WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 1 Dokumentationspflicht Grundsatz Vertragliche Pflicht Deliktische Pflicht Sorgfaltsanforderungen des 823 BGB Patientendokumentation dient der Therapie und Behandlung - Gedächtnisstütze Arzt/Pflegepersonal - Information im Rahmen der arbeitsteiligen Medizin - im Interesse des Patienten - Beweissicherung im Prozess Beweissicherung im Prozess steht grundsätzlich nicht im Vordergrund WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 2 Was ist zu dokumentieren? Nur das ist zu dokumentieren, was aus medizinisch-therapeutischen Gründen notwendig bzw. üblich ist. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 3 Beispiele: - Ärztliche Hinweise und Anordnungen an Pflegepersonal - Durchführung der Anordnung - Medikation - Art, Dosis, Zeitpunkt - Diagnostische Maßnahmen - Besondere Zwischenfälle und dabei Zeitpunkt des Bekanntwerdens, Art, Gegenmaßnahme und Wirkung der Gegenmaßnahme - Verhalten des Patienten, etwa Nichtbeachten von Verhaltensmaßregeln - Abweichungen vom Normalzustand, Komplikationen - Therapiemaßnahmen WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 4 Art und Weise der Dokumentation Strafrechtliche Aspekte - in der Regel genügen Stichworte - keine persönlichen Anmerkungen - Eintragungen zeitnah mit Handzeichen - keine Widersprüche zw. ärztlichem/pflegerischem Teil - Übertragungsfehler vermeiden - nachträgliche Änderungen deutlich machen - leserlich 267 StGB Urkundenfälschung Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte Urkunde herstellt, eine echte Urkunde verfälscht oder eine verfälschte Urkunde gebraucht, wird mit einer Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Bei Zurückhalten einer Urkunde kann die sogenannte Urkundenunterdrückung, 274 StGB, verwirklicht sein. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 5 WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 6
WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 7 Rechtsfolgen einer mangelhaften Dokumentation Die leitende Pflegekraft hat die Einhaltung der Dokumentationspflicht zu gewährleisten! z.b. durch stichprobenartige Kontrolle Der Dokumentation kommt im Prozess Beweisfunktion zu Behandlungsunterlagen sind Urkunden im Rechtssinne 444 ZPO Ist eine Urkunde von einer Partei in der Absicht, Ihre Benutzung dem Gegner zu entziehen, beseitigt oder zur Benutzung untauglich gemacht, so können Behauptungen des Gegners über Ihre Beschaffenheit und den Inhalt der Urkunde als bewiesen angesehen werden. Hieraus hat die Rechtsprechung den Grundsatz entwickelt: Ist die Dokumentation unvollständig oder fehlerhaft, so wird zugunsten des Patienten davon ausgegangen, dass Behandlungsschritte, die nicht dokumentiert werden, auch nicht durchgeführt worden sind. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 8 Beweislastumkehr Beispiel-Fall: Durchführung einer Thromboseprophylaxe AOK Krankenhaus Fehlende Thromboseprophylaxe Monoembolex wurde verabreicht G E R I C H T Patient der eine operative Versorgung eines Knorpelulcus durchführen ließ, erleidet eine Thrombose. Der Patient bringt vor, es sei keine Thromboseprophylaxe durchgeführt worden. Eine entsprechende Dokumentation liegt nicht vor. Die AOK macht Ansprüche geltend. Behandlungsfehler muss grundsätzlich Anspruchsteller beweisen aber keine Dokumentation Krankenhaus muss Durchführung der Thromboseprophylaxe beweisen WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 9 WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 10 Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen Besondere Zwischenfälle bei der Pflege Achtung: Ansprüche bei Personenschäden verjähren erst in 30 Jahren - Zentral - Vollständig - 30 Jahre lang - Sturz im Krankenhaus - Fixierung des Patienten - Verhinderung der Selbst- und Drittgefährdung durch Zwangsmaßnahmen WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 11 WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 12
WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 13 Sturz im Krankenhaus Bei Bewegungs- oder Transportmaßnahmen Vollbeherrschbares Risiko z.b. Sturz beim Umbetten oder Krankentransport Sonstige Stürze Haftung nur, wenn aus konkreten Umständen erhöhte Sturzgefahr z.b. Sturz auf dem Weg zur Toilette oder aus dem Bett Beispielfall Patientin stürzt während eines stationären Aufenthaltes zur Durchführung einer Hämorrhoidenoperation aus dem Bett. Sie zog sich eine Verletzung an der linken Schläfe zu ohne knöcherne Verletzung. Die Operation wurde durchgeführt. Zwei Tage später wurde eine linksseitige Gehschwäche festgestellt. Ein Schädel-CT zeigte ein subdurales Hämatom sowie eine intracerebrale Blutung. Die Patientin ist seither linksseitig gelähmt. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 14 Patientin Vorkehrung notwendig da: -Prämedikation -geringes Körpergewicht -war schon aus dem Bett gefallen -schusselig -Bettgitter hätten angebracht werden müssen Krankenhaus Keine Vorkehrungen erforderlich, da keine besonderen Umstände vorlagen, die Maßnahmen erforderlich machten Auszug aus Urteil des OLG Stgt. v. 02.11.99-14 U 43/98 Dieser Sturz hat sich nicht in einem Bereich zugetragen, dem durch vorsorgliche Maßnahmen im Rahmen des stationären Aufenthalts begegnet werden kann und muss (vollbeherrschbares Risiko). G E R I C H T Die Gründe der Klägerin hätten nicht dazu führen müssen, dass ein Bettgitter anzubringen war Keine Haftung WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 15 Stürze aus dem Bett ereignen sich immer wieder. Es bedarf keiner näheren Begründung dafür, dass allein deshalb das Anbringen von Bettgittern nicht gefordert werden kann, und zwar schon wegen der damit verbundenen Beschränkung des Patienten, der zum Aufstehen auf die Hilfe Dritter angewiesen wäre, und wegen der erhöhten Gefahr, die etwa mit dem eigenmächtigen Überwinden des Gitters verbunden ist. (...) WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 16 Auszug aus Urteil des OLG Stgt. v. 02.11.99-14 U 43/98 Aus medizinischer Sicht geben das längere Zeit zurückliegende Sturzereignis und die hinsichtlich der Schusseligkeit der Klägerin geäußerten Befürchtungen keinen Anlass zu besonderen Schutzmaßnahmen. Nach Auffassung des Sachverständigen gibt es in der Medizin kein wissenschaftlich oder praktisch begründbares Gebot, wonach ein in der Vergangenheit stattgehabter Bettsturz oder eine dem Alltagsbereich zuzuordnende Schusseligkeit eine solche Gefährdungslage begründen, dass auf sie mit besonderen Maßnahmen wie der Anbringung eines Bettgitters reagiert werden muss. Die Erwartungen des durchschnittlichen Patienten gehen nicht dahin, dass im Klinikalltag auf die gegebene Situation mit einer so einschneidenden Maßnahme wie der Anbringung eines Bettgitters reagiert wird. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 17 WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 18
WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 19 Bettgitter - Nicht aus prophylaktischen Gründen, da freiheitsentziehende Zwangsmaßnahme Nur, wenn besondere Veranlassung besteht, also etwa Nicht - Entziehungssymptome - verwirrter, orientierungsloser Patient oder Einwilligung - wegen Gehbeeinträchtigungen - bei Unruhe wegen ungewohnter Umgebung - Prämedikation Achtung: Jede freiheitsbeschränkende oder -einschränkende Maßnahme muss grundsätzlich durch einen Arzt angeordnet werden. Durch das Pflegepersonal darf eine derartige Entscheidung nur im Notfall getroffen werden, d. h. in einer konkreten Gefährdungslage. Über die Aufrechterhaltung der Maßnahme entscheidet grundsätzlich der Arzt, d. h. dieser muss nach Eingreifen der Maßnahme informiert werden. WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 20 Fixierung des Patienten Die Fixierung des Patienten stellt eine Zwangsmaßnahme dar, die grundsätzlich verboten ist. Es handelt sich um einen Eingriff in das Persönlichkeitsrecht und kann eine Verletzung der Menschenwürde darstellen. Ausnahmsweise erlaubt, wenn Rechtfertigungsgründe vorliegen: - Einwilligung - akute Selbst- oder Drittgefährdung Entscheidung über Aufrechterhaltung trifft grundsätzlich der Arzt, bei längerer Dauer der Betreuer bzw. das Vormundschaftsgericht WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 21 Bei freiheitsentziehenden Maßnahmen wichtig: IMMER DOKUMENTATION! WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 22 Verlust von Patienteneigentum Haftung setzt immer ein Verschulden voraus Eine Verwahrungspflicht besteht nur in 2 Fällen: - Patient ist nicht in der Lage, auf seine persönlichen Gegenstände zu achten - Gegenstände werden zur Verwahrung übergeben bzw. in Obhut genommen Bei Notaufnahme - Persönliche Gegenstände sichern - Dokumentieren - Aufbewahren Wertsachen in Tresor bei Verwaltung WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 23 WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 24
WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 25 Im Normalfall Sonderfall verwirrte Patienten Wertsachen - zu Hause lassen - Tresor Sonstige persönliche Gegenstände - Patient hat selbst für Verwahrung zu sorgen Rechtsprechung: Größere Sorgfalt WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 26 Ansonsten Es besteht keine Verpflichtung auf Patienteneigentum besonders zu achten! Deshalb: Bitte keine Zusagen bezüglich Haftung oder Übernahme des Schadens! WGV-Versicherungen, Tübinger Straße 55, 70178 Stuttgart Seite 27