T2 Tibianagelsystem. Operationstechnik

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1 T2 Tibianagelsystem Operationstechnik

2 T2 Tibianagelsystem Beratende Chirurgen Prof. Dr. med. Volker Bühren Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Murnau, Deutschland Kyle F. Dickson, MD, MBA Professor und Chairman University of Texas Medical School at Houston Department of Orthopaedic Surgery Houston, Texas USA Paul Tornetta III, M.D. Director of Orthopaedic Trauma, Boston Medical Center Professor und Vice Chairman Department of Orthopaedic Surgery Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts USA Die vorliegende Operationstechnik enthält Empfehlungen zum Gebrauch von Implantaten und Instrumenten von Stryker Osteosynthesis. Sie beinhaltet notwendige Hinweise, jedoch bleibt es wie bei allen derartigen Instruktionen dem Operateur freigestellt, unter Berücksichtigung der spezifischen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten die Vorgehensweise in geeigneter Weise individuell anzupassen. Vor der Erstanwendung ist die Teilnahme an einem Workshop erforderlich. Alle unsterilen Medizinprodukte müssen vor ihrer Verwendung gereinigt und sterilisiert werden. Die Anweisungen in unserem Aufbereitungsleitfaden (L de) sind zu beachten. Instrumente aus mehreren Komponenten sind für die Reinigung zu demontieren. Die entsprechenden Montage-/Demontageanweisungen sind zu beachten. Eine komplette Auflistung von potenziellen Nebenwirkungen, Kontraindikationen sowie Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage (L ). Falls erforderlich, muss der Chirurg alle relevanten Risiken, einschließlich der begrenzten Lebensdauer des Implantats, mit dem Patienten besprechen. Warnhinweis: Die in diesem Dokument erwähnten Knochenschrauben sind nicht für die Verschraubung oder Fixierung mit/an den posterioren Pedikeln der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule zugelassen. 2

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 4 Implantateigenschaften 4 Technische Einzelheiten 5 Instrumenteneigenschaften 6 Literatur 6 2. Indikationen, Vorsichtshinweise und Kontraindikationen 7 Indikationen 7 Vorsichtshinweise 7 Relative Kontraindikationen 7 3. Präoperative Planung 8 4. Operationstechnik 9 Patientenlagerung und Frakturreposition 9 Zugang 9 Nageleintrittspunkt 10 Unaufgebohrte Technik 11 Aufgebohrte Technik 11 Nagelauswahl 13 Einbringung des Nagels 14 Verriegelung mit Zielgerät 17 Statische Verriegelung 18 Distale Freihandverriegelung 21 Einbringen der Endkappe 22 Dynamische Verriegelung 23 Appositions-/Kompressionsverriegelung 24 Komplexe Kompressionsverriegelung 25 Entfernung des Nagels 26 Merkmale und Vorteile Endkappe und Pollerschraubentechnik 27 Pollerschraubentechnik (optional) 28 Bestellinformationen Implantate 29 Bestellinformationen Instrumente 33 3

4 Einleitung Das T2 Tibianagelsystem stellt die jüngste und umfangreichste Weiterentwicklung der ursprünglichen, im Jahr 1940 von Prof. Gerhard Küntscher vorgestellten Marknagelungstechnik durch Stryker dar. Stryker hat eine neue Generation der Verriegelungsmarknägel entwickelt. Die Vorteile und Möglichkeiten früherer separater Marknagelsysteme wurden nun zu einem umfassenden, integrierten System zur Frakturversorgung langer Röhrenknochen vereinigt. Implantateigenschaften Das T2 Tibianagelsystem verwirklicht höchste biomechanische intramedulläre Stabilisierung durch starke, kanülierte Implantate mit kleinem Kaliber zur internen Fixation von Röhrenknochen. In Abhängigkeit vom Frakturtyp bietet das System unterschiedliche Verriegelungsoptionen. Neben statischer Verriegelung ist eine kontrollierte Dynamisierung unter Erhalt der Rotationsstabilität möglich. In bestiten indizierten Fällen kann eine kontrollierte Apposition/ Kompression der Frakturfragmente über eine vom Nagelkopf her eingebrachte Kompressionsschraube erreicht werden. Um die Rotationsstabilität weiter zu verbessern, kann der Nagel nach der kontrollierten Dynamisierung und Apposition/Kompression zusätzlich statisch verriegelt werden. Die Kompressionsschraube wird gegen die im Langloch platzierte Verriegelungsschraube mit Teilgewinde gedrückt und zieht hierdurch das distale Fragment gegen den Frakturspalt. In stabilen Frakturen entsteht so eine biomechanisch günstige aktive zirkumferente Kompression der Frakturfragmente. Hierdurch wird die axiale Belastung auf den Knochen übertragen und die Funktion des Nagels als Hauptbelastungsträger vermindert (1). Diese Möglichkeit der Lastübertragung auf den Knochen reduziert die Inzidenz von Implantatbrüchen aufgrund von Ermüdung. Statisch verriegelte Marknägel sind in der Regel Hauptbe lastungsträger, wobei es zu Implantatbrüchen in mehr als 20% der Fälle koen kann (2). Besondere Vorteile des T2 Tibianagelsystems sind: Unterschiedliche Marknagelungstechniken sind über denselben Zugang durchzuführen. Aufgebohrte und unaufgebohrte Techniken sind möglich. Verriegelungsoptionen für alle Frakturarten stehen zur Verfügung, insbesondere eine komplexe Kompressionsverriegelung mit zusätzlicher Rotationsstabilität. Die Vorteile der Apposition/ Kompression in der Versorgung von Querfrakturen oder axial stabilen kurzen Schrägfrakturen von Röhrenknochen sind vielfach beschrieben (3, 4). Außer dem T2 Standard-Tibianagel, welcher der Versorgung weit proximal oder weit distal gelegener Frakturen dient und die Option zur komplexen Kompressionsverriegelung bietet, stehen zwei weitere Tibianagelvarianten als Sonderbestellung zur Verfügung, die für spezielle chirurgische Indikationen geeignet sind: Der T2 distale Tibianagel, welcher nur im 10--Durchmesser erhältlich ist, dient der Versorgung weit distal gelegener Frakturen*. Wie beim Standard-Tibianagel findet sich im proximalen Drittel des Nagels ein Langloch zur optionalen kontrollierten Dynamisierung und Apposition/ Kompression. Im Vergleich zum Standard-Tibianagel befindet sich das Langloch 7 weiter distal und endet kurz über der 10 -Herzogkrüung. Der distale Tibianagel besitzt zwei distale Verriegelungslöcher im Abstand von 5 und 13 vom distalen Nagelende. Der T2 proximale Tibianagel kann ebenfalls zur Versorgung weit proximal oder weit distal gelegener Frakturen eingesetzt werden. Der proximale Tibianagel verfügt nicht über ein Langloch für die optionale kontrollierte Dynamisierung und Apposition/Kompression. Die Position der 3 distalen Verriegelungslöcher entspricht der Position beim Standardnagel. 4 Durch die Entwicklung eines einheitlichen, schlanken und intuitiven Operationsverfahrens im Prinzip und in der Umsetzung ermöglicht das T2 Tibianagelsystems eine deutlich schnellere und funktionelle Frakturversorgung mit einfacher und schneller Handhabung und geringem Schulungsaufwand für das beteiligte Personal. Hinweis: Alle drei Nagelvarianten besitzen ein distales Verriegelungsloch im Abstand von 5 von der Nagelspitze zur Versorgung von weit distal gelegenen und schwer zu erreichenden Frakturen. Herköliche 5-- Kortikalisschrauben vereinfachen das Operationsverfahren und ermöglichen ein minimal invasives Vorgehen. Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde werden zur regulären Verriegelung verwendet. Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben) werden für die Aufbringung von Apposition/Kompression eingesetzt. Achtung: Der 8 T2 Tibianagel kann distal nur mit 4-- Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde verriegelt werden. Wie bei allen Durchmessern der T2 Tibianägel erfolgt die proximale Verriegelung mit 5--Schrauben. Eine gemeinsame Kompressionsschraube zur Frakturkompression und Endkappen in acht Größen stehen zur Verfügung, um eine optimale Anpassung an die jeweilige Indikation zu ermöglichen. Alle Implantate des T2 Tibianagelsystems sind kanüliert und werden aus Typ II anodisierter Titanlegierung (Ti6AL4V) gefertigt, um optimale biomechanische und biomedizinische Eigenschaften zu gewährleisten. * Der distale Tibianagel ist in den USA nicht zur primären Sprunggelenkarthrodese zugelassen.

