Weniger Bürokratie wagen

Pflegedokumentation Weniger Bürokratie wagen Das neue Strukturmodell in Vivendi www.connext.de

Agenda I. Grundlagen des Strukturmodells II. Umsetzung des vierstufigen Strukturmodells in Vivendi 1) Erstgespräch und Erfassung mit SIS 2) Maßnahmenplanung mit dem Steuerungsmodul Easyplan 3) Verlaufsdokumentation 4) Evaluation mit Easyplan III. Wesentliche Aspekte: Zusammenfassung IV. So könnte die Umstellung erfolgen V. Wichtige Adressen/ Ansprechpartner Jederzeit: Ihre Fragen 2

Bürokratie in der Pflege Bis zu 30% der Arbeitszeit wird für die Dokumentation verwendet 3

Auswirkungen Zu wenig Zeit für die Klienten Scheinpräzision und Verlust der Fokussierung auf die wirklich wichtigen Faktoren Nachlassende Arbeitsmotivation bis hin zu Frustration der Pflegenden Mangelhafte Attraktivität des Pflegeberufs 4

Wie konnte es dazu kommen? Uneinheitliche Vorgaben aufgrund des föderalen Systems und unzureichender Abstimmung Heimaufsicht + MDK Motto: Viel hilft viel unreflektierte Übernahme zahlloser Assessments, Risikotafeln etc. Fehlender Mut: Neue Dokumentationsbestandteile wurden hinzugefügt, alte aber nicht entfernt Falsch verstandenes Risikomanagement/ Haftungsvermeidung Unsinnige Mythen wie Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht oder Täglich mindestens ein Eintrag im Pflegebericht 5

Wege aus der Doku-Krise Hinterfragung bisheriger fachlicher und juristischer Aussagen Aufgreifen von Kritikpunkten aus Fachpraxis und von Verbrauchern Stärkung fachlicher Kompetenz und beruflicher Erfahrung Schaffung einer gemeinsamen Grundlage für interne und externe Qualitätssicherung Herstellung eines Konsens zwischen den Heimaufsichten der Länder sowie den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) Reduzierung der Dokumentations-Bestandteile 6

I. Grundlagen des Strukturmodells

Vorweg Das Strukturmodell ist zwar KEINE neue Pflegetheorie, aber keinesfalls durch simplen Austausch von Formularen implementierbar, denn es funktioniert völlig anders als die in den letzten 20 Jahren gelebte Dokumentationspraxis und erfordert somit ZWINGEND eine intensive Auseinandersetzung mit dem dahinter stehenden Paradigmenwechsel dies bedingt Schulung und Übung (nicht in der IT sondern dem Modell)

Ziele der Neuausrichtung Zurück zum Wesentlichen: Reset der Pflegedokumentation steht für eine (R)evolution der Dokumentationspraxis in der ambulanten und stationären Langzeitpflege Dies wird erreicht durch: Aufhebung des Eindrucks, für Prüfinstanzen zu dokumentieren Beendigung der Situation einer angstgetriebenen Pflegedokumentation Vermittlung von Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung und Evaluation Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflegefachkräften (Rückbesinnung) Rückgewinnung des Stellenwertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag 9

Paradigmenwechsel Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen der personenzentrierte Ansatz das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis In Kombination mit dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS) der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person der frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation dem Wegfall von Einzelleistungsnachweisen für regelmäßig wiederkehrende Abläufe in der Grundpflege und Betreuung 10

Pflegeprozess bisher (sechs Stufen) Probleme Evaluation Infosammlung Pflegeziele Durchführung Planung Pflegeprozess nach Fiechter und Meier 11

Strukturmodell: Vier Elemente 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS, der Maßnahmenplanung und des Berichteblattes Das Strukturmodell basiert auf vier Elementen in Anlehnung an den vierphasigen Pflegeprozess analog WHO. Im Strukturmodell werden die bisher üblichen ersten drei Schritte des sechsstufigen Pflegeprozesses (Informationssammlung, Probleme/ Ressourcen, Ziele) im Element 1, der Strukturierten Informationssammlung, zusammengefasst. Evaluation SIS Bericht mit Fokus auf Abweichungen 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozess Maßnahmenplanung 2. Individuelle Maßnahmenplanung mit den Erkenntnissen aus der SIS 3. Verlaufsbericht mit Fokus auf Abweichungen aus geplanten Maßnahmen und der SIS 12

