Aus dem Institut für Radiologie und Nuklearmedizin im Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. L. Heuser Endovaskuläre Therapie von Hirnarterienaneurysmen mit GDC-Coils: Eine Analyse der behandelten Fälle im Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Benedikt Michael Sebastian Schaarschmidt aus Essen 2010
Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr Referent: Prof. Dr. med. Lothar Heuser Korreferent: Prof. Dr. med. Detlev Uhlenbrock Tag der Mündlichen Prüfung: 1.2.2011
Ich widme diese Arbeit meiner Schwester.
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung, Problemstellung und Ziele...8 2. Hirnarterienaneurysmen... 11 2.1 Aneurysmen: Anatomie & Pathogenese... 11 2.2 Subarachnoidalblutung...14 2.2.1 Akute Subarachnoidalblutungen...14 2.3 Diagnostik... 19 2.3.1 Diagnostik einer Subarachnoidalblutung... 19 2.3.1.1 CCT...19 2.3.1.2 MRT... 22 2.3.2 Aneurysmendiagnostik... 23 2.3.2.1 DSA... 23 2.3.2.2 CTA...26 2.3.2.3 MRA... 28 2.4 Therapie...29 2.4.1 Interventionelle Verfahren... 29 2.4.2 Operative Verfahren...34 3. Eigene Untersuchung...35 3.1 Analysierte Parameter... 35 3.2 Ergebnisse... 37 4. Diskussion... 53 4.1 Anatomische Auswertung...53 4.2 Recoilingrate... 57 4.3 Vergleich der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen...63 4.3.1 Lokalisation der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen...63 4.3.2 Größe der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen... 66 4.4 Outcome... 72 4.5 Prognose... 75 1
4.5.1 Prognose Hunt & Hess... 76 4.5.2 Prognose Fischer... 76 5. Zusammenfassung...78 6. Literaturverzeichnis...80 2
I. Verzeichnis der Abkürzungen A Arteria Aa Arteriae ACA A. cerebri anterior ACoA A. communicans anterior BA A. basilaris CCT kranielle Computertomographie CT Computertomographie CTA CT-Angiographie DSA digitale Subtraktionsangiographie FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery GDC Guglielmi Detachable Coil GOS Glasgow Outcome Scale ICA A. carotis interna MCA A. cerebri media MRT Magnetresonanztomographie PCoA A. communicans posterior PICA A. cerebelli inferior anterior VA Aa. vertebralis SCA A. cerebelli superior TCD transkranielle Dopplersonographie 3
II. Verzeichnis der Tabellen Tabelle 1: Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer Lokalisation (modifiziert nach Pia, 1984)...13 Tabelle 2: Einteilung der Subarachnoidalblutung nach Hunt & Hess anhand ihrer Symptomatik (Hunt, Hess, 1968)... 15 Tabelle 3: modifizierte Score nach Fischer (von Smekal, U., 2005)... 21 Tabelle 4: Glasgow Outcome Scale (Jennet, Bond 1975)...35 Tabelle 5: Vereinfachter Outcome Score...36 Tabelle 6: Lokalisation der Aneurysmen (n=135)...38 Tabelle 7: Lokalisationen bei multiplen Aneurysmen (n=19)...40 Tabelle 8: Lokalisation der Aneurysmen, bei denen ein Recoiling notwendig wurde (n=25)... 43 Tabelle 9: In der GOS beschriebenes Outcome von Patienten die an einem nicht rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe A, n=57) und Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe B, n=70)... 46 Tabelle 10: Lokalisation der blutenden Aneurysmen (n=72)... 48 Tabelle 11: Kreuzdiagramm zwischen dem Score nach Hunt & Hess und der vereinfachten Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung (n=70)... 51 Tabelle 12: Kreuzdiagramm zwischen der Fisher-Score und der vereinfachter Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung (n=63)... 52 Tabelle 13: Vergleich der Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer Lokalisation zwischen dieser Studie und den Daten von Pia aus dem Jahr 1984... 53 Tabelle 14: Anteil der Aneurysmen mit Recoiling an allen behandelten Aneurysmen... 58 Tabelle 15: Mann-Whitney U-Test für den Aneurysmadurchmesser zwischen einmal behandelten Aneurysmen und Recoilings... 60 Tabelle 16: Mittelwerte der Aneurysmadurchmesser zwischen Aneurysmen, die 4
zum ersten Mal behandelt wurden und Aneurysmen, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde...61 Tabelle 17: Mann-Whitney U-Test des Aneurysmadurchmessers zwischen Aneurysmen, die zum ersten Mal behandelt wurden und Aneurysmen, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, abhängig von ihrer Lokalisation... 61 Tabelle 18: Vergleich zwischen der Häufigkeit rupturierter Aneurysmen (Gruppe A, n=72) und allen Aneurysmen der Studie (Gruppe B, n=135) abhängig von ihrer Lokalisation...64 Tabelle 19: rupurierte Aneurysmen mit einer Größe von weniger als 7mm (n=36)... 68 Tabelle 20: Mann-Whitney U-Test der Größe zwischen Aneurysmen, die nicht geblutet haben (Gruppe A), und Aneurysmen, die aufgrund einer Subarachnoidalblutung therapiert wurden (Gruppe B), abhängig von ihrer Lokalisation... 71 5
III. Verzeichnis der Abbildungen Abbildung 1: Foto eines 360 Guglielmi Detachable Coils der Firma Boston Scientific...8 Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion des Circulosus arteriosus Willisii einer Time-ofFlight-MRA (Aufsicht von posterior). Man kann außerdem ein Aneurysma der A. communicans anterior erkennen....11 Abbildung 3: Flussdiagramm zur Behandlung nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen (nach den Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2005)...18 Abbildung 4: Typisches Bild einer ausgedehnten akuten Subarachnoidalblutung (Fischer Grad IV) im CCT... 20 Abbildung 5: Exemplarische Ausschnitte einer kraniellen Computertomographie (CCT) einer akuten Subarachnoidalblutung. In der Bildgebung ist kein Blut nachweisbar... 22 Abbildung 6: Exemplarische Ausschnitte einer 19 Stunden später angefertigten kraniellen Computertomographie (CCT) bei der gleichen Patientin. Das Aneurysma ist (wie man auf dem zweiten Bild sieht) interventionell versorgt worden In der Bildgebung ist auch weiterhin kein Blut nachweisbar... 22 Abbildung 7: Unauffällige DSA -Serie (1-6) der rechten A. carotis interna (ICA, Bilder 1-6)... 25 Abbildung 8: CTA-Bild eines Aneurysmas der rechten A. cerebri media (durch Pfeil markiert)... 26 Abbildung 9: 3D-Rekonstruktion des gesamten Datensatzes bei der gleichen Patientin in einer Ansicht von kranial. Hier lassen sich zusätzlich zu dem A. cerebri media Aneurysma (durch Pfeil markiert) auch Aneurysmen erkennen, die vor der Rekonstruktion nicht so leicht zu erkennen waren.... 27 Abbildung 10:Sondierung der A. cerebri anterior... 30 Abbildung 11: Kontrolle der Katheterlage in einem Aneurysma der A. pericallosa aus zwei unterschiedlichen Projektionen bei der gleichen Patientin...31 6
Abbildung 12:Kontrolle nach dem ersten (Bild 1) und dem zweiten (Bild 2) abgelösten Coil bei der selben Patientin...32 Abbildung 13:Abschlusskontrolle in zwei unterschiedlichen Ebenen, nachdem beide Coils abgelöst wurden... 33 Abbildung 14:Größtes Aneurysma der Studie in einer CTA-Rekonstruktion...41 Abbildung 15:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen (n=133)...42 Abbildung 16:Erfolgsrate der durchgeführten Embolisationen...44 Abbildung 17:Outcome von Patienten mit einem nicht rupturierten Aneurysma (n=57) und Patienten mit einem rupturierten Aneurysma (n=70)...46 Abbildung 18:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die nicht aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=61)... 49 Abbildung 19:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=72)... 50 Abbildung 20:Basilarisaneurysma in einer Kontroll-DSA nach einem länger zurückliegendem Coiling. Wie zu sehen ist, sind große Teile des Aneurysmas rekanalisiert... 55 Abbildung 21:Ergebnis des Recoilings... 56 Abbildung 22: Aneurysma A. pericallosa (durch Pfeil markiert) Desweiteren ist eine fetale Konfiguration der A. cerebri posterior zu erkennen, da diese direkt aus der A. carotis interna entspringt....69 Abbildung 23:Aneurysmadurchmesser in mm von nicht rupturierten (keine SAB) und rupturierten (SAB) Aneurysmen der ACoA... 72 Abbildung 24:Aneurysma der A. basilaris mit einem nachgeschaltetem Angiom (DSA Serie 1-4)... 75 7