5 Einleitung Technische Einzelheiten Nägel Durchmesser Länge 8* Hinweis: Die Schraubenlänge wird von der Oberkante des Kopfes bis zur Spitze gemessen. 5--Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde L = anteroposteriore Schräge LA NG LO CH Herzogkrüung, 10 (alle drei Nagelvarianten) ,5 Kompressionsweg** 43,5 50,0 4--Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde für 8--Nägel (nur distale Verriegelungslöcher) L = Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben) L = Komplexe Tibia- Kompressionsschraube , ,5 Kompressionsweg** Endkappen Distale Krüung, 4 (alle drei Nagelvarianten) Vollgewinde Standard ** Kompressionsweg Gesamtlänge des Langlochs Minus Schraubendurchmesser (-) Maximale Schraubenbewegung Standard 5 + Proximal + Distal * 8--Marknägel müssen distal mit 4-- Vollgewindeschrauben verriegelt werden. + Proximale und distale Nägel sind als Sonderanfertigung erhältlich.

6 Einleitung Instrumenteneigenschaften Der Hauptvorteil des Instrumentensystems liegt darin, dass ein integriertes Instrumentarium entwickelt wurde, welches nicht nur für das gesamte T2 Marknagelsystem, sondern auch für alle zukünftigen Marknagelsysteme von Stryker zu verwenden ist, und so Inventar und Komplexität deutlich reduziert. Das innovative Instrumentarium bietet höchste Präzision und optimale Handhabung, außerdem enthält es ergonomisch entwickelte Zielgeräte. Die Symbolmarkierung zeigt die Art des Operationsverfahrens an und darf nicht verwechselt werden. Symbol Quadrat = Lange Instrumente Dreieck = Kurze Instrumente Bohrer Die Bohrer sind mit einem farbigen Ring markiert. 4,2 = Grün Für 5--Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde und für die Gegenkortikalis bei Verwendung der 5--Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben). 5,0 = Schwarz Für die erste Kortikalis bei Verwendung von 5--Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben). 3,5 = Orange Für 4,0--Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde nur für die distalen Verriegelungslöcher des 8--Tibianagels. Literatur 1. T. E. Richardson, M. Voor, D. Seligson, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: Hutson et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315: M. E. Müller, et al. Manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin. 4. O. Gonschorek, G. O. Hofmann, V. Bühren, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications, Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: Mehdi Mousavi, et al., Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 373, pp , Tibial Portal Placement: The Radiographic Correlate of the Anatomic Safe Zone, Timothy McConnell, Paul Tornetta III, John Tizley, David Casey, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 15, No. 3, pp Stedtfeld H.-W., Rapke C., Jurowich B. Besonderheiten der Verriegelungsnagelung proximaler Tibiaschaftfrakturen. Osteosynthese International 1995; 4: Stedtfeld H.-W. Die transmedulläre Stützschraube. Osteosynthese International (Suppl 1) 2000; 8:

7 Indikationen, Vorsichtshinweise und Kontraindikationen Indikationen Indikationen für das T2 Tibianagelsystem sind: Offene oder geschlossene Schaftfrakturen mit weit nach proximal oder distal auslaufendem Frakturspalt, bei denen eine Verriegelungsschraubenfixation möglich ist Mehrfragmentfrakturen Mehretagenfrakturen Proximale oder distale ausbleibende Knochenheilung Proximale oder distale verzögerte Knochenheilung Pseudarthrosen Korrekturosteotomien Pathologische oder drohende pathologische Frakturen Tumorresektionen Trüerfrakturen mit oder ohne Knochenverlust Primäre Sprunggelenkarthrodese*. Vorsichtshinweise Das T2 Nagelsystem wurde nicht hinsichtlich der Sicherheit und Kompatibilität in einer MR-Umgebung untersucht. Das T2 Nagelsystem wurde nicht auf Erwärmung oder Migration in einer MR-Umgebung getestet. Relative Kontraindikationen Bei der Wahl des am besten geeigneten Implantats und Behandlungsansatzes muss auf die Ausbildung, die Routine und das professionelle Urteilsvermögen des Operateurs vertraut werden. Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Versagen sind u. a.: Jede floride oder vermutete latente Infektion, jede ausgeprägte lokale Entzündung an oder in der Nähe der Operationsstelle Durchblutungsstörungen, durch die eine ausreichende Blutzufuhr zur Fraktur- oder Operationsstelle nicht gewährleistet wäre Durch frühere Krankheit, Infektion oder eine frühere Implantation minderwertig gewordene Knochensubstanz, die den Implantaten keine ausreichende Abstützung und/oder Fixierung bietet Nachgewiesene oder vermutete Materialüberempfindlichkeit Adipositas: Ein übergewichtiger oder adipöser Patient kann das Implantat derart belasten, dass die Fixierung des Implantats oder das Implantat selbst versagen Patienten mit ungenügender Gewebsabdeckung der Operationsstelle Fälle, in denen das Implantat mit anatomischen Strukturen oder physiologischen Funktionen in. Konflikt geraten würde Jede Geistesstörung oder neuromuskuläre Erkrankung, die in der postoperativen Phase das Risiko eines Fixierungsverlusts oder anderer Komplikationen unannehmbar erhöhen könnte Andere medizinische oder chirurgische Krankheitsbilder, die den potenziellen Nutzen der Operation ausschließen würden. 7 * Diese Indikation ist in den USA nicht zugelassen.

8 Präoperative Planung Zur präoperativen Planung steht eine Röntgenschablone ( für Standard- und proximale Nägel, für distale Nägel) zur Verfügung. Die sorgfältige Evaluierung der präoperativen Röntgenaufnahmen der betroffenen Extremität ist von entscheidender Bedeutung, um intraoperative Komplikationen zu vermeiden. Zur Versorgung von standardmäßigen Schaftmittefrakturen sollte die korrekte Nagellänge von knapp unter dem Tibiaplateau in der entsprechen den medio-lateralen Position bis unmittelbar proximal zur Epiphysennarbe des Sprunggelenks reichen. So kann der Chirurg bei Verwendung des T2 Standard-Tibianagels und des T2 distalen Tibianagels eine Apposition/ Kompression in Erwägung ziehen. Bei der Längenbestiung des Implantats sollte die maximal mögliche Appositions-/Kompressionsstrecke von 7 mit einberechnet werden und der Nagel für die Kompressionsverriegelung dementsprechend kürzer gewählt werden. Hinweis: Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Nagelgrößen. 8

9 Operationstechnik Patientenlagerung und Frakturreposition a) Der Patient wird auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch auf dem Rücken liegend gelagert. Das Bein wird auf dem Tisch maximal gebeugt auf einem Lagerkissen für das Bein gelagert. Oder b) Das Bein wird frei abgedeckt und über die Tischkante gelagert (Abb. 1). Das Kniegelenk wird um >90 gebeugt. Die Kniebeugung kann zur intraoperativen Erhaltung der Beugung durch ein Lagerungskissen unterstützt werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass das Kissen distal des Kniegelenks am Unterschenkel positioniert wird, so dass eine Kompression der Unterschenkelgefäße oder eine anteriore Dislokation des proximalen Tibiafragmentes vermieden wird. Die anatomische Reposition erfolgt geschlossen durch Innen- oder Außenrotation der Fraktur und Zug, Ad- oder Abduktion und muss unter Bildwandlerkontrolle bestätigt werden. Die Abdeckung erfolgt oberhalb des Kniegelenkes am distalen Oberschenkel und distal des Sprunggelenkes. Abb. 1 Zugang Der Hautschnitt erfolgt basierend auf dem Röntgenbefund am Unterrand der Patella von ca. 1,5 cm 4 cm kaudal der Patella nach unten. Die Patellarsehne wird nach lateral retrahiert, alternativ kann eine Längsspaltung der Sehne im Übergang vom medialem zu den lateralen zwei Sehnendritteln durchgeführt werden. Hierdurch wird der Nageleintrittspunkt bestit (Abb. 2). Abb. 2 9

