Validierung der niederländischen CAPS-CA. Eine interkulturelle Validierungsstudie der Clinician Administered PTSD Scale for

Final but unedited version Citation: European Journal of Psychotraumatology 2013, 4: 19896 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.19896 Eine interkulturelle Validierungsstudie der Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents in der niederländischen Bevölkerung Julia Diehle a, Carlijn de Roos b, Frits Boer a, c, Ramón Lindauer a, c a Department of Child and Adolescent psychiatry, Academic Medical Centre, Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands b Psychotrauma Center for Children and Adolescents, MHI Rivierduinen, Albinusdreef 7, 2301 CE Leiden, The Netherlands c Academic Center for Child and Adolescent Psychiatry de Bascule, Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands Korrespondenz: Julia Diehle, Academic Medical Center, Child and Adolescent Psychiatry, Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. E-mail: j.diehle@amc.uva.nl. Tel.: +31 20 5663284; fax: +31 20 890 1010 E-Mail-Adressen der Co-Autoren: c.deroos@ggskinderenenjeugd.nl F.Boer@amc.uva.nl R.Lindauer@debascule.com 1

Zusammenfassung Hintergrund: Trauma-fokussierte Interventionen für Kinder könnten effizienter und effektiver eingesetzt werden, wenn eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und verwandte Symptome zunächst durch ein zuverlässiges und valides Instrument untersucht würden. Die CAPS-CA ist der Goldstandard für die Beurteilung einer PTBS. Bis jetzt wurde keine interkulturelle Validierungsstudie in einer englisch-sprachigen Fachzeitschrift veröffentlicht. Ziel: Ziel der heutigen Studie war die Validierung der niederländischen Version der CAPS-CA. Methode: 112 Kinder im Alter zwischen 8 und 18 Jahren wurden bei 2 Trauma- Zentren rekrutiert. Die Kinder wurden mit der CAPS-CA und dem Anxiety Disorders Interview Schedule Child Version (ADIS-C) interviewt und füllten die Children's Revised Impact of Events Scale (CRIES-13), die Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS) und den Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) aus. Ein Elternteil jedes Kindes wurde ebenfalls mittels der ADIS Parent-Version (ADIS-P) befragt und füllte die RCADS und den SDQ aus. Resultate: Die CAPS-CA zeigte eine genauso gute interne Konsistenz, Reliabilität, konvergente und divergente Validität und konkurrente Validität wie die englische Originalversion. Ähnlich wie bei der ursprünglichen Version, fanden wir bessere psychometrische Eigenschaften in Bezug auf interne Konsistenz und konvergente Validität für Kinder die älter als 13 Jahre waren, als für jünger Kinder. Schlussfolgerungen: Die niederländische Version der CAPS-CA ist genauso zuverlässig und valide wie das englische Original. 2

Schlüsselwörter: Posttraumatische Belastungsstörung, Kinder, CAPS-CA, diagnostisches Interview, Validität, Reliabilität 3

Eine interkulturelle Validierung der Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents in der niederländischen Bevölkerung Jeden Tag erleben Kinder traumatische Ereignisse wie Körperverletzungen, sexuellen Missbrauch, Naturkatastrophen oder Unfälle. Etwa 10 bis 35% dieser Kinder entwickeln eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; Berman, Kurtines, Silverman, & Serafini, 1996; Kilpatrick et al, 2003). Traumafokussierte Interventionen können helfen, die Symptome einer PTBS bei Kindern zu reduzieren und negative Konsequenzen zu verhindern (National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2005). Diese Interventionen könnten effizienter und effektiver angewendet werden, wenn eine PTBS und verwandte Symptome zunächst durch ein zuverlässiges und valides Instrument untersucht würde. Klinische Interviews können dabei helfen Reize, die mit der traumatische Erinnerung assoziiert werden, zu identifizieren und Vermeidungsstrategien und -verhalten zu erkennen. Auf der Grundlage dieser Informationen können Therapeuten im Verlauf der Therapie schneller auf diese spezifischen Reize und Verhalten eingehen (März, 1999). Die NICE-Richtlinien (2005) erklärten die Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA, Nader et al., 2006) zum Goldstandard der strukturierten klinischen Interviews für die Beurteilung von PTBS-Symptomen. Nader et al. (2006) passten die CAPS Erwachsenen-Version (Blake et al., 1995) an, um auf die spezifischen Bedürfnisse und Entwicklungsaspekte von Kindern einzugehen. Neben sprachlichen Veränderungen haben die Autoren ebenfalls für Kinder spezifische Symptome und Hilfsmittel für die Beurteilung der Symptome hinzugefügt. Aufgrund seiner Fähigkeiten, den Schweregrad der Symptome sowie Behandlungseffekte zu messen, hat sich die ursprüngliche englische Version der CAPS-CA in einer Vielzahl von Studien, worunter randomisierte kontrollierte Studien, neurobiologische 4