1. Einleitung, Problemstellung und Ziele Die ersten Versuche, Aneurysmen auf endovaskulärem Wege zu behandeln, gab es in den sechziger Jahren. Am Anfang wurde durch das Einbringen von Eisensuspensionen oder auch durch das stereotaktische Einbringen von Elektroden versucht, einen Thrombus im Lumen des Aneurysmas zu erzeugen. Da die Steuerung der Thrombusbildung als sehr schwierig galt, wurde seit Anfang der siebziger Jahre versucht, entweder die Aussackung selbst oder das Trägergefäß durch einen Ballon zu verschließen. Erst Anfang der neunziger Jahre wurde das Konzept der Aneurysmaokklusion durch einen Ballon verlassen, da es nicht gelang, komplex geformte Aneurysmen komplett mit einem Ballon zu verschließen. Seither wurde versucht mit Platinspiralen, die durch einen Mikrokatheter bis in den Fundus der Aussackung vorgeschoben wurden, das Aneurysma zu verschließen (Horowitz et al., 2002). Mit der Erfindung des Guglielmi Detachable Coils und der ersten Anwendung am Menschen im Jahr 1990 (Guglielmi, 2002) gelang Guido Guglielmi ein Durchbruch. Abbildung 1: Foto eines 360 Guglielmi Detachable Coils der Firma Boston Scientific 8
Die Idee, die Platinspirale an der sogenannten Sollbruchstelle durch Gleichstrom von einem Führungsdraht aus Stahl abzulösen, erlaubte eine deutlich bessere Kontrolle als das reine Vorschieben des Coils ins Aneurysma. Er machte sich dabei das physikalische Prinzip der Elektrolyse von niederen Metallen zu Nutze. Da es nun möglich war, den Coil erst bei der richtigen Lage im Aneurysma abzulösen, konnte dieser nun besser in die Aussackung eingepasst werden, und es war auch deutlich leichter, Luxationen des Coils aus dem Aneurysma zu beheben. Die Schwierigkeit dieser Methode liegt jedoch in der Fertigung der Mikrokatheter, der Führungsdrähte und der Coils. Diese müssen weich genug sein, um die Gefäßwand nicht zu verletzen, aber auch steif genug sein, um eine sichere Führung zu ermöglichen. Eine Verletzung der Gefäßwand könnte zu Dissektionen, Perforationen oder auch zu Rupturen der zu behandelnden Aneurysmen führen. Die neue Methode wurde mit großer Begeisterung aufgenommen, erlaubte sie doch die Behandlung von Aneurysmen ohne Trepanation sowie an Stellen, wo bis dahin eine operative Behandlung mit extremen Risiken für den Patienten verbunden war, wie z.b. am Kopf der A. basilaris. Dennoch wurde erst im Oktober 2002 mit dem International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) eine randomisierte, prospektive, multizentrische Studie publiziert, die die Ergebnisse zwischen Coiling und der bisher üblichen neurochirurgischen Intervention durch Einbringen eines Clips (Clipping) nach zwei Monaten und einem Jahr verglich. Nachdem die Studie im Jahr 1997 begonnen hatte, wurde nach fünf Jahren die Randomisierung abgebrochen, da in der Interimsanalyse bei den durch Coiling behandelten Patienten ein deutlich besseres Ergebnis im Bezug auf die Endpunkte Tod oder Behinderung festgestellt werden konnte (International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group, 2002). Trotz diesem sehr eindeutigen Ergebnis wurde die Studie stark kritisiert. Einige der Hauptkritikpunkte waren, dass in der Studie hauptsächlich Patienten mit geringer klinischer Symptomatik (Hunt & Hess I-II, siehe Tabelle 2) behandelt wurden, aber auch, dass Patienten, die geclippt worden waren, häufiger aus der Studie ausgeschlossen wurden als gecoilte Patienten (Khandelwal et al. 2005). Eine andere, bis jetzt noch nicht eindeutig geklärte Frage betrifft den Umgang mit noch nicht rupturierten Aneurysmen. So besteht trotz einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie noch nicht eindeutige Klarheit, welche innozenten 9
Aneurysmen einer präventiven Behandlung bedürfen. Deshalb ist im Rahmen des Qualitätsmanagements eine retrospektive Analyse der Ergebnisse und der Befunde der gecoilten Patienten von enormer Wichtigkeit. Hier ist zum einen die Lokalisation der Aneurysmen und deren Größe von Interesse, als auch eine genaue Analyse der nötigen Reinterventionen. Auch ist es interessant zu erfahren, ob die von Klinikern häufig genannte Dreierregel über das Ergebnis einer Subarachnoidalblutung (1/3 hat keine oder nur leichte neurologische Schäden, 1/3 hat schwere neurologische Schäden und 1/3 stirbt) auch bei Behandlung der Hirnbasisaneurysmen durch Coiling immer noch zutrifft. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Patienten, die in den letzten fünf Jahren an einem Aneurysma der Hirnbasisarterien im Institut für Diagnostische Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer unter der Leitung von Prof. Dr. med. Heuser durch Coiling behandelt worden sind. Ausgewertet wurden der klinische Status der Patienten bei der Einlieferung, die Beschaffenheit des Aneurysmas, die Behandlung, sowie das Ergebnis des Eingriffes bei Entlassung. Diese Daten wurden anhand der Befunde und der vorliegenden Bilder aus der angewandten Bildgebung ermittelt und machten dann die hier vorliegende Analyse möglich. 10
2. Hirnarterienaneurysmen 2.1 Aneurysmen: Anatomie & Pathogenese Das Gehirn wird in den meisten Fällen von der rechten und linken A. carotis interna sowie den beiden Aa. vertebrales versorgt. Diese bilden mit Hilfe ihrer Äste an der Hirnbasis den Circulus arteriosus Willisii. Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion des Circulosus arteriosus Willisii einer Timeof-Flight-MRA (Aufsicht von posterior). Man kann außerdem ein Aneurysma der A. communicans anterior erkennen. Der vordere Teil wird durch die rechte und linke A. carotis interna (ICA) versorgt. Diese wird innerhalb ihres Verlaufes in vier Segmente eingeteilt. Der Verlauf vom Ursprung bis zur Schädelbasis wird als C1-Segment bezeichnet. Der Durchtritt durch den Schädelknochen heißt C2-Segment. Ihm schließt sich das C3-Segement an. Hier verläuft die A. carotis interna durch den Sinus cavernosus. Nachdem die Arterie den 11
