Ruffiniallee 17 D-82166 Gräfelfing Priv. Doz Dr. med. G. Meyer Tel.: + 049(0)89/8587-4922 Fax: + 049(0)89/8587-209 mail: schmid@wolfartklinik.de www.adipositas-muenchen.de Patientenfragebogen Name Krankenkasse Vorname Telefon geboren am Handy Straße Fax PLZ, Wohnort E-Mail Hausarzt Straße Telefon _ Plz, Wohnort Größe Gewicht BMI Geschlecht weiblich männlich Familienstand Kinder Höchster Schulabschluss Berufsausbildung ohne Abschluss Hauptschule / Volksschule Realschule / Mittlere Reife keine noch in Ausbildung Hochschule Hochschulreife anderer Fach-/Meister-/Technikerschule/Lehre anderer Beruf _ nicht erwerbstätig Vollzeit (> 35 h/woche) Teilzeit (15-35 h/woche) Teilzeit (< 15 h/woche) Hausfrau/Hausmann arbeitsunfähig berentet anderer Atteste liegen vor von folgenden Ärzten und Therapeuten: (bitte anfügen oder zusenden) Hausarzt Internist Diabetologe Kardiologe Endokrinologe Orthopäde Psychologe/Psychiater/Psychotherapeut Sonstige Weitere Unterlagen: Laborwerte Ernährungsprotokolle (s. Anhang) Nachweis von erfolgten Gewichtsreduktionsmaßnahmen Nachweis von Kuren 1
Diagnose Begleiterkrankungen Übergewicht Adipositas Grad 1 Adipositas Grad 2 Adipositas Grad 3 Super-Adipositas (>BMI 50 kg/m²) Herzkreislauferkrankungen Bluthochdruck, seit wann (Jahr): _ Koronare Herzerkrankung Herzinfarkt Schlaganfall Herzrhythmusstörungen Stoffwechselerkrankungen Diabetes mellitus, Typ 2, nicht insulinpflichtig, seit (Jahr): _ Diabetes mellitus, Typ 2, insulinpflichtig, seit (Jahr): erhöhte Cholesterinspiegel erhöhte Triglyceridspiegel Gicht Rheumatische Erkrankungen Endokrine (hormonelle) Erkrankungen Unterfunktion der Schilddrüse Erkrankung der Nebennieren PCO-Syndrom Zyklus-Störung Menopause, seit (Jahr): Kinderwunsch Tumorerkrankung An welchem Organ? Wann? < 5 Jahre Gastrointestinale (Magen/Darm) Erkrankungen Refluxösophagitis / Sodbrennen Vorerkrankungen am Magen Vorerkrankungen am Darm Gallensteine Erkrankungen des Bewegungs- und Gelenkapparates Erkrankungen der Wirbelsäule Hüftarthrose Kniearthrose Arthrose der Wirbelsäulengelenke Sonstige: _ Psychiatrische Erkrankungen Depressionen Ängste, Anpassungsstörungen u.a. Sonstige: Sonstiges Schlafapnoe-Syndrom CPAP-Maske Asthma Inkontinenz 2
Medikamente Dosis morgen mittags abends Bereits erfolgte Adipositas-Operation: Magenballon Magenschrittmacher Magenband Vertikale Gastroplastik Schlauchmagen (Sleeve) Magenbypass Omega-Loop Biliopankreatische Teilung ( Scopinaro / Larrad) Biliopankreatische Teilung ( Duodenal - Switch) SADI/S DJOS Wenn Ja: Offene Operation Schlüssellochtechnik Zeitpunkt der Erst-OP: Chirurg/Klinik: Ausgangsgewicht vor OP/BMI: _ Niedrigstes Gewicht nach OP/BMI: Weitere Operationen: Gallenblasenentfernung wann: Offene Operation Schlüssellochtechnik Blinddarmentfernung wann: Offene Operation Schlüssellochtechnik Operation am Magen Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Operation am Darm Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Operation an der Bauchwand Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Andere Operationen am Bauch Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Operation an der Gebärmutter/Eierstöcke/Kaiserschnitt Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Sonstige Operationen (welche, wann) 3
Übergewicht seit (Jahr): Höchstes Gewicht bisher In welchem Jahr Wunschgewicht Adipositas in der Familie Mutter: Vater: Ja Ja Unbekannt Unbekannt Kind(er): Geschwister: Ja Ja Keine Kinder Keine Kinder Unbekannt Unbekannt Beweglichkeit außer Haus Frei Nur mit Hilfsmitteln Sehr eingeschränkt (immobil) Hauptmahlzeiten pro Tag Zwischenmahlzeiten pro Tag Ursache/ auslösender Moment zu schnelles Essen zu große Portionen zu viele Süßigkeiten und süße Getränke, wieviel süße Getränke (Liter / Tag):_ zu viel Brot, Reis, Nudeln zu viel Fett keine regelmäßigen Mahlzeiten zu viele Zwischenmahlzeiten kein Sättigungsgefühl falsche Ernährung in der Kindheit Konfliktsituation im Elternhaus einschneidende Erlebnisse in der Kindheit alles auf dem Teller aufessen ungenügendes Wissen über Ernährung Essstörungen in der Kindheit oder als Jugendliche/r Essanfälle, wie oft? 1 mal / Woche 2-3 mal / Woche 5-7 mal / Woche Anorexie Bulimie Esssucht Essen aus Einsamkeit Essen aus Langeweile Essen als Belohnung Essen als Trost Essen bei Stress Arbeitswechsel/-belastung soziale Belastung, Unstimmigkeiten in der Familie Medikamenteneinnahme, wie bspw. Cortison Krankheit; Unfall aufgehört zu rauchen Alkohol älter werden Essverhalten Sweet eater (Süß-Esser) Binge eating disorder (Essanfälle) Stress-/Frustesser unregelmäßig Nacht-Esser Sonstiges: 4
Zeitpunkt der ersten Diät/Gewichtsreduktionsmaßnahme: Bitte geben Sie mindestens die letzten 3 Diätversuche an: Abnehmversuch 1 Abnehmversuch 2 Abnehmversuch 3 Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler Abnehmversuch 4 Abnehmversuch 5 Abnehmversuch 6 Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler Keine Andere (ärztlich begleitet) Optifast Weight Watchers Appetitzügler 5
Aktuelle Therapie Machen Sie aktuell eine Ernährungstherapie? Machen Sie Sport oder gehen Sie einer körperlichen Aktivität nach? Machen Sie aktuell eine Verhaltenstherapie? Ja, Ja, weniger als 1 Stunde pro Woche 1 bis 2 Stunde pro Woche mehr als 2 Stunden pro Woche Ja, Persönliche Mitteilung: Datum: Unterschrift: 6