und prädiktive Studien, bewährt (z. B. Smith et al, 2007; Carrion, Weems, Richert, Hoffman, & Reiss, 2010; Daviss et al., 2000). Da die CAPS-CA die Schwere der Symptome auf einer kontinuierlichen Skala misst, bieten sich für die Ergebnisdaten zusätzliche Möglichkeiten für die Analyse und Interpretation. Carrion, Weems, Ray und Reiss (2002); Saltzman, Weems und Carrion (2006); und Erwin, Newman, McMackin, Morrissey und Kaloupek (2000) untersuchten in ihren Studien ebenfalls die psychometrischen Eigenschaften der CAPS-CA. Sie fanden heraus, dass das Interview über eine gute interne Konsistenz und eine gute Interrater-Reliabilität verfügte. Darüber hinaus zeigte die CAPS-CA eine akzeptable konvergente Validität mit anderen Instrumenten zur Erfassung einer PTBS, wie der Child Posttraumatic Stress Reaction Index (CPTSD-RI) oder der PTSD Checklist. Tracy Harrington (2009) fand in ihrer Validierungsstudie, dass die CAPS-CA ebenfalls eine gute divergente Validität aufwies. Dies zeigte sich durch niedrigere Korrelationen mit Instrumenten zur Erfassung depressiver Störungen (Beck Depression Inventory II, BDI), Ängsten (Revised Children's Manifest Anxiety Scale, RCMAS) und Verhaltens- und emotionalen Problemen (Youth Self Report, YSR) als mit Selbstbewertungsfragebögen zur Erfassung von einer PTBS (Child PTSD Symptom Scale, CPSS und Child PTSD Inventory). Angesichts dieser hervorragenden Eigenschaften, erfüllt die CAPS-CA beinahe die Wunschliste für ein ideales pädiatrisches Instrument zur Erfassung einer PTBS wie es von March (1999) beschrieben wird. Bis jetzt hat die CAPS-CA ihre Qualitäten allerdings vorwiegend in Studien gezeigt, die in der englischsprachigen Bevölkerung durchgeführt wurden. Unseres Wissens nach fanden interkulturelle Validierungsstudien zur CAPS-CA bislang nur in Deutschland von Steil & Füchsel, (2006) und in der Türkei von Karakaya et al. (2007) statt. Im Rahmen wissenschaftlicher Forschungen mit deutschsprachigen Studienteilnehmern wurde die CAPS-CA ebenfalls verwendet (Wittmann, Zehnder, Jenni, & 5

Landolt, 2012). Leider sind die Validierungsstudien selbst noch nicht in englischer Sprache in peer reviewed Zeitschriften erschienen und interkulturelle Validierungsergebnisse sind daher nicht für die Mehrheit der klinischen und wissenschaftlichen Öffentlichkeit zugänglich. Mit der heutigen Studie wollen wir diese Lücke schließen und dabei gleichzeitig ein gültiges Instrument zur Beurteilung einer PTBS für niederländische Kinder und Jugendliche hervorbringen. Daher war das Ziel der heutigen Untersuchung, die niederländische Version der CAPS-CA zu validieren. Zu diesem Zweck untersuchten wir 1) die interne Konsistenz der CAPS-CA und ihre Interrater-Reliabilität; 2) die konvergente Validität durch seine Zusammenhänge mit der Children's Revised Impact of Event Scale 13-Fragen-Version (CRIES-13, Dyregrov & Yule, 1995) und seiner Übereinstimmung mit dem Anxiety Disorder Interview Schedule für DSM-IV: Child and Parent Interview Schedule (ADIS C/P, Silverman & Albano, 1996) fest zu stellen; 3) seine divergente Validität durch seine Zusammenhänge mit der Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS, Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto, & Francis, 2000) und dem Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ, Goodman, 1997) zu untersuchen, und 4) seine konkurrente Validität durch den Vergleich der CAPS-CA Gesamtergebnisse von vor und nach der Traumatherapie anzustellen, sowie den Vergleich der CAPS-CA Gesamtergebnisse von Kindern, die ein Ereignis erlebt haben welches das A-Kriterium erfüllt, wie es im Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, APA, 2000) beschrieben steht und von Kindern, die ein Ereignis erlebt haben welches dieses Kriterium nicht erfüllte. Wir stellen die Hypothese auf, dass die niederländische Version der CAPS-CA ebenso gute psychometrische Qualitäten aufweist wie die englische Originalversion. Methodik 6

Teilnehmer 112 Kinder nahmen an unserer Studie teil. Hierbei handelte es sich um 105 Behandlungssuchende bei zwei Zentren für Kinder- und Jugendpsychiatrie (de Bascule, Kinder-und Jugendpsychiatrie des Academic Medical Center (AMC) in Amsterdam, und die Mental Health Institution Rivierduinen; Kinder- und Jugendpsychiatrie in Leiden) und 7 Kinder, die auf eine PTBS untersucht wurden nachdem sie auf der Notaufnahme des AMC behandelt worden waren. Wir interviewten 34 der Patienten ein zweites Mal nachdem sie ihre Traumatherapie abgeschlossen hatten. 102 Erziehungsberechtigte waren bereit an einem Interview teilzunehmen und/oder Fragebögen auszufüllen. Kinder wurden auf Grund folgenden Merkmale von der Studie ausgeschlossen: jünger als 8 Jahre oder älter als 18 Jahre; der Zeitraum zwischen dem belastenden Erlebnis und der ersten Messung war kürzer als ein Monat; frühere oder heutige Diagnose von Schizophrenie; unzureichende niederländische Sprachkenntnisse und somit nicht in der Lage am CAPS-CA Interview teilzunehmen. Das Durchschnittsalter betrug 12,92 Jahre (SD = 3,44, Bereich 8-18 Jahre). Weitere demographische Daten sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Kinder in unserer Untersuchungsgruppe waren einer Vielzahl verschiedener belastender Ereignissen ausgesetzt. Die häufigsten einmaligen traumatischen Ereignisse waren: Verkehrsunfall (15,2%), sexueller Missbrauch (8%) und Angriff mit einer Waffe (7%). Sexueller Missbrauch und häusliche Gewalt waren die am häufigsten berichteten chronisch-traumatischen Ereignisse, mit 11,6% und 8,3%. Prozedere Kinder und ihre Erziehungsberechtigten wurden während der Standard-Aufnahmefase gefragt um an der heutigen Studie Teil zu nehmen. Diejenigen, die sich bereit erklärten, unterschrieben eine Einverständniserklärung. An T1 führten geschulte Psychologen das 7