10 Operationstechnik Nageleintrittspunkt Der Markraumkanal wird durch den Eintrittspunkt am superolateralen Plateau eröffnet. Das Zentrum des Eintrittspunkts liegt in der anteroposterioren Röntgenaufnahme leicht medial zur lateralen Tibiaachse und direkt neben und anterior dem anterioren Gelenkrand, wie in der voll lateralen Röntgenaufnahme zu sehen. Es befindet sich lateral zur Mittellinie der Tibia mit einem Abstand von durchschnittlich 6% der Breite des Tibiaplateaus. Die Bestätigung dieses Bereich unter Bildwandlerkontrolle ist entscheidend, um Schäden der intraartikulären Strukturen bei der Eröffnung des Eintrittspunkts und der Nageleinbringung zu vermeiden (Abb. 3). L M Die Markraumeröffnung erfolgt auf den Markkanal zentriert. Die Kortikalis wird zunächst mit dem K-Draht ( S) durchbohrt und dann wird mit dem starren Ø12--Vorbohrer ( ) der Markraum aufgebohrt (Abb. 4). Alternativ kann zum Durchbohren der Kortikalis der gerade Ø10-- ( ), der als Sonderbestellung erhältliche Ø11,5-- ( ) oder der gebogene ( ) Pfriem verwendet werden (Abb. 5). Achtung: Ein weiter distal gelegener Nageleintrittspunkt kann während der Nageleinführung eine Schädigung der posterioren Tibiakortikalis verursachen. Wenn der starre Vorbohrer vor der Einbringung des K-Drahts in die proximale Tibia über diesen geführt wird, erleichtert dies das Geradehalten der Instrumente, wenn das Eröffnungsinstrument zentral zum Markkanal geführt wird. Keine verbogenen K-Drähte verwenden. Hinweis: Während der Eröffnung des Nageleintrittspunkts mit dem Pfriem kann es bei einer sehr harten Kortikalis passieren, dass sie die Spitze des Pfriems blockiert. Es kann deshalb ein Stopfen für den Pfriem ( ) durch den Pfriem eingebracht werden, damit kein Knochendebris mehr in den Hohlraum des Pfriems eindringen kann. Abb. 4 Abb. 3 Abb. 5 10

11 Operationstechnik Unaufgebohrte Technik Für die Marknagelung in unaufgebohrter Technik wird der 3 x 800 Führungsspieß mit glatter Spitze ( S) unter Verwendung des Führungsspießgriffs ( und ) über die Fraktur vorgeschoben (Abb. 6). Die Universalstange ( ) mit Repositionslöffel ( ) kann zur Frakturreposition verwendet werden. Dies kann das Vorschieben des Führungsspießes erleichtern (Abb. 7) und als Sonde dienen, um den Durchmesser des Markraums zu ermitteln. Die Universalstange hat einen Durchmesser von 9. Innenrotation während des Drahteinführens erleichtert das Vorschieben des Führungsspießes im Tibiaschaftbereich. Der Führungsspieß sollte in antero-posteriorer und lateraler Bildwandlerebene in der Diaphysenmitte zu liegen koen, um ein Fehlplatzieren des Marknagels zu verhindern. Schließlich wird bei einliegendem Führungsspieß der Führungsspießgriff entfernt. Abb. 6 Aufgebohrte Technik Für die Marknagelung in aufgebohrter Technik wird der Führungs spieß mit Olive ( S) über die Fraktur vorgeschoben und muss, außer bei Verwendung eines 8--Tibianagels, nicht ausgetauscht werden. Die Universalstange mit Repositionslöffel kann zur Frakturreposition verwendet werden und das Vorschieben des Führungsspießes über den Frakturspalt erleichtern (Abb. 7). Abb. 7 Hinweis: Die Olive am Ende des Führungsspießes dient als Anschlag. Die Markraumaufbohrung (Abb. 8) erfolgt in 0,5--Schritten, bis Kortikaliskontakt erreicht wird. Die letzte Bohrung sollte 1 1,5 stärker als der Durchmesser des verwendeten Marknagels sein. 11 Abb. 8

12 Operationstechnik Der Führungsspießhalter kann verwendet werden, um den Führungsspieß während des Zurückziehens des Vorbohrerschafts in Position zu halten. Die Metallaussparung am Ende des auf das Antriebsgerät aufgesetzten Griffs erlaubt es, den Führungsspieß in Position zu halten, wenn begonnen wird, am Antriebsgerät zu ziehen (Abb. 9). Wenn das Ende des Führungsspießes fast erreicht ist, den Führungsspießhalter mit seiner Trichterspitze an der Kanülenöffnung des Antriebsgeräts ansetzen (Abb. 10). Der Führungsspießhalter hält den Führungsspieß in Position, während das Antriebsgerät entfernt wird. Abb. 9 Abb. 10 Achtung: Der proximale Durchmesser des Nagelendes beträgt für Marknägel mit einem Durchmesser von ,5. Um das Einbringen des Marknagels zu erleichtern, ist ggf. zusätzliches Aufbohren im Metaphysenbereich erforderlich. Marknägel mit einem Durchmesser von haben einen über den gesamten Nagel konstanten Durchmesser. Hinweis: 8--Tibiannägel können nicht über den Führungsspieß mit Olive ( S) eingebracht werden. Der Führungsspieß mit Olive muss vor Einbringung des Nagels durch einen Führungsspieß mit glatter Spitze ( S) ersetzt werden. Das Teflonrohr ( S) nur verwenden, um den Führungsspieß auszutauschen. 12

13 Operationstechnik Nagelauswahl Durchmesser Der Durchmesser des ausgewählten Nagels sollte 1 1,5 kleiner sein als der des zuletzt verwendeten Bohrers. Proximal Lochpositionen Distal Lochpositionen Länge Das Röntgenlineal ( ) kann zur Bestiung des Nageldurchmessers und der Nagellänge verwendet werden. Außerdem kann es als Schablone für die Bestiung der endgültigen distalen Verriegelungsschraubenpositionen dienen (Abb. 11). Hinweis: Das Röntgenlineal umfasst auch Konfigurationen für die distalen Löcher. Langloch - statisch Länge Kompressionslangloch 1. Dynamisch 2. Statisch -> Nur Standardnagel 3. Dynamisch -> Nur distaler Nagel Abb. 11 Alternativ lässt sich die Nagellänge durch die verbleibende Länge des Führungsspießes bestien. Den Längenmesser für den Führungsspieß ( ) an den Führungsspieß anlegen und die korrekte Nagellänge am Ende des Führungsspießes auf der Skala des Längenmessers ablesen (Abb. 12). Das Ende des Längenmessers entspricht dem Nullpunkt Achtung: Wenn der Frakturtyp eine Apposition/Kompression erlaubt, sollte das Implantat 7 12 kürzer als gemessen gewählt werden, um eine Migration des Nagels über die Insertionsstelle hinaus zu verhindern. Die Skalierung auf dem Längenmesser ist für die Verwendung eines oder eines Führungsspießes ausgelegt. Abb. 12 Nach Abschluss des Aufbohrens ist der Nagel der entsprechenden Länge zur Einbringung bereit. Der Längenmesser für den Führungsspieß kann bequem auf- und zugeklappt werden. 13

14 Operationstechnik Einbringung des Nagels Der gewählte Nagel wird mit der Tibia-Nagelhalteschraube ( ) am Tibia-Zielgerät ( ) befestigt (Abb. 13). Die Nagelhalteschraube sollte mit dem Schraubendreher zur Einbringung ( ) nochmals angezogen werden, um eine Lockerung während der Nageleinführung zu verhindern. Das Zielgerät wird durch Drehen des Schnappverschlusses am Nagelhandgriff im Uhrzeigersinn befestigt. Wenn die Markierungs dreiecke am Zielgerät und am Nagelhand griff übereinstien, können die beiden Geräte ineinander einrasten. Schlagdom Nagelhalteschraube Nagelhandgriff Achtung: Vor Einbringen des Nagels: 1. Die Verankerung des Nagelhandgriffs am Nagel überprüfen. 2. Die Verriegelungslöcher und Verriegelungsoptionen des gewählten Marknagels überprüfen. Hierbei ist zu beachten, dass die proximalen Verriegelungsmöglichkeiten des proximalen, des Standardund des distalen Tibianagels unterschiedlich sind. Zielarm 3. Die korrekte Ausrichtung kann durch Einführen eines Bohrers durch die zusaengebaute Gewebeschutz- und Bohrhülse im Bereich der gewünschten Löcher des Zielgeräts überprüft werden. 4. Bei T2 Tibianägeln mit Durchmesser von 9 15 muss der Führungsspieß nicht ausgetauscht werden. Abb

