obigen Produkte tragen eine CE-Kennzeichnung gemäß der Medizinprodukterichtlinie 93/42/EWG. Hergestellt von: Stryker Trauma GmbH Prof.-Küntscher-Straße 1 5 D - 24232 Schönkirchen Deutschland www.osteosynthesis.stryker.com Vertrieb durch: Stryker GmbH & Co. KG Dr.-Homer-Stryker-Platz 1 47228 Duisburg Deutschland t: +49 2065 837-0 f: +49 2065 837-837 www.stryker.de Stryker GmbH Euro Plaza, Gebäude G Am Euro Platz 2 1120 Wien Österreich t: +43 1 813 2000 f: +43 1 813 1616 www.stryker.at Stryker Osteonics SA Dr. Homer Stryker Strasse 1 2545 Selzach Schweiz t : +41 32 641 6-950 f : +41 32 641 6-955 www.stryker.ch Literaturnummer: MTXB1000006DE LOT D0710 Copyright 2011 Stryker REF NO. LOT *MTXB1000006DE* *D0710*