Die vier Elemente des Strukturmodells Element 1 Element 2 Element 3 Element 4 SIS mit den Kernelementen: Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person Sechs Themenfelder zur fachlichen Einschätzung Matrix für pflegesensitive Risiken und Phänomene Individuelle Maßnahmenplanung auf Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS Berichteblatt mit Fokussierung auf: Abweichungen von der Maßnahmenplanung aktuellen Ereignissen weiteren Beteiligte Evaluation: Festlegung von Evaluationsdaten oder Zeiträumen aus Erkenntnissen der SIS der Maßnahmenplanung des Berichteblatts Aktion Planung Durchführung Check 13

Grundstruktur zur Neuausrichtung Stammdaten Individuelle Maßnahmenplanung (Grundpflegerische Versorgung und Betreuung) Keine Einzelleistungsnachweise für Grundpflege SIS 6 Themenfelder [Perspektive Pflegebedürftiger, biografische Erkenntnis, fachliche Setzung der Pflegefachkraft und Risikoeinschätzung] Berichteblatt (beschreibt Abweichung und ggf. Evaluation) Behandlungspflege (separate Dokumentation) Erkenntnisse aus Fallbesprechungen/ Übergaben fließen bei Bedarf mit ein Obligate Einzelleistungsnachweise nach Durchführung Nicht regelhaft/ schematisch Evaluationsdaten individuell Zeitliche Befristung Doku nach Durchführung Zusatzdokumente im Rahmen des Risikomanagements (Trink-, Ernährungsprotokolle, Assessments,,,) Entscheidung durch PFK 14

II. Umsetzung des vierstufigen Strukturmodells in Vivendi

Element 1 Strukturierte Informationssammlung (SIS)

Prinzipien der Strukturierten Informationssammlung (SIS) Sichtweise der pflegebedürftigen Person, ggf. der Angehörigen/ Betreuer (Fragen zur Eigeneinschätzung und Bedürfnissen, Wünschen) Fachliche Einschätzung (Situationseinschätzung der Pflegefachkraft/ Themenfelder und Matrix ) Verständigung pflegebedürftige Person und Pflegefachkraft (SIS insgesamt und Maßnahmenplanung) 17

Strukturierte Informationssammlung (SIS) 18

Perspektive des Pflegebedürftigen (Feld B) Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. 19

Themenfelder der SIS (C1) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Mobilität und Beweglichkeit Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Haushaltsführung 20

Prinzipien der Themenfelder Alle Felder sind aktiv zu nutzen und mit Einschätzungen durch die Pflegefachkraft zu versehen Es kann bei Bedarf in jedem Feld das Ergebnis der Verständigung zum Vorgehen dokumentiert werden. Pflegerelevante biografische Informationen werden hier erfasst. Unterschiedliche Einschätzung zwischen den Gesprächspartnern werden in den jeweiligen Themenfeldern festgehalten. Dies hat ggf. Bedeutung in der Maßnahmenplanung für ein eng gesetztes Evaluationsdatum. 21

Struktur und Prinzipien der Risikomatrix in der SIS (C2) Stationär Ambulant 22

SIS funktioniert prima in Vivendi PD App in Vivendi Mobil 23

und natürlich auch in Vivendi NG und PD 24

Warum Sie die SIS nicht auf Papier erfassen sollten 1. Kontextbezogene Infos als Ausfüllhilfe 2. Visuelle Hervorhebung der Ja Kreuzchen 3. Möglichkeiten zur weiteren Einschätzung/ Beratung direkt im Zugriff 4. Planen von Maßnahmen nebenbei möglich 5. Prüfung auf Vollständigkeit 6. Zugriff auf Originalbogen zum Ausdrucken & Unterschreiben 7. Nachvollziehbarkeit der Folgegespräche durch den Verlauf 25