15 Operationstechnik Wird ein Führungsspieß verwendet, muss ausschließlich bei den 8--Tibianägeln der Führungsspieß mit Olive ( S) gegen den Führungsspieß mit glatter Spitze ( S) ausgetauscht werden, bevor der Nagel über den Spieß eingebracht wird. Das Teflonrohr ( S) verwenden, um den Führungsspieß auszutauschen. Der Schlagdom ( ) wird neben der Nagelhalteschraube in den Nagelhaltegriff eingedreht. Der Nagel wird per Hand über den Führungsspieß mit Olive (falls verwendet) an der proximalen Tibia eingeführt (Abb. 14). Der Nagel sollte zunächst vorsichtig vorgeschoben werden, um ein Durchstoßen der posterioren Kortikalis zu vermeiden. Wird der Nagel beim Vorschieben nach posterior abgelenkt, sollte er nochmals entfernt werden und das Kniegelenk maximal gebeugt werden. Unter Bildwandlerkontrolle kann mit dem geraden Vorbohrer nun ein Kanal im anterioren Bereich des proximalen Fragments vorgebohrt werden. Der Nagel wird durch den Eintrittspunkt über die Fraktur an die geeignete Stelle vorgeschoben. Der Führungsdraht wird entfernt, sobald der Nagel über den Fraktursitus hinausgeschoben ist. Abb. 14 Abb. 15 Mit dem Schlitzhaer kann auf den Schlagdom geschlagen werden (Abb. 15). Bei sehr festem Knochen kann auch die Universalstange am Schlagdom befestigt und in Verbindung mit dem Schlitzhaer ( ) zum Einschlagen verwendet werden (Abb. 16). 15 Fig. 16

16 Operationstechnik Drei Rillenmarkierungen am Nageladapter ermöglichen die Bestiung der korrekten Eindringtiefe des Marknagels. Wird der Tibianagel statisch verriegelt, sollte die Eindringtiefe zur Knochenoberfläche am Eintrittspunkt mindestens 2 betragen (Abb. 17). Wird der Nagel dynamisch mit aktiver Apposition/ Kompression oder im komplexen Kompressionsmodus verriegelt, ist eine Eindringtiefe von 7 oder 12 zu empfehlen, je nachdem wieviel Kompression aufgebracht werden soll (Abb. 18). Die endgültige Position des Marknagels sollte ausreichend unterhalb der Knorpel-/Knochenoberfläche liegen, um eine Irritation der Patellarsehne zu vermeiden. Wurde der Nagel zu tief eingebracht, muss er neu positioniert werden. Die Neupositionierung kann entweder manuell oder über den mit dem Zielgerät verbundenen Schlagdom erfolgen. Dann können die Universalstange und der Schlitzhaer am Schlagdom angebracht werden, um die Einheit vorsichtig und glatt zu extrahieren. NICHT auf das Zielgerät schlagen. Den Zielarm mit dem Nagelhand griff verbinden, indem der unter Federspannung stehende Schnellverschluss am Zielarm im Uhrzeigersinn gedreht und gleichzeitig am Knopf am Ende des Nagelhandgriffs angebracht wird (Abb. 19) Abb. 17 Abb. 18 Statisch Dynamisch Apposition/Kompression Das 12--Langloch erlaubt 7 zur Kompression (nur bei Standard- und distalen Nägeln) Abb. 18a Drehen des silbernen Schnellverschlusses im Uhrzeigersinn Hinweis: Vor dem Bohren und Einbringen der Verriegelungsschrauben muss der Führungsspieß entfernt werden. Das Nagelende ist mit einer Kerbung versehen, um es unter Bildwandler lokalisieren zu können. Drei Rillenmarkierungen auf dem Nageladapter im Abstand von 2, 7 und 12 vom Nagelende ermöglichen die fluoroskopische Darstellung der Implantationstiefe. Achtung: Das Langloch zur Kompressionsver riegelung ist am distalen Tibianagel 7 weiter distal lokalisiert als am Standard-Tibianagel. 16 Zielarm zum Nagelhandgriff nach oben schieben Abb. 19

17 Operationstechnik Verriegelung mit Zielgerät Vor der proximalen Verriegelung sollte die Nagelhalteschraube mit dem Schraubendreher für die Einbringung nochmals nachgezogen werden, um eine sichere Verankerung des Zielarms am Nagel zu gewährleisten. Das Zielgerät bietet vier proximale Verriegelungsoptionen für den Standard-Tibianagel (Abb ). Für die statische Verriegelung können alle drei markierten Löcher verwendet werden (Abb. 19.1). 1. Statisch 2. Statisch 3. Statisch Für die kontrollierte dynamische Verriegelung oder die Appositions-/ Kompressionsverriegelung wird das dynamische Loch verwendet (Abb. 19.2). 4. Dynamisch Für die komplexe Verriegelungstechnik werden das dynamische Loch und das proximale der beiden Schräglöcher am Nagelkopf verwendet. Die korrekte Einbringung der komplexen Kompressionsschraube gegen die transversale Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) wird das distale der beiden Schräglöcher auch bei maximaler Kompression blockieren (Abb. 19.3). 4. Dynamisch 1. Statisch Achtung: Das Aufbohren des distalen der beiden Schräglöcher kann zur Erzeugung von mehr Knochendebris oder zum Abbrechen des Bohrers führen. Die lange Gewebeschutzhülse ( ) wird mit der langen Bohrhülse ( ) und dem langen Trokar ( ) in das Zielgerät eingeführt, indem der Halteclip gedrückt wird (Abb. 20). Dieser Mechanismus hält die Hülse sicher fest und hindert sie am Herausfallen. Außerdem sorgt er dafür, dass sich die Hülse bei der Ablesung der Schraubenlänge nicht verschieben kann. Um die Gewebeschutzhülse zu entfernen, muss der Halteclip erneut heruntergedrückt werden. Achtung: Der proximale Tibianagel verfügt nicht über ein proximales Langloch zur Apposition/Kompression. Wenn ein proximaler Tibianagel implantiert werden soll, darf nicht versucht werden, durch die dynamischen und statischen medio-lateralen Löcher des Zielgeräts zu bohren. Es können nur die statischen Löcher 1 und 2 verwendet werden (Abb. 19.1). Das Langloch des distalen Tibianagels liegt 7 weiter distal als beim Standard- Tibianagel. Wenn ein distaler Tibianagel implantiert werden soll, darf nicht versucht werden, durch das dynamische mediolaterale Loch des Zielgeräts zu bohren, da sonst der Nagel getroffen wird. Es können nur die statischen Löcher 1, 2 und 3 verwendet werden (Abb. 19.1) Abb Abb Abb Achtung: Nur für Standardund distale Nägel. Lösen Festkleen Es gibt vier Halteclips Abb

18 Operationstechnik Statische Verriegelung Für die statische Verriegelung des Standard-Tibianagels können beide proximalen schräg verlaufenden Schrauben sowie die medio-laterale Verriegelungsschraube verwendet werden. Bei hoch instabilen Trüerfrakturen wird die mediolaterale Schraube in der statischen Position des Langlochs eingebracht, um eine zusätzliche Stabilität des proximalen Fragments zu erreichen. Abb. 21 Ist eine sekundäre Dynamisierung vorgesehen, wird die medio-laterale Schraube in der dynamischen Position des Langlochs am Zielgerät eingebracht. Dies ermöglicht die kontrollierte Dynamisierung nach Entfernung der schräg verlaufenden Schrauben bei verzögerter Knochenbruchheilung. Achtung: Ist eine sekundäre Dynamisierung des distalen Tibianagels vorgesehen, wird die mediolaterale Schraube am distalen Ende des Langlochs des Zielgeräts eingebracht (das Langloch des distalen Tibianagels liegt 7 weiter distal als beim Standard- Tibianagel). Abb. 22 Es sollte ier mit der am weitesten distal gelegenen schrägen Verriegelungs schraube mit Vollgewinde begonnen werden. Die lange Gewebeschutzhülse wird (zusaengebaut mit der langen Bohrhülse und dem Trokar) durch das statische Verriegelungsloch des Zielgeräts eingeführt. Es wird eine kurze Stichinzision der Haut gemacht und die Gewebeschutzhülse wird mit gedrücktem Halteclip bis auf die anteriore Kortikalis vorgeschoben (Abb. 21). Achtung: Es ist darauf zu achten, dass die Gewebeschutz-/ Bohrhülseneinheit auf dem Knochen aufsitzt, bevor die endgültige Schraubenlänge ausgewählt wird. Der lange Trokar wird entfernt, die Gewebeschutz- und Bohrhülse bleiben in Position. 18

