Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Transkript

1 Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Folienpräsentation zu den Informations- und Schulungsunterlagen des Projektbüros Ein-STEP c/o IGES GmbH Berlin Ein Projekt von Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 1

2 Agenda 1 Begrüßung und Vorstellung der Teilnehmer Einführung in die Thematik Implementierungsstrategie(IMPS) Konzept der Multiplikatoren Thema 1 Einführung in die vier Elemente des Strukturmodells Thema 2 Teil 1 und 2 Einführung in das Konzept der Strukturierten Informationssammlung (SIS) Thema 2 Teil 3 Praktische Anwendung der Strukturierten Informationssammlung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 2

3 Agenda 2 Thema 3: Struktur und Anwendung der Maßnahmenplanung und Verfahren der Evaluation Thema 4: Funktion und Anwendung Berichteblatt Thema 5: Rechtliche Einordnung des Strukturmodells, Handlungserfordernisse des Pflege- und Qualitätsmanagements Thema 6: Vorbereitung der Pflegeeinrichtung zur Einführung des Strukturmodells Thema 7: Management des Einführungsprozesses Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 3

4 Einführung in die Thematik Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 4

5 Entstehungsgeschichte Historie Überbordendes Ausmaß der Pflegedokumentation Vorschlag der damaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege für ein Strukturmodell zur Pflegedokumentation in der Langzeitpflege Auftrag BMG Juli 2012/2013 Praxistest Praktische Anwendung des Strukturmodells Sept Jan Teilnehmer: 31 ambulante Pflegedienste, 26 stationäre Pflegeeinrichtungen Gemeinsame Erklärung der Vertragspartner nach 113 SBG XI ( ) zur bundesweiten Implementierungsstrategie (IMPS) Pflegebevollmächtigter Initiative des Pflegebevollmächtigten Einrichtung Projektbüro zur Koordination und Steuerung der IMPS am Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 5

6 Paradigmenwechsel Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen: Der personenzentrierte Ansatz Das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden Die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis Dies ist verbunden mit: Dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS) Der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person Der gezielten und frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation Der Beibehaltung von Qualitätsstandards Der Schaffung von Freiraum für fachliche Entscheidungen sowie Übung und Reflexion Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 6

7 Ziele der Neuausrichtung der Pflegedokumentation Reset Pflegedokumentation steht für einen Paradigmenwechsel in der Pflegedokumentationsstruktur, der ohne Schulung und Übung nicht umsetzbar ist. Aufhebung des Eindrucks, nur für Prüfinstanzen zu dokumentieren Beendigung der Situation einer angstgetriebenen Pflegedokumentation Vermittlung von Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflegefachkräften (Rückbesinnung) Rückgewinnung des Stellenwertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag ( Reset ) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 7

8 Entbürokratisierung und Dimensionen der Pflegedokumentation Die pflegebedürftige Person nimmt im Strukturmodell bewusst eine aktive Rolle wahr (Selbstbestimmung Anforderungen SGB XI), soweit es ihr aufgrund kognitiver oder körperlicher Einschränkungen möglich ist. Bisherige Dokumentationspraxis: (Eigen)Wahrnehmung der pflegebedürftigen Person ist oft in der Vielfalt sonstiger interner und externer Anforderungen untergegangen Überblick ging verloren, zu wenig Orientierung für individuelle Prozesssteuerung Dokumentation nach dem Strukturmodell: Sichtweise der Pflegebedürftigen wird übersichtlich abgebildet Verständigung über den Pflegeprozess wird stimuliert Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 8

9 Implementierungsstrategie und System der Multiplikatoren Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 9

10 Implementierungsstrategie - Organisationsstruktur Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 10

11 Implementierungsstrategie: Organisationsstruktur und Aufgaben Lenkungsgremium auf Bundesebene Beratung des Pflegebevollmächtigten Koordination der Zusammenarbeit mit den Ländern Kooperation mit Gremien der Selbstverwaltung Veranlassung gutachterlicher Stellungnahmen Öffentlichkeitsarbeit Konsolidierung von Erkenntnissen im Hinblick auf mögliche Gesetzesänderungen Kooperationsgremien auf Landesebene Umsetzung auf Landesebene Berücksichtigung landesspezifischer Vorgaben Identifikation von landesseitigem Handlungsbedarf auf gesetzlicher oder untergesetzlicher Ebene Förderung des Dialogs mit den Prüfinstanzen (MDK, Heimaufsicht, Prüfdienst der Privaten) Umsetzung mit Bildungsträgern Rückmeldung an Lenkungsgremium Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 11

12 Rolle der Multiplikatoren der Verbände Multiplikatoren der Verbände Primäre Ansprechpartner für die Pflegeeinrichtungen zur Unterstützung der Implementierung Organisation und/oder Durchführung von Schulungen für Pflegeeinrichtungen des Verbandes Zusammenarbeit mit Bildungsträgern Organisation von regionalen Reflexionstreffen für Pflegeeinrichtungen Bündelung von Fragen und Klärungsbedarfen aus der Implementierung, kontinuierliche Rückmeldung an Regionalkoordinatoren bzw. Projektbüro Teilnahme an Reflexionstreffen der Regionalkoordinatoren Mitarbeit in verbandlichen Gremien auf Landesebene Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 12

13 Kommunikationsplattform: Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 13

14 Implementierungsstrategie Ablauf 2015/2016 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Aufbau der Projektorganisation Benennung Multiplikatoren Erstellung Schulungs- Materialien Kontinuierlich: Interessenbekundungen Pflegeeinrichtungen Schulungen für Prüfinstanzen Schulung Multiplikatoren der Trägerverbände Informationsveranstaltungen des Pflegebevollmächtigten mit dem Projektbüro Interne Vorbereitung der Pflegeeinrichtungen Volle Phase der Implementierung Interne Schulungen in den Pflegeeinrichtungen und praktische Umsetzung Reflexionstreffen vor Ort (Multiplikatoren der Verbände) und auf Regionalebene (Regionalkoordinatoren) Beginn der begleitenden Evaluation Fortsetzung der Implementierung Auswertung und Ergebnisse der Evaluation Kontinuierliche Auswertung der Rückmeldungen aus dem Feld - Expertengruppen zur Entwicklung eines Konzepts für die Tages-und Kurzzeitpflege Auswertung des Verlaufs der Implementierung Ggf. Anpassung der Handlungsanleitung und der Schulungsmaterialien Veranstaltung Zwischenbilanz Anpassung der Dokumente und Materialien Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 14

15 Das Konzept der Multiplikatoren Aufbau von Expertise in der Fläche durch Schulung der relevanten Gruppen, die als Multiplikatoren wirken: Einheitliche Schulungsmaterialien Regionalkoordinatoren Projektbüro EinSTEP Multiplikatoren der Verbände Organisation in Kooperation mit der BAGFW und dem bpa Multiplikatoren der Prüfinstanzen in Kooperation mit dem MDS und den Ländern (Aus-)Bildungsträger in Zusammenarbeit mit den Kooperationsgremien Anbieter von Dokumentationssystemen in Kooperation mit FINSOZ und DVMD Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 15

16 Informations- und Schulungsunterlagen Festlegung des Lenkungsgremiums, dass die Schulungen der Multiplikatoren ausschließlich mit den zentral bereit gestellten Schulungsunterlagen geschult werden Die Multiplikatoren haben eine entsprechende Verpflichtung bei den Verbänden hinterlegt, ausschließlich diese zu nutzen Die Prüfinstanzen: MDK Gemeinschaft, PKV und Heimaufsicht werden ebenfalls mit diesen Schulungsmaterialien geschult Die Schulungsmaterialien werden den teilnehmenden Einrichtungen zur Verfügung gestellt Die Schulungsmaterialien stehen nach Registrierung den Bildungsträgern und Fort.- und Weiterbildungseinrichtungen zur Verfügung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 16

17 Kooperation mit den Medizinischen Diensten der Krankenkassen Ergänzende Erläuterungen (Version 3) auf den Webseiten von MDS und Projektbüro Grundlage Schulungen MDS/MDK in Abstimmung mit dem Projektbüro Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 17

18 Initiative mit den Verbänden der Anbieter von Dokumentationssystemen Die Arbeitsgruppe hat im Juli 2015 ihre Arbeit erfolgreich abgeschlossen: Zentrales Ergebnis ist das Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.2) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 18

19 Thema 1: Einführung in die vier Elemente des Strukturmodells (ambulant/stationär) als Grundlage zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 19

20 Grundprinzipien des Strukturmodells Stärkung der fachlichen Kompetenz der Pflegefachkräfte Pflegewissenschaftliche Fundament eines personenzentrierten Ansatzes Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Rahmen der Themenfelder der SIS Erste fachliche Einschätzung pflegerischer Risiken und Phänomene in einer eigens hierfür entwickelten Matrix als Bestandteil der SIS (Initialassessment) Beschränkung im Berichteblatt auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung und/oder Dokumentation tagesaktueller Ereignisse Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 20

21 Vier Elemente des Strukturmodells Element 1 Strukturierte Informationssammlung 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1) Element 4 Evaluation (individuell ) Element 2 individueller Maßnahmenplan 2. Individuelle Maßnahmenplanung mit den Erkenntnissen aus der SIS (Element 2) 3. Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus der Maßnahmenplanung und der SIS (Element 3) Element 3 Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 21

22 Varianten des Pflegeprozesses 4-phasiger Pflegeprozess 6-phasiger Pflegeprozess 1. Element 1 Strukturierte Informationssammlung 6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten Informations -sammlung 2. Erkennen von Problemen und Ressourcen Element 4 Evaluation (individuell) Element 2 Individuelle Maßnahmenplanung Element 3 5. Durchführung der Pflege 3. Festlegung der Pflegeziele Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen 4. Planung der Pflegemaßnahmen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 22

23 Stationär Ambulant Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 23

24 Funktion des Strukturmodells stationär Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 24

25 Funktion des Strukturmodells ambulant Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 25

26 Elemente der neuen Pflegedokumentation Die Neuorientierung der Pflegedokumentation entlang des Strukturmodells basiert auf vier Elementen: Element 1 Element 2 Element 3 Element 4 SIS mit den Kernelementen: Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person Individueller Maßnahmenplan auf Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS Berichteblatt mit Fokussierung auf: Abweichungen von dem Maßnahmenplan Evaluation: Festlegung von Evaluationsdaten oder Zeiträumen aus Erkenntnissen Sechs Themenfelder zur fachlichen Einschätzung Matrix für pflegesensitive Risiken und Phänomene aktuelle Ereignisse Informationen durch weitere Beteiligte der SIS des Maßnahmenplans des Berichteblattes Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 26

27 Grundstruktur zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation Stammdatenblatt Strukturierte Informationssammlung 6 Themenfelder [Perspektive Pflegebedürftiger, biografische Erkenntnisse, fachliche Setzung Pflegefachkraft und Risikoeinschätzung] Individueller Maßnahmenplan (Grundpflegerische Versorgung und Betreuung) Berichteblatt beschreibt Abweichung und ggf. Evaluation Evaluation Stat. keine Einzelleistungsnachweise für Grundpflege (Verfahrensanleitungen hierfür im QM-Handbuch hinterlegt; Mitarbeiter haben Kenntnis) Erkenntnisse aus Fallbesprechungen / Übergaben etc. fließen bei Bedarf mit ein individuelle Evaluation + im Rahmen der Qualitätssicherung Pflegeprozess 4-phasig Behandlungspflege separate Dokumentation Obligate Einzelleistungsnachweise nach Durchführung Zusatzdokumente im Rahmen des Risikomanagements (Trink-, Ernährungsprotokoll, Scalen/Assessments etc.) Entscheidung durch PFK: nicht regelhaft/schematisch Evaluationsdaten individuell zeitliche Befristung Eintragung/Abzeichnung nach Durchführung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 27

28 Effekte der vier Elemente des Strukturmodells Die SIS schafft Übersichtlichkeit und Orientierung um die individuelle Versorgungssituation abzubilden. Der Maßnahmenplan enthält alle wichtigen Informationen die für eine gleichmäßige Versorgung sichergestellt sein müssen. Das Berichteblatt ist nicht nur die Reduktion von Schreibaufwand, sondern akute Veränderungen werden schneller als bisher erkannt. Das Instrument der Evaluation wird zielgerichteter und individueller eingesetzt, die Pflegedokumentation ist tagesaktuell. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 28

29 Thema 2/Teil 1 und 2: Einführung in das Konzept der Strukturierten Informationssammlung (SIS) - ambulant/stationär - Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 29

30 Die SIS ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 30

31 Strukturmodell stationär/ambulant mit Verortung der SIS Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 31

32 Strukturierte Informationssammlung SIS (stationär/ambulant) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 32

33 Feld A Feld zur Erfassung des Namens der pflegebedürftigen Person Feld zur Erfassung des Datums wann das Gespräch durchgeführt wurde Feld zur Erfassung des Handzeichens der verantwortlichen Pflegefachkraft Feld zur Unterschrift durch die pflegebedürftige Person und/oder seiner Angehörigen/Betreuer (optionales Feld) Es bleibt der Einrichtung freigestellt, ob eine Bestätigung durch die pflegebedürftige Person/Angehörigen /Betreuer erfolgt. Eine Kopie des Bogens kann auch der pflegebedürftigen Person/ Angehörigen ausgehändigt, oder in der Pflegedokumentation vor Ort hinterlegt werden. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 33

34 Prinzipien der Strukturierten Informationssammlung (SIS) Sichtweise der pflegebedürftigen Person, ggf. der Angehörigen Fachliche Einschätzung Verständigung pflegebedürftige Person und Pflegefachkraft Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 34

35 Sichtweise der pflegebedürftigen Person Die Erfassung von Angaben der pflegebedürftigen Person zu ihren Gewohnheiten und Wünschen sowie der Eigenwahrnehmung ihres individuellen Unterstützungsbedarfes erfolgt im Originalton. Das Gespräch dient dazu, die pflegebedürftige Person - soweit sie es gestattet - mit ihren Bedürfnissen, Werten und Gewohnheiten kennenzulernen und den Unterstützungsbedarf aus ihrer Sicht zu erfassen. Die Hinzuziehung der Erfahrungen und Einschätzungen von Angehörigen und ggf. von Betreuern ist eine wichtige Option, falls die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer körperlichen oder kognitiven Situation keine Aussagen mehr treffen kann. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 35

36 Dimensionen der fachlichen Situationseinschätzung Risikoanalyse anhand evidenzorientiertem und evidenzbasiertem Fachwissen Wahrnehmung/ Beobachtung der individuellen Situation und des Umfeldes Qualifikation und berufliche Erfahrungen pflegefachliche Sicht und Eigenwahrnehmung der pflege- und hilfebedürftigen Person zur Verständigung über die Situation und Versorgung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 36

37 Feld B Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch geschlossen werden. Bei stark kognitiv beeinträchtigten Personen kann dieses Gespräch auch stellvertretend mit den Angehörigen und/oder mit dem Betreuer/der Betreuerin geführt werden. Dies wird entsprechend vermerkt. Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: sowohl bei der pflegebedürftigen Person/Angehörigen, als auch bei der PFK im Hinblick auf individuelle Wünsche, die gegenseitige Wahrnehmung zur Situation und zur Gestaltung der Pflege und Betreuung als Ausdruck der Selbstbestimmung. Direkte Zitate und wortgetreue Informationen von dem Pflegebedürftigen werden hier dokumentiert. Die Angaben der pflegebedürftigen Person zu ihren Hauptproblemen und Wünschen. Unterstützungsbedarf aus Sicht der pflegebedürftigen Person: Kennt oder sieht die pflegebedürftige Person Risiken bei sich selbst? Ergänzend können in diesem Bereich Informationen von Angehörigen und Betreuern erfasst werden. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 37

38 Themenfelder der SIS Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Mobilität und Beweglichkeit Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Haushaltsführung (ambulant) Wohnen/Häuslichkeit (stationär) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 38

39 Prinzipien der Themenfelder Alle Felder sind aktiv zu nutzen und mit einer Einschätzungen durch die Pflegefachkraft zu versehen. (Achtung: Änderung der Vorgaben aus der Handlungsanleitung) Die Reihenfolge der sechs Themen kann im Gesprächsverlauf flexibel gehandhabt werden, es empfiehlt sich aber die Reihung einzuhalten. Verknüpfung der Themenfelder mit pflegesensitiven Risiken und Phänomenen. Unterschiedliche Einschätzungen zwischen der PFK und pflegebedürftiger Person werden in der SIS festgehalten. Es hat ggf. Bedeutung in der Maßnahmen planung (eng gesetztes Evaluationsdatum). Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 39

40 Themenfeld 1: kognitive und kommunikative Fähigkeiten Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen? Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren, zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen. Hier ist auch das Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z.b. nächtlicher Unruhe, Umherwandern (Weglaufen) oder aggressiv-abwehrendes Verhalten zu beschreiben. Die Pflegefachkraft ist aufgefordert möglichst prägnant diesbezüglich die pflegerische Situation mit Handlungs- und Gestaltungsräumen der pflegebedürftigen Person, ihren Kompetenzen, Gewohnheiten, Risiken und fachlichen Erfordernissen festzuhalten. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 40

41 Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen? Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen. Wichtig ist dabei, die fachliche Einschätzung/Beschreibung der Möglichkeiten der pflegebedürftigen Person, sich durch Bewegung in angemessenem Umfang Anregung verschaffen zu können, sowie an der Alltagswelt teilzuhaben und teilzunehmen. Der Aspekt des herausfordernden Verhaltens muss dabei berücksichtigt werden. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 41

42 Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Leitfrage: Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor? Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person durch ihre gesundheitliche Situation/ihre Einschränkungen und Belastungen und deren Folgen, einen pflegerisch fachlichen Unterstützungsbedarf benötig Insbesondere sind die individuellen Belastungsfaktoren, die therapeutischen Settings, die Compliance oder der Handlungsbedarf und die eventuellen Unterstützungsbedarfe bei der Bewältigung von Risiken und Phänomenen z. B. Schmerz, Inkontinenz oder deren Kompensation zu beschreiben und hinsichtlich ihrer krankheits- und therapiebedingten Anforderungen einzuschätzen. Es geht nicht um die ausschließliche Aufzählung von Diagnosen und ärztlichen Therapien/Medikamente, die bereits in anderer Weise erfasst und dokumentiert sind. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 42

43 Themenfeld 4: Selbstversorