Wege zur integrierten Palliativmedizin (Prof. Dr. med. Gerhard Pott, MA) Notwendigkeit und Chancen Prof. Dr. med. G. Pott, MA (phil.) Die Fortschritte der Palliativmedizin sind unverkennbar und werden auch in der Öffentlichkeit wahrgenommen. Der weitaus großen Mehrzahl von ärztlichem und Pflegepersonal sind die Ziele und das Wesen der Palliativmedizin geläufig: Leiden lindern, spirituelle Begleitung, Gespräche, Wünsche erfragen, Betreuung der Angehörigen auch nach dem Tod und vieles mehr - nachlesbar in zahlreichen Publikationen, Patienteninformationen et cetera. Überdies haben immer mehr Patienten eine Patientenverfügung, häufig und wünschenswert mit einer Vorsorgevollmacht, um den Patientenwillen an die aktuelle Situation mithilfe eines Vertrauten anzupassen. Und doch gibt es regelmäßig Situationen am Lebensende wie dieses Beispiel eines hochbetagten Patienten vor seinem Tod: Patientenbeispiel Ein 84-jähriger, fortgeschritten dementer Patient erleidet eine Oberschenkelfraktur. Die starken Schmerzen können wirkungsvoll behandelt werden, eine Operation mit Ersatz des Hüftgelenks ist geplant. Es gibt eine Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht für einen Sohn. Dieser gibt seine Einwilligung. Schicksalhaft kommt es postoperativ zu Komplikationen, so dass ein weiterer operativer Eingriff mit längerer Narkose notwendig wird. Der Sohn gibt weiter sein Einverständnis, fragt aber nach der Sinnhaftigkeit dieser Eingriffe. Bei der dritten Operation wird dem Sohn 30 Minuten vor der geplanten Operation mitgeteilt, dass auch diese Operation notwendig sei. Der Vater stirbt kurz danach.
Kommentar Eine fortgeschrittene Demenz eines betagten Kranken ist als palliativmedizinisches Krankheitsstadium anzusehen, das Weiterleben ist sehr begrenzt. In den meisten Krankenhäusern gibt es eine Palliativstation zur Betreuung von Kranken mit unheilbarer, bald zum Tod führender Krankheit. Eine Lebensverlängerung ist kaum mehr möglich, die Linderung der Beschwerden steht im Vordergrund. Aber durchdringt palliativmedizinische Erfahrung, insbesondere im Umgang mit Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht ein ganzes Krankenhaus? Wer hätte dem Sohn stellvertretend für den Kranken zur Wahrung seiner Autonomie Alternativen der Behandlung durch Symptomkontrolle der Schmerzen und konservativer Behandlung aufzeigen können? Aufgrund einer Sekundärinfektion entwickelte sich vermutlich eine Sepsis, wäre die alleinige Antibiotikatherapie die Alternative gewesen? Bei einem 84-jährigen Patienten mit diesem Krankheitsverlauf gibt es keine evidenzbasierten Studien, die zu einer bestimmten Behandlung raten. Sehr wahrscheinlich sind die Überlebensaussichten einer dritten Operation und einer konservativen Behandlung nicht unterschiedlich. Hätte man dem Kranken und seinen Angehörigen einen würdigen Abschied ermöglichen sollen? Woran dürfen wir hochbetagt und lebenssatt sterben? Ist Sterben lassen (synonyme, manchmal missverständliche Bezeichnung: passive Sterbehilfe) hier eine Option? Wer bespricht, ob eine dritte Operation nicht sinnlos ist, international als futility (Nutzlosigkeit) bezeichnet? Und nicht zu vergessen ist, dass gerade nach dem Patientenverfügungsgesetz von 2009 auch eine eindeutig sinnvolle, das Überleben gewährleistende Behandlung abgelehnt werden darf. Der Kommentar des Sohnes: So hätte mein Vater nicht sterben wollen. Diskussion Ethische Basis unseres Handels sind folgende Prinzipien: Gutes tun Nicht schaden Autonomie (Selbstbestimmung des Patienten) Gerechtigkeit Gutes tun und nicht schaden sind seit dem Altertum Richtschnur ärztlichen Handelns. Heutzutage kommen Autonomie des Patienten und Gerechtigkeit hinzu. Besonders die Autonomie hat zu Recht eine große Bedeutung erfahren, die Selbstbestimmung ist die notwendige Bedingung der Menschenwürde in demokratischen Gesellschaften. Allerdings kann sie nie absolut sein, weil sie dann die Gemeinschaftsbildung verhindert. Zu einer Gemeinschaft gehören immer Menschen und dies in großer Mehrzahl, die zum Allgemeinwohl auf ihre Autonomie partiell und zeitlich verzichten. Was ist die Basis ihres ethischen Handelns? Intuitiv spüren sie die Notwendigkeit der Hilfe für Kranke, Leidende und solche Menschen, die sich selbst nicht helfen können. Gutes tun - und deshalb steht es an erster Stelle im Sinne einer Graduierung - ist die Basis der Gemeinschaft. Auch die Gerechtigkeit, in unserem Patientenbeispiel als gerechte Verteilung der Mittel im Gesundheitswesen, ist begrenzt. Es ist offensichtlich geworden, dass zum Beispiel die begrenzten finanziellen Mittel im Gesundheitswesen falsch verteilt werden. Unser