19 Operationstechnik Für präzise Bohrung und bequeme Bestiung der Schraubenlänge wird der kalibrierte Ø4,2 340 Bohrer mit Zentrierspitze ( S) verwendet. Der Bohrer mit Zentrierspitze wird durch die Bohrhülse eingeführt und auf die Kortikalis geschoben. Nach Perforation beider Kortikales beim Bohren kann die Schraubenlänge direkt am kalibrierten Bohrer am Ende der Bohrhülse abgelesen werden. Sofern zur Bestiung der Schraubenlänge der lange Schraubenlängenmessstab vorgezogen wird, ist zunächst die lange Bohrhülse zu entfernen und dann die Schraubenlänge direkt am Ende der langen Gewebeschutzhülse abzulesen (Abb. 22 und Abb. 23). Die Position der Bohrerspitze zur Gegenkortikalis entspricht derjenigen, welche die Schraubenspitze einnehmen wird. Wenn also 3 über die Gegenkortikalis hinaus gebohrt wird, wird auch die Schraubenspitze 3 aus der Kortikalis herausragen. Die Skala des langen Schraubenmesssers ist so ausgelegt, dass das Schraubenende etwa 3 aus der Gegenkortikalis herausragen wird, wenn das Häkchen des Messstabs an die Gegenkortikalis herangezogen wird (Abb. 23). Alternativ kann der Bohrer vor Perforation der Gegenkortikalis gestoppt und die Bohrertiefe an der Skala des Bohrers abgelesen werden. Hierbei müssen für die korrekte Schraubenlänge 5 zur gemessenen Länge addiert werden. Die Bohrhülse entfernen und eine Verriegelungsschraube der korrekten Länge mittels des langen Schraubendreherschafts, AO, ( ) mit dem Birnengriff (702429) durch die Gewebeschutzhülse einführen. 50 Abb

20 Operationstechnik Achtung: Die Kupplung der Elastosil Griffe enthält einen Mechanismus mit einem oder mehreren Kugellagern. Wenn axiale Belastung auf den Elastosil Griff ausgeübt wird, werden diese Komponenten in den sie umgebenden Zylinder gedrückt. Dies verursacht eine vollständige Blockade des Produkts und kann dazu führen, dass es verbogen wird. Um intraoperative Komplikationen zu vermeiden und die langfristige Funktionsfähigkeit zu gewährleisten, dürfen Elastosil Griffe stets nur bestiungsgemäß eingesetzt werden. NIEMALS auf die Elastosil Griffe SCHLAGEN. Abb. 24 Alternativ kann der selbsthaltende extralange ( ) oder lange ( ) 3,5--Sechskantschraubendreher zur Einbringung der Schrauben verwendet werden. Schraube durch beide Kortikales eindrehen. Die Schraube ist fast in Position, wenn die Rille im Schraubendreherschaft das Ende der Gewebeschutzhülse erreicht hat (Abb. 24). Der Verriegelungsvorgang wird für die proximalere schräge Verriegelungsschraube in analoger Weise wiederholt (Abb. 25 und Abb. 26). Abb. 25 Abb

21 Operationstechnik Distale Freihandverriegelung Das Besetzen der medio-lateralen und antero-posterioren Löscher des Nagels mit Verriegelungsschrauben geschieht in Freihandtechnik. Die Rotationsausrichtung muss vor der statischen Verriegelung des Nagels überprüft werden. Zur Freihandverriegelung stehen verschiedene Verriegelungstechniken und strahlendurchlässige Bohrvorrichtungen zur Verfügung. Der entscheidende Punkt bei jeder Freihandtechnik ist es, mit dem C-Bogen ein perfekt rundes Verriegelungsloch darzustellen. Der Ø4,2 130 Bohrer mit Zentrierspitze ( S) wird abgewinkelt in die Mitte des Verriegelungslochs gehalten (Abb. 27 und 28). Unter Röntgenkontrolle wird der Bohrer dann rechtwinklig zum Nagel angesetzt und durch die mediale Kortikalis gebohrt. Mittels Röntgen sicherstellen, dass der Bohrer in antero-posteriorer und medio-lateraler Ebene durch das Loch im Nagel geführt wird. Die Schraubenlänge kann mit Hilfe des langen Schraubenmessers ( ) direkt abgelesen werden (Abb. 29). Abb. 27 Abb. 28 Abb. 29 Wie bei der proximalen Verriegelung (Abb. 23, Seite 19) entspricht die Position des Bohrers der abschließenden Schraubenposition in Bezug zur Gegenkortikalis. Die Verriegelungsschrauben in üblicher Weise mit Hilfe des Schraubendreherschafts mit Birnengriff eindrehen (Abb. 30). Alternativ kann der selbsthaltende extrakurze 3,5--Sechskantschraubendreher ( ) zur Einbringung der Schrauben verwendet werden. Hinweis: Eine Endkappe mit Vollgewinde kann verwendet werden, um die proximale Schraube zu verriegeln und ein Festwinkelkonstrukt zu schaffen. Achtung: Die distale Verriegelung sollte ier mit mindestens zwei Verriegelungsschrauben durchgeführt werden, wobei das Loch in der Nähe der Fraktur zuerst besetzt wird. Bei Standard- und proximalen Tibianägeln sollte ier das am weitesten proximal gelegene medio-laterale Loch besetzt werden. Alle drei Nageltypen besitzen ein am weitesten distal gelegenes medio-laterales Verriegelungsloch. Proximal davon befindet sich bei allen drei Nageltypen ein antero-posteriores Verriegelungsloch. Der Standardund der proximale Tibianagel besitzen außerdem ein drittes 21 Abb. 30 weiter proximal gelegenes mediolaterales Verriegelungsloch. Die 8--Tibianägel müssen distal mit 4--Vollgewindeschrauben verriegelt werden. Für die 8--Tibianägel wird der Ø3,5 130 Bohrer ( S) verwendet, um beide Kortikales vor der Einbringung der 4-- Verriegelungsschrauben mit Vollgewinde in die distalen Löcher zu durchbohren. Wie alle T2 Tibianägel werden auch die 8--Nägel proximal mit 5-- Schrauben verriegelt.

22 Operationstechnik Einbringung der Endkappen Nach Entfernen des Zielgeräts wird die Endkappe eingebracht. Die Endkappen* stehen in acht verschiedenen Längen zum Ausgleich der Nagellänge zur Verfügung. Sie verhindern auch das potenzielle Einwachsen von Knochenmaterial in das proximale Nagelgewinde (Abb. 31). Die Endkappe wird mit dem Schraubendre herschaft mit Birnengriff eingesetzt, nachdem durch intraoperative Röntgenauf nahmen die Frakturreposition und ordnungsgemäße Implantation aller Komponenten überprüft wurden (Abb. 32 und 33). Die Endkappe sollte fest bis zum Anschlag eingedreht werden, um eine Lockerung zu vermeiden. Vollgewinde Standard Abb. 31 Die Wunde sorgfältig spülen, um den Verbleib von Operationsrückständen im Kniegelenk zu vermeiden. Die Wunde in üblicher Weise verschließen. Abb. 32 Abb * Optional sind Endkappen mit einem Durchmesser von 8 in den Längen +5, +10 und +15 verfügbar, um die Einbringung durch den Nageladapter zu erleichtern (Abb. 27).

