Was soll sich ändern? Die neue Pflegeplanung und -dokumentation Jetzt wird verschlankt! Herbert Müller

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1 Wissen schafft Erfolg und Kompetenz Die neue Pflegeplanung und -dokumentation Jetzt wird verschlankt! Herbert Müller Orga - Schwerte 1 Qualitätsmanagement Abschlussbericht Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Auftrag des BMG Berlin/Witten April Was soll sich ändern? Art und Umfang der Dokumentation in der Langzeitpflege Der Blickwinkel der zu pflegenden Person und ihres Umfeldes wird Ausgangspunkt der Pflege und konsequent in den Fokus gerückt und um die pflegefachliche Perspektive ergänzt der Dokumentationsaufwand wird auf das fachlich und rechtlich notwendige Maß zurückgeführt bürokratischer Zeitaufwand kostet Geld finanzielle Mittel werden so in direkte Pflegezeit umgeleitet eine Ausrichtung der Pflegedokumentation an einem speziellen Pflegemodell, z.b. an der Ganzheitlich fördernden Prozesspflege (von Monika Krohwinkel) entfällt zukünftig qualifizierte Personenzentrierung in der Planung und Dokumentation für Lebenssituationen der Langzeitpflege 3 1

2 Grundprinzipien und Aufbau des Strukturmodells (ambulant/stationär) Die empfohlene Grundstruktur zur Pflegedokumentation baut auf einem Pflegeprozess mit vier Elementen auf. Element 1: Ausgangspunkt ist der Blickwinkel des Pflegebedürftigen, der erst im 2. Schritt mit der pflegefachlichen Perspektive verknüpft wird. Die neu entwickelte strukturierte Informationssammlung (SIS), entwickelt entlang von fünf wissenschaftsbasierten Themen und einem rationalen Verfahren zur Risikoeinschätzung (Matrix) pflegesensitive Phänomene in der Pflege. Element 2: auf Grundlage der SIS kann eine individuelle Pflege- und Maßnahmenplanung ausgearbeitet werden. 4 Grundprinzip des Strukturmodells SIS Evaluierung Maßnahmenplan Berichteblatt 5 Grundprinzipien und Aufbau des Strukturmodells (ambulant/stationär) Element 3: die Bearbeitung der Elemente eins und zwei schafft die Voraussetzung für eine veränderte Vorgehensweise mit dem Pflegebericht mit dem Fokus auf Abweichungen. Element 4: festlegen entsprechender Evaluationsdaten. 6 2

3 Wesentliche Prinzipien dieser Grundstruktur und der daran gekoppelten Vorgehensweise sind aus fachlicher Sicht die Stärkung der konsequenten Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen, die Begrenzung der Verschriftlichung des Pflegeprozesses auf vier Schritte, die strukturierte Informationssammlung (SIS) auf der Grundlage von fünf wissenschaftsbasierten Themenfeldern, ein rationaler und fachlich begründeter Umgang mit der Risikoeinschätzung, die Beschränkung der Aufzeichnungen im Pflegebericht auf Abweichungen in der Routineversorgung hinsichtlich Grundpflege und Betreuung. 7 Wesentliche Prinzipien dieser Grundstruktur und der daran gekoppelten Vorgehensweise sind aus juristischer Sicht die Beibehaltung von Einzelleistungsnachweisen für Maßnahmen der Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie (Behandlungspflege), der Wegfall von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Pflege für routinemäßig wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung, haftungsrechtliche Sicherstellung dieses Vorgehens durch verbindliche Vorgaben des internen QM und das Vorhandensein standardisierter Leistungs- und Stellenbeschreibungen. 8 Was soll zukünftig nicht mehr dokumentiert werden? Einzelnachweise (Handzeichen) im Rahmen der täglichen Routinen (direkte Pflege nicht bei Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie) Lückenloser Pflegeverlaufsbericht (nur noch Abweichungen von der grundpflegerischen Regelversorgung und Besonderheiten) 9 3