Sinus cavernosus verlassen hat, geht sie in das C4-Segment über, bis sie sich in die A. cerebri anterior (ACA) und die A. cerebri media (MCA) aufteilt. Die linke und die rechte A. cerebri anterior werden durch die A. communicans anterior (ACoA) verbunden. Der Gefäßteil vor dem Abgang der A. communicans anterior wird als A1-Segment, der Teil nach dem Abgang als A2-Segment bezeichnet. Dieses vertikal verlaufende Segment der A. cerebri anterior verläuft dann weiter im Interhemisphärenspalt, wo es dorsal dem Balken aufliegt und sich dann in die A. pericallosa und die A. callosomarginalis teilt. Die Endäste der beiden Arterien reichen bis zum Gyrus postcentralis Die A. cerebri media setzt den Verlauf der A. carotis interna fort. Das sogenannte M1-Segment der A. cerebri media liegt dabei in der Fossa lateralis. Nachdem das Gefäß diese Grube verlässt, schließt sich das M2-Segment an. Außerdem ist die A. cerebri media mit dem hinteren Kreislauf über die A. communicans posterior (PCoA) verbunden. Der hintere Teil entsteht durch die Vereinigung der beiden Aa. vertebralis (VA), die zusammen auf Höhe der Pons die A. basilaris (BA) bilden, nachdem sie jeweils eine A. inferior posterior cerebelli abgegeben haben. Die A. basilaris gibt in ihrem Verlauf die A. cerebelli inferior anterior (PICA) und die A. cerebelli superior (SCA) ab, bevor sie sich in die rechte und linke A. cerebri posterior aufteilt. Nach der Aufteilung befindet sich bis zur Abgabe der A. communicans posterior das P1Segment. Es schließt sich bis zum Abgang des Ramus temporalis inferior posterior das P2-Segment an. Danach wird der Verlauf bis zur medialen Fläche der Hemisphäre als P3-Segment, der darauf folgende Abschnitt bis zur Aufzweigung in die Endäste als P4-Segment bezeichnet. An all diesen Gefäßen können Aneurysmen auftreten. Dabei handelt es sich meistens morphologisch um säckchenförmige Aneurysmen, deutlich seltener um fusiforme, bei denen die ganze Arterie auf einer kurzen Strecke komplett aufgetrieben ist. Säckchenförmige Aneurysmen findet man meistens an Gefäßaufzweigungen und es handelt es sich überwiegend um formalpathogenetische echte Aneurysmen, bei denen alle drei Schichten der Gefäßwand die Aussackung bilden. Dies lässt vermuten, dass diese Aussackungen aufgrund von turbulenten Strömungen oder Pulsationen an den Aufzweigungen von Gefäßen entstehen. Die Lokalisation mit den meisten Aneurysmen ist die A. communicans anterior, 12
gefolgt von der A. carotis interna und der A. cerebri media. Danach kommen erst die Gefäße des hinteren Kreislaufs wie die A. communicans posterior, die A. basilaris und die A. vertebralis. Aneurysmen an anderen Gefäßen kommen deutlich seltener vor. Die genauen Häufigkeitsangaben können Tabelle 1 entnommen werden. Dabei handelt es sich um einen Zusammenschluss zweier großer neurochirurgischer Studien. Tabelle 1: Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer Lokalisation (modifiziert nach Pia, 1984) Lokalisation % Vorderer Kreislauf 69 ICA 7 A. ophthalmica 5 A. choreoidea anterior 3 ACA 1 ACoA 30 A. pericallosa & A. callosomarginalis 3 MCA 20 Hinterer Kreislauf 31 VA 1 PCA 1 BA 3 PICA & SCA 1 PCoA 25 13
2.2 Subarachnoidalblutung 2.2.1 Akute Subarachnoidalblutungen Die Subarachnoidalblutung ist pathologisch definiert als Blutansammlung im Cavum subarachnoidale zwischen Arachnoidea und Pia Mater (Riede et al., 2004), wobei in 80-85% der Fälle ein Hirnbasisaneurysma als Ursache auszumachen ist (Poeck & Hacke, 2006, Wanke, 2003). In den meisten Populationen wird die Inzidenz mit 12-15 (Brawanski & Holzschuh, 1999) oder mit 7-15 (Poeck & Hacke, 2006) angegeben, in Finnland und Japan liegt die Inzidenz jedoch deutlich höher, dort wird jährlich von bis zu 23 Fällen pro 100000 Einwohnern berichtet (van Gijn et al., 2007, Wanke, 2003). Obwohl eine Subarachnoidalblutung fast immer von einem Aneurysma ausgeht, platzen diese eher selten. Im Autopsiematerial werden Aneurysmen in 2-4% der Fälle gefunden (Pia, H. W., 1984), in einer Studie zur Prävalenz von zufälligen Hirnläsionen in MRT Untersuchungen der Bevölkerung von Rotterdam (n=2000) lag diese bei 1,8% (Vernooij et al., 2007). Daher wird die Prävalenz von asymptomatischen Aneurysmen auf 2,5% geschätzt und von einer Rupturwahrscheinlichkeit von 1-2% pro Jahr ausgegangen. Das erste Symptom einer Subarachnoidalblutung ist ein äußerst starker, sehr plötzlich einsetzender Kopfschmerz, der deshalb auch als Vernichtungskopfschmerz bezeichnet wird. Als Begleitsymptome können sowohl Meningismus, Übelkeit und Erbrechen, Bewustseinsstörungen bis zum Koma als auch neurologische Ausfälle wie Paresen oder Hirnnervenausfälle auftreten. Anhand dieser klinischen Symptome lässt sich der klinische Schweregrad der Subarachnoidalblutung beurteilen. Dieser hat großen prognostischen Einfluss und wird nach der Skala von Hunt und Hess in fünf Schweregrade eingeteilt (siehe Tabelle 2). Nach einigen Tagen kann in manchen Fällen auch eine Blutung in Papillennähe beobachtet werden (Morbus Tearson). 14
Tabelle 2: Einteilung der Subarachnoidalblutung nach Hunt & Hess anhand ihrer Symptomatik (Hunt, Hess, 1968) Grad I - Asymptomatisch oder leichter Kopfschmerz - leichte Nackensteifigkeit Grad II - Moderater bis starker Kopfschmerz - Nackensteifigkeit - kein neurologisches Defizit bis auf Hirnnervenausfälle Grad III - Schläfrigkeit - Verwirrtheit - leichtes fokales neurologisches Defizit Grad IV - Stupor - moderate bis schwere Hemiparese - vegetative Störungen - mögliche frühe Dezerebrierungssteifigkeit Grad V - tiefes Koma - Dezerebrierungsteifigkeit - moribunde Erscheinung Dennoch wird häufig von einer atypischen Klinik berichtet, da manche Patienten über einen zunehmenden Kopfschmerz klagen, oder auch dass die Nackensteife völlig fehlt. Daher sind hier Fehldiagnosen häufig. Eine Subarachnoidalblutung läuft generell in drei Phasen ab, daher lassen sich Komplikationen der akuten, subakuten und chronischen Phase unterscheiden. Die typischen Komplikationen der akuten Phase sind der akute okklusive Hydrozephalus und die intrazerebrale Massenblutung. Beim akuten okklusiven Hydrozephalus gelangt das Blut durch Liquorzirkulation oder seltener durch direkte 15
Einblutung ins Ventrikelsystem, welches durch Verklebungen die Ableitung des Liquors behindert (Ventrikeltamponade). Somit kommt es zu einem Anstieg des Liquordrucks, welcher bei ungefähr ¼ der Patienten das Anlegen einer externen Liquordrainage nötig macht (Brawanski, Holzschuh, 1999). Bei der Ruptur eines Aneurysmas kann es neben einer Subarachnoidalblutung auch zu einer intrazerebralen Einblutung kommen, die die Prognose stark verschlechtert. Komplikationen der subakuten Phase sind der Vasospasmus und die Nachblutung. Die Nachblutung aus einem nicht therapeutisch versorgten Aneurysma stellt aufgrund ihrer hohen Mortalität von bis zu 60-70% die gefährlichste Komplikation dar (Müller et al., 2005, Poeck & Hacke, 2006). Sie tritt bei ungefähr 1/5 der Patienten in den ersten 14 Tagen auf. Unter einem Vasospasmus versteht man die zuerst noch reversible Kontraktion der intrazerebralen Gefäße nach einer Subarachnoidalblutung, die danach in eine irreversible Kontraktion übergeht. Die damit verbundene Minderversorgung von anderen Gehirnarealen durch die vasospastische Arterie führt zu einem sekundären ischämischen Defizit, dass zur Infarzierung des Areals führen kann. Da diese Komplikation zu einem deutlich schlechteren Behandlungsergebnis führt, ist eine umfassende Prophylaxe erforderlich. Hier haben sich Kalziumantagonisten bewährt. Ein Vasospasmus wird heute hauptsächlich durch die transkranielle Dopplersonographie (TCD) diagnostiziert, da durch die Kontraktion des Gefäßes die Flussgeschwindigkeit des Blutes stark zunimmt. Dennoch ist auch in der CTAngiographie (CTA) ein Nachweis sehr gut möglich. Verkleben aufgrund der Blutung liquorableitende Strukturen, so kann es infolge dessen in der chronischen Phase zur Bildung eines Hydrozephalus kommen. Dieser tritt bei ca 10% der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung auf und muss durch einen liquorableitenden Shunt operativ behandelt werden. Es können jedoch auch andere Komplikationen auftreten. Hierbei handelt es sich um kardiale Dysregulation, epileptische Anfälle und Elektrolytstörungen. 16