Check durch Pflegefachkraft vor Abschluss der SIS Feld B Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen? Feld C1 Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachkraft? Feld B + Feld C 1 Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen? Feld C2 Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten und umgekehrt? 26

Element 2 Maßnahmenplanung

Maßnahmenplanung Die Erkenntnisse aus der SIS bilden die Grundlage für die individuelle Maßnahmenplanung: Festlegung von Maßnahmen zu individuellen Wünschen, Ressourcen und pflegerelevanten Interventionen Eventuelle Einbeziehung Information Dritter Festlegung von Maßnahmen als Reaktion auf die fachliche Einschätzung in der Risikomatrix Formulierung der Maßnahmen erfolgt handlungsleitend; Ziele sind immanent enthalten 28

Einflüsse auf die Maßnahmenplanung Individuelle Wünsche und Vorlieben, individuelle Zeiten und Rituale Die Verständigung zu regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege, Betreuung und Hauswirtschaft Information zu zusätzlichen Betreuungsleistungen Hinweise zur Pflegeorganisation Vereinbarte individuelle Unterstützung für definierte Situationen Maßnahmen des Risikomanagements Zeitlich befristete Beobachtungen mit Evaluationsdatum Maßnahmen der Behandlungspflege 29

Informationen im Maßnahmenplan Vorschläge für Informationen, die aus dem Maßnahmenplan ersichtlich sein sollten: Erstellungsdatum Zeitraum/ Zeitpunkt in Tagesstruktur Maßnahmenbeschreibung (handlungsleitend) Grad/ Art des Hilfebedarfs Hilfsmittel Verweis auf die zugrunde gelegte Verfahrensanleitung (Standard/ Leitlinie) Nummer des zugehörigen Themenfeldes Nummer des zugehörigen Leistungskomplexes (ambulant) Evaluationsdatum Handzeichen der Pflegefachkraft 30

Varianten der Strukturierung der Maßnahmenplanung Ambulant: Pflegeorganisation in Kombination mit Leistungskomplexen oder Leistungskomplexe in Kombination mit Themenfeldern Stationär: Themenfelder kompakt oder Tagesstruktur kompakt oder Tagesstruktur rational 31

Maßnahmenplanung Stationär (Erläuterung) Variante 1 stationär Themenfelder kompakt: Die individuellen Wünsche und Vorlieben der pflegebedürftigen Person sind in der individuellen Tagesstrukturierung als eine Grundbotschaft vorangestellt. Die alltäglichen pflegerischen Handlungen und Betreuungsangebote strukturieren sich gemäß den Themenfeldern. Hierzu zählen auch eventuelle Prophylaxen, die in den Ablauf der pflegerischen Handlung eingebunden sind. Maßnahmen der Behandlungspflege sind extra aufgeführt. Variante 2 stationär Tagesstruktur kompakt: Hierbei wird der gesamte Tagesablauf mit den alltäglichen pflegerischen Handlungen und Betreuungsangeboten in der zeitlichen Reihenfolge für 24 Stunden einmal beschrieben. Individuelle Festlegungen der Leistungserbringung zu gewünschten Zeitpunkten und Maßnahmen der Behandlungspflege sowie eventuelle Prophylaxen sind integriert. Variante 3 stationär Tagesstruktur rational: Voranstellung der individuellen Wünsche und eine ausführliche Beschreibung der 24-Stunden-Versorgung, wobei regelhaft wiederkehrende pflegerische Handlungen der Pflege im Tagesablauf nur einmal beschrieben werden und in der Folge durch ein Kürzel im weiteren Tagesverlauf gekennzeichnet. Individuelle Festlegungen der Leistungserbringung zu gewünschten Zeitpunkten und Maßnahmen der Behandlungspflege sowie eventuelle Prophylaxen sind integriert. Ein-Step 4/2015 32