4 Praxistauglichkeit Praxistest in 31 ambulanten und 26 stationären Pflegeeinrichtungen in 3 Bundesländern bestanden Strukturmodell mit klarer Grundstruktur in einem vierphasigen Pflegeprozess (WHO-Modell) Strukturierte Informationssammlung (SIS) Verfahren der Risikoeinschätzung Kompakte Maßnahmenpläne in der Tagesstruktur 10 Pflegeprozess in vier Phasen Einstieg in den Pflegeprozess mit SIS Maßnahmenplanung Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen Evaluation mit Fokus auf Erkenntnissen aus SIS, Maßnahmen- Planung und Berichteblatt 11 Der Pflegeprozess nach dem Strukturmodell im Einzelnen 1. Aufnahmegespräch mithilfe der strukturierten Informationssammlung in der narrativen Methode (in erzählender Form) Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege- und Hilfebeschreibung aus Sicht des Pflegebedürftigen Professioneller Filter: Beratung zum Pflege- und Hilfebedarf/ Risikoeinschätzung aus Sicht der Pflegefachperson Aushandlungsprozess zwischen der pflegebedürftigen Person und der pflegerischen Bezugsperson (Leistungen) Anmerkung ambulant: Der Aushandlungsprozess muss auch beinhalten, welche Anteile der Hilfe und Pflege von Angehörigen und dem Pflegedienst übernommen werden. 12 4

5 2. Pflegeplanung Maßnahmenplanung unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten/Bedürfnisse auf der Grundlage des Aushandlungsprozesses (grundpflegerische Regelversorgung, Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie, Risikomanagement) und der evtl. ärztlichen Anordnungen Herstellung von Verbindlichkeit durch MA Handzeichen und Bestätigung der pflegebedürftige Person Pflegebericht (Verlaufsdokumentation, abweichend vom Pflegeplan) Nur Abweichungen von den Regelmaßnahmen und Dokumentation tagesaktueller Ereignisse, sowie krankheitsbezogene Vorkommnisse + Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie/Behandlungspflege (extra Bogen) + Zusatzdokumente (Risikomanagement) Zusatzdokumente werdennicht regelhaft/schematisch geführt, enge zeitliche Befristung, Eintragung nach Durchführung Evaluation (mit Fokus auf Erkenntnissen aus SIS, Pflegeplanung und Bericht) Anlassbezogen: Überprüfung Maßnahmenplanung Internes QM: z.b. bewohnerbezogene Visite, Fallbesprechung, Dokumentationsvisite etc., Risikomanagement 15 5

6 Strukturierte Informationssammlung Die strukturierte Informationssammlung gleicht inhaltlich einer Anamneseerhebung. Allerdings wird die SIS bei Veränderungen jeweils im Rahmen eines initialen Assessments (Erst-/ Anfangsbewertung, Screening) aktualisiert. Das initiale Assessment erfordert ein hohes Maß an Fachlichkeit von den Pflegefachpersonen. Diese Form der fachlichen Reflexion bringt mehr als das Abhaken vorgefertigter Ankreuzformulare. Die Pflegefachperson setzt sich mit der hilfeund pflegebedürftigen Person auf Augenhöhe auseinander. 16 Strukturierte Informationssammlung Zielsetzung Der Fokus ist ausgerichtet auf die individuellen Wünsche und Vorstellungen der Pflegebedürftigen im Rahmen eines selbstbestimmten Lebens, auch bei gesundheitlichen Einschränkungen, und ihrer Wahrnehmung zur individuellen Situation. Die persönlichen Vorstellungen der Pflegebedürftigen werden aufgegriffen und ungefiltert schriftlich festgehalten. Um die Informationssammlung auf eine fachwissenschaftliche Grundlage zu stellen, orientiert sie sich an den Themenfeldern des neuen Begutachtungs-Assessment (NBA), welches zukünftig im Rahmen der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit zur Feststellung der Pflegestufe zum Einsatz kommen soll. 17 Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person Lassen Sie die pflegebedürftige Person aus ihrer Sicht Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege- und Hilfebedarf und Wünsche beschreiben und protokollieren diese. Im Rahmen der strukturierten Informationssammlung (SIS) dienen die folgenden Fragen zum Einstieg in das (Aufnahme)Gespräch mit der pflegebedürftigen Person. Was ist das Hauptproblem der Pflegesituation? Welchen Unterstützungsbedarf haben sie aus Ihrer Sicht? Wie können wir Ihnen helfen? 18 6

7 Fachliche Expertise der pflegebedürftigen Person; Sinnverstehendes Deuten von Symptomen und Äußerungen bei Menschen mit Demenz; Es erfolgt eine fachliche Einschätzung und Beratung; 19 Professioneller Themenfilter Die Beratung zum Pflege- und Hilfebedarf/ Risikoeinschätzung aus Sicht der Pflegefachperson bezieht sich auf folgende Themenfelder: 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen? Bestehen herausfordernde Verhaltensweisen? Mobilität und Beweglichkeit Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen? Gibt es emotionale oder psychische Aspekte die sich auf die Mobilität auswirken? 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte, sowie für die Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen (psychisch und physisch) bei der pflegebedürftigen Person vor? 21 7