CASP-CA Interview durch. Etwa 3 bis 10 Tage später (T2) wurden Kinder von einem anderen Psychologen, der nicht vom Ergebnis des CAPS-CA Interviews unterrichtet war, mit dem ADIS-C interviewt. Ein Erziehungsberechtigter wurde mittels des ADIS-P entweder an T1 oder T2 befragt. Kinder und teilnehmende Erziehungsberechtigte erhielten die Fragebögen entweder zum Zeitpunkt T1 oder T2. Alle Daten wurden als Teil einer umfangreichen klinischen Studie erhoben. Diese klinische Studie wurde von der lokalen Ethikkommission geprüft und genehmigt. Instrumente CAPS-CA (Nader et al., 2006) Die CAPS-CA ist ein standardisiertes klinisches Interview, welches zur Beurteilung einer PTBS konform der DSM-IV TR-Standards entwickelt wurde. Die Dauer des Interviews kann zwischen 30 und 75 Minuten variieren. Dies ist abhängig vom Alter des Kindes und seiner traumatischen Vorgeschichte. Das kerntraumatische Ereignis wird an Hand der Life-Events Checklist ausgewählt. Diese listet verschiedenartige traumatische Ereignisse auf. Wenn das kerntraumatische Ereignis eine Abfolge von Ereignissen ist, wie es oft der Fall ist bei häuslicher Gewalt, wird ein übergreifender Begriff gewählt der den Kern der Ereignisse erfasst. Für jede der 17 PTBS-Symptome kann der Interviewer die Häufigkeit und die Intensität auf einer 5-Punkte-Likert-Skala bewerten. Dies ermöglicht es dem Interviewer eine differenziertere Antwort auf die Frage zu geben, wie oft (von 0 "Nie" bis 4 " Meistens, täglich oder fast jeden Tag") der Patient unter einem Symptom litt und in welchem Maß der Patient dieses Symptom als problematisch erfuhr (0 "kein Problem" bis 4 " sehr starkes Problem, extreme, unfähig machende Belastung, musste mit Aktivitäten aufhören"). Die Summe der Werte für die Häufigkeit und Intensität ergibt den Schweregrad für jedes Symptom. Der gesamte Schweregrad für alle 17 Symptome kann zwischen minimal (<20) 8

und extrem (> 79 bis 136) variieren. Neben dieser kontinuierlichen Skala kann mit Hilfe der gewählten Scoring-Regel ebenfalls ein binärer Wert (vorhanden oder nicht vorhanden) für jedes Symptom bestimmt werden. In unserer Studie gebrauchten wir die am häufigsten verwendete Scoring-Regel: "Häufigkeit mindestens 1 und Intensität mindestens 2", wie Weathers Ruscio und Keane (1999) sie vorgeschlagenen, um ein Symptom als vorhanden zu bewerten. Für die heutige Studie wurde die ursprüngliche englische Version der CAPS-CA von einer Gruppe Kinderpsychologen und -psychiatern deren Muttersprache niederländisch war, ins Niederländische übersetzt. Diese niederländische Version wurde von einem gebürtigen Englisch sprechenden Übersetzer zurück übersetzt in die englische Sprache. Die rückübersetzte Version wurde den ursprünglichen Autoren der CAPS-CA vorgelegt, welche die niederländische Version nach einigen geringfügigen Änderungen genehmigten. Die englische Originalversion der CAPS-CA wies für Kinder im Alter von 7 bis 14 Jahren eine schlechte bis gute interne Konsistenz auf, mit Koeffizienten α die zwischen 0,52 und 0,82 (Saltzman et al., 2006) lagen. Für Kinder älter als 14 Jahre dahingegen wurde eine akzeptable bis ausgezeichnete interne Konsistenz gefunden, mit α-koeffizienten die zwischen 0,72 und 0,9 lagen (Erwin et al, 2000;. Harrington, 2009). Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet (ICC = 0,97; Carrion et al, 2002.). Carrion et al. (2002) wiesen durch die signifikante Korrelation mit dem Reaction Index (r = 0,51) nach, dass die CAPS-CA für Kinder im Alter von 7 bis 14 Jahren eine akzeptable konvergente Validität aufweist. Bei Kinderpopulationen älter als 14 Jahre, stellten Erwin et al. (2000) und Harrington (2009) fest, dass die CAPS-CA signifikant mit der PTSD-Checklist (r = 0,64) und mit dem Child PTSD Inventory (0,74) korrelierte. Mittelwerte für die CAPS-CA Gesamtwerte variieren zwischen Studien. Beispielsweise fanden Carrion et al. (2010) in einer Stichprobe von Kindern die Opfer von 9

zwischenmenschlichen Traumata waren, und die entweder diagnostiziert wurden mit einer partiellen oder eine vollständige PTBS Diagnose, einen Mittelwert von 44,6 auf der CAPS- CA. Daviss et al. (2000) fanden in einer Stichprobe von verletzten pädiatrischen Patienten ohne eine PTBS Diagnose, mit einer partiellen PTBS Diagnose oder einer vollständigen PTBS Diagnose einen Mittelwert von 24,4 auf der CAPS-CA Gesamtskala. An unserer Studie nahmen ebenfalls Kinder Teil ohne eine PTBS, mit einer partiellen oder einer vollständigen PTBS und wir fanden einen Mittelwert von 32,99. ADIS C / P (Silverman & Albano, 1996) Das ADIS C/P ist eine strukturiertes klinisches Interview, das zur Erfassung von Angst und Stimmungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden kann. Die unterschiedlichen Versionen können sowohl beim Kind selbst oder beim Erziehungsberechtigten zur Anwendung kommen. Symptome können entweder als vorhanden oder nicht vorhanden beurteilt werden. Mehrere Module der ursprünglichen englischen Version sind validiert worden. Leider sind die psychometrischen Eigenschaften der PTBS- Module unseres Wissens nach noch nicht untersucht worden. Da das ADIS C/P jedoch ein weit verbreitetes klinisches Interview ist, haben wir die PTBS-Module sowohl bei Kindern als bei einem ihrer Erziehungsberechtigten angewendet. CRIES-13 (Dyregrov & Yule, 1995) Die CRIES-13 ist ein Screeningsinstrument für PTBS-Symptome. Der Fragebogen besteht aus 13 Fragen, die in 3 Subskalen gruppiert sind: Vermeidung, Wiedererleben und Erregung. Items können bewertet werden als gar nicht (0), selten (1), manchmal (3) und oft (5). Die CRIES-13 hat für die Gesamtskala eine gute interne Konsistenz gezeigt: Koeffizient α = 0,8; und zeigte befriedigende interne Konsistenzen für die drei Subskalen: Intrusionen Koeffizient α = 0,70, Vermeidung Koeffizienten α = 0,73 und Erregung Koeffizienten α = 0,60 (Smith, Perrin, Dyregrov und Yule, 2003). In unserer Studie haben wir Koeffizienten α 10

