Hamburger Arbeitsgemeinschaft für Gastroenterologie 18.6.2008 "Fast-track"-Rehabilitation Echter Nutzen für den Patienten oder Etikettenschwindel? Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie (Direktor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller) Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte
Jede Operation ambulant? Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus? Was ist es, das wir nicht kontrollieren können? Warum folgt auf eine technisch perfekte Operation ein komplizierter postoperativer Verlauf? Hvidovre Hospital Prof. H. Kehlet
surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Homöostase Autonomie
surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation
surgical disease - Die chirurgische Erkrankung Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..
Optimale perioperative Therapie Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..
Optimale perioperative Therapie Perioperativer Zeitraum Homöostase Autonomie Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Stressprophylaxe und therapie, Analgesie, frühe Mobilisation, Temperaturerhalt, PONV-Prophylaxe, adäquate Infusionstherapie, frühe enterale Ernährung Posttraumatische Stressreaktion, Schmerz, Immobilisation, Hypothermie, PONV, GI-Atonie, Flüssigkeitsüberladung, Hypoxämie, Schlafstörung, Fatigue, Traditionen..
J Am Coll Surg 2006;202:45 54. Patientenbeobachtung 295 Kliniken, 1082 Patienten Deutschland, Frankreich, Italien, Spanien, Großbritanien, USA Orthograde Darmspülung 86 97% Magensonde 2.3 3.2 Tage Orale Kost flüssig 3.3 5.3 Tage fest 4.8 6.9 Tage Erster Gang (aus dem Zimmer) 3.3 5.4 Tage Normale Magendarmfunktion 5.1 7.0 Tage Postoperativer Aufenthalt* 10.2 13.2 Tage * nur europäische Daten
Ergebnisse der traditionellen perioperativen Behandlung bei Kolonresektionen in Deutschland Patienten 20780 Alter (Jahre) 70 ASA III / IV 41% Komplikationen chirurgisch 19% allgemein 25% Letalität < 3% davon ohne chirurgische Komplikation 52% Entlassungstag 15 *F. Marusch pers. Mitteilungen AN-Institut, > 270 deutsche Kliniken
Beweisbasierte Vorbereitung Patientenberatung Arzt-Patienten-Team 2 Stunden präoperativ 400ml trinken Wohlbefinden Angst Keine Darmspülung mit PEG Flüssigkeitshaushalt Komplikationen
Beweisbasierte Anästhesie TIVA oder moderne Inhalationsnarkose Vigilanz Übelkeit, Erbrechen Komplikationen Wärmezufuhr (aktiv) Wohlbefinden Komplikationen Infusionsmenge 2000 2500ml Gastrointestinale Atoniedauer Komplikationen
Evidenzbasierte Analgesie Thorakale Periduralanalgesie Stoffwechselökonomie Lungenfunktion Gastrointestinale Atonie autonome Reflexe Systemische Nichtopiatanalgesie Entzündungsreaktion Darmlähmung Erschöpfung
Beweisbasierte Chirurgie MIC oder transversale Inzisionen Schmerz inflammatorische Reaktion pulmonale Funktion gastrointestinale Atoniedauer Fatigue
Beweisbasierte Nachbehandlung Keine Magensonde Schmerz Darmlähmung Infektionen Keine Drainagen Schmerz Komplikationen
Beweisbasierte postoperative Ernährung Tag der Operation Tee, Wasser, Proteindrink, Joghurt 1. postoperativer Tag normale Krankenhauskost
Beweisbasierte postoperative Mobilisation Operationstag Gang auf dem Flur, 2 Stunden im Stuhl 2. postoperativer Tag vollständig mobilisiert
Was ist Fast-track -Rehabilitation? Ein perioperativer Behandlungspfad - interprofessionell-kooperativ prozedurenspezifisch beweisbasiert
Maßnahme Präoperative Nüchternheit Darmvorbereitung Narkose / Analgesie Antibiose Technik Resektion Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden PEG Inhalation / PCA Single shot lap. oder konv. syst. reg. LAD 4 6 l 1 Nacht 1. 2. Tag 1. 4. Tag (?)