23 Operationstechnik Dynamische Verriegelung Sofern das Frakturprofil es zulässt, kann die dynamische Verriegelung bei axial stabilen Querfrakturen in Erwägung gezogen werden. Die kontrollierte Dynamisierung wird durch distale Verriegelung des Nagels mit mindestens zwei Schrauben in Freihandtechnik erzielt. Hinweis: Der proximale und der Standard-Tibianagel besitzen je distal ein antero-posteriores und zwei medio-laterale Verriegelungslöcher. Der distale Tibianagel besitzt ein mediolaterales (am weitesten distal) und ein antero-posteriores Verriegelungsloch. Für die dynamische Verriegelung des Standard-Tibianagels wird die Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) in der dynami schen Position des medio-lateralen Langlochs eingebracht (Abb. 34). Die beiden proximalen schrägen Schrauben werden nicht eingebracht. Auf diese Weise kann der Nagel relativ zur Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) migrieren und sich die Fraktur setzen, während die Torsionsstabilität erhalten bleibt. Die Schraubeninsertion erfolgt analog der oben beschriebenen Technik (siehe Abb. 35 und Abb. 36). Achtung: Beim distalen Tibianagel wird die medio-laterale Schraube in der statischen Position des Langlochs am Zielgerät eingebracht. Es ist wichtig zu beachten, dass das Langloch dieses Tibianagels um 7 weiter distal als beim Standard-Tibianagel lokalisiert ist. Die statische Verriegelung des proximalen medio-lateralen Langlochs des distalen Tibianagels kann nur in Freihandtechnik durchgeführt werden. Für den proximalen Tibianagel ist keine dynamische Verriegelung vorgesehen und diese ist nicht möglich. Dieser Nagel hat kein Langloch. Das proximale Nagelende muss mindestens 7 12 tief im Knochen versenkt werden, um ein Impingement oder eine Patellarsehnenirritation durch Migration des Nagels unter Dynamisierung zu verhindern. 23 Abb. 34 Abb. 35 Abb. 36

24 Operationstechnik Appositions-/Kompressionsverriegelung Bei Querfrakturen und anderen axial stabilen Frakturen verbessert die aktive Apposition/Kompression die Frakturstabilität sowie potenziell die Frakturheilung und ermöglicht eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Der T2 Standard- und distale Tibianagel bietet die Option, bereits intraoperativ aktive mechanische Apposition/Kompression auf die Tibiafraktur aufzubringen. Achtung: Vor Aufbringung der aktiven, kontrollierten Apposition/ Kompression auf den Frakturspalt muss eine distale statische Freihandverriegelung mit mindestens zwei Schrauben durchgeführt werden. Für die aktive Appositions-/ Kompressionsverriegelung des T2 Standard-Tibianagels wird eine Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) über das Zielgerät im Langloch in dynamischer Position eingebracht. Der distale Tibianagel verwendet die statische Position des Langlochs. Auf diese Weise ist eine aktive, kontrollierte Apposition/Kompression um maximal 7 mit der komplexen Kompressionsschraube möglich. Um die Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) einzubringen, werden zunächst beide Kortikales mit dem Ø4,2 340 Bohrer ( S) durchbohrt. Die korrekte Schraubenlänge kann auf der Skala des kalibrierten Bohrers am Ende der Bohrhülse abgelesen werden. Anschließend wird NUR die erste Kortikalis mit Bohrer durchbohrt ( S). Hinweis: Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels eingebracht werden. Nachdem die Nagelspitze den Frakturspalt passiert hat, wird der Führungsspieß ggf. entfernt. Während der Marknagel proximal noch über den Knochen heraussteht, kann die Nagelhalteschraube entfernt 24 und die Kompressionsschraube eingebracht werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Schaft der Kompressionsschraube hierbei nicht in das Langloch vorragt. Alternativ wird nach Einbringen der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) die Nagelhalteschraube entfernt, die den Nagel mit dem Nageladapter verbindet. Der Nageladapter bleibt mit dem Nagel eingebracht (Abb. 37). Dieser dient als Führung für die Kompressionsschraube (Abb. 38). Die Kompressionsschraube wird mit dem Kompressionsschraubendreherschaft ( ) mit Birnengriff durch den Nageladapter eingedreht. Wenn der mit T bezeichnete Markierungsring des Kompressionsschraubendrehers in Höhe des Zielgeräts ist, beginnt der Nagel Apposition/Kompression auszuüben. Hinweis: Der Markierungsring F des Schraubendrehers ist für die Femur-Kompressionsschraube. Die lange Gewebeschutzhülse wird entfernt und die Kompressionsschraube in Zweifingertechnik behutsam angezogen. Die Kompressionsschraube drückt beim Eindrehen auf die 5,0--Verriegelungs schraube mit Teilgewinde (Schaftschraube). Hierdurch wird das distale Frakturfragment gegen den Frakturspalt gezogen und aktive Apposition/ Kompression ausgeübt (Abb. 39). Unter Bildwandlerkontrolle ist die aktive Frakturapposition/- kompression zu sehen. Ein Durchbiegen der transversalen Schaftschraube kann erkennbar sein. Achtung: Für die Kompression muss der Marknagel ausreichend tief im Knochen eingebracht sein, um max. 7 Kompressionsweg zu ermöglichen. Die drei Rillenmarkierungen am Nageladapter ermöglichen die Kontrolle der ausreichend tiefen Implantation. Die Apposition/Kompression muss stets unter Bildwand- Abb. 37 Abb. 38 Abb. 39 lerkontrolle durchgeführt werden. Ein zu starkes Anziehen der Kompressionsschraube auf der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) kann zum Bruch der Schraube führen.

25 Operationstechnik Komplexe Kompressionsverriegelung Der T2 Standard- und distale Tibianagel bietet die Option, nach der optimalen Appositions-/Kompressionsverriegelung eine zusätzliche Verriegelungsschraube mit Vollgewinde im proximalen der beiden schrägen Verriegelungslöcher einzubringen. Hierdurch wird eine zusätzliche Stabilisierung und eine Entlastung der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) erreicht. Die Kompressionsschraube wird auf den selbsthaltenden Kompressionsschrau bendreher aufgesetzt. Die Nagelhalteschraube wird entfernt. Der Nagelhandgriff wird weiterhin in Position gehalten. Die Kompressions schraube wird durch das Zielgerät eingedreht, bis der Markierungsring T des Schraubendrehers in Höhe des Zielgeräts ist und die Schraube beginnt, Kompression auszuüben (Abb. 40). Die komplexe Kompressionsschraube gemäß den Anweisungen auf Seite 24 einbringen. Abb. 40 Hinweis: Zur Erleichterung des Vorgehens kann die Kompressionsschraube wie oben beschrieben auch bereits vor der endgültigen Platzierung des Marknagels in den Nagel eingebracht werden. Um das Zielgerät wieder anzubringen, wird der Birnengriff des Kompressionsschraubendrehers entfernt und die Nagelhalteschraube über den Kompressionsschraubendreherschaft wieder angebracht (Abb. 41). Die Nagelhalteschraube sollte vor der Verriegelung mit dem Zielgerät erneut mit dem Schraubendreher zur Einbringung festgezogen werden. Abb. 41 Achtung: Wird die komplexe Kompressionsschraube verwendet, kann nur das proximale der beiden schrägen Verriegelungslöcher mit einer Schraube besetzt werden. Das distale schräge Verriegelungsloch wird durch die komplexe Kompressionsschraube unabhängig vom Ausmaß der Kompression, die auf die Schaftschraube im medio-lateralen Langloch wirkt, teilweise blockiert. Die proximale schräge Verriegelungsschraube mit Vollgewinde (Abb. 42) wird analog der statischen Verriegelungstechnik eingebracht (siehe Abb. 32 und 33 und auf Seite 22). 25 Abb. 42

26 Operationstechnik Entfernung des Nagels Die Marknagelentfernung ist ein elektiver Eingriff. Die Endkappe und die komplexe Kompressionsschraube werden ggf. mit dem Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt. Ist eine komplexe Kompressionsverriegelung durchgeführt worden, muss zunächst die Endkappe und dann die proximalste Schraube sowie die komplexe Kompressionsschraube entfernt werden (Abb. 43). Hinweis: Als Alternative zur Entfernung der komplexen Kompressionsschraube (falls verwendet) kann diese einfach von der Verriegelungsschraube mit Teilgewinde (Schaftschraube) gelöst werden, indem der Kompressionsschraubendreher um eine ganze Umdrehung entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht wird. Sie muss nicht aus dem Nagel entfernt werden. Achtung: Die letzte proximale Verriegelungsschraube darf NICHT vor dem Einbringen der Universalstange in den Nagelkopf entfernt werden. Ohne die proximale Verriegelung besteht die Gefahr, dass der Nagel sich nach posterior verschiebt und so das Eindrehen der Universalstange in den Nagelkopf erschwert. Abb. 43 Abb. 44 Die Universalstange wird in das Nagelende eingeschraubt. Anschließend werden alle Verriegelungsschrauben mit dem langen Schraubendreherschaft mit Birnengriff entfernt (Abb. 44). Alternativ können der selbsthaltende lange ( ) oder extrakurze ( ) 3,5--Sechskantschraubendreher für die Entfernung der Schrauben verwendet werden. Den Schlitzhaer oder den optionalen Gleithaer verwenden, um den Nagel kontrolliert zu extrahieren (Abb. 45). Hinweis: Stryker bietet ein universelles Metallentfernungs-Set zur Entfernung interner Fixationssysteme und der zugehörigen Schrauben an. Weitere 26 Informationen sind im Dokument mit der Literaturnuer B DE enthalten. Abb. 45 Die Wunde wird in üblicher Weise verschlossen.

