Die neue Pflegedokumentation

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1 Wissen schafft Erfolg und Kompetenz Die neue Pflegedokumentation Herbert Müller AGewiS-Trägerkonferenz Orga - Schwerte 1 Qualitätsmanagement

2 Abschlussbericht Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Auftrag des BMG Berlin/Witten April

3 Was soll sich ändern? Art und Umfang der Dokumentation in der Langzeitpflege Der Blickwinkel der zu pflegenden Person und ihres Umfeldes wird Ausgangspunkt der Pflege und konsequent in den Fokus gerückt und um die pflegefachliche Perspektive ergänzt der Dokumentationsaufwand wird auf das fachlich und rechtlich notwendige Maß zurückgeführt bürokratischer Zeitaufwand kostet Geld finanzielle Mittel werden so in direkte Pflegezeit umgeleitet eine Ausrichtung der Pflegedokumentation an einem speziellen Pflegemodell, z.b. an der Ganzheitlich fördernden Prozesspflege (von Monika Krohwinkel) entfällt zukünftig qualifizierte Personenzentrierung in der Planung und Dokumentation für Lebenssituationen der Langzeitpflege 3

4 Grundprinzipien und Aufbau des Strukturmodells (ambulant/stationär) Die empfohlene Grundstruktur zur Pflegedokumentation baut auf einem Pflegeprozess mit vier Elementen auf. Element 1: Ausgangspunkt ist der Blickwinkel des Pflegebedürftigen, der erst im 2. Schritt mit der pflegefachlichen Perspektive verknüpft wird. Die neu entwickelte strukturierte Informationssammlung (SIS), entwickelt entlang von fünf wissenschaftsbasierten Themen und einem rationalen Verfahren zur Risikoeinschätzung (Matrix) pflegesensitive Phänomene in der Pflege. Element 2: auf Grundlage der SIS kann eine individuelle Pflege- und Maßnahmenplanung ausgearbeitet werden. 4

5 Grundprinzipien und Aufbau des Strukturmodells (ambulant/stationär) Element 3: die Bearbeitung der Elemente eins und zwei schafft die Voraussetzung für eine veränderte Vorgehensweise mit dem Pflegebericht mit dem Fokus auf Abweichungen. Element 4: festlegen entsprechender Evaluationsdaten. 5

6 Wesentliche Prinzipien dieser Grundstruktur und der daran gekoppelten Vorgehensweise sind aus fachlicher Sicht die Stärkung der konsequenten Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen, die Begrenzung der Verschriftlichung des Pflegeprozesses auf vier Schritte, die strukturierte Informationssammlung (SIS) auf der Grundlage von fünf wissenschaftsbasierten Themenfeldern, ein rationaler und fachlich begründeter Umgang mit der Risikoeinschätzung, die Beschränkung der Aufzeichnungen im Pflegebericht auf Abweichungen in der Routineversorgung hinsichtlich Grundpflege und Betreuung. 6

7 Wesentliche Prinzipien dieser Grundstruktur und der daran gekoppelten Vorgehensweise sind aus juristischer Sicht die Beibehaltung von Einzelleistungsnachweisen für Maßnahmen der Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie (Behandlungspflege), der Wegfall von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Pflege für routinemäßig wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung, haftungsrechtliche Sicherstellung dieses Vorgehens durch verbindliche Vorgaben des internen QM und das Vorhandensein standardisierter Leistungs-und Stellenbeschreibungen. 7

8 Was soll zukünftig nicht mehr dokumentiert werden? Einzelnachweise (Handzeichen) im Rahmen der täglichen Routinen (direkte Pflege nicht Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie) Lückenloser Pflegeverlaufsbericht (nur noch Abweichungen von der grundpflegerischen Regelversorgung und Besonderheiten) 8