Evidenzbasiertes Behandlungskonzept Maßnahme Präoperative Nüchternheit Darmvorbereitung Narkose / Analgesie Antibiose Technik Resektion Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden PEG Inhalation / PCA Single shot lap. oder konv. syst. reg. LAD 4 6 l 1 Nacht 1. 2. Tag 1. 4. Tag (?) Fast-track 2 Stunden Klistier TIVA / thpda Single shot lap. oder konv syst. reg. LAD adäquat Nein Nein Op-Tag Op-Tag
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Kolon 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Kolon 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Kolon 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n > 400 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Team A traditionell Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n > 400 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Team B Fast-track
Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Team A traditionell Team A Fast-track Formulierung Einführung auf einer Station Dissemination Standard Kolon n > 400 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Team B Fast-track
Traditionelle versus fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Team A traditionell Team B fast-track Patienten 114 170 Alter (Jahre) 65 (37-86) 65 (36-88) ASA III / IV 42% 42% Komplikationen chirurgisch 20% 15% allgemein 20% 9% Letalität 0,8% 0% Entlassungstag 11 5
Traditionelle versus fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Team A traditionell Team B fast-track Team A fast-track Patienten 114 170 93 Alter (Jahre) 65 (37-86) 65 (36-88) 62 (34-88) ASA III / IV 42% 42% 41% Komplikationen chirurgisch 20% 15% 20% allgemein 20% 9% 8% Letalität 0,8% 0% 0% Entlassungstag 11 5 6
Fast-track -Kolonresektion Charité Campus Mitte Allgemeine Komplikationen 30,0 22,5 20 24 22 20 18 Fast-track 22 21 % 15,0 7,5 4 9 8 7 6 9 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Jahr
Fast-track -Kolonresektion Charité Campus Mitte Postoperativer Entlassungstag 20 Fast-track 15 10 12 12 12 11 11 11 11 5 5 4 5 6 6 6 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Jahr
Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Komplikationen chirurgisch allgemein Letalität Kolon 434 65 (19-97) 37% 17% 8% 1,3%
Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Komplikationen chirurgisch allgemein Letalität Kolon 434 65 (19-97) 37% 17% 8% 1,3% M. Crohn 52 43 (19-62) 21% 20% 9% 0%
Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Patienten Alter (Jahre) ASA III / IV Kolon 434 65 (19-97) 37% M. Crohn 52 43 (19-62) 21% > 70 Jahre 116 74 (71-97) 56% Komplikationen chirurgisch allgemein 17% 8% 20% 9% 17% 10% Letalität 1,3% 0% 1,7%
Kolon Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité 00 75 50 25 0 OP 1 2 3 4 5 6 7 trinken essen Stuhlgang entlassen
Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Kolon M. Crohn 00 75 50 25 0 OP 1 2 3 4 5 6 7 OP 1 2 3 4 5 6 7 trinken essen Stuhlgang entlassen
Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen an der Charité Kolon M. Crohn > 70 Jahre 00 75 50 25 0 OP 1 2 3 4 5 6 7 OP 1 2 3 4 5 6 7 OP 1 2 3 4 5 6 7 trinken essen Stuhlgang entlassen
Wiederaufnahme nach Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen konventionell laparoskopisch 30 20 % 10 0 Hvidovre (133) Hvidovre (408) Charité (199) Charité (215) D (1308) D (1340) 0 2 4 6 8 10 Entlassungstag
Wiederaufnahme nach Fast-track -Rehabilitation bei Kolonresektionen konventionell laparoskopisch 30 20 % 10 0 Hvidovre (133) Hvidovre (408) Charité (199) Charité (215) D (1308) D (1340) 0 2 4 6 8 10 Entlassungstag
Fast-track -Rehabilitation echter Nutzen für den Patienten!