Maßnahmenplanung Ambulant (Erläuterung) Die Struktur der ambulanten Maßnahmenplanung unterscheidet sich von der stationären dadurch, dass sie sich an den Rahmenbedingungen der häuslichen Versorgung zu orientieren hat und Art und Umfang durch die individuell vereinbarten Leistungen (gemäß des abgeschlossenen Pflegevertrags) vorgegeben sind. Im ambulanten Bereich hat sich eine Strukturierung nach individuell ausgestalteten Leistungskomplexen in Kombination mit den Themenfeldern der SIS als brauchbar erwiesen. Eine weitere Variante ist die Detailbeschreibung der Pflegeorganisation des Einsatzes in Kombination mit den Leistungskomplexen und zeitlichen Festlegung individuell vereinbarter Unterstützungsleistungen. In diesem Versorgungsbereich hat die Dokumentation der Beratung (wie oben bei der SIS bereits ausgeführt) zu erkannten Risiken, die bei dem ersten Hausbesuch angesprochen wurden, wegen des zeitlich begrenzten punktuellen Zugangs zur pflegebedürftigen Person und der hierdurch eingeschränkten Möglichkeiten der Intervention, eine besondere Bedeutung. Es gilt der Grundsatz, nicht schematisch alle denkbaren Bereiche anzusprechen, sondern die Informationen gezielt im Hinblick auf die individuelle Situation abzustellen und eine möglicherweise eingeübte Praxis der Kompensation durch die pflegebedürftige Person zu berücksichtigen. Je nach Situation fließt das erneute Ansprechen eines erkannten Problems im Rahmen von weiteren Hausbesuchen in die Maßnahmenplanung ein. Unabhängig von der Thematik einer schlanken Pflegedokumentation gilt, dass die erbrachten Leistungen in der ambulanten Pflege zu Abrechnungszwecken entsprechend abgezeichnet werden müssen. Ein-Step 4/2015 33

Maßnahmenplanung: Umsetzung in Vivendi (Tagesplan) Maßnahmenplanung direkt aus der SIS heraus Strukturierung (Tagesplan/ Themenfelder/ Leistungskomplexe/ ) umschaltbar Grundbotschaft/ Rituale mit im Blick Details im Easyplan 34

Maßnahmenplanung: Umsetzung in Vivendi (Easyplan) Der Easyplan bietet einen zentralen Überblick über die planungsrelevanten Doku-Inhalte SIS-Inhalte zum Themenbereich Maßnahmen Grundbotschaft/ Wünsche Assessments Diagnosen Medikamente Behandlungspflege Therapien 35

Maßnahmenplanung: Umsetzung in Vivendi WICHTIG: Vivendi führt die Planungen aller Bereiche zusammen, also u.a. Grundpflege Soziale Betreuung/ Alltagsbegleitung Behandlungspflege Medikation Externe Termine usw. Es besteht also keine Gefahr, etwas zu vergessen oder Überschneidungen in der Tagesstruktur zu haben. Lassen Sie sich aber von niemandem erzählen, man bräuchte keine Maßnahmenkataloge, sondern könne alles mit Freitext formulieren. Natürlich kann (und muss!) man die Maßnahmen individuell beschreiben. Dahinter muss aber eine Struktur stehen, um u.a. eine sinnvolle Arbeitsorganisation zu ermöglichen. 36

Element 3 Verlaufsbericht mit Fokus auf Abweichungen

Anwendung des Berichteblattes Dokumentation der Abweichungen zu immer wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung von gezielten/ geplanten und zeitlich befristeten Beobachtungen auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS einschließlich Risikomatrix von tagesaktuellen Ereignissen und ggfs. Reaktionen von Informationen aller an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten Übersichtlichkeit Zeitnahe Erfassung von Veränderungsprozessen Individuell angepasste Reaktion 38

Grundpflege (stationär) Im stationären Bereich sind keine Einzelleistungsnachweise für Grundpflege nötig Keine so riesige Zeitersparnis, wenn man bisher schon mit IT-gestützter Doku einschließlich Maßnahmenkomplexen gearbeitet hat Vivendi plant die Maßnahmen ganz normal und zeichnet sie automatisch ab. Dadurch: Volle Auswertbarkeit gegeben Einfache Dokumentation von Abweichungen (z.b. Austausch oder Entfall von Maßnahmen) 39

Drei Säulen für den Immer-So-Beweis 1I m m e r s o B e w e i s 2 Verfahrensanleitungen beschreiben Die einheitliche Regelung durch das QM, nachvollziehbar das übliche Vorgehen wie die Verfahrensanleitungen den bei der grundpflegerischen Versorgung Mitarbeitern bekannt gemacht werden. und müssen den Mitarbeitern zugänglich Berücksichtigung im gemacht werden. Einarbeitungsprozess Schriftlicher Nachweis der Schulungen 3 Die aktuelle individuelle Pflegedokumentation mit den Bestandteilen: Strukturierte Informationssammlung Individuelle Maßnahmenplanung Berichteblatt Evaluation 40

Verlaufsdokumentation: Umsetzung in Vivendi Die Dokumentation findet im Pflegebericht und in den Heutigen Maßnahmen statt. Tagesaktuell Dokumentation Ad-hoc Die Einträge werden zusätzlich auch im Tagesplan und Easyplan angezeigt. Fokus: Themenfeld Was ist zu einem bestimmten Thema passiert? Mobilität Geplante Beobachtungen Dokumentation über einen Pflichteintrag beim Abzeichnen Abweichungen Dokumentation über das erweiterte Abzeichnen Fokus: Maßnahme Was ist zu einer bestimmten Maßnahmen passiert? Gehübung Siehe auch https://www.connext.de/anwender/doku/vp-easyplan_verlaufsdokumentation.pdf 41

Element 4 Evaluierung

Evaluierung Die Evaluierung gewinnt mit dem Strukturmodell an Dynamik und Bedeutung durch den Fokus auf Abweichungen im Pflegebericht durch kurzfristig festzusetzende Evaluationsdaten im Zusammenhang mit der Risikoeinschätzung durch die Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen im Rahmen der Verständigung mit der pflegebedürftigen Person zu individuellen Einschätzungen anlassbezogen bei akuten Situationen oder besonderen Ereignissen 43

Evaluierung via Easyplan 44

Evaluierung (Einzelfall) Die Evaluationsdaten können sich im Einzelfall beziehen auf: Festgelegte Maßnahmen im Kontext auf Risikoeinschätzung Aspekte einer zeitlich eng befristeten Beobachtung bei unklaren Ausgangslagen ( Ja oder Nein / Risikomatrix) zu Beginn der Pflege und Betreuung Anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen mit möglichen Auswirkungen auf die Themenfelder Festlegung von fixen Evaluationszeiträumen bei stabilen Pflegesituationen und längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Pflegebericht 45

III. Zusammenfassung

Wesentliche Aspekte der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Die Neuausrichtung der Pflegedokumentation entlang des Strukturmodells basiert im Wesentlichen auf vier Elementen: Element 1: Strukturierte Informationssammlung (SIS) mit den Kernelementen Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person sechs Themenfelder zur pflegefachlichen Einschätzung Matrix zur Erfassung pflegesensitiver Risiken und Phänomene (Initialassessment) Element 2: Individuelle Maßnahmenplanung Auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS, des Verständigungsprozesses und unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der pflegebedürftigen Person Element 3: Berichteblatt mit Fokussierung auf Abweichungen von der individuellen Maßnahmenplanung tagesaktuelle Ereignisse Informationen durch weitere Beteiligte am Pflege- und Betreuungsprozess Element 4: Evaluation - auf Grundlage von Erkenntnissen aus der Strukturierten Informationssammlung der Maßnahmenplanung des Berichteblattes 47

Wesentliche Aspekte der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Zielstellungen, die mit der Einführung des Strukturmodells verbunden sind: Ausrichtung der Dokumentationspraxis auf einen vierstufigen Pflegeprozess Pflegedokumentation als Steuerungs- und Kommunikationsinstrument zur Sicherstellung der pflegerischen Versorgung und Betreuung Einstieg in den Pflegeprozess anhand der Strukturierten Informationssammlung (SIS) Der personzentrierte Ansatz und der Verständigungsprozess als Grundlage der pflegerischen Versorgung und Betreuung Übersichtliche Darstellung und rationaler Umgang mit der Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene (Risikomatrix/ Kontextkategorien) Reduzierung von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Langzeitpflege Schnelle Orientierung anhand einer übersichtlichen Pflegedokumentation und Zeitersparnis zugunsten der Hilfe- und pflegebedürftigen Person 48