Abrechnungssystem (DRG: Diagnosis Related Groups) bezahlt einseitig die technische Medizin, aber die sprechende, fürsorgende Medizin nicht ausreichend. Es fehlt, weil nicht bezahlt, ausreichend ärztliches und Pflegepersonal, um Gespräche zu führen und zum Beispiel das Für und Wider einer zweiten und dritten Operation zu diskutieren. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser zum Teil sogar existenziell bedroht, unterfinanziert. Damit wird nicht nur die Fürsorge, sondern auch die Selbstbestimmung des Kranken, hier vertreten durch den Sohn, geschwächt. Kritisch muss man neuere Vorhaben zur Patientenautonomie sehen, die als gesundheitliche Vorausplanung (APC: Advance Care Planning) bezeichnet, einerseits die genannten Vorausverfügungen als gescheitert ansehen, andererseits eben diese als Instrument des Patientenwillens nutzen wollen mit einer differenzierten gesundheitlichen Vorausplanung und Vernetzung von Hausarzt, Notarzt, Krankenhäusern, Angehörigen und Altenheimen. Das Problem ist nicht, wie geschehen, in kostenaufwendigen Modellprojekten mit zusätzlichen Beratern die Machbarkeit zu dokumentieren, sondern die personellen Voraussetzungen für ärztliches und Pflegepersonal zur gesundheitlichen Vorausplanung zu schaffen. Beide Berufszweige sind aufgrund der Ausbildungsgänge dazu in der Lage. Das Beispiel eines Kranken mit Demenz wurde bewusst gewählt, weil eine weit fortgeschrittene Demenz als palliativmedizinisches Krankheitsstadium anzusehen ist und weil die Zahl dieser Patienten und die geschilderte Situation häufiger auftreten werden. Aber auch allgemein, das heißt, wenn kein palliativmedizinisches Krankheitsstadium besteht, muss den Wünschen der Kranken zum Beispiel zur Begrenzung invasiver, lebensverlängernder Behandlung Folge geleistet werden. Was kann man tun? Vorschläge zur Integration palliativmedizinischen Wissens in den Alltag von Klinik und Praxis Unterscheiden muss man zwischen kurzfristigen, bald zu erreichenden Erfolgen und langfristigen Veränderungen. Eine langfristige Verbesserung ist zum Bei-spiel die bereits vollzogene Einführung einer Pflichtvorlesung Palliativmedizin mit einer Wissenskontrolle in den letzten Semestern vor dem Staatsexamen. Eigene Erfahrungen dazu sind sehr positiv. Angehende Ärzte haben großes Interesse und diskutieren zum Beispiel erlebte Beispiele in ihren Famulaturen der oben geschilderten Art. Kurzfristig: Verpflichtung zum Besuch eines Basiskurses Palliativmedizin. Da die Curricula der Facharztweiterbildungen schon jetzt überfüllt sind, müssen Kostenträger verpflichtet werden. Kontrollinganschreiben et cetera um 50 Prozent zu reduzieren. Pro Krankenhausabteilung Bestimmung eines Konsiliar-Arztes mit palliativmedizinischer Erfahrung, der bei speziellen Fragen und Problemen das Personal der Palliativstation zusätzlich konsultieren kann. Das Pflegepersonal erfragt verbindlich, ob eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht vorliegt. Bewusstseinswandel des ärztlichen Personals, differenzierter die Sinnhaftigkeit einer apparativen, invasiven Behandlung abzuwägen und gemäß dem
Patientenverfügungsgesetz die Ablehnung einer Behandlung zu befolgen. Langfristig: Änderung des DRG-Abrechnungssystems, das stark einseitig die technische, apparative und invasive Medizin vergütet Bessere Vergütung der "sprechenden Medizin" für die Krankenhäuser. Damit effektivere Beratung zu Patientenverfügung und Vorsorgevoll-macht im Einzelfall. Kontrollreduktion der Kostenträger auf ein sinnvolles Maß, Abschaffung des überbordenden Schriftverkehrs, etwa 40 Prozent der Arbeitszeit des ärztlichen Personals besteht in Ver-waltungsarbeiten. Ordnungspolitische Überarbeitung konkurrierender Bundes- und Ländergesetzgebung im Gesundheitswesen einschließlich der 180 gesetzlichen Krankenkassen. Bewusstseinswandel der Gesellschaft, die Lebenszeit nicht numerisch quantitativ sondern qualitativ und erfüllt, schließlich lebenssatt zu begreifen. Prof. Dr. med. Gerhard Pott, MA (phil.) Internist, Gastroenterologe, Palliativmediziner Osnabrückerstr. 1, 48529 Nordhorn Prof. Dr. med. Gerhard Pott, MA ( phil ), ehem. Leitender Arzt. Lehrbücher zur gastroenterologischen Endoskopie, Ethik am Lebensende und Palliativmedizin. 2009 Ehrenplakette der Ärztekammer Niedersachsen. Nach der Pensionierung Praxis- und Beiratstätigkeiten, Vorlesungen zur Palliativmedizin und medizinischen Ethik Literatur 1 In der Schmitten, J: Advanced Care Planning - Gebot der Stunde, Z. Palliativmed 2013 14 (04) 148-149 2 Lipp, V, Brauer, D: Behandlungsbegrenzung und "futility" aus rechtlicher Sicht, Z. Palliativmed 2013; 14(03): 121-126, DOI: 10.1055/s-0033-1343112 3 Pott, G: Ethical Motivation of Palliative Care, J. Anästhesie und Intensivbehandlung, 2010; 3: 40 4 Pott, G, Domagk, D, ( Hrsg.): Integrierte Palliativmedizin, Schattauer-Verlag, Stuttgart, 2013 5 Sahm, S: Am Anfang sagte der Arzt, was sein soll, FAZ 13.6.09 6 van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, de Boer ME, Hughes JC, Larkin P, Francke AL, Jünger S, Gove D, Firth P, Koopmans RT, Volicer L: on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC). White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: A Delphi study and recommendations from the European
Association for Palliative Care, Palliat Med. 2013 Jul 5