FRAGEBOGEN ADIPOSITAS-AMBULANZ

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Greta Heidrich
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1 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) FRAGEBOGEN ADIPOSITAS-AMBULANZ Patient/in: Untersuchungsdatum: Patienten- Aufkleber Untersucher: Hausarzt: Einweisender Arzt: 1. Allgemeine Angaben Gewicht: kg Körpergröße: cm BMI: kg/m 2 Übergewichtig seit wann: 2. Anamnese a) Familienanamnese Familiäre Adipsitas: ja nein Familiäre Erkrankungen: wenn ja: Vater Mutter Geschwister BMI: b) Bewegungsapparat Rückenschmerzen: ja nein in Ruhe nur bei Bewegung Knieschmerzen: ja nein in Ruhe nur bei Bewegung Hüftschmerzen: ja nein in Ruhe nur bei Bewegung andere Gelenke: ja nein in Ruhe nur bei Bewegung 1

2 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) c) Kardipulmnal/Vaskulär Dyspne: ja nein wenn ja, in Ruhe: ja nein bei Belastung - Gehstrecke (in Metern): - Treppensteigen: ja nein falls ja, therapiert: Asthma brnchiale: ja nein ja nein COPD: ja nein ja nein Schlafapne-Syndrm: ja nein ja nein Hypertnie: ja nein ja nein KHK: ja nein ja nein Mykardinfarkt: ja nein ja nein Herzinsuffizienz: ja nein ja nein Andere kardiale Erkrankungen: ja nein ja nein Thrmbse: ja nein ja nein Lungenemblie: ja nein ja nein pavk: ja nein ja nein Snstiges: d) Gastrintestinal Chlecystlithiasis: ja nein Wenn ja, sngraphisch gesichert: ja nein Z.n. Chlecystektmie: ja nein Reflux: ja nein wenn ja, Gastrskpie: ja nein Ösphagusmanmetrie: ja nein 24h-pH-Metrie: ja nein Breischluck: ja nein Ulcera: ja nein Gastrintestinale Blutung: ja nein Crhn/Clitis: ja nein 2 Wann erflgt:

3 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) e) Endkrinlgie Hypthyrese: ja nein Diabetes mellitus: ja nein wenn ja, seit wann: Insulinpflichtigkeit: ja nein rale Antidiabetika: ja nein Hyperandrgenismus: ja nein Mrbus Cushing: ja nein f) andere Psychische Erkrankungen: ja nein wenn ja, welche: Hyperurikämie: ja nein Maligne Grunderkrankung: ja nein Autimmunkrankheit: ja nein Schwangerschaft: ja nein Allergien: g) Vrperatinen Welche?, Wann?, Warum? (chrnlgisch) 3

4 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) 3. Eßgewhnheiten Deftige/grße Mahlzeiten: ja nein mittags: abends: Zwischenmahlzeiten: ja nein Essanfälle: ja nein Kntrllverlust: ja nein Süßes, Schklade, Cla: viel wenig gar nicht Fast fd: viel wenig gar nicht Flüssige hchkalrische Nahrung: ja nein 4. Bisherige adipsitasspezifische Therapien: Diäten: ja nein wenn ja, unter Anleitung: ja nein wenn ja, über welchen Zeitraum: Interdisziplinäres Therapieknzept: ja nein Gewichtsreduktin: ja nein falls ja, wie viel Gewichtsreduktin: Über welchen Zeitraum gehalten: Jj-Effekt: ja nein Kuren: ja nein Sprt: ja nein Ambulante Psychtherapie: ja nein Bereits Mitglied in unserer Selbsthilfegruppe: ja wenn ja, seit wann: nein 4

5 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) 5. Medikamente: Präparat/Handelsname: Orale Antidiabetika: Insulin: Antihypertensiva: Lipidsenker: Appetitszügler: Antidepressiva: Analgetika: Andere: Vm Arzt auszufüllen: Geplante Operatin: knventinell laparskpisch Magenband (SAGB): Gastric Sleeve Resectin: Bilipankreatische Diversin (BPD): Dudenal-switch: Magenbypass: Platisch-reknstruktives Verfahren: Knservativ: 5

6 Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) Präperative Untersuchungen: Labr: EKG: Gastrskpie: Ösphagusmanmetrie/pH-Metrie: Breischluck: Schlaflabr: ambulant statinär ambulant statinär ambulant statinär ambulant statinär ambulant statinär ambulant statinär Präperative Vrstellungen: Klinik für Stffwechselkrankheiten ja nein Termin: Ernährungsberatung: ja nein Termin: Bewegungstherapie: ja nein Termin: Klinisches Institut für Psychsmatik: ja nein Termin: Klinik für Anästhesilgie: ja nein Termin: Endskpie: ja nein Termin: Kardilgie: ja nein Termin: Kstenzusage bei der Krankenkasse beantragt: ja nein Wann: Erstantrag Flgeantrag Kstenzusage vn der Krankenkasse bewilligt: ja nein Wann: Geplanter Aufnahmetermin: Statin: Geplanter Operatinstermin: Wiedervrstellung am: 6

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