IV. Möglicher Projektablauf

Viel Kompetenz, wenig Technik Der angestrebte Paradigmenwechsel in der Dokumentationspraxis geht ganz wesentlich mit der Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflegefachkräften einher. Pflegeeinrichtungen, die sich für die Umsetzung des Strukturmodells entscheiden, lassen sich auf eine grundlegende Neuausrichtung der Struktur der Pflegedokumentation und der bisherigen Dokumentationspraxis ein. Hierzu bedarf es der systematischen Vorbereitung und Schulung. Diese werden sich nicht nur auf die Einführung des Strukturmodells beziehen, sondern auch z.b. auf die Festigung der Pflegefachlichkeit den Umgang mit Prophylaxen und Expertenstandards sowie einer veränderten Kommunikation und die freie Formulierung in den Themenfeldern. 50

Verlauf zur Einführung des Strukturmodells 51

Projektablauf (Beispiel) 52

V. Wichtige Adressen/ Ansprechpartner

Bundesweite Implementierungsstrategie 54

Links & Adressen Ein-STEP Projektbüro Dieser Vortrag Umsetzung in Vivendi Anleitung Easyplan Easyplan ambulant https://www.ein-step.de (Dort finden Sie u.a. die aktuelle Handlungsanleitung) https://www.connext.de/anwender/doku/seminar-sis01.pdf https://www.connext.de/anwender/doku/vk-effiziente_pflegedokumentation.pdf https://www.connext.de/anwender/doku/vk-easyplan.pdf https://www.connext.de/anwender/doku/va-easyplan_individuelle_ablaufplaene.pdf 55

V. Anwendungsbeispiel stationär

[1] Erstgespräch und Erfassung Frau Schmitz ist Pflegefachkraft in einer stationären Einrichtung. Im Erstgespräch erstellt Sie mit der neuen Bewohnerin, Frau Adam, im Dialog eine SIS. Auf die Frage Was können wir für Sie tun? antwortet Frau Adam mit Alles Gut Ich kann mich nur nicht mehr selbst komplett waschen da bräuchte ich Unterstützung. Die fachliche Einschätzung ergibt sich im Gespräch wie folgt: Fr. Adam ist eine voll orientierte alte Dame. Sie will sich, soweit es geht, auch weiterhin selbst versorgen. Sie hat immer wieder Rückenschmerzen und die Beweglichkeit des Rückens ist eingeschränkt, so dass sie sich nicht mehr bücken kann. Sie ist noch nie gestürzt. In der Einrichtung kommt sie gut ohne Hilfsmittel zurecht, weil sie vorsichtig ist. Sie gebraucht außerhalb der Wohnung einen Rollator, weil sie ihn praktisch findet. Sie kann sich die verordneten Kompressionsstrümpfe nicht an-/ ausziehen. Fr. Adam ist sehr hager. Die Mahlzeiten können im gemeinsamen Speiseraum eingenommen werden. Ihre Bewegungseinschränkung war der Anlass, nun täglich Hilfe bei der Körperwäsche und dem Ankleiden in Anspruch zu nehmen. Sie ist kontinent. Sie ist gesellig, und pflegt regelmäßig Kontakte zu Freundinnen in der Kirche und im Kegelklub. Sie hat keine Familie. 57

[1] Erstgespräch und Erfassung In der initialen Risikoerfassung stellte die PFK fest, dass bei Frau Adam in den Bereichen Dekubitus, Sturz, Inkontinenz und Ernährung kein Risiko besteht Folie: Risiken bewerten. Frau Adam gibt an, gelegentliche Schmerzen bei Bewegungen zu haben. Bereits während der Erfassung der SIS holt sich Frau Schmitz eine Einschätzung der Schmerzexpertin Folie: Informieren. Sie vereinbaren, dass für die nächsten zwei Wochen ein Schmerzprotokoll geführt wird und anschließend eine Evaluation gemacht werden soll Folie: Planen. Zum Ende des Gesprächs druckt Frau Schmitz den SIS-Bogen aus, um ihn für das gemeinsame Commitment zu unterschreiben Folie: Commitment. 58

[1] Risiken bewerten (z.b. über die Info-Symbole) zurück zum Beispiel 59

[1] Informieren (z.b. Rücksprache mit Schmerzexpertin) zurück zum Beispiel 60

[1] Planen (z.b. Schmerzbeobachtung) zurück zum Beispiel 61

[1] Commitment (z.b. durch Druck und Unterschrift) zurück zum Beispiel 62

[2] Maßnahmenplanung Mit Frau Adam wird eine Ganzkörperwäsche Folie: Planen nach dem Immer-So-Prinzip und das Anziehen der Kompressionsstrümpfe vereinbart. Dabei gibt es die folgenden Besonderheiten: Sie will sich den Oberkörper selbst waschen, dabei sitzt sie auf dem Toilettendeckel. Die Unterkörperwäsche wird voll von der Pflegefachkraft übernommen, dabei steht Frau Adam am Waschbecken. Mittwochs möchte sie duschen, dazu setzt sie sich auf einen Duschhocker. Die Kompressionsstrümpfe werden an-/ausgezogen. Das weitere Ankleiden geschieht in teilweiser Übernahme durch die Pflegefachkraft. Nach der Planung der vereinbarten Maßnahmen über den Tagesplan schaut Frau Schmitz in den Easyplan, um weitere planungsrelevante Daten wie z.b. Vitalwerte und Medikation zu erfassen. Folie: Überblick im Easyplan. Hier bekommt sie einen kompletten Überblick über die planungsrelevanten Informationen. 63

[2] Planen nach dem Immer-so-Prinzip (z.b. Morgenpflege) zurück zum Beispiel 64

[2] Überblick im Easyplan zurück zum Beispiel 65

[3] Verlaufsdokumentation Zur Beobachtung der Schmerzen wird die Maßnahmen täglich abgezeichnet und ein Schmerzprotokoll hierzu erfasst. Heute morgen hat Frau Adam starke Rückenschmerzen Folie: geplante Beobachtungen. Die Morgenpflege wird durchgeführt. In den letzten Tage gab es keine Auffälligkeiten, daher wurde nicht dokumentiert. Heute aber kann die Morgenpflege aufgrund der starken Rückenschmerzen nur im Bett durchgeführt werden Folie: Abweichungen. Nachmittags wird Frau Adam vor dem Bett liegend vorgefunden. Sie ist bei dem Versuch, alleine aufzustehen, gefallen. Die Pflegekraft hilft ihr zurück ins Bett. Frau Adam möchte nun nicht mehr aufstehen, da sie Angst vor einem erneuten Sturz hat Folie: Tagesaktuell. Der Arzt wird verständigt und kommt kurz darauf vorbei. 66

[3] Geplante Beobachtungen (Heutige Maßnahmen) Für Maßnahmen zur kurzfristen Beobachtung eines aktuellen Anlasses im Rahmen eines Themenbereiches empfehlen wir, über die Stammdaten spezielle Maßnahmen anzulegen. Der Mitarbeiter muss den Eintrag abzeichnen und einen Berichtseintrag hierzu hinterlegen. Somit ist eine durchgängige Beobachtungsphase sichergestellt. Die passende Kategorie ist automatisch hinterlegt. Einstellungen Maßnahme: Pflichteintrag im Berichtswesen Maßnahme: Kategorien im Berichtswesen vorauswählen Terminplanung: Planen mit Abzeichnen zurück zum Beispiel 67

[3] Abweichungen (Heutige Maßnahmen) Bei der Dokumentation entscheidet der Mitarbeiter bezogen auf die Situation, ob zur Maßnahme ein Verlaufseintrag erforderlich ist. Wenn ja, wählt er die Option Abzeichnen (erweitert). Einstellungen Maßnahme: Kategorien im Berichtswesen vorauswählen Terminplanung: Planen ohne Abzeichnen zurück zum Beispiel 68

[3] Tagesaktuell (Pflegebericht oder Heutige Maßnahmen) Zur Dokumentation eines aktuellen Vorkommens wird ein neuer Berichtseintrag über den Pflegebericht erfasst. Wenn gleichzeitig die Durchführung einer Maßnahme dokumentiert werden soll (z.b. Sturzprotokoll bei einem Sturz), kann diese als Ad-hoc Maßnahme spezifiziert werden. Für welche Bereiche der Eintrag relevant ist, entscheidet der Mitarbeiter über die Vergabe der Kategorien. zurück zum Beispiel 69

[4] Evaluierung Der Arzt untersucht Frau Adam und verschafft sich zusammen mit der Pflegefachkraft Frau Schmitz einen Überblick über besondere Vorkommnisse der letzten Tage und den Verlauf der Rückenschmerzen Folie: Überblick der Verlaufsdoku im Pflegebericht / Folie: Überblick der Verlaufsdoku im Easyplan / Folie: Überblick der Verlaufsdoku im Tagesplan. Der Arzt verschreibt ein Schmerzmittel gegen die die starken Rückenschmerzen. Beim Sturz ist zum Glück nichts passiert. Frau Adam soll, damit sie sich sicherer fühlt, ihren Rollator immer verwenden Folie: Arztvisite. Die Fachpflegekraft Frau Schmitz sieht durch die veränderte Situation (stärkere Rückenschmerzen, Angst vor erneutem Sturz und dadurch Einschränkung der Aktivität) eine veränderte Pflegesituation. Daher nimmt sie in Absprache mit Frau Adam die Änderungen in der SIS vor (zu Sturz & Sturzangst, Verwendung des Rollators, Rückenschmerzen) und ergänzt Risiken bei Dekubitus und Sturz Folie: Überarbeitung der SIS. In der Maßnahmenplanung ergänzt Frau Schmitz ein Dekubitus- und Sturzprophylaxen, sowie die vollständige Übernahme beim An-/Auskleiden Folie: Evaluierung der Maßnahmenplanung / Folie: Überarbeitung der Maßnahmenplanung 70

[4] Überblick der Verlaufsdoku im Pflegebericht Thema Maßnahme zurück zum Beispiel 71

[4] Überblick der Verlaufsdoku im Easyplan Thema Maßnahme zurück zum Beispiel 72

[4] Überblick der Verlaufsdoku im Tagesplan Maßnahme Thema zurück zum Beispiel 73

[4] Arztvisite (optional kein Bestandteil des Strukturmodells) Der Besuch eines Arztes kann in dem Modul der Arztvisiten abgebildet werden. Hier können Änderungen an den Verordnungen oder Hinweise an die Pflege direkt hinterlegt werden. zurück zum Beispiel 74

[4] Überarbeitung der SIS Bei einer Evaluierung der SIS machen Sie eine neue Erhebung und übernehmen die vorherigen Werte, die Sie dann einfach anpassen. Es entsteht ein neuer Verlaufseintrag. zurück zum Beispiel 75

[4] Evaluierung der Maßnahmenplanung Den Grund der Bearbeitung einer Domäne bzw. einer Maßnahme und eine Tendenz können Sie vor der Bearbeitung über die Evaluierung eintragen. Einstellungen: In der Konfiguration muss für die Domäne/ die Maßnahme eingestellt werden, dass sie evaluiert werden kann. Den Verlauf der Evaluierungen können Sie jederzeit in einer Übersicht nachvollziehen, um ggf. weitere Schlüsse abzuleiten. zurück zum Beispiel 76

[4] Überarbeitung der Maßnahmenplanung Sie können jederzeit die Maßnahmen im Easyplan oder im Tagesplan bearbeiten. Änderungen an den Maßnahmen seit der letzten Freigabe sind mit gekennzeichnet. Alle weiteren Änderungen seit der letzten Freigabe sind mit gekennzeichnet. Über eine erneute Freigabe treten die Änderungen an den Maßnahmen in Kraft. zurück zum Beispiel 77

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