27 Merkmale und Vorteile 8--Endkappe und Pollerschraubentechnik Einbringung einer 8--Endkappe (optional) Abb. 46a Abb. 46b Abb. 46c Mechanik der Pollerschraube Pfriem Nagel Pollerschraube Pollerschraube Abb. 47 Abb. 48 Superolateraler Eintrittspunkt/ radiografische Lokalisierung des superolateralen Eintrittspunktes Gerade medial zum lateralen Fortsatz Anterior an das Gelenk angrenzend Abb. 49a 27 Abb. 49b

28 Merkmale und Vorteile Pollerschraubentechnik (optional) Pollerschraube Zur Verhinderung einer Dislokation des Marknagels Abb. 50 Abb. 51 Abb. 52 Der Marknagel stößt häufig an der posterioren Tibiakortikalis an und führt zur Dislokation des proximalen Frakturfragmentes, da die distale Schaftposition durch den Nagel fixiert ist (Abb. 50). Das Prinzip der Pollerschraube ist, den Durchmesser des Markraums zu verkleinern, hierdurch eine zu weit posterior gelegene Positionierung des Marknagels zu verhindern und den Marknagel so nach anterior zu lenken (Abb. 51). Durch den superolateralen Zugang und die Pollerschraube wird der Marknagel korrekt zur Schaftachse (Fraktur) ausgerichtet (Abb. 52) (6, 7, 8). Pollerschraube Verriegelungsschrauben Pollerschraube 10 - Herzogkrüung Abb. 53a Abb. 53b Abb. 53c Varus-/Valgusausgleich Durch die proximale Marknagelkrüung wird auch ein Ausgleich von Varus-/Valgusstellungen ermöglicht. Vor der Achskorrektur darf der Nagel nicht distal verriegelt werden. Zur Achskorrektur wird eine Pollerschraube auf Höhe der Herzogkrüung des Marknagels proximal eingebracht (Abb. 53a). Durch Rotation des Marknagels erfolgt über die Herzogkrüung (Abb. 53b) eine Korrektur der Schaftachse (Abb. 53c). Hinweis: Optional oder bei Austausch-/ Revisionseingriffen mit 28 einem weiter distal gelegenen Nageleintrittsportal kann eine laterale antero-posterior eingebrachte Pollerschraube zur Vermeidung von Varus-/ Valgusabweichung eingesetzt werden.

29 Bestellinformationen Implantate T2 Standard Tibial Nail Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10,0 420 Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13,0 420 Steril verpackte Implantate Hinweis: Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Nagelgrößen und -typen. 29

30 Bestellinformationen Implantate T2 Proximaler Tibianagel Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 9, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10,0 420 Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 14, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 15, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 12, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13, S 13,0 420 Steril verpackte Implantate Proximale Tibianägel sind als Sonderanfertigung erhältlich. Hinweis: Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Nagelgrößen und -typen. 30

31 Bestellinformationen Implantate T2 Distaler Tibianagel 5-MM-VERRIEGELUNGSSCHRAUBEN MIT VOLLGEWINDE + Kat.-Nr. Durchmesser Länge Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S 10, S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 5,0 25,0 5,0 27,5 5,0 30,0 5,0 32,5 5,0 35,0 5,0 37,5 5,0 40,0 5,0 42,5 5,0 45,0 5,0 47,5 5,0 50,0 5,0 52,5 5,0 55,0 5,0 57,5 5,0 60,0 5,0 65,0 5,0 70,0 5,0 75,0 5,0 80,0 5,0 85,0 5,0 90,0 5,0 95,0 5,0 100,0 5,0 105,0 5,0 110,0 5,0 115,0 5,0 120,0 SCHAFTSCHRAUBEN 5-MM-VERRIEGELUNGSSCHRAUBEN MIT TEILGEWINDE + 4-MM-VERRIEGELUNGSSCHRAUBEN MIT VOLLGEWINDE Kat.-Nr. Durchmesser Länge Kat.-Nr. Durchmesser Länge S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 5,0 25 5,0 30 5,0 35 5,0 40 5,0 45 5,0 50 5,0 55 5,0 60 5,0 65 5,0 70 5,0 75 5,0 80 5,0 85 5,0 90 5,0 95 5, , , , , S 4, S 4, S 4, S 4, S 4, S 4, S 4, S 4, S 4,0 60 Proximale und distale Tibianägel sind als Sonderanfertigung erhältlich. + Außerhalb der USA können Verriegelungsschrauben und bestite andere Produkte auch unsteril bestellt werden. In diesen Fällen entfällt das S am Ende der entsprechenden Katalognuer. 31

32 Bestellinformationen Implantate 8--Tibianagel, Standard Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, Tibianagel, proximal Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8, S 8,0 420 ENDKAPPEN Vollgewinde Standard Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 7,0 Vollgewinde S 8,0 Standard S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11, S 11,5 +35 Komplexe Kompressionsschraube, Tibia Kat.-Nr. Durchmesser S 8, Endkappen (optional) Kat.-Nr. Durchmesser Länge S 8, S 8, S 8, Steril verpackte Implantate. Hinweis: Fragen Sie Ihren örtlichen Firmenvertreter nach den verfügbaren Nagelgrößen und -typen. Verriegelungsschrauben mit Teilgewinde (Schaftschrauben) werden in Verbindung mit der komplexen Kompressionsschraube bei distalen und Standardnägeln verwendet oder können ebenfalls als Pollerschraube bei allen drei Nageltypen (auch dem proximalen Nagel) benutzt werden. (Siehe optionale Pollerschraubetechnik auf Seite 27 und 28). 32

33 Bestellinformationen Instrumente Kat.-Nr. Beschreibung Kat.-Nr. Beschreibung Menge T2 Standardinstrumente, lang Birnengriff, AO Anschluss Gewebeschutzhülse, retrograd Längenmesser für Führungsspieß Stopfen für Pfriem Pfriem Universalstange Repositionslöffel T2 Tibia Röntgenlineal, Tibia K-Draht, Nagelhalteschraube Zielarm Nageladapter * Bohrer Ø 4,2 340, AO * Bohrer Ø 4,2 130, AO * Bohrer Ø 5,0 230, AO T2 Tibia-Instrumentenbox Gabelschlüssel, 8 / Schraubendreher für Einbringung, Schlagdom Schlitzhaer Gewebeschutzhülse, lang Schraubendreher, selbsthaltend, extrakurz (3,5) Bohrhülse, lang Schraubendreherschaft, AO, lang Schraubendreher, selbsthaltend, lang (3,5) Schraubendreherschaft, Kompression (Sechsk. 3,5) Führungsspießhalter Trokar, lang Kat.-Nr. Beschreibung T2 8--Tibia-Marknagelinstrumente S Teflonrohr Führungsspieß mit glatter Spitze, (außerhalb der USA) S Führungsspieß mit glatter Spitze, 3 800, steril (USA) Bohrer Ø 3,5 130, AO (außerhalb der USA) S Bohrer Ø 3,5 130, AO, steril (USA) Bohrer Ø 3,5 130, drei flach (außerhalb der USA) S Bohrer Ø 3,5 130, drei flach, steril (USA) Schraubenlängenmessstab, lang Schraubenlängenmessstab ( ) Extraktionsstange, konisch (Ø8 ) Schraubenmesser, lang Führungsspießgriff Führungsspießgriff, Spannhülse Starrer Vorbohrer, Ø Instrumentenbox T2 Standardinstrumente, lang Achtung: Für 8--Nägel sind 4-- Vollgewindeschrauben zur Verriegelung an der Nagelspitze erforderlich. * Instrumente mit dem Hinweis Außerhalb der USA dürfen nicht für den US-Markt bestellt werden. 33