2.2.2 Nicht rupturierte Aneurysmen und Warning Leaks Häufig werden jedoch bei Standarduntersuchungen Aneurysmen entdeckt, die nicht rupturiert sind und dem Patienten meistens keine Probleme machen. Da eine Behandlung bei einem niedrigen Hunt & Hess Grad zu deutlich besseren Ergebnissen führt, wird bei diesen Patienten eine Behandlung durch Coiling empfohlen (van Rooij et al., 2006). Für eine schnelle Behandlung sprechen hier sowohl die niedrige Komplikationsrate als auch eine Mortalitätsrate von 0% in der oben genannten Studie. Ähnlich verhält es sich mit den so genannten Warning Leaks. Dabei handelt es sich um kleine Blutungen, die meistens schon am nächsten Tag vollständig resorbiert worden sind. Meist werden sie von dem Patienten als Kopfschmerzen wahrgenommen, die jedoch nicht das klinische Bild einer Subarachnoidalblutung in Stärke und Ausmaß erreichen. Dennoch kündigen sie bei Patienten mit Aneurysmen meistens eine fulminante Subarachnoidalblutung mit allen Folgen und Komplikationen an. Deshalb sollten die blutenden Aneurysmen unbedingt so schnell wie möglich behandelt werden. So wird ein deutlich besseres Spätergebnis erreicht (Wanke, 2003). Aufgrund der immer noch schlechten Prognose für die Behandlung von Subarachnoidalblutungen kommt der Prävention eines solchen Ereignisses eine große Bedeutung zu. Die Letalität einer Subarachnoidalblutung liegt bei ca. 40% im ersten Monat, wobei jedoch zu beachten ist, dass 15-20% der Patienten schon bereits verstorben sind, bevor sie ärztlich versorgt werden können (Ljundgren et al., 1987, Poeck & Hacke, 2006). Daher sollten auch Aneurysmen behandelt werden, die noch nicht geblutet haben und nur zufällig diagnostiziert wurden. Für die Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen hat daher die Deutsche Gesellschaft für Neurologie eine Leitline herausgegeben (Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2005). Einen Überblick über diese liefert das folgende Schaubild (siehe Abbildung 3). 17
Abbildung 3: Flussdiagramm zur Behandlung nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen (nach den Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2008) 18
2.3 Diagnostik Durch die starke Verbesserung von Auflösung und Schnelligkeit der Untersuchungen hat die bildgebende Diagnostik eine äußerst wichtige Stellung im klinischen Alltag, sowohl zur Klärung eines Verdachtes auf eine stattgehabte Subarachnoidalblutung, wie auch in der Aneurysmendiagnostik eingenommen. 2.3.1 Diagnostik einer Subarachnoidalblutung Neben der nicht immer eindeutigen, oben geschilderten Klinik, deren Hauptmerkmal der plötzliche und äußerst starke Kopfschmerz ist, steht außer der bildgebenden Diagnostik durch kraniales CT (CCT) oder MRT noch die Lumbalpunktion zu Verfügung. Durch die große technische Entwicklung von CT und MRT haben diese die Lumbalpunktion, das älteste diagnostische Verfahren, fast vollständig verdrängt. Die Lumbalpunktion wird nur noch bei Patienten zur Diagnosesicherung angewandt, die das klinische Bild einer Subarachnoidalblutung zeigen, bei denen jedoch das CCT negativ ausfällt. 2.3.1.1 CCT Aufgrund der großen Verfügbarkeit von CT-Geräten, der Schnelligkeit der Untersuchung und der Tatsache, dass es sich um ein nichtinvasives Verfahren handelt, haben das CCT zur Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf eine akute Subarachnoidalblutung werden lassen (Müller et al., 2005, Wanke, 2003, van Gijn et al., 2007). Das folgende Computertomographiebild zeigt eine Aufnahme einer akuten, ausgedehnten Subarachnoidalblutung (siehe Abbildung 4). 19
Abbildung 4: Typisches Bild einer ausgedehnten akuten Subarachnoidalblutung (Fischer Grad IV) im CCT Bei einer akuten Subarachnoidalblutung treten im Vergleich zum Gesunden folgende Veränderungen auf: Bei fast allen Patienten kann freies Blut nachgewiesen werden, welches im CCT einem hyperdensen Blutsaum entspricht, der dem Cerebrum anliegt und ihm somit bis in die Sulci folgt. Seltener kann auch ein Hämatom gefunden werden. Dabei korrelliert das Ausmaß der Blutung mit der Wahrscheinlichkeit eines Vasospasmus und hat damit auch eine wichtige prognostische Bedeutung (Fischer et al., 1980). Daher wird der von Fischer entwickelte Score in der Klinik immer noch benutzt, nur wurde er aufgrund des deutlichen Fortschritts bei den CT-Geräten modifiziert (siehe Tabelle 3). 20
Tabelle 3: modifizierte Score nach Fischer (von Smekal, U., 2005) Grad I kein Blut Grad II diffuser Blutsaum oder unter 1mm messender subarachnoidaler Blutsaum Grad III lokal vermehrte Blutansammlung ( clot ) oder über 2mm messender Blutsaum Grad IV Parenchymblutung (Presstrahlblutung) oder Ventrikel- einblutung Auch können mit Hilfe des CCT kleine Blutungen nach einem Kopfschmerzereignis nachgewiesen werden, die am nächsten Tag schon vollständig resorbiert sind. Diese als Warning Leaks bezeichneten Blutungen gehen bei symptomatischen Aneurysmen häufig einer massiven Subarachnoidalblutung voraus. Die Sensitivität des CCTs für den Blutnachweis verringert sich jedoch im zeitlichen Verlauf sehr schnell. Während in den ersten fünf Tagen nach der Blutung sich noch mit hoher Sensitivität Blut in den Fissuren und den basalen Cisternen nachweisen lässt, sinkt danach jedoch die Sensitivität abrupt ab (van Gijn, van Dongen, 1982). Auch kann nicht bei allen Patienten mit einer Subarachnoidalblutung Blut im CCT nachgewiesen werden (siehe Abbildung 5 & 6). Daher sollte bei klinischem Verdacht auf jeden Fall weitere Diagnostik (zum Beispiel durch eine Lumbalpunktion) erfolgen. 21
1 Abbildung 5: 2 3 4 Exemplarische Ausschnitte einer kraniellen Computertomographie (CCT) einer akuten Subarachnoidalblutung. In der Bildgebung ist kein Blut nachweisbar 1 Abbildung 6: 2 3 4 Exemplarische Ausschnitte einer 19 Stunden später angefertigten kraniellen Computertomographie (CCT) bei der gleichen Patientin. Das Aneurysma ist (wie man auf dem zweiten Bild sieht) interventionell versorgt worden In der Bildgebung ist auch weiterhin kein Blut nachweisbar 2.3.1.2 MRT Mittlerweile kann in der akuten Phase eine Blutung durch MRT genauso gut nachgewiesen werden wie durch das CT. Hier zeichnen sich vor allem Fluid Attenuated Inversion Recovery Sequenzen (FLAIR) und Protonendichte-gewichtete 22
Sequenzen durch eine hohe Sensitivität aus (Wiesmann et al., 2002, van Gijn et al., 2007). Diese sollten mit einem 1,5 Tesla-Gerät durchgeführt werden. In der FLAIRSequenz wird das Signal des Liquorraums unterdrückt, und der Blutsaum der Subarachnoidalblutung liefert ein hyperintenses Signal. Dennoch fällt hier jedoch die Differentialdiagnose zu entzündlichen Prozessen der Arachnoidea äußerst schwer. Jedoch scheint sich die Lokalisation der Blutung mit den empfohlenen Sequenzen schlechter bestimmen zu lassen als durch eine CT-Untersuchung (Mitchell et al., 2001). Zudem stellt die Versorgung des Patienten während der Untersuchung aufgrund des engen Raumes und durch die Störung des Basismonitorings den Untersucher vor große Probleme. Da MRT-Geräte außerdem schlechter verfügbar sind und die Untersuchung deutlich länger dauert, gilt das CT in der akuten Diagnostik immer noch als das Verfahren der Wahl. Ab dem fünften Tag nach der Blutung gilt jedoch das MRT als das sensitivere Verfahren (Wiesmann et al., 2002), da vor allem Blutabbauprodukte durch das MRT besser erkannt werden können. Hier gelten vor allem T2-Star und FLAIR-Sequenzen als besonders sensitiv (van Gijn et al., 2007). 2.3.2 Aneurysmendiagnostik 2.3.2.1 DSA Die Digitale Subtraktionsangiographie ist das invasivste, aber auch das zuverlässigste Verfahren um Aneurysmen der Hirnbasisgefäße zu diagnostizieren. Dabei wird in die zu untersuchende Arterie ein Katheter vorgeschoben und vor Ort wird ein Kontrastmittel appliziert. Deshalb können äußerst hohe Kontrastmittelkonzentrationen in dem Gefäß erreicht werden, die eine sehr genaue Darstellung der Gefäße erlauben, ohne dass der Patient durch zu hohe Kontrastmittelmengen Nierenschäden erleidet. Als Zugang wird meistens die A. femoralis benutzt, da durch dieses Gefäß ein 23
einfacher Zugang zum Aortenbogen gewährleistet ist. Auch ist sie großkalibrig und nach der Intervention kann Punktionsstelle gut komprimiert werden. Ist eine Punktion dieser Arterie nicht möglich, kann alternativ auch die A. brachialis oder die A. axillaris als Zugang zum arteriellen Gefäßsystem benutzt werden. Die Arterie wird dabei nach der Seldinger-Technik punktiert. Dabei wird nach Palpation der A. femoralis das Gefäß mit einer Kanüle durchstochen. Diese Kanüle wird danach zurückgezogen, sodass die Spitze der Nadel im Gefäßlumen liegt. Über das ausströmende Blut kann meistens erkannt werden, ob die Kanüle wirklich in der Arterie liegt. Danach wird ein Führungsdraht in das Gefäß eingeführt, wobei darauf geachtet werden muss, dass das Gefäß nicht verletzt wird. Liegt der Führungsdraht sicher im Gefäßlumen, wird die Kanüle entfernt. Danach wird über den Draht eine Schleuse eingebracht. Diese ist mit einem Ventil ausgestattet, sodass ohne Blutverlust der Draht entfernt und ein Katheter eingebracht werden kann. Der Katheter wird danach mit Hilfe eines Führungsdrahtes in die beiden Aa. carotides internae und die beiden Aa. vertebrales vorgeschoben. Danach werden pro Gefäß Bildserien in drei Standardeinstellungen mit Kontrastmittelapplikation angefertigt. Bei unklaren Befunden können noch Serien in weiteren Einstellungen ergänzt werden. Die folgende Bildserie zeigt ein normale DSA-Serie einer unauffälligen rechten A. carotis interna in anteriorer Projektion (siehe Abbildung 7). 24
1 2 3 4 5 6 Abbildung 7: Unauffällige DSA -Serie (1-6) der rechten A. carotis interna (ICA, Bilder 1-6) 25
2.3.2.2 CTA Die CTA gilt seit einiger Zeit als erste Standarduntersuchung bei einer diagnostizierten Subarachnoidalblutung, um die Blutungsquelle auszumachen. Gegenüber den beiden anderen Verfahren ist neben der hohen Sensitivität mit der DSA als Goldstandard die Schnelligkeit der Untersuchung von Vorteil, da eine CTA gleich an ein CCT angeschlossen werden kann. Dabei wird der Patient per Spiral-CT von der Schädelbasis bis etwa zur Höhe des 3. Ventrikels gescannt, während ihm durch eine Venenverweilkanüle ein Kontrastmittel injiziert wird. Abbildung 8: CTA-Bild eines Aneurysmas der rechten A. cerebri media (durch Pfeil markiert) Die Schnittbilder können dann mit entsprechenden Workstations in sehr übersichtliche 3D-Rekonstruktionen umgewandelt werden (siehe Abbildung 9). Für die Rekonstruktion der erfassten Daten stehen mehrere Verfahren zu Verfügung. Die gebräuchlichsten sind die Maximum-Intensity-Projection und die VolumeRendering-Technik. 26
Abbildung 9: 3D-Rekonstruktion des gesamten Datensatzes bei der gleichen Patientin in einer Ansicht von kranial. Hier lassen sich zusätzlich zu dem A. cerebri media Aneurysma (durch Pfeil markiert) auch Aneurysmen erkennen, die vor der Rekonstruktion nicht so leicht zu erkennen waren. Trotz der immer besseren Auflösung der CT-Geräte stellt die räumlich nahe Lage der mit Kontrastmittel gefüllten Gefäße zum Schädelknochen ein Problem dar, da Knochen und Kontrastmittel in etwa die gleichen Dichtewerte aufweisen. So ist eine Differenzierung zwischen Knochen und Gefäß in manchen Fällen nicht eindeutig möglich. Während dieser Zeit der Analyse standen in Bochum zwei Spiral-CT-Geräte von Siemens zur Verfügung, ein Siemens Somatom Plus 4 und ein Siemens Somatom Plus 4 Volume Zoom (Siemens, Erlangen, Deutschland). Da es sich bei letzterem um ein Mehrzeilengerät handelt, wurden für beide Geräte unterschiedliche Protokolle verwendet. 27
2.3.2.3 MRA Die Darstellung von Aneurysmen durch die Magnetresonanzangiographie ist ein relativ neues Verfahren. Ebenso wie die CTA ist das Verfahren nichtinvasiv, und die 3D Time-of-Flight MRA korreliert gut mit den Ergebnissen einer DSA. Auch lassen sich Aneurysmen trotz paramagnetischer Effekte von Blutresten darstellen. Jedoch ist vor allem die Darstellung von kleinen Aneurysmen problematisch (Anzalone et al., 1995). Die größten Probleme in der Akutphase stellen jedoch die immer noch geringe Verfügbarkeit von MRT-Geräten, die hohen Kosten und die relativ lange Untersuchungszeit dar. Auch ist die Versorgung von Patienten mit einer akuten Subarachnoidalblutung während der relativ langen Untersuchung nur schwer zu bewerkstelligen. In der Nachsorge von gecoilten Aneurysmen ist die MRA mittlerweile zu einem Routineverfahren geworden: Die 3-D Time-of-Fligt-MRA ist unserer Meinung nach das Screening-Verfahren im Nachweis pathologischer Gefäßveränderungen... (Falk et al., 1996) Da sie zum einen nichtinvasiv ist und die großen Kontrastmittelmengen wegfallen, die sonst zur Durchführung einer CTA nötig gewesen wären, ist die Belastung für den Patienten deutlich geringer als bei den beiden anderen Verfahren. Die Akquisitionszeit ist relativ kurz, und die räumliche Auflösung hoch. Außerdem lassen sich trotz der Störeffekte des eingebrachten Materials wichtige Aussagen über den Restfluß im Halsbereich der behandelten Aussackung machen (Wanke, 2003). Ein Problem stellen jedoch geklippte Aneurysmen dar, da durch die Clips große Auslöschungsartefakte entstehen. Diese lassen eine Beurteilung des Aneurysmas nicht zu, hier ist dann eine DSA notwendig. 28
2.4 Therapie Kann ein Aneurysma als Ursache für eine Subarachnoidalblutung ausgemacht werden, sollte dieses so schnell wie möglich behandelt werden. Zuerst müssen jedoch die Vitalfunktionen gesichert und eine suffiziente Analgesie der Kopfschmerzen gesichert sein. Auch bietet es sich an, den Patienten mit Hilfe von Benzodiazepinen zu beruhigen. Der Blutdruck sollte auf hochnormale Werte gesenkt werden, da ein zu starkes Absenken aufgrund des erhöhten Hirndruckes zu einer Minderperfusion des Cerebrums führen kann. Danach stehen je nach Art des Aneurymas und dem Zustand des Patienten entweder operative oder interventionelle Therapien zu Verfügung. Um einem Gefäßspasmus vorzubeugen, wird auch eine vierzehntägige Prophylaxe mit einem Kalziumantagonisten begonnen. Hier hat sich vor allem Nimodipin (Nimotop ) bewährt. Der Verhinderung einer Nachblutung kommt im Therapiekonzept eine besondere Bedeutung zu, da die Rezidivhäufigkeit mit 7-20% angegeben wird und eine Nachblutung in ca. 50 70% einen letalen Ausgang hat (Brismann et al., 2006, Müller et al., 2005, Poeck & Hacke, 2006). Deshalb ist hier eine interdisziplinäre Behandlungsstragegie von äußerster Wichtigkeit. Bei der Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen steht allein die Ausschaltung der Gefäßmalformation im Vordergrund. Hier muss jeweils das für den Patienten schonendste Verfahren durchgeführt werden, was manchmal jedoch aufgrund der ungünstigen Konfiguration des Aneurysmas nicht möglich ist. 2.4.1 Interventionelle Verfahren Als Zugang zum arteriellen Gefäßsystem dient bei den interventionellen Verfahren meistens die A. femoralis, die in der Leiste nach Seldingertechnik punktiert wird. Danach wird der Kathether mit Hilfe eines Führungsdrahtes in das betroffene Gefäß eingeführt. 29
Abbildung 10: Sondierung der A. cerebri anterior Das Aneurysma wird dann wie in einer konventionellen DSA durch Einspritzen von Kontrastmittel dargestellt. Durch den Katheter wird daraufhin ein Mikrokatheter eingeführt, der bis an den Hals des Aneurysmas vorrgeschoben wird. 30
Abbildung 11: Kontrolle der Katheterlage in einem Aneurysma der A. pericallosa aus zwei unterschiedlichen Projektionen bei der gleichen Patientin Mit Hilfe dieses Mikrokatheters kann dann der Coil in das Aneurysma vorgeschoben werden. Hier werden als Coils meistens die sogenannten Guglielmi Detachable Coils benützt. Entfaltet sich der Coil wie gewünscht im Aneurysma, kann dieser dann elektrolytisch abgelöst werden. Diese Prozedur wird so häufig wiederholt, bis im Aneurysma kein Restfluss mehr nachgewiesen werden kann. 31
1 Abbildung 12: 2 Kontrolle nach dem ersten (Bild 1) und dem zweiten (Bild 2) abgelösten Coil bei der selben Patientin Ist das Aneurysma verschlossen, so werden noch mehrere Kontrollserien zu Dokumentationszwecken durchgeführt. Wie man auf den folgenden exemplarisch ausgesuchten Bildern erkennen kann, ist das Aneurysma gut verschlossen und die platzierten Coils behindern den Blutfluss nicht. 32
2 1 Abbildung 13: Abschlusskontrolle in zwei unterschiedlichen Ebenen, nachdem beide Coils abgelöst wurden Danach wird das gesamte System entfernt und die Leiste des Patienten manuell für 10 Minuten komprimiert, um Blutergüsse oder gar ein Aneurysma spurium zu vermeiden. Dem Patienten wird dann ein Duckverband angelegt und Bettruhe verordnet. Können nicht alle Aneurysmen in einer Sitzung embolisiert werden oder gelingt es nicht, das Aneurysma komplett zu verschließen, so ist ein zweiter Eingriff notwendig. Da der Patient bei der Platzierung des Mikrokatheters absolut ruhig liegen muss, wird der gesamte Eingriff meistens in Vollnarkose durchgeführt. Der große Vorteil dieses Verfahrens ist, dass hier auch Patienten behandelt werden können, bei denen das Operationsrisiko zu hoch ist. So können sowohl Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand als auch Patienten, bei denen ein neurochirurgischer Eingriff aufgrund der Lage des blutenden Aneurysmas ein zu hohes Risiko darstellt, behandelt werden. Obwohl in einer neuen neuropsychologischen Langzeitstudie von Frazer kein großer Unterschied in der kognitiven Leistung zwischen mit Coiling oder Clipping behandelten Patienten festgestellt werden konnte (Frazer et al, 2007), hat vor allem die ISAT Studie gezeigt, dass Coiling bei der Behandlung einer Subarachnoidalblutung eine wichtige Option darstellt, die der Operation überlegen zu sein scheint. So hatten die mit 33
Coiling behandelten Patienten gegenüber den Operierten mit einem deutlich geringeren relativen Risiko von 22,6% zu rechnen, die Endpunkte Tod oder Pflegebedürftigkeit zu erreichen. Dieser deutliche Vorteil führte aus ethischen Gründen zum vorzeitigen Abbruch der Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group, 2002), obwohl hauptsächlich Patienten ausgewählt wurden, die normalerweise als günstig für eine operative Therapie angesehen wurden. Ein weiterer Vorteil für den Patienten liegt in der signifikant kürzeren Eingriffszeit, sowie dem kürzeren Intensivstation- und Krankenhausaufenthalt (Brunken et al., 2009) In den posterioren Gefäßen der Hirnbasis wird Coiling als Methode der Wahl eingesetzt, da die Nähe zum Hirnstamm die Patienten bei einer Operation einem zu großen Risiko aussetzen würden und sich der operative Zugang als äußerst schwierig gestaltet. 2.4.2 Operative Verfahren Trotz der großen Vorteile des Coilings hat die operative Therapie einen wichtigen Stellenwert in der Aneurysmabehandlung. So machen intrakraniale Hämatome eine Ausräumung notwendig, und auch Aneurysmen mit einem sehr weiten Hals sind nicht immer durch endovaskuläres Coiling zu behandeln und machen somit eine Operation notwendig. Der Zeitpunkt der Operation ist vom Hunt & Hess Grad des Patienten abhängig. So ist bei Patienten mit Grad I-III eine Operation 48-72 Stunden nach der Subarachnoidalblutung von Vorteil, bei höheren Graden sollte zwei bis drei Wochen gewartet werden, um die Lösung von sich eventuell ausgebildeten Gefäßspasmen abzuwarten. Bis dahin ist eine konservative Therapie indiziert. Bei der Operation ist zuerst eine Trepanation notwendig. Danach wird das Aneurysma aufgesucht und mit Hilfe eines Operationsmikroskops durch Clips verschlossen. 34
3. Eigene Untersuchung 3.1 Analysierte Parameter Bei der vorliegenden Analyse wurden Daten von allen Patienten retrospektiv erfasst, die im Zeitraum von Juli 2002 bis August 2007 im Institut für Diagnostische Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des Knappschaftskranskenhauses Bochum Langendreher unter der Leitung von Prof. Dr. med. Heuser eine DSA mit Coiling erhalten hatten. Anhand der vorliegenden Befunde und Arztbriefe wurde neben Namen, Alter und Geschlecht zuerst ermittelt, ob es sich bei dem behandelten Aneurysmen um ein blutendes oder ein nichtblutendes Aneurysma handelte und ob die Aussackung zum ersten Mal behandelt wurde oder ob es sich um ein Rezidiv mit notwendigem Recoiling handelte. Ebenso wurde anhand des Arztbriefes der Score nach Hunt & Hess erfasst. Danach wurden aus den Bildern der CT-, MRT-, oder DSA-Untersuchungen die Größe und die Lokalisation des Aneurysmas bestimmt. Dabei wurden Aneurysmen der PCoA zu den Aneurysmen des hinteren Kreislaufes gezählt. Anhand des Entlassungsbriefes oder mittels Berichten über Kontrolluntersuchungen wurde der Glasgow Outcome Scale (GOS, siehe Tabelle 4) bestimmt. Tabelle 4: Glasgow Outcome Scale (Jennet, Bond 1975) Grad V Gutes Ergebnis Grad IV Leichte Behinderung Grad III Schwere Behinderungen Grad II Coma oder Wachcoma Grad I Tod Trotz seiner Einfachheit hat sich der Glasgow Outcome Scale in vielen Studien bewährt und wird auch heute genutzt (Brunken et al., 2009, Willinsky et al. 2009). Da für eine weitere statistische Analyse die Patientenzahl jedoch sehr klein ist, wurde der Outcome Score noch weiter vereinfacht, um für die Statistik ausreichend große 35
Patientengruppen zu erhalten. Es wurden dabei verschiedene Gruppen der Glasgow Outcome Scale zusammengelegt (siehe Tabelle 5). Tabelle 5: Vereinfachter Outcome Score Grad I Grad V & Grad IV der Glasgow Outcome Scale Grad II Grad III & Grad II der Glasgow Outcome Scale Grad III Tod Der Score nach Fischer wurde anhand des ersten CCT-Bildes nach Aufnahme bestimmt, sofern ein solches vorhanden war. Anhand des Interventionsprotokolles und der DSA-Aufnahmen wurde bestimmt, ob die Intervention erfolgreich oder nicht durchführbar war. Im nächsten Kapitel wurden die Aneurysmen untersucht, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde. Von besonderem Interesse waren hier sowohl die Größe als auch die Lokalisation dieser Aneurysmen. Bei der Analyse der Größe wurden abhängig von der Lokalisation der Aussackungen, Mittelwerte der Größe von Aneurysmen, die zum ersten Mal behandelt wurden, und von Aneurysmen, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, bestimmt. Dann wurde jeweils überprüft, ob es signifikante Unterschiede zwischen den beiden Grupen gibt und sich somit Schwellenwerte identifizieren lassen, ab denen ein Recoiling wahrscheinlich wird. Danach wurde analysiert, wo am häufigsten rupturierte Aneurysmen zu finden waren. Anschließend wurde untersucht, an welcher Lokalisation am häufigsten Aneurysmen rupturierten, die kleiner als 7mm waren, und ob es signifikante Größenunterschiede zwischen rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen gibt. Die Größe von 7mm wurde gewählt, da sie in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie den Schwellenwert für die Behandlung eines innozenten Aneurysmas darstellt (Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2005). Zum Schluss wurde die Korrelation zwischen dem Score nach Hunt & Hess und der Glasgow Outcome Score sowie die Korrelation zwischen dem Score nach Fisher und der Glasgow Outcome Scale bestimmt. Dazu wurde jeweils der 36
Rangkorrelatioskoeffizient nach Spearman bestimmt (Trampisch & Windler, 2000). Für die statistische Auswertung und die Diagramme wurde SPSS 15 (Chicago, IL, USA) benutzt. 3.2 Ergebnisse In der beschriebenen Zeit wurden insgesamt 137 Aneurysmen in 129 Interventionen bei insgesamt 100 Patienten behandelt. Von der statistischen Untersuchung wurden zwei Patienten ausgenommen. Bei dem einem Patienten war die Akte nicht mehr auffindbar, der andere Patient war nur für die Intervention in das Knappschaftskrankenhaus Langendreher überwiesen worden und somit konnte weder das Outcome noch die Einstufung in den Score nach Fisher noch in den Score nach Hunt & Hess vorgenommen werden. Somit wurde eine Gruppe von 135 Aneurysmen, die in 127 Interventionen an insgesamt 98 Patienten behandelt wurden, untersucht. Von diesen 127 Eingriffen wurden 70 Interventionen an Aneurysmen durchgeführt, die zu einer Subarachnoidalblutung geführt hatten. Die restlichen 57 Interventionen wurden bei Patienten durchgeführt, die entweder ein unrupturiertes Aneurysma hatten oder bei denen ein Recoiling notwendig wurde. Dabei wurden alle Patienten unabhängig von Erfolg oder Misserfolg der Intervention in die vorliegende Statistik eingeschlossen. Der Altersdurchschnitt der verbleibenden Gruppe lag dabei zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 55,6 Jahren, wobei der älteste Patient 86 Jahre, der jüngste 21 Jahre alt war. Insgesamt wurden 96 Aneurysmen bei Frauen und 31 Aneurysmen bei Männer behandelt. Ebenso war die Lokalisation der behandelten Aneurysmen von Interesse, da diese zum einen über die technische Schwierigkeit der Intervention entscheidet und zum anderen auch Einfluss auf die Recoilinghäufigkeit und die Rupturgefahr hat. Hierbei wurde die Häufigkeit in ganzen Zahlen und Prozentwerten unabhängig von der Ursprungsseite (links oder rechts) ausgewertet. Für alle Aneurysmen, bei denen ein Coilingversuch unternommen wurde, ergaben sich dabei die in Tabelle 6 aufgeführten Häufigkeiten. 37
Tabelle 6: Lokalisation der Aneurysmen (n=135) Lokalisation Fallzahl % Vorderer Kreislauf 80 59,2 ICA 17 12,6 A. ophthalmica 3 2,2 A. choreoidea anterior 3 2,2 ACA 2 1,5 ACoA 40 29,6 A. pericallosa 5 3,7 MCA 10 7,4 55 40,8 VA 2 1,5 PICA 6 4.4 BA 29 21,6 PCA 5 3,7 SCA 3 2,2 PCoA 10 7,4 135 100 Hinterer Kreislauf Gesamt Es fällt auf, dass Aneurysmen des vorderen Kreislaufs fast 60% der behandelten Aneurysmen ausmachen, während im hinteren Kreislauf rund 40% zu finden waren. Bei dem am häufigsten behandelten Aneurysmentyp handelte es sich um Aussackungen der A. communicans anterior, die mit 40 Interventionen 29,6%, also nahezu ein Drittel aller Eingriffe, ausmachen. Am zweithäufigsten wurden Aneurysmen der A. basilaris behandelt. Hier wurden insgesamt 29 Eingriffe 38
durchgeführt (21,6%). An dritter Stelle stehen mit 17 Interventionen (12,6%) Aussackungen der A. carotis interna, während jeweils zehn Aneurysmen (7,4%) der A. communicans posterior und der A. cerebri media behandelt wurden. An der A. cerebelli posterior inferior wurden sechs Aneurysmen behandelt, während an der A. pericallosa und der A. cerebri posterior in der untersuchten Zeitspanne fünf Ausackungen interventionell behandelt wurden. Eingriffe an Aneurysmen mit einer anderen Lokalisation kamen seltener vor (A. ophthalmica, A. choreoidea anterior und A. cerebelli superior jeweils drei, bei A. cerebri anterior und A. vertebralis jeweils zwei Aneurysmen). Bei acht der 98 Patienten wurden mehrere Aneurysmen behandelt. Dies entspricht einem relativen Anteil von ca. 8,2% Eingriffen bei multiplen Aneurysmen. Dabei hatte ein Patient fünf Aneurysmen, die anderen sieben hatten jeweils zwei Aneurysmen, was insgesamt eine Summe von 19 Aneurysmen bei acht Patienten ergibt. 39
Tabelle 7: Lokalisationen bei multiplen Aneurysmen (n=19) Lokalisation Häufigkeit % Vorderer Kreislauf 10 51,6 ICA 6 31,8 A. choreoidea anterior 1 5,2 ACA 1 5,2 ACoA 1 5,2 MCA 1 5,2 9 48,4 PICA 1 5,2 BA 4 21,3 PCA 1 5,2 SCA 1 5,2 PCoA 2 10,5 19 100 Hinterer Kreislauf Gesamt Wie man Tabelle 6 entnehmen kann, kamen multiple Aneurysmen am häufigsten an der A. carotis interna vor, dicht gefolgt von Aneurysmen der A. basilaris. Aussackungen der A. communicans posterior traten bei multiplem Vorkommen von Aneurysmen zweimal auf, während sie an anderen Lokalisationen nur vereinzelt vorkamen. Von erheblichem therapeutischen und prognostischen Interesse war die Größe der behandelten Aneurysmen, da diese bei noch nicht rupturierten Aneurysmen in der Leitline als Prognosefaktor für eine Ruptur benutzt wird. 40
Im Durchschnitt lag die Größe der behandelten Aussackungen bei einem Wert von 8,74mm, wobei die kleinsten behandelten Aussackungen 2mm groß waren. Bei der größten Aussackung handelte es sich um ein Aneurysma der A. communicans anterior von 30mm. Unter den behandelten Aneurysmen fanden sich 99 kleine Aneurysmen (73,3%) mit einem Durchmesser von maximal 10mm, 33 große Aneurysmen (24,4%) mit einem Durchmesser von mehr als 10mm aber weniger als 25mm und ein gigantisches Aneurysma (0,7%) mit einem Durchmesser von mehr als 25mm. Abbildung 14: Größtes Aneurysma der Studie in einer CTA-Rekonstruktion Bei zwei weiteren Aneurysmen (1,5%) handelte es sich um fusiforme Aufweitungen der Arterie. Eine genaue Aufschlüsselung der Größe (mit Ausschluss der fusiformen Aneurysmen) bietet das folgende Diagramm. 41
Abbildung 15: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen (n=133) Ein häufiges Problem des Coilings ist die Notwendigkeit einer Reintervention aufgrund einer Rekanalisierung des Aneurysmas nach einem Coilingeingriff. Ebenso kann es auch nach einem Clipping entweder durch einen nicht optimal platzierten Clip oder durch verkalkte Wandbestandteile zu einem Rezidivaneurysma kommen. Von den 135 behandelten Aneurysmen handelte es sich bei 98 Eingriffen um Erstinterventionen, bei 25 Eingriffen um Reinterventionen bei einem rekanalisierten oder inkomplett verschlossenen Aneurysma und bei 12 Eingriffen um Reinterventionen nach einem inkompletten Clipping. Somit lag die Rate der Reinterventionen nach Coiling bei 18,5%. Für die vorliegende Arbeit ist hier vor allem die Lokalisation und die Größe der Aneurysmen interessant, bei denen ein Recoiling durchgeführt werden musste. Hier fällt vor allem die große Anzahl von Aneurysmen der A. basilaris auf, da an dieser 42