= 0,87 für die Gesamtskala und 0,79; 0,73 und 0,70 für die drei Subskalen Intrusion, Vermeidung und Erregung gefunden. RCADS (Chorpita et al., 2000) Die RCADS ist ein 47 Item-Fragebogen, der Symptome zu Angst- und depressiven Störungen erfragt. In der aktuellen Studie verwendeten wir sowohl die Kind- als auch die Eltern-Version. Chorpita et al. (2000) stellten fest, dass die Subskalen der Kinderversion gute interne Konsistenzen hatten, mit Koeffizienten α zwischen 0,71 und 0,85. Ebesutani, Bernstein, Nakamura, Chorpita und Weisz (2010) validierten die englische Eltern-Version der RCADS und fanden ebenfalls gute interne Konsistenzen für die 6 Subskalen mit Koeffizienten α zwischen 0,81 und 0,94. In unserer Studie waren die internen Konsistenzen der Subskalen für die Kind-Version: 0,87 für Soziale Phobie (SP); 0,88 für Panikstörung (PD); 0,83 für Generalisierte Angststörung (GAD); 0,91 für Depressive Störung (MDD); 0,75 für Separationsangststörung (SAD) und 0,75 für Obsessiv-Kompulsive Störung (OCD). Cronbach s αs für die Eltern-Version waren 0,89 für SP; 0,86 für PD; 0,85 für GAD; 0,86 für MDD; 0,81 für SAD und 0,75 für OCD. SDQ (Goodman, 1997) Der SDQ ist ein kurzer Screening-Fragebogen für Verhaltensauffälligkeiten mit 5 Subskalen. Der Fragebogen wurde für Kinder zwischen 11 und 16 Jahren validiert. Die niederländische Version des SDQ wurde von Widenfelt et al. (2003) validiert. Sie fanden gute interne Konsistenzen für sowohl die Kind- als auch für die Eltern-Version. In der Studie von Widenfelt et al. (2003) lagen die Cronbach s α der Subskalen zwischen 0,57 und 0,84 für die Kind-Version und zwischen 0,39 und 0,66 für die 5 Skalen der Eltern-Version. In der heutigen Studie fanden wir für die 5 Skalen der Kind-Version Cronbach s α von: 0,75 für emotionale Probleme (EP); 0,37 für Verhaltensprobleme (CP); 0,69 für Hyperaktivität / 11

Unaufmerksamkeit (HI); 0,4 für Peer Probleme (PP ) und 0,41 für die prosoziale Skala (PS). Für die Eltern Version fanden wir EP: 0,77; CP: 0,49; HI: 0,77; PP: 0,6 und PS: 0,6. Datenanalyse Alle Daten wurden mit SPSS Version 19 analysiert. Zwei Kinder konnten/wollten eine Frage der CAPS-CA nicht beantworten. Daher wurden diese beiden Fälle von der Analyse der gesamten Skala ausgeschlossen. 97 Kinder haben die CRIES-13 ausgefüllt. 36 Teilnehmer haben den RCADS Fragebogen nicht zurück gegeben, wodurch wir für die Kinderversion auf ein n von 93 kamen und für die Elternversion auf ein n von 85. Der SDQ wurde von 69 Kindern (nur Kinder, die älter als 11 waren haben die Kinder-Version ausgefüllt) und von 87 Elternteilen ausgefüllt. Für die Korrelationsanalysen haben wir Daten auf den Subskalen imputiert, wenn weniger als 20% fehlte. Das n für das ADIS-C betrug 105 und für das ADIS-P betrug das n 99. Reliabilitätsanalyse Für die Untersuchung der Zuverlässigkeit der CAPS-CA, berechneten wir Cronbach s αs für die Gesamtskala sowie für die 3 Subskalen, wobei wir den Schweregrad für jedes Item gebrauchten. Da vergangene Studien höhere Werte für Cronbach s αs für ältere Kinder fanden als für jüngeren Kinder (Saltzman et al, 2006; Erwin et al, 2000, Harrington, 2009) führten wir unterschiedliche Analysen für Kinder im Alter von 8 bis 12 und von 13 bis 18 durch. Konform George und Mallery (2003) interpretieren wir Koeffizienten α von < 0,5 als nicht akzeptabel, 0,5 und < 0,6 als schwach; 0,6 und < 0,7 als fragwürdig; 0,7 und < 0,8 als akzeptabel; 0,8 und < 0,9 als gut; und 0,9 als ausgezeichnet. Für die Interraterübereinstimmung berechneten wir Fleiss generalisiertes Kappa zwischen 4 Interviewern über eine zufällige Auswahl von 24 Interviews (21% der insgesamt durchgeführten Interviews). Nach den Vorgaben von Fleiss (1981), interpretierten wir Kappa- 12