8 4. Selbstversorgung Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person bei der Durchführung elementarer Alltagsaktivitäten wie Körperpflege, kleiden, Ernährung und bei der Ausscheidung eingeschränkt? 5. Leben in sozialen Beziehungen Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? Haushaltsführung ambulant Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbstständig organisieren? stationär (Wohnen und Häuslichkeit) Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihre Bedürfnisse und Bedarfe in Hinblick auf Wohnen, und Häuslichkeit in der stationären Einrichtung umsetzen kann (Das ist z.b. wichtig für die Erhaltung von Gesundheit, Kompetenz und Wohlbefinden und die Möglichkeit, sich zu orientieren sowie Sicherheit durch Vertrautes zu erlangen insbesondere in der unmittelbaren Lebensumwelt (eigenes Apartment, im Doppelzimmer, Küchenzeile für bestehende Selbstversorgungspotenziale, Biografie, insbesondere bei Menschen mit Demenz). 23 Element SIS 1 c und 1 d Erläuterungen zum Schritt der Verständigung Dialog Bewohner Pflegefachkraft Angehörige Entscheidung Art und Umfang von Pflege und Betreuung Erhalt von Gewohnheiten, Autonomie und Selbstkompetenz SIS Risikomatrix Einschätzung der individuellen Situation 24 8

9 Große Reform der Pflegeversicherung 2015 Lebensbereiche zur Einschätzung personeller Hilfe Die Begutachtungskriterien des NBA sind zentral für die Einschätzung der Abhängigkeit von personeller Hilfe. Durch die Ausweitung der Bedarfslagen erweitert sich das Verständnis von Pflegebedürftigkeit. Die folgenden acht Lebensbereiche sind für die Einschätzung vorgesehen: Modul 1: Mobilität Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4: Selbstversorgung Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten Modul 8: Haushaltsführung 25 Strukturmodell ambulant 26 Strukturmodell ambulant 27 9

10 Strukturmodell stationär 28 Strukturmodell stationär 29 Risikomanagement Das Risikomanagement konzentriert sich auf die folgenden fünf (statistisch häufigsten) Risikobereiche und Pflegephänomene Dekubitus Schmerz Sturz Inkontinenz Ernährung Zusatz-Joker: Die Kategorie Sonstiges für weitere spezifische kritische Situationen z. B. im Bereich gerontopsychiatrische Fragestellungen wie herausforderndes Verhalten, Wanderungstendenz, Verursachen gefährlicher Situationen, gestörter Ausdruck von Bedürfnissen, Tag-Nacht-Rhythmus

11 Präventionsbedarf erfassen Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und damit verbunden dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) zur Einstufung spielt die Ermittlung des Präventionsbedarfs eine Rolle. Der MDK wird dann bei der Begutachtung die Risiken abfragen und berücksichtigen. 31 Kompetenzen der Mitarbeitenden rücken in den Vordergrund Im Rahmen des Risikomanagements steht die fachliche Kompetenz der Pflegefachperson im Vordergrund. Zunächst wird die pflegebedürftige Person mit den Augen der Fachlichkeit eingeschätzt, bevor ggf. ein Differenzialassessment zu Rate gezogen, eine intensive Beobachtungsphase eingeleitet oder eine Skala ausgefüllt wird. 32 Beispiel Die pflegebedürftige Person ist vollständig immobil und zu keinen Eigenaktivitäten in der Lage. Welche zusätzlichen Informationen sind notwendig, um das Vorliegen eines Dekubitusrisiko`s zu beurteilen? Können Sie nicht sofort prophylaktische Maßnahmen einleiten? 33 11

12 Beispiel initiales Assessment Im Rahmen des initialen Assessments zum Dekubitusrisiko würden Sie z.b. dokumentieren: Ja: X Begründung: Herr M. ist immobil, führt im Sitzen kaum Positionswechsel durch, im Liegen toleriert er Lagerungen kaum und dreht sich oft in eine 90 Grad Seitenlange nach links. Wenn ja, Prädilektionsstellen: in sitzender Position Kreuzbeinbereich, im Liegen linker Trochanter Ressourcen/Fähigkeiten, die das Risiko ausgleichen: Gelkissen im Rollstuhl Nein: Begründung: 34 Wichtig: Die richtige Kompetenz am richtigen Ort Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist einfach und klar im Aufbau. Konsens ist: Je weniger aber (fachlich) konzentrierter geplant und dokumentiert wird, umso wichtiger, ja existenzieller für die Pflegeeinrichtung wird die Nutzung der Kompetenzen der Mitarbeitenden an der richtigen Stelle. Dazu benötigen die Pflegeeinrichtungen den richtigen Qualifikationsmix! Die neue Prüfanleitung, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsassessment(NBA), die neuen Qualitätsindikatoren und die neue, entbürokratisierte Pflegedokumentation stehen in einem konzeptionellen, logischen, strategischen und betriebswirtschaftlichen Zusammenhang. 35 Was sagen die Juristen und der MDK? Die Ergebnisse der Projektgruppe Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege wurden juristisch überprüft und der Vorschlag der Arbeitsgruppe grundsätzlich für geeignet angesehen, rechtssicher zu dokumentieren

13 Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht erbracht! haftungsrechtliche Sicht Richtig ist, dass diese Annahme aus haftungsrechtlicher Sicht grundsätzlich und regelhaft im medizinischen Bereich hinsichtlich der Dokumentation gilt. Ein Verstoß dagegen führt jedoch nicht dazu, dass dieses Versäumnis automatisch zu einer Haftung führt ( ). Zu dieser Haftung kann nur ein tatsächlicher schuldhaft verursachter (Körper- bzw. Gesundheits-)Schaden führen. ( ) Insofern wird es im Rahmen der Behandlungspflege für sinnvoll und notwendig erachtet, an der ( ) Verfahrensweise (fortlaufende Abzeichnung der durchgeführten Maßnahmen durch diejenige Person, die sie erbracht hat ) festzuhalten. 37 Im Bereich der Grundpflege ( ) wird diese Verfahrensweise grundsätzlich bzw. regelhaft in Bezug auf die sogenannten Einzelleistungsnachweise im stationären Bereich (und täglichen schichtbezogenen Eintragungen im Pflegebericht) nicht für sinnvoll und notwendig erachtet. Und zwar aus folgenden Erwägungen: Nicht nur Ärzten, sondern auch Pflegekräften obliegt die Pflicht zur Dokumentation. Sie ergibt sich aus verschiedensten Grundlagen, wie z.b. aus Gesetzen ( 630 f BGB; 112 ff SGB XI, 13 HeimG) oder auch als sogenannte Nebenpflicht aus einem Vertrag. ( )Grundsätzlich soll die Pflegedokumentation der Sicherheit des pflegebedürftigen Menschen dienen und selbstverständlich als sinnvolles Arbeitsmittel ( ). 38 Aus diesem Grund ist es deshalb ausreichend, wenn die erbrachten Leistungen der Grundpflege ( ), die auf der Grundlage einer individuell strukturierten Informationssammlung und daraus abzuleitenden Pflegeplanungen beruhen, sodann nicht mehr explizit täglich oder schichtbezogen neu dokumentiert werden brauchen. Ausnahmen: Abweichungen von dieser Pflegeplanung und etwas anderes gilt auch bei der Behandlungspflege 39 13

14 Soll man den Empfehlungen der Juristen bezüglich der Handzeichen folgen? Beispiel Der Sohn eines Heimbewohners beschwert sich, dass der Vater seit vier Wochen nicht mehr geduscht wurde. Es gibt keinen Nachweis mehr! Wenn auch der Pflegebericht keine Information bzw. Begründung enthält, warum von der geplanten Leistung Duschen abgewichen wurde, müssen die Mitarbeiter befragt werden. Frage: Was ist letztendlich aufwändiger? Was wurde mit dem Verzicht auf die Handzeichen tatsächlich eingespart? 40 Eine mögliche Alternative könnte evtl. sein, alle grundpflegerischen Leistungen als Gesamtpaket (incl. des Duschens) abzeichnen zu lassen. Würde dann in diesem Fall das Duschen nicht durchgeführt, müsste das ebenfalls im Pflegebericht als Abweichung begründet werden. Faustregel Je größer ein Risiko und je ungewöhnlicher eine pflegerische Situation ist, umso genauer muss dokumentiert werden. Das trifft insbesondere auf die Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie und die Prophylaxen zu. 41 Zukünftige Anforderungen mehr reflektierte Kreativität statt Buchstabentreue, mehr Kooperation auf Augenhöhe und echte Entwicklungsräume für unterschiedliche Begabungen neue Anforderungen an Arbeitsteilung und an den Umgang mit Verantwortung gestellt gezielte Investitionen für lösungsorientiertes Führen, potenzialorientiertes Organisieren und entsprechendes Qualifizieren

15 Für die Praxis bedeutet das Potentiale der Mitarbeitenden entdecken und nutzen beziehungsbasierte Pflege und potenzialorientierte Organisation schaffen krisenfeste und wirklich motivierende Arbeitsbedingungen 43 SIS Bogen stationär 44 SIS ambulant 45 15

16 Die Matrix Risikoeinschätzung wird als wissenschaftbasiertes Initialassessment betrachtet. Der fachgerechte Umgang mit pflegerelevanten Risikofaktoren ist ein zentrales Element zur sicheren Gestaltung des Pflegeprozesses. Im Zentrum steht die pflegefachliche Einschätzung und das berufliche Erfahrungswissen. Zur vertieften Einschätzung kann die Entscheidung zur weiteren Beobachtung oder zur Anwendung eines vertiefenden Assessments getroffen werden. 46 Beratung Beratung Beratung Pflegerelevante Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Kontextkategorien Dekubitus Sturz Schmerz weitere weitere weitere Einschätzununung Einschätz- Einschätz- notwendig notwendig notwendig ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein Kognition/Kommunikation Mobilität/Beweglichkeit Krankheitsbedingte Anforderungen/Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Pflegerelevante Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Kontextkategorien Inkontinenz Ernährung weitere weitere weitere Einschätzununung Einschätz- Einschätz- notwendig notwendig notwendig ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein ja nein beob ja nein Kognition/Kommunikation Mobilität/Beweglichkeit Krankheitsbedingte Anforderungen/Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Beratung Beratung Beratung 47 Element 2: Maßnahmenplanung 48 16

17 Element 2: Maßnahmenplanung Aussagen zu nachfolgenden Kernbereichen Alltagsgestaltung Grundpflegerische Regelversorgung Behandlungspflege Risikomanagement 49 Element 2: Maßnahmenplanung Inhalte Erkenntnisse aus dem Erstgespräch SIS sechs wissenschaftsbasierte Themenfelder Einbezug der Matrix zur Erfassung der Risiko- und Pflegephänomene Abstimmung zu den Sichtweisen, Bedürfnissen und Vorgaben der pflegebedürftigen Person Ziele sind, wenn auch im Strukturmodel nicht explizit dokumentiert, ein Teil des professionellen Denkens und der Evaluation 50 Element 3: Berichteblatt (Verlauf) Es wird fokussiert, das grundsätzlich und gemäß Funktion sowie Verantwortungsbereich alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen im Berichteblatt eintragen 51 17

18 Vorbereitung zur Implementierung Strukturen Dokumentation SIS, Maßnahmenpläne, Fallbesprechungsformulare Organisationsstrukturen Ermittlung von Schulungsbedarfen Prozesse Aufnahmemanagement, Zielgruppenspezifische Prozesse Organisation Dienst- Schicht- Übergaben, Dokumentationsstandard, Einzugsmanagement Pflegeverständnis Leitbild Autonomie, Evaluationsbedeutung, Veränderungen im Umgang mit den Dokumentationsformularen und dem Risikomanagement 52 Voraussetzungen Die Voraussetzung, um im Berichteblatt nur noch die Abweichungen zu erfassen, ist die Hinterlegung von schriftlichen Verfahrensanleitungen für die wichtigsten Pflegehandlungen, z.b. im einrichtungsinternen QMH. Diese beschreiben die zentralen Aspekte immer wiederkehrender Pflegehandlungen fachlich aussagefähig und prägnant. 53 QM Überprüfungsinstrumente Fallbesprechungen Prüfungen Kontroll- und Aufsichtspflicht der verantwortlichen PFK bzw. der Pflegedienstleitung 54 18

19 Fallbesprechung 55 Element 4 Evaluation Abhängig ist die Evaluierung von nachfolgenden Aspekten: stabile oder instabile Gesundheitssituation und Pflegebedarf Festlegungen des QMs zur routinemäßigen Überprüfung der aus der SIS abgeleiteten Maßnahmen Aktive Setzung von Evaluationsdaten im Kontext Fokus auf Abweichungen im Pflegebericht kurzfristig festzusetzende Evaluationsdaten im Kontext der Risikoeinschätzung Evaluierung bei unklaren Ausgangslagen (Ja oder Nein-Matrix) anlassbezogene Evaluierungen 56 Quellen: Abschlussbericht Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Auftrag des BMG, Berlin/Witten April 2014 Entbürokratisierung rückt in greifbare Nähe in: Qualität in der Pflege, PPM PRO PflegeManagement Verlag, Mai 2014 Risikomanagement einfach und sicher umsetzen, PPM- Verlag, 2014 Kämmer, Karla:, PDL Praxis, Beilage Häusliche Pflege, Vincentz Network, 09/

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 58 20