9 Praxistauglichkeit Praxistest in 31 ambulanten und 26 stationären Pflegeeinrichtungen in 3 Bundesländern bestanden Strukturmodell mit klarer Grundstruktur in einem vierphasigen Pflegeprozess (WHO-Modell) Strukturierte Informationssammlung (SIS) Verfahren der Risikoeinschätzung Kompakte Maßnahmenpläne in der Tagesstruktur 9

10 Der Pflegeprozess nach dem Strukturmodell im Einzelnen 1. Aufnahmegespräch mithilfe der strukturierten Informationssammlungin der narrativen Methode (in erzählender Form) Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege-und Hilfebeschreibung aus Sicht des Pflegebedürftigen Professioneller Filter: Beratung zum Pflege-und Hilfebedarf/ Risikoeinschätzung aus Sicht der Pflegefachperson Aushandlungsprozess zwischen der pflegebedürftigen Person und der pflegerischen Bezugsperson (Leistungen) Anmerkung ambulant: Der Aushandlungsprozess muss auch beinhalten, welche Anteile der Hilfe und Pflege von Angehörigen und dem Pflegedienst übernommen werden. 10

11 2. Pflegeplanung Maßnahmenplanung unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten/Bedürfnisse auf der Grundlage des Aushandlungsprozesses (grundpflegerische Regelversorgung, Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie, Risikomanagement) und der evtl. ärztlichen Anordnungen Herstellung von Verbindlichkeit durch MA Handzeichen und Bestätigung der pflegebedürftige Person 11

12 3. Pflegebericht (Verlaufsdokumentation, abweichend vom Pflegeplan) Nur Abweichungen von den Regelmaßnahmen und Dokumentation tagesaktueller Ereignisse, sowie krankheitsbezogene Vorkommnisse + Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie/Behandlungspflege (extra Bogen) + Zusatzdokumente (Risikomanagement) Zusatzdokumente werdennicht regelhaft/schematisch geführt, enge zeitliche Befristung, Eintragung nach Durchführung 12

13 4. Evaluation (mit Fokus auf Erkenntnissen aus SIS, Pflegeplanung und Bericht) Anlassbezogen: Überprüfung Maßnahmenplanung Internes QM: z.b. bewohnerbezogene Visite, Fallbesprechung, Dokumentationsvisite etc., Risikomanagement 13

14 Strukturierte Informationssammlung Zielsetzung Der Fokus ist ausgerichtet auf die individuellen Wünsche und Vorstellungen der Pflegebedürftigen im Rahmen eines selbstbestimmten Lebens, auch bei gesundheitlichen Einschränkungen, und ihrer Wahrnehmung zur individuellen Situation. Die persönlichen Vorstellungen der Pflegebedürftigen werden aufgegriffen und ungefiltert schriftlich festgehalten. Um die Informationssammlung auf eine fachwissenschaftliche Grundlage zu stellen, orientiert sie sich an den Themenfeldern des neuen Begutachtungs-Assessment (NBA), welches zukünftig im Rahmen der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit zur Feststellung der Pflegestufe zum Einsatz kommen soll. 14

15 Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person Lassen Sie die pflegebedürftige Person aus ihrer Sicht Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege-und Hilfebedarf und Wünsche beschreiben und protokollieren diese. Im Rahmen der strukturierten Informationssammlung (SIS) dienen die folgenden Fragen zum Einstieg in das (Aufnahme)Gespräch mit der pflegebedürftigen Person. Was ist das Hauptproblem der Pflegesituation? Welchen Unterstützungsbedarf haben sie aus Ihrer Sicht? Wie können wir Ihnen helfen? 15

16 Professioneller Themenfilter DieBeratung zum Pflege-und Hilfebedarf/ Risikoeinschätzung aus Sicht der Pflegefachperson bezieht sich auf folgende Themenfelder: 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen? Bestehen herausfordernde Verhaltensweisen? 16

17 2. Mobilität und Beweglichkeit Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen? Gibt es emotionale oder psychische Aspekte die sich auf die Mobilität auswirken? 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Inwieweit liegen krankheits-und therapiebedingte, sowie für die Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen (psychisch und physisch) bei der pflegebedürftigen Person vor? 17

18 4. Selbstversorgung Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person bei der Durchführung elementarer Alltagsaktivitäten wie Körperpflege, kleiden, Ernährung und bei der Ausscheidung eingeschränkt? 5. Leben in sozialen Beziehungen Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? 18

19 6. Haushaltsführung (nur ambulant) Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbstständig organisieren? 19

20 Risikomanagement Das Risikomanagement konzentriert sich auf die folgenden fünf (statistisch häufigsten) Risikobereiche und Pflegephänomene Dekubitus Schmerz Sturz Inkontinenz Ernährung Zusatz-Joker: Die Kategorie Sonstiges für weitere spezifische kritische Situationen z. B. im Bereich gerontopsychiatrische Fragestellungen wie herausforderndes Verhalten, Wanderungstendenz, Verursachen gefährlicher Situationen, gestörter Ausdruck von Bedürfnissen, Tag-Nacht-Rhythmus. 20

21 Was sagen die Juristen und der MDK? Die Ergebnisse der Projektgruppe Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege wurden juristisch überprüft und der Vorschlag der Arbeitsgruppe grundsätzlich für geeignet angesehen, rechtssicher zu dokumentieren. 21

22 Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht erbracht! haftungsrechtliche Sicht Richtig ist, dass diese Annahme aus haftungsrechtlicher Sicht grundsätzlich und regelhaft im medizinischen Bereich hinsichtlich der Dokumentation gilt. Ein Verstoß dagegen führt jedoch nicht dazu, dass dieses Versäumnis automatisch zu einer Haftung führt ( ). Zu dieser Haftung kann nur ein tatsächlicher schuldhaft verursachter (Körper-bzw. Gesundheits-)Schaden führen. ( ) Insofern wird es im Rahmen der Behandlungspflegefür sinnvoll und notwendig erachtet, an der ( ) Verfahrensweise (fortlaufende Abzeichnung der durchgeführten Maßnahmen durch diejenige Person, die sie erbracht hat ) festzuhalten. 22

23 Im Bereich der Grundpflege( ) wird diese Verfahrensweise grundsätzlich bzw. regelhaft in Bezug auf die sogenannten Einzelleistungsnachweise im stationären Bereich (und täglichen sichtbezogenen Eintragungen im Pflegebericht) nicht für sinnvoll und notwendigerachtet. Und zwar aus folgenden Erwägungen: Nicht nur Ärzten, sondern auch Pflegekräften obliegt die Pflicht zur Dokumentation. Sie ergibt sich aus verschiedensten Grundlagen, wie z.b. aus Gesetzen ( 630 f BGB; 112 ff SGB XI, 13 HeimG) oder auch als sogenannte Nebenpflicht aus einem Vertrag. ( )Grundsätzlich soll die Pflegedokumentation der Sicherheit des pflegebedürftigen Menschen dienen und selbstverständlich als sinnvolles Arbeitsmittel ( ). 23

24 Aus diesem Grund ist es deshalb ausreichend, wenn die erbrachten Leistungen der Grundpflege ( ), die auf der Grundlage einer individuell strukturierten Informationssammlung und daraus abzuleitenden Pflegeplanungen beruhen, sodann nicht mehr explizit täglich oder schichtbezogen neu dokumentiert werden brauchen. Ausnahmen: Abweichungen von dieser Pflegeplanung und etwas anderes gilt auch bei der Behandlungspflege 24

25 Kompetenzen der Mitarbeitenden rücken in den Vordergrund Im Rahmen des Risikomanagements steht die fachliche Kompetenz der Pflegefachperson im Vordergrund. Zunächst wird die pflegebedürftige Person mit den Augen der Fachlichkeit eingeschätzt, bevor ggf. ein Differenzialassessment zu Rate gezogen, eine intensive Beobachtungsphase eingeleitet oder eine Skala ausgefüllt bzw. ein Assessment durchgeführt wird. 25