Koeffizienten < 0,4 als schwach; Koeffizienten 0,4 aber 0,75 als mittelmäßig, gut; und > 0,75 als ausgezeichnet. Außerdem haben wir den Intraclass Korrelationskoeffizienten (ICC) zwischen den 4 Interviewern über den CAPS-CA Gesamtwert von den gleichen 24 Interviews berechnet. Der ICC wurde in der gleichen Weise wie die Kappa Koeffizienten interpretiert. Validitätsanalyse Die konvergente Validität wurde durch Korrelation der CAPS-CA mit der CRIES-13 untersucht. Außerdem ermittelten wir die Übereinstimmung zwischen der CAPS-CA und dem ADIS-C und dem ADIS-P hinsichtlich der Kriterienerfüllung per Symptomcluster und des Stellens der PTBS Diagnose mit Hilfe von Kappa-Koeffizienten. Ergebnisse interpretierten wir wie hier oben beschrieben. Wir führten getrennte Analysen für Kinder im Alter von 8 bis 12 und von 13 bis 18 Jahren durch, da vergangene Studien gezeigt haben, dass die CAPS-CA für ältere Kinder höhere Korrelationen mit verwandten Instrumenten zeigte als für jüngere Kinder (Carrion et al, 2002; Erwin et al., 2000; Harrington, 2009). Zum Feststellen der divergenten Validität berechneten wir die Korrelationen zwischen den CAPS-CA Subskalen und der RCADS und SDQ Subskalen. Hierzu verwendeten wir Pearson Produkt-Moment-Korrelationen. Cohen zufolge (1988) sind Korrelationen < 0,30 als klein, Korrelationen 0,30 und <0,50 als mittelmäßig; und Korrelationen 0,50 als stark zu bewerten. Wir untersuchten die konkurrente Validität der CAPS-CA durch Vergleiche von verschiedenen Gruppen anzustellen: Wir führten einen gepaarten t-test für die Gesamtwerte von Patienten vor und nach der Behandlung durch; wir verwendeten einen one-sample t-test für den Vergleich von Kindern deren Erlebnis den DSM-IV Standards zufolge das A Kriterium erfüllte und Kindern deren Erlebnis das A Kriterium nicht erfüllte. 13

Resultate Reliabilitätsanalyse Tabelle 2 zeigt Cronbach s αs sowie Item total Korrelationen für die drei Subskalen und die gesamte Skala der CAPS-CA für die ganze Stichprobe zusammengefasst und unterteilt in Altersgruppen. Wir fanden den niedrigsten Koeffizienten α mit einem Wert von 0,42 für Cluster C in der Altersgruppe 8 bis 12 und den höchsten Koeffizienten α mit einem Wert von 0,86 für die gesamte Skala in der Altersgruppe von 13 bis 18. Wir fanden eine gute Interrater-Reliabilität mit einem ICC für die gesamte Skala von 0,99. Für die Häufigkeit und Intensität Subskalen fanden wir jeweils einen ICC von 0,99 und 0,97. Fleiss generalisiertes Kappa war 0,75 für die Übereinstimmung für das Stellen einer PTBS Diagnose zwischen den 4 Interviewern. Validitätsanalyse Die CAPS-CA zeigten mittlere bis starke Korrelationen mit der CRIES-13 (siehe Tabelle 3). Wir fanden die kleinste Korrelation für das Cluster C in der Altersgruppe von 8 bis 12 Jahren. Die stärkste Korrelation fanden wir für die Gesamtwerte in der Altersgruppe von 13 bis 18 Jahren. Die Koeffizienten Kappa für die Übereinstimmung der CAPS-CA mit dem ADIS-C oder ADIS-P hinsichtlich der Erfüllung von den Kriterien der verschiedenen Symptom Clustern beziehungsweise von den Kriterien für eine PTBS variierten zwischen mittelmäßig und schlecht. Die niedrigste Übereinstimmung fanden wir bei Cluster C und die höchsten Übereinstimmung bei Cluster B (siehe Tabelle 4). Tabellen 5 und 6 zeigen die Korrelationen zwischen der CAPS-CA Gesamt- und Subskalen mit den Subskalen der RCADS und des SDQs. Korrelationen mit den RCADS und SDQ Subskalen waren mäßig bis stark mit einigen Ausnahmen: die CAPS-CA zeigten niedrige Korrelationen mit der Subskala "soziale Phobie" der RCADS Elternversion und den 14

SDQ Subskalen, "Verhaltensauffälligkeiten" und "Prosoziale Skala" sowohl für die Kind als auch für die Elternversion. Die höchsten Korrelationen zwischen der CAPS-CA und der RCADS oder dem SDQ fanden wir zwischen dem CAPS-CA Gesamtwert und der RCADS Kind-Version Subskala "Depressive Störung " (r = 0,59). Der gepaarte t-test für den Vergleich der Werte von vor und nach der Behandlung für Kinder, die Trauma-Therapie erhielten, war signifikant: t (33) = 6,56; p =.00. Vor der Behandlung betrug der Mittelwert auf der CAPS-CA: M = 41,12 (SD = 17,72) und nach der Behandlung war der Mittelwert: M = 18,59 (SD = 22,24). Außerdem verglichen wir die Werte von Kindern, deren Ereignis das A-Kriterium zufolge der DSM-IV-TR-Standards erfüllte (n = 98), und Werte der Kinder, deren Ereignis dieses Kriterium nicht erfüllte (n = 14) miteinander. Der unabhängige sample t-test ergab signifikant höhere Werte für die Kinder, deren Ereignis das Kriterium erfüllte, M = 35,15 (SD = 20.37), t (110) = -3,06, p =.00, als für Kinder, deren Ereignis das Kriterium nicht erfüllte, M = 17,86 (SD = 14,69). Diskussion Unsere interkulturelle Validierungsstudie suggeriert, dass die psychometrischen Eigenschaften der niederländischen Version der CAPS-CA ebenso gut sind wie die der ursprünglichen englischen Version. Für die Reliabilitätsanalysen fanden wir Cronbach s αs, die als fraglich bis gut für die gesamte Stichprobe interpretiert werden können. Differenzierung per Altersgruppen ergab, dass der Koeffizient α für die gesamte Skala für jüngere Kinder vergleichbar ist mit dem Koeffizienten α den Saltzman und Kollegen (2006) in ihrer Studie fanden und für ältere Kinder vergleichbar ist mit den Resultaten die Harrington (2009) fand. Die beiden Altersgruppen in unserer Stichprobe unterschieden sich vor allem in Bezug auf Cronbach s αs des Symptomclusters Vermeidung und emotionale Taubheit. Cronbach s α für dieses 15