34 Bestellinformationen Instrumente Kat.-Nr. Beschreibung Kat.-Nr. Beschreibung Optional Optional Röntgenschablone, Standard- und proximaler Nagel (TNS und TNP) Röntgenschablone, distaler Tibianagel (TND) Führungsspieß mit Olive, (außerhalb der USA) S Führungsspieß mit Olive, 3 800, steril (USA) Führungsspieß mit Olive, (außerhalb der USA) S Führungsspieß mit Olive, , steril (USA) Führungsspieß mit glatter Spitze, (außerhalb der USA) T-Griff, AO Anschluss Freihand-Bohrhülse Vorbohrerschutz Pfriem, gerade, Ø11, Schraubendreher, extrakurz Paddeltrokar Tiefenlehre, Standardstil zur Freihandverriegelung (20 60 ) Bohrhülse, kurz, Ø4, Gewebeschutzhülse, kurz, zur Freihandverriegelung S Führungsspieß mit glatter Spitze, 3 800, steril (USA) T-Ratschengriff, AO Anschluss Schraubentray T2 Tibia-Bohrerrack Kat.-Nr. Kurze Instrumente Beschreibung Gewebeschutzhülse, kurz, Ø T2 Silikonmatte Bohrhülse, kurz, Ø Schraubendreherschaft, AO, kurz, 3, Trokar, kurz Schraubenlängenmessstab, kurz Schraubenmesser, kurz /S Bohrer, Ø4,2 260, AO /S Bohrer, Ø5,0 180, AO * Instrumente mit dem Hinweis Außerhalb der USA dürfen nicht für den US-Markt bestellt werden. 34

35 Bestellinformationen Instrumente Bixcut Es steht ein komplettes Sortiment von Markraumbohrern mit auswechselbaren oder festen Bohrköpfen in sterilisierbaren Boxen zur Verfügung, um den persönlichen Vorlieben jedes einzelnen Operateurs gerecht werden zu können und die Effizienz im OP zu steigern. Der große Freiraum in Folge der reduzierten Anzahl der Bohrklingen und des kürzeren Bohrkopfes ermöglicht eine nachweisliche Druckreduzierung und einen effizienten Abtransport des Bohrmaterials. 3 Die optimierte Geometrie der Schnittnuten sorgt für eine reduzierte Druckentwicklung. 3 Die sowohl vorwärts als auch seitwärts schneidenden Bohrklingen werfen das Bohrmaterial schnell aus und sorgen für eine bessere Freiräumung. 3 Typischer Standardbohrer Ø14 Bixcut Markraumbohrer Ø14 Der doppelt gewundene Schaft überträgt das Drehmoment effektiv und höchst zuverlässig. Die Oberflächenbeschaffenheit bietet wenig Reibungswiderstand und ermöglicht so einen schnellen Abtransport des Bohrmaterials. 3 Die kleineren 6- und 8--Schaftdurchmesser reduzieren den Druck im Markkanal beträchtlich. Freiraum zwischen den Bohrklingen = 32% des Querschnitts Freiraum zwischen den Bohrklingen = 59% des Querschnitts Studien 1 haben belegt, dass die Druckentwicklung durch Einbringung von Marknägeln in unaufgebohrter Technik sehr viel größer sein kann als der beim Bohren entstehende Druck dieses hängt allerdings entscheidend von der Geometrie des Bohrers ab. Bixcut Nach einer dreijährigen Entwicklungsstudie 2, an der mehrere Universitäten beteiligt waren, konnten die für die Druckund Hitzeentwicklung während des Bohrens verantwortlichen Faktoren identifiziert werden. Diese Faktoren wurden bei der Entwicklung des optimierten Markraumbohrersystems berücksichtigt, welches bessere Ergebnisse aufweist als das beste Vorgängersystem. 3 1 Jan Paul M. Frolke, et al.; Intramedullary Pressure in Reamed Femoral Nailing with Two Different Reamer Designs, Eur. J. of Trauma, 2001 #5 2 Mehdi Mousavi, et al.; Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research Number 373, pp , Andreas Speitling; Markraumbohrer, koentierte Folien zum internen Testbericht, September

36 Bestellinformationen Instrumente Bixcut austauschbare Bohrköpfe Kat.-Nr. Beschreibung Durchmesser Bixcut Head Bixcut Bohrerschäfte (steril) 1,2,3, 4 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 18,5 19,0 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 Kat.-Nr. Beschreibung Länge Bixcut Bohrer mit festen Bohrköpfen AO Anschluss** Optionale Instrumente Kat.-Nr. Durchmesser Länge Kat.-Nr. 6,0* 6,5* 7,0* 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 Beschreibung Handbohrer, 6, mit mod. Trinkle Anschluss Handbohrer, 7, mit mod. Trinkle Anschluss Handbohrer, 8, mit mod. Trinkle Anschluss Handbohrer, 9, mit mod. Trinkle Anschluss Repositionsstange, gekrüt, 8,5 mit mod. Trinkle Anschluss T-Griff mit mod. Trinkle Anschluss Schaftzubehör S Mod. Trinkle S Mod. Trinkle S Mod. Trinkle S Mod. Trinkle S AO 284 Kat.-Nr. Beschreibung 36 Bixcut Boxen, leer Kat.-Nr. Beschreibung S AO Box, austauschbare Bohrköpfe (bis zur Größe 22,0 ) Groet (Packung mit 25 Einheiten) Groet Einsetzer/Extraktor Groet Box Hinweis: Bixcut fester Kopf modifizierter Trinkle-Anschluss mit denselben Durchmessern und Längen wie für AO Anschluss verfügbar (Kat.-Nr.: 0227-xxxx) * Zur ausschließlichen Verwendung mit den 2,2 800 Führungsspießen mit glatter Spitze und den 2,5 800 Führungsspießen mit Olive. ** Zur Verwendung mit Stryker Antriebsgeräten. 1. Unsterile Schäfte werden ohne Groet geliefert. Für jeden Eingriff ist ein frisches Groet zu verwenden. Siehe Schaftzubehör. 2. Sterile Schäfte werden mit eingesetztem Groet geliefert. 3. Das S am Ende der Katalognuer für Bestellungen unsteriler Produkte weglassen (510 und 885 sind nur steril mit modifiziertem Trinkle Anschluss erhältlich). 4. Unsterile Schäfte mit AO Anschluss mit 510 und 885 sind als individuell anzufertigende Produkte verfügbar: CM Schaft mit AO Anschluss, Länge 510 CM Schaft mit AO Anschluss, Länge Box, austauschbare Bohrköpfe (bis zur Größe 28, Box, feste Bohrköpfe (bis zur Größe 18,0 ) Minitraumatray (für austauschbare Köpfe 9-18) Minirevisionstray (für austauschbare Köpfe 9-28)

37 Notizen 37

38 Notizen 38

39 Notizen 39

40 Orthopaedics Trauma Leibinger CMF Spine Biologics Instruments Neuro & HNO Schmerztherapie Navigation Endoskopie i-suite OP Imaging Betten EMS Equipment Dieses Dokument ist nur für Personen aus medizinischen Fachkreisen bestit. Dem behandelnden Arzt obliegt die Entscheidung für oder gegen die Verwendung bestiter Produkte und Operationstechniken im individuellen Patientenfall. Stryker erteilt insofern keinen medizinischen Rat und empfiehlt eingehende Produktschulungen und Trainings vor der Verwendung der jeweiligen Produkte. Die hierin enthaltenen Informationen sind dazu bestit, die Bandbreite des Stryker-Produktangebots darzustellen. Vor der Verwendung eines Stryker-Produkts muss der behandelnde Arzt stets die Packungsbeilage, das Produktetikett und/oder die Bedienungsanleitung beachten. Die dargestellten Produkte sind möglicherweise nicht in allen Ländern erhältlich, da die Verfügbarkeit von Produkten regulatorischen Einschränkungen und medizinischen Standards der einzelnen Märkte unterliegt. Bei Fragen zur Verfügbarkeit von Stryker-Produkten in Ihrem Land wenden Sie sich bitte an Ihren Stryker-Außendienstmitarbeiter. Die Stryker Corporation oder ihre Tochtergesellschaften oder andere verbundene Unternehmen sind Inhaber, Nutzer oder Antragsteller der folgenden Marken oder Zeichen: Stryker, T2 und BixCut. Hergestellt von: Stryker Trauma GmbH Prof.-Küntscher-Straße 1 5 D Schönkirchen Deutschland Vertrieb durch: Stryker GmbH & Co. KG Dr.-Homer-Stryker-Platz Duisburg Deutschland t: f: Stryker GmbH Euro Plaza, Gebäude G Am Euro Platz Wien Österreich t: f: Stryker Osteonics SA Dr. Homer Stryker Strasse Selzach Schweiz t: f: Bei allen anderen Marken handelt es sich um Marken sonstiger Eigentümer bzw. Nutzer. Die obigen Produkte tragen eine CE-Kennzeichnung gemäß der Medizinprodukterichtlinie 93/42/EWG. Literaturnuer: MTXB DE LOT H0710 Copyright 2011 Stryker REF NO. LOT *MTXB DE* *H0710*