Lokalisation im untersuchten Zeitabschnitt insgesamt 13 mal eine Reintervention nötig wurde. Dies entspricht einem Anteil der Basilarisaneurysmen von 52% bezogen auf alle Aussackungen, die per Recoiling nachbehandelt werden mussten und bezogen auf alle behandelten Basilarisaneurysmen einer Rezidivrate von ca. 42%. Darauf folgen Rezidivaneurysmen der A. carotis interna, die mit fünf Fällen 20% ausmachen und Rezidivaneurysmen der A. communicans anterior, die mit vier Fällen einen Anteil von 16% haben. Damit entspricht die Rezidivrate von Aneurysmen der ICA ca. 29,4% und von Aneurysmen der ACoA genau 10%. Jeweils einmal war ein Recoiling bei Aneurysmen der A. cerebri media, der A. cerebri posterior und der A. cerebelli superior nötig. Tabelle 8: Lokalisation der Aneurysmen, bei denen ein Recoiling notwendig wurde (n=25) Lokalisation Häufigkeit Prozent BA 13 52 ICA 5 20 ACoA 4 16 MCA 1 4 PCA 1 4 SCA 1 4 Gesamt 25 100 Der Mittelwert für die Größe liegt bei Aneurysmen, die einem Recoiling unterzogen werden mussten, bei 15,08mm mit einer Standardabweichung von +/-5,171. Bei Aneurysmen, bei denen zum ersten Mal eine Coilembolisation durchgeführt wurde, liegt der Mittelwert bei 7,22mm mit einer Standardabweichung von +/-4,446. Ebenso ist die Erfolgsrate der durchgeführten Coilings von Interesse. Häufig ist es durch einen breiten Aneurysmahals nicht möglich, die Platinspiralen sicher im Dom des Aneurysmas zu platzieren und eine Coilwindung kann luxieren. Dies kann im 43
schlimmsten Fall zu einem Verschluss des Gefäßes mit neurologischen Ausfällen führen. Daher ist die Ermittlung der Erfolgsrate von größter Bedeutung für die Beratung und Aufklärung der Patienten. Bei den 135 Aneurysmen konnte in 113 Fällen ein Coil platziert werden, was einem prozentualen Anteil von 83,7% entspricht. In 22 Fällen (16,3%) war eine Embolisation durch einen GDC nicht möglich, was entweder durch die ungünstige anatomische Lage des Aneurysmas bedingt war oder durch sonstige Komplikationen, die eine Fortsetzung der Intervention unmöglich machten. Abbildung 16: Erfolgsrate der durchgeführten Embolisationen Dennoch gibt es neue Techniken, die eine viel genauere Platzierung der GDCs ermöglichen und eine Luxation verhindern. Hierbei handelt es sich um das Ballonremodelling und das durch Stenting assistierte Coiling. Vor allem breite Aneurysmahälse können durch diese neuen technischen Entwicklungen deutlich zuverlässiger und sicherer versorgt werden. So wurden in dieser Studie zwei Aneurysmen durch Ballonremodelling behandelt und es konnten insgesamt sieben Aussackungen mit Hilfe einer Kombination von Coiling und einem Stent versorgt 44
werden. Vor allem die Zuhilfenahme von Stents scheint sehr erfolgsversprechend, da Ballonremodelling zu einer schnelleren Rekanalisierung des Aneurysmas führen kann (Gounis et al., 2010). So konnten allein im ersten Halbjahr des Jahres 2007 vier Aussackungen mit einer Kombination von Coiling und Stenting versorgt werden. Das Behandlungsergebnis hängt in hohem Maße vom lokalen und klinischen Ausgangszustand des Patienten ab. Die Ergebnisse wurden mit der Glasgow Outcome Scale (GOS) erfasst (Definition siehe Tabelle 4). Bei den Patienten, die an einem nichtrupturierten Aneurysma behandelt wurden oder an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, ergab sich unabhängig vom Erfolg folgendes Bild: Von den insgesamt 57 Patienten endete bei 44 der Eingriff ohne neurologische Einschränkungen, bei neun Patienten kam es zu leichten Behinderungen und bei vier Patienten traten schwere Behinderungen auf. Jedoch verstarb im untersuchten Zeitraum kein Patient aufgrund eines Recoilings oder aufgrund eines Eingriffes an einem nicht rupturierten Aneurysma. Bei Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt wurden, ergab sich ein völlig anderes Bild. 28 der insgesamt 70 Patienten konnten nach dem Krankenhausaufenthalt ohne neurologische Einschränkungen entlassen werden, bei zehn Patienten kam es jedoch zu leichten Behinderungen. Fünfzehn Patienten hatten nach Behandlung der Subarachnoidalblutung schwere Behinderungen und bei drei Patienten trat ein Coma oder Wachcoma auf. Vierzehn Patienten verstarben. Einen genauen Einblick des Outcomes unabhängig vom Erfolg vermittelt folgendes Diagramm (siehe Abbildung 17). 45
100% 90% 80% 40% 70% 77% 60% V IV III II I 14% 50% 40% 21% 30% 4% 20% 16% 10% 20% 7% 0% 0% Rupturiertes Aneurysma (n=70) Nicht rupturiertes Aneurysma (n=57) Abbildung 17: Outcome von Patienten mit einem nicht rupturierten Aneurysma (n=57) und Patienten mit einem rupturierten Aneurysma (n=70) Tabelle 9: In der GOS beschriebenes Outcome von Patienten die an einem nicht rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe A, n=57) und Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe B, n=70) V IV III II I 4 (7,02%) 0 0 Gruppe A 44 (77,19%) 9 (15,79%) Gruppe B 28 (40,00%) 10 (14,29%) 15 (21,43%) 3 (4,29%) 14 (20,00%) 46
Die Lokalisation der Blutung ist ebenfalls ein wichtiges Kriterium. So bedürfen nicht blutende Aneurysmen, die an einer stark rupturgefährdeten Lokalisation sind, eher einer Therapie als andere Aussackungen. Für die vorliegende Analyse wurden alle Aneurysmen herangezogen, die aufgrund einer Blutung behandelt wurden (siehe Tabelle 10. Es fällt vor allem auf, dass Aneurysmen im vorderen Kreislauf mit 47 Fällen (65,3%) deutlich häufiger für Blutungen verantwortlich waren als Aneurysmen des hinteren Kreislaufes mit 25 Fällen (34,7%). Die mit Abstand größte Blutungsgefahr stellten Aneurysmen der A. communicans anterior dar (28 Fälle, was 38,9% entspricht). Danach folgten Aussackungen der A. basilaris mit neun Blutungen (12,5%) und die A. carotis interna sowie die A. cerebelli posterior inferior mit jeweils sechs blutenden Aneurysmen (8,3%). Jeweils fünfmal (6,9%) blutete es aus Aneurysmen der A. pericallosa, der A. cerebri media, sowie der A. communicans posterior. Blutungen aus anderen Aussackungen kamen nur selten vor. (A. choreoidea anterior, A. vertebralis und A. cerebelli superior mit jeweils zwei Aneurysmen, A. ophthalmica und A. cerebri posterior mit jeweils einem Aneurysma) 47
Tabelle 10: Lokalisation der blutenden Aneurysmen (n=72) Lokalisation Häufigkeit Prozent Vorderer Kreislauf 47 65,3% ICA 6 8,3 A. ophthalmica 1 1,4 A. choreoidea anterior 2 2,8 ACA 0 0 ACoA 28 38,9 A. pericallosa 5 6,9 MCA 5 6,9 25 34,7% VA 2 2,8 PICA 6 8,3 BA 9 12,5 PCA 1 1,4 SCA 2 2,8 PCoA 5 6,9 72 100 Hinterer Kreislauf Gesamt In dem nun folgendem Teil wurde analysiert, wie die Größe der Aneurysmen mit ihrem Status (geblutet oder nicht geblutet) zusammenhängt. Schaut man sich die Größenverteilung bei den Aussackungen an, die nicht geblutet haben, ergibt sich folgendes Bild. 48
Abbildung 18: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die nicht aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=61) Wie man dem Diagramm entnehmen kann, ist die Größe der Aneurysmen, die nicht aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden, relativ homogen über den gesamten Größenbereich verteilt, wobei es zwei Maxima bei 5mm und 19mm gibt. 49
Abbildung 19: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=72) Hier zeigt sich eine deutliche Häufung bei Aussackungen, die eine Größe zwischen 4mm und 8mm haben. Berechnet man für diese Gruppe der Aneurysmen (n=72), den Mittelwert für der Aneurysmengröße, so ergibt sich hier ein Mittelwert von 7,39mm mit einer Standardabweichung von +/-4,644. Zum Abschluss wurden die beiden Prognosefaktoren (Fisher-Score und Score nach Hunt & Hess) auf ihre Aussagekraft überprüft. Für diesen Zweck wure jeweils der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman zwischen den beiden Scores und dem Outcome berechnet um zu überprüfen, ob zwischen den Scores und dem Outcome ein linearer Zusammenhang besteht. Um die wenigen Patienten besser zu bündeln, wurde die Glasgow Outcome Scale vereinfacht (siehe Tabelle 5). 50