Cluster war niedriger für jüngere Kinder als für ältere Kinder. Item C2 ("Vermeidung von Aktivitäten, Orten oder Menschen") scheint im Besonderen für diesen Unterschied verantwortlich zu sein. Cronbach s α der Subskala würde bis auf 0,5 steigen wenn dieses Item von der Analyse ausgeschlossen würde. Eine mögliche Erklärung hierfür könnte sein, dass jüngere Kinder in unserer Stichprobe nicht im selben Maße in der Lage waren, Aktivitäten oder Orte, die sie an das traumatische Ereignis erinnern zu vermeiden, als ältere Kinder dies waren. Ein weiterer Grund für die niedrigen Koeffizienten α dieses Symptomclusters könnte sein, dass jüngere Kinder mehr Schwierigkeiten haben, diese Fragen zu verstehen als ältere Kinder. Weitere Untersuchungen bei jüngeren Kindern werden benötigt, um das Konstrukt von Cluster C selbst und das Verständnis der darin vorkommenden Elemente zu untersuchen. Unsere Ergebnisse zu den Interrater-Analysen bestätigen, dass die CAPS-CA über eine gute Interrater-Reliabilität verfügt. Der ICC für die 4 Interviewer war ausgezeichnet für die Gesamtskala sowie für die Häufigkeit und Intensität Subskalen (0,99; 0,99; 0,97). Hierin ist die niederländische Version ebenfalls vergleichbar mit der englischen Version (Carrion et al., 2002). Der Kappa-Koeffizient von 0,75 für die Übereinstimmung für das Stellen einer Diagnose auf der CAPS-CA zwischen den 4 Interviewern war ebenfalls gut. Insgesamt deuten unsere Ergebnisse für die Reliabilität darauf hin, dass die niederländische Version der CAPS-CA zuverlässigere Ergebnisse für ältere Kinder liefert als für jüngere Kinder. Diese Resultate sind im Einklang mit früheren Ergebnissen aus englischsprachigen Kinder- und Jugendpsychiatrie Populationen. Bei Betrachtung der Ergebnisse zur konvergenten Validität der CAPS-CA, können wir feststellen, dass unsere Korrelationen der CAPS-CA Subskalen und Gesamtskala mit den entsprechenden Skalen auf der CRIES-13 als stark interpretiert werden können. Für die jüngere Altersgruppe fanden wir eine Korrelation für die gesamte Skala, die höher ist als die 16

Korrelation welche von Carrion und Kollegen (2002) mit dem Reaction Index gefunden wurde. Unsere Korrelation der Gesamtskala für die ältere Altersgruppe ist ebenfalls höher als die Korrelation welche Erwin und Kollegen (2000) mit der PTSD Checklist gefunden haben und ist vergleichbar mit den Korrelationen die Harrington (2009) mit dem Child PTSD Inventar fand. Diese Befunde zeigen, dass die niederländische CAPS-CA über eine geringfügig bessere konvergente Validität verfügt als die englische Originalversion. Wir fanden eine ausreichende bis mangelhafte Übereinstimmung zwischen der CAPS- CA und dem ADIS-C/P betreffend des Erfüllens der Kriterien der verschiedenen Symptomcluster sowie der Diagnose einer PTBS. Wir hatten erwartet, dass die Instrumente eine bessere Übereinstimmung zeigen würden, da beide angeben PTBS-Symptome gemäß der DSM-IV TR Standards zu untersuchen (APA, 2000). Wir denken, dass es zwei Gründe gibt die diese Diskrepanz erklären können: zum einen ist das ADIS-C/P eingeschränkt wenn es um die Beurteilung der einzelnen Symptome geht. Während mit der CAPS-CA für jedes Symptom sowohl die Häufigkeit als auch die Intensität ermittelt wird, kann mit dem ADIS lediglich festgestellt werden ob ein Symptom an- oder abwesend ist. Ein Symptom welches milde Probleme verursacht kann demnach mit dem ADIS als anwesend beurteilt werden, wohingegen das gleiche Symptom mit der CAPS-CA in unserer Studie nicht als anwesend beurteilt würde, da wir die Scoring-Regel hantierten wonach ein Symptom zumindest moderate Probleme verursachen musste um als anwesend beurteilt zu werden. Zum anderen könnte die Konstruktion des Clusters C die Diskrepanz zwischen ADIS und CAPS-CA erklären. Die Formulierungen der Fragen zu Items C4 vermindertes Interesse an Aktivitäten, und C6 Einschränkungen im Affekt, weichen bei beiden Interviews stark voneinander ab. Darüber hinaus hält sich der Interviewer mit der CAPS-CA strikt an die 7 Symptome wie sie im DSM-IV-TR (APA, 2000) präsentiert werden, während beim ADIS C/P Interview Einfluss auf die Entwicklung ebenfalls als ein Symptom innerhalb des 17

Clusters C bewertet wird. Nach den DSM-IV-TR-Kriterien allerdings fällt dieses Item unter Kriterium F und ist dies auch der Fall im CAPS-CA Interview. Diese Unterschiede tragen unserer Ansicht nach zur geringen Übereinstimmung zwischen CAPS-CA und ADIS C/P bei. Die Korrelationen zwischen dem CAPS-CA und den RCADS und SDQ Subskalen lassen vermuten, dass die divergente Validität der CAPS-CA ebenfalls zufriedenstellend ist. Obwohl die meisten Korrelationen signifikant waren, war jedoch keine Korrelation so stark wie die Korrelation zwischen der CAPS-CA Gesamtskala und der CRIES-13 Gesamtskala. Wie Harrington (2009), fanden auch wir relativ starke, signifikante Korrelationen zwischen der CAPS-CA und Skalen zur Erfassung depressiver Störungen. Sowohl die Kind als auch die Eltern RCADS-Subskala für depressive Störungen korrelierten stark mit der CAPS-CA. Diese starke Korrelation ist ein weiteres Indiz für die Gültigkeit der CAPS-CA, wenn man bedenkt, dass eine PTBS und eine Depressive Störung gemäß den DSM-IV-TR-Standards große Überschneidungen in ihren Symptomen haben (APA, 2000). Signifikante Korrelationen zwischen der CAPS-CA und Skalen zur Erfassung anderer Angststörungen oder Hyperaktivität kann ebenfalls durch starke Überlappung von Symptomen oder auch durch die hohe Komorbidität der PTBS mit anderer Angststörungen erklärt werden. Für die konkurrente Validität konnten wir feststellen, dass die CAPS-CA Behandlungseffekte erfassen kann. Kinder hatten signifikant niedrigere Werte auf der CAPS- CA nach der Trauma-Therapie als vor der Therapie. Darüber hinaus konnten wir zeigen, dass die CAPS-CA in der Lage ist, zwischen Kindern deren Ereignis das A-Kriterium nach DSM- IV- TR Standards erfüllte und Kindern deren Ereignis dieses Kriterium nicht erfüllte, zu unterscheiden. Kinder, deren Ereignis nicht als traumatisch klassifiziert werden kann, erzielten signifikant niedrigere Werte auf der CAPS-CA als Kinder, deren Ereignis als traumatisch eingestuft werden konnte. Dies wiederum spiegelt die gute Übereinstimmung der CAPS-CA mit den aktuellen DSM-IV-TR-Kriterien wieder. 18

Limitationen Für unsere Studie sind mehrere Einschränkungen aufzuführen: wir haben unsere Daten an zwei Trauma-Zentren in einem begrenzten Zeitraum erhoben. Dies resultierte in einer kleinen, convenience Stichprobe, welches die Generalisierbarkeit unserer Ergebnisse einschränkt. Eine weitere Einschränkung betrifft unsere Verwendung der CRIES-13 und des ADIS-C/P Interviews für die Untersuchung der konvergenten Validität der CAPS-CA. Beide Instrumente sind in ihrer Möglichkeit, PTBS-Symptome zu untersuchen begrenzt, und sind auch nicht für die niederländische Sprache validiert. Allerdings sind es verbreitete Instrumente und validierte Instrumente zur Untersuchung von einer PTBS bei Kindern sind in der niederländischen Sprache kaum vorhanden. Darüber hinaus waren wir nicht in der Lage die Test-Retest-Reliabilität des CAPS-CA in unserer Studie zu untersuchen. Die große Mehrheit unserer Probanden waren Kinder und Jugendliche, die angemeldet waren für Trauma-Therapie. Wir hielten wir es für unangemessen, das Interview 2 Mal vor der Behandlung durchzuführen. Klinische Implikationen und zukünftige Richtungen Durch seine gute Übereinstimmung mit den DSM-IV-Kriterien und der Möglichkeit Ergebnisse auf einer kontinuierlichen Skala wieder zu geben, ist die CAPS-CA ein attraktives Instrument, wenn das primäre Interesse des Interviewers darin liegt im Speziellen die Symptome einer PTBS zu erfragen oder Behandlungseffekte bei Patienten mit einer PTBS zu messen. Wenn allerdings mehr Informationen über komorbide Störungen erfragt werden sollen, können Fragebögen oder Interviews wie das ADIS C/P hilfreich sein. Dies ist auch der Fall, wenn Informationen von Erziehungsberechtigen benötigt wird. Im Gegensatz zum ADIS besteht für die CAPS-CA keine Elternversion. Eine solche Version könnte sehr hilfreich sein, 19

um strukturierte Informationen von einem anderen Informanten zu bekommen, vor allem, wenn es sich um Kinder handelt die jünger als 12 Jahre sind. Wie viele andere Instrumente auch bedarf die CAPS-CA Anpassungen, sobald die neuen DSM 5 Kriterien veröffentlicht werden. Da einer der größten Vorteile der CAPS-CA gegenüber anderen Instrumenten ihre Einhaltung der aktuellen diagnostischen Kriterien ist, sollte das Interview so schnell wie möglich angepasst werden, um die DSM 5 Kriterien erfassen zu können. Abschluss Die heutige Untersuchung führte zum ersten validierten semi-strukturierten klinischen Interview für die Untersuchung der PTBS in der niederländischen Kinder- und Jugendpsychiatrie Population. Wir können feststellen, dass die niederländische Version der CAPS-CA über ebenso gute psychometrische Eigenschaften verfügt wie die ursprüngliche englische Version. Das Ziel zukünftige Studien sollten es sein die Eigenschaften der CAPS- CA in anderen Populationen zu untersuchen und ebenfalls die Test-Retest-Zuverlässigkeit der CAPS-CA zu testen. Anerkennung Wir wollen allen Personen danken, die an dieser Studie beteiligt waren. Wir danken K. Brandt, K. Schmitt, E. Nelissen, K. Reurslag and R. Luske für ihre Unterstützung bei der Abnahme der CAPS-CA. Des Weiteren danken wir B. Opmeer und N. van Geloven für ihre statistischen Ratschläge. E. Diehle und K. Schmitt danken wir für ihre Hilfe mit der deutschen Übersetzung. Natürliche möchten wir auch gerne allen Kindern und Eltern danken, die an dieser Studie teilgenommen haben. 20