26 Wichtig: Die richtige Kompetenz am richtigen Ort Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist einfach und klar im Aufbau. Konsens ist: Je weniger aber (fachlich) konzentrierter geplant und dokumentiert wird, umso wichtiger, ja existenzieller für die Pflegeeinrichtung wird die Nutzung der Kompetenzen der Mitarbeitenden an der richtigen Stelle. Dazu benötigen die Pflegeeinrichtungen den richtigen Qualifikationsmix! Die neue Prüfanleitung, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsassessment(NBA), die neuen Qualitätsindikatorenund die neue, entbürokratisierte Pflegedokumentation stehen in einem konzeptionellen, logischen, strategischen und betriebswirtschaftlichen Zusammenhang. 26

27 Deshalb: Kann ein Mitarbeiter in Begutachtung und Prüfsituation nicht angemessen argumentieren, zeigen Planung und Risikomanagement keinen roten Faden auf, wird es eng für die Note, Reputation der Pflegeeinrichtung und (Re)Finanzierung. 27

28 Zukünftige Anforderungen mehr reflektierte Kreativität statt Buchstabentreue, mehr Kooperation auf Augenhöhe und echte Entwicklungsräume für unterschiedliche Begabungen neue Anforderungen an Arbeitsteilung und an den Umgang mit Verantwortung gestellt gezielte Investitionen für lösungsorientiertes Führen, potenzialorientiertes Organisieren und entsprechendes Qualifizieren. 28

29 Für die Praxis bedeutet das Potentiale der Mitarbeitenden entdecken und nutzen beziehungsbasierte Pflege und potenzialorientierte Organisation schaffen krisenfeste und wirklich motivierende Arbeitsbedingungen 29

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32 Strukturierte Informationssammlung stationär A Name der pflegebedürftigen Person: Gespräch am: Hdz. PFP: Bestätigung pflegebed. Person/Vertr.: B Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person - Was ist das Hauptproblem der Pflegesituation? - Welchen Unterstützungsbedarf haben Sie aus Ihrer Sicht? - Wie können wir Ihnen helfen? C1 Themenfelder zur strukturierten Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten - Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen? - Bestehen herausfordernde Verhaltensweisen? 2. Mobilität und Beweglichkeit - Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen? - Gibt es emotionale oder psychische Aspekte die sich auf die Mobilität auswirken? 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen - Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte, sowie für die Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen (psychisch und physisch) bei der pflegebedürftigen Person vor? 4. Selbstversorgung - Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person bei der Durchführung elementarer Alltagsaktivitäten wie Körperpflege, Kleiden, Ernährung und bei der Ausscheidung eingeschränkt? 5. Leben in sozialen Beziehungen - Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? (in Anlehnung an Grafische Darstellung der SIS in: Anlagenband zum Abschlussbericht Praxistest zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ) 32

33 Pflegerelevante Kontextkategorien Kognition/Kommunikation Mobilität/Beweglichkeit Krankheitsbedingte Anforderungen/Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus Sturz Schmerz weitere Einschätzung notwendig weitere Einschätzung notwendig weitere Einschätzung notwendig ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein Beratung Beratung Beratung Pflegerelevante Kontextkategorien Kognition/Kommunikation Mobilität/Beweglichkeit Krankheitsbedingte Anforderungen/Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Inkontinenz Ernährung weitere weitere Einschätzunung Einschätz- notwendig notwendig Beratung Beratung weitere Einschätzung notwendig ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein Beratung 33

34 Quellen: Abschlussbericht Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Auftrag des BMG, Berlin/Witten April 2014 Entbürokratisierung rückt in greifbare Nähe in: Qualität in der Pflege, PPM PRO PflegeManagement Verlag, Mai 2014 Kämmer, Karla: Entbürokratisierte Pflegedokumentation, PDL Praxis, Beilage Häusliche Pflege, VincentzNetwork, 09/

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 35