Besitzerfragebogen (Katze)

Besitzerfragebogen (Katze) Name des Katzenbesitzers: Adresse des Katzenbesitzers: Telefonnummer: E-Mail- Adresse: Name der Katze: Rasse/ Mix aus: Geburtsdatum/ oder ungefähres Alter: Geschlecht: Gewicht: Haustierarzt (Name, Telefon): Kommen Sie auf Empfehlung Ihres Tierarztes zu mir? Ja Nein Einverständnis zur Rücksprache mit Haustierarzt: (Unterschrift) Wurde Ihre Katze in den letzten 6 Monaten von Ihrem Tierarzt behandelt? Wenn ja, weshalb? Ist Ihre Kätzin/ Ihr Kater kastriert? Wenn ja, seit wann? Warum haben Sie Ihre Kätzin/ Ihren Kater kastrieren lassen? Hat sich das Verhalten Ihrer Kätzin/ Ihres Katers nach der Kastration verändert? Wenn es sich um eine Kätzin handelt, war sie schon einmal rollig bevor sie kastriert wurde? Wird Ihre Katze zur Zucht eingesetzt? Warum haben Sie sich für eine Katze als Haustier entschieden? Wo haben Sie Ihre Katze gekauft? Züchter Händler Tierheim Privat Die Katze ist mir zugelaufen Ich habe die Katze geschenkt bekommen Sonstiges: Wie waren dort die Lebensumstände Ihrer Katze? 1

Wie viele Wurfgeschwister hatte Ihre Katze? Insgesamt: Welpen Davon: Kater und Kätzinnen Wie alt war Ihre Katze, als Sie sie bekommen haben? Wie lange lebt Ihre Katze schon bei Ihnen? Hatte Ihre Katze schon andere Vorbesitzer? Wenn ja, wie viele? Kennen Sie den Grund, weshalb die Katze von den Vorbesitzern abgegeben wurde? Wenn Sie die Wahl zwischen mehreren Katzen gehabt haben, warum haben Sie sich speziell für Ihre Katze entschieden? Hatten Sie vor dieser Katze schon andere Katzen? Wenn ja, wie viele? Hat Ihre Katze die Möglichkeit sich außerhalb der Wohnung aufzuhalten? Ja, ich führe die Katze an einem Laufgeschirr Ja, die Katze geht alleine nach draußen Ja, die Katze geht alleine nach draußen durch eine Katzenklappe Leben in Ihrem Haushalt noch weitere Katzen? Ja Nein Wenn ja: Name: Rasse/Mix: Alter: Geschlecht (kastriert/unkastriert): Name: Rasse/Mix: Alter: Geschlecht (kastriert/unkastriert): Name: Rasse/Mix: Alter: Geschlecht (kastriert/unkastriert): Streiten sich die Katzen häufig untereinander? Leben in Ihrem Haushalt noch andere Tiere? Ja Nein Wenn ja, welche Art? 2

Welche Personen leben noch in Ihrem Haushalt und haben regelmäßig Kontakt zu Ihrer Katze? Bitte geben Sie Name, Alter, die Beziehung zu Ihnen und die Aufgaben der Katze gegenüber an: Gab es irgendwelche Veränderungen in Ihrem Haushalt, seit Sie Ihre Katze aufgenommen haben (z.b. Heirat/ Scheidung, Geburt eines Kindes, Auszug eines Familienmitgliedes, neue Arbeitszeiten, Einzug eines weiteren Haustieres, etc.)? Beschreiben Sie bitte alle Schlaf- und Liegeplätze Ihrer Katze. Wie lange ist Ihre Katze täglich/wöchentlich alleine? Wird mit Ihrer Katze gespielt? Ja Nein Wenn ja, wie oft und wann spielen Sie mit Ihrer Katze? Beschreiben Sie bitte, wie Sie mit Ihrer Katze spielen: Wie oft bekommt Ihre Katze täglich zu fressen? Steht das Futter Ihrer Katze zur freien Verfügung? Was füttern Sie? (Bitte geben Sie die Marke, die ungefähre Menge, Trocken- oder Feuchtfutter an) Geben Sie Ihrer Katze irgendwelche Zusatzstoffe in Form von Tabletten, Pulver, Granulat, etc.? Geben Sie Ihrer Katze auch zwischendurch etwas? Ja Nein Wenn ja, wie oft und was? 3

Wie viele Katzentoiletten stehen Ihrer Katze/ den Katzen zur Verfügung? Werden alle Toiletten benutzt? Ja Nein Finden Sie manchmal Urin oder Kot außerhalb der Katzentoilette? Nein Ja (Bitte beschreiben Sie bei Urin die Menge der Hinterlassenschaft, die Orte, Häufigkeiten, mögliche Zusammenhänge etc.) Wie oft in der Woche werden die Toiletten gereinigt? Womit reinigen Sie die Toiletten? Womit befüllen Sie die Toiletten? Bitte geben Sie die Marke und die Art des Füllmaterials an: Wo setzt Ihre Katze Kratzmarkierungen? An einem dafür vorgesehenen Ort (z.b. Kratzbaum) nicht vorgesehenen Ort dieser wäre: Hat Ihre Katze Angst vor: Straßenlärm lauten Geräuschen Feuerwerk Gewitter Ungewohnten Situationen Fremden Menschen Anderes Hat Ihre Katze schon mal einen Menschen verletzt? Nein Ja, ein Familienmitglied Ja, einen Besucher Wenn ja, beschreiben Sie bitte genau die Situationen: Bedroht Ihre Katze Menschen, die Ihre Wohnung/ Ihr Haus betreten wollen? Nein Ja Zeigt Ihre Katze Jagdverhalten, welches Ihnen Probleme bereitet? Nein Ja 4

Kommt Ihre Katze zu Ihnen,......wenn sie Streicheleinheiten möchte...wenn sie spielen möchte...wenn sie Futter bekommen möchte Gibt es Bereiche am Körper Ihrer Katze, an denen sie sich nicht anfassen oder bürsten lässt? Ja Nein Hat sich der Schlaf- Wach- Rhythmus Ihrer Katze verändert? Ja Nein Wie viele Stunden schläft bzw. ruht Ihre Katze entspannt? Std. pro 24 Std. Welche Probleme Ihrer Katze hoffen Sie, durch das geplante Training beheben zu können? Welche dieser Probleme liegen Ihnen ganz besonders am Herzen? Wann ist das Problem zum ersten Mal aufgetreten (Zeitpunkt, Situation)? Können Sie die Körperhaltung(en) Ihrer Katze beschreiben, die sie während des Problemverhaltens gezeigt hat? Nein Ja (Ohren, Blick, Schnurrhaare, Rückenhaltung, Pfoten, Schwanz etc.; besonders vorteilhaft wären Fotos bzw. Videoaufzeichnungen) Wie haben Sie darauf reagiert? Wie hat die Katze auf Ihre Reaktion reagiert? Wie reagieren die anderen Haushaltsmitglieder auf das Problem? 5

Ist das Problem immer gleich ausgeprägt? Ja Nein Falls nicht- wodurch wird es beeinflusst; können Sie z.b. einen Rhythmus etc. erkennen; hat es sich im Laufe der Zeit verändert? Welche Problemlösung haben Sie bereits versucht? Nennen Sie bitte die Eigenschaften Ihrer Katze, die Sie ganz besonders gern mögen: Sollten Sie mir vor unserem ersten Treffen weitere Probleme, Anmerkungen oder Wünsche schildern wollen, so ist hier der Platz dafür: 6

Noch eine kleine Bitte: Bitte erstellen Sie von den Räumen, die Ihre Katze bewohnt, einen Wohnungsplan. Bitte verwenden Sie folgende Symbole: OK = offene Katzentoilette DK = Katzentoilette mit Deckel F = Futterplatz T = Trinkplatz KB = Kratzbaum/ erwünschte Kratzstellen K = unerwünschte Kratzmarkierungen R = Ruheplatz S = Schlafplatz U = Unsauberkeitsstellen TB = Tabuzonen Vielen Dank für die ausführliche Beantwortung des Fragebogens! Nach Rücksendung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen und dieses Fragebogens, werde ich mich zur Vereinbarung eines Termins für unser erstes Treffen mit Ihnen in Verbindung setzen. Mit freundlichen Grüssen, Dr. med. vet. Tina Johann Hinter den Fuhren 11 28790 Schwanewede Fax: 0421/ 69 66 43 56 7

Name des Katzenbesitzers: Adresse des Katzenbesitzers: Name der Katze: Für sämtliche verhaltenstherapeutischen Einzelstunden gelten die nachstehenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen 1. Frau Dr. med. vet. Tina Johann ist bemüht das Training zu den verabredeten Zeiten und in dem geschuldeten Rahmen durchzuführen. Sie kann jedoch jederzeit und ohne Angabe von Gründen das Training abbrechen. Die Unterrichtsgebühren fallen nur für die geleisteten Stunden an. Ein weitergehender Anspruch ist ausgeschlossen. 3. Wird das Training durch den Teilnehmer (Katzenbesitzer) vorzeitig abgebrochen oder bricht Frau Dr. Johann das Training aus Gründen ab, die der Teilnehmer verschuldet oder die er zu vertreten hat, fallen nur die Gebühren für das jeweilige Training an. Bei Erstkonsultationen liegt die Gebühr bei 160 Euro, bei allen anderen Einzeltrainings bei 60 Euro plus evtl. Fahrtkosten. 4. Frau Dr. Johann behält sich vor, in dringenden Fällen Unterrichtsstunden abzusagen. Der Unterricht wird in diesem Fall zu einem anderen Termin nachgeholt. Ein weitergehender Anspruch des Teilnehmers besteht nicht. Der Tierhalter sagt bitte in dringenden Fällen einen verabredeten Termin bis zu 24 Std. vorher telefonisch ab, ansonsten fallen Gebühren in Höhe von 30 Euro (0,5 Std.) plus eventuelle Fahrtkosten an. 6. Frau Dr. Tina Johann unterrichten nach bestem Wissen und Gewissen, Grundlagen sind ihr Studium der Tiermedizin und die Fortbildungen der Akademie für Tierärztliche Fortbildungen (ATF) im Bereich Verhaltenstherapie. Ein bestimmter Erfolg wird nicht geschuldet. 7. Der Teilnehmer haftet für durch ihn oder durch seine Katze verursachte Schäden. 8. Frau Dr. Tina Johann übernimmt keinerlei Haftung für Personen-, Sach- Vermögensoder sonstige Schäden, die durch die Anwendung der empfohlenen Übungen entstehen, sowie für solche Schäden, die durch andere Katzen oder Personen entstehen, die ins Training miteinbezogen werden. Die Teilnehmer sind verpflichtet Begleitpersonen über diesen Haftungsausschluss zu unterrichten und Frau Dr. Johann von einer Inanspruchnahme durch diese Begleitpersonen freizustellen. Die Teilnahme oder der Besuch der Einzeltrainings- oder Therapiestunden erfolgt stets auf eigenes Risiko und eigene Gefahr. 9. Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Bremen. 10. Sollten einzelne Klauseln dieser Geschäftsbedingungen rechtsunwirksam sein oder werden, so bleiben die restlichen Bestandteile der Geschäftsbedingungen hiervon unberührt. Bestätigung Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen mit dem darin enthaltenen Haftungsausschluss habe ich gelesen, verstanden und anerkannt. Ein Exemplar dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich erhalten. Ich bin mit der Speicherung meiner personenbezogenen Daten einverstanden. Ort, Datum: Unterschrift: 8

Kostenübersicht Erstkonsultation mit ausgefülltem Fragebogen: ca. 90-120 Min. 250,- Einzeltraining (prinzipiell nach Erstkonsultation): je 15 Minuten 20,- (benötigt werden ca. 30-60 Min.) Rasse- und Kaufberatung: je 15 Minuten 20,- (benötigt werden ca. 90-120 Min.) Fahrtkosten: 2,00 pro Doppelkilometer Sollten Sie Ihren vereinbarten Termin einmal absagen müssen, so tun sie dies bitte telefonisch bis zu 24 Std. vorher, da ich ansonsten 40 (0,5 Std.) und evtl. Anfahrtskosten in Rechnung stellen muss. Alle Preise beinhalten 19% MwSt. Als Zahlungsmethoden stehen die Bar- und Überweisungszahlung zur Verfügung. 9