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Table 1. Demographie Variabel Frequenz % Geschlecht Männlich Weiblich 48 64 Ethnizität des Kindes Niederländisch Europäisch (anders) Marokkanisch Afrikanisch (anders) Latein-Amerikanisch Asiatisch Nord-Amerikanisch Keine Angaben Ethnizität der Mutter Niederländisch Marokkanisch Surinamisch Europäisch (anders) Afrikanisch (anders) Latein-Amerikanisch Asiatisch Keine Angaben Ethnizität des Vaters Niederländisch Marokkanisch Surinamisch Europäisch (anders) Afrikanisch (anders) Latein-Amerikanisch Asiatisch Niederl.-Antillianisch Keine Angaben Belastendes Kernereignis Nicht traumatisch Einmaliges traumatisches Ereignis Mehrmalige traumatische Ereignisse Lebenssituation Ein Eltern Haushalt Zwei Eltern Haushalt Pflegeheim Anders Krisenzentrum Angaben fehlen 91 5 3 3 2 2 1 5 63 11 9 9 6 2 3 9 56 13 11 8 6 2 2 1 13 15 57 40 38 38 17 8 2 9 42.9 57.1 81.3 4.5 2.7 2.7 1.8 1.8 0.9 4.5 56.3 9.8 8.0 8.0 5.4 1.8 2.7 8.0 50.0 11.6 9.8 7.1 5.4 1.8 1.8 0.9 11.6 13.4 50.9 35.7 33.9 33.9 15.2 7.1 1.8 8.0 25

Table 2. Item total Korrelationen und Cronbach's αs für CAPS-CA total und Subskalen für den gesamten Sample und per Altersgruppe CAPS-CA Sample Item to total Cronbach s αs Korrelationen Cluster B Gesamt 0.31-0. 66 0.75 8-12 0.09-0.62 0.72 13-18 0.34-0.69 0.78 Cluster C Gesamt 0.15-0.56 0.64 8-12 -0.03-0.40 0.42 13-18 0.13-0.57 0.68 Cluster D Gesamt 0.28-0.57 0.62 8-12 0.24-0.44 0.55 13-18 0.29-0.65 0.67 Gesamte Skala Gesamt 0.15-0.67 0.83 8-12 0.02-0.66 0.77 13-18 0.14-0.73 0.86 Table 3. Pearson correlation coefficients zwischen CAPS-CA und CRIES-13 Sample Cluster B Cluster C Cluster D Gesamtscore Gesamt.66**.38**.58**.67** 8-12.61**.35*.57**.57** 13-18.71**.48**.59**.73** **Korrelation ist signifikant bei.01 (2-seitig) *Korrelation ist signifikant bei.05 (2-seitig) Table 4. Kappa coefficients zwischen CAPS-CA und ADIS C/P Sample Kappa CAPS- CA ADIS-C Kappa CAPS- CA ADIS P Kappa ADIS-C- ADIS-P Cluster B Gesamt.47**.44**.32** 8-12.33*.65**.23 13-18.59**.27.45** Cluster C Gesamt.27**.19*.07 8-12.17.18 -.06 13-18.31**.19.19 Cluster D Gesamt.42**.20*.23* 26

8-12.43**.19.27* 13-18.41**.22.14 Diagnosis Gesamt.32**.21*.12 8-12.16.29*.00 13-18.34**.14.23 **Kappa Koeffizient ist signifikant bei.01 (2-seitig) *Kappa Koeffizient ist signifikant bei.05 (2-seitig) Table 5. Korrelations Koeffizienten zwischen CAPS-CA und anderen Kinderfragebögen Mean SD CAPS- CA total CASPS-CA Wiedererleben CAPS-CA Vermeidung CAPS-CA Erregung CAPS-CA total 32.99 20.51 1.85**.83**.82** CAPS-CA 11.37 8.22.85** 1.56**.55** Wiedererleben CAPS-CA 10.32 8.22.83**.56** 1.5** Vermeidung CAPS-CA 11.27 8.02.82**.55**.5** 1 Erregung RCADS 4.08 3.65.4**.48**.3**.2 Separationsangst RCADS Soziale 8.65 5.68.35**.32**.41**.13 Phobie RCADS 4.98 3.61.53**.48**.47**.35** Generalisierte Angst RCADS Panik 4.94 4.77.56**.55**.48**.35** Störung RCADS OCD 4.01 3.44.49**.51**.42**.28** RCADS Depressive 8.33 6.23.59**.53**.49**.43** Störung SDQ Emotionale 4.10 2.72.57**.53**.58**.36** Problems SDQ Verhaltensprobleme 2.04 1.38.10.13 -.01.13 SDQ Hyperaktivität 4.32 2.21.47**.38**.42**.40** SDQ Peer probleme 2.57 1.84.23.11.35**.13 SDQ Prosoziales 8.29 1.34.02.03.03 -.02 Verhalten SDQ Gesamt Schwierigkeiten 13.05 5.34.58**.49**.58**.43** **Korrelation ist signifikant bei.01 (2-seitig) 27

Table 6. Correlation coefficients between CAPS-CA and parent measures Mean SD CAPS- CA total CAPS-CA Wiedererleben CAPS-CA Vermeidung CAPS-CA erregung RCADS 4.56 4.01.34**.35**.27*.21 Separationsangst RCADS Soziale 8.72 5.57.21.18.26*.10 Phobie RCADS 4.82 3.51.46**.39**.37**.38** Generalisierte Angst RCADS 3.51 3.97.42**.41**.39**.24* Panikstörung RCADS OCD 2.25 2.68.42**.38**.36**.31** RCADS Depressive 7.58 5.29.46**.37**.47**.30** Störung SDQ Emotionale 3.87 2.71.33**.23*.36**.25* Probleme SDQ Verhaltensprobleme 2.12 1.69.04.05.03.03 SDQ Hyperaktivität 4.65 2.67.10.05.11.09 SDQ Peer 2.29 2.06.22*.13.24*.18 Probleme SDQ Prosoziales 8.28 1.70 -.10 -.10 -.13 -.02 Verhalten SDQ Gesamtprobleme 12.92 6.12.28**.18.30**.22* **Korrelation ist signifikant bei.01 (2-seitig) *Korrelation ist signifikant bei.05 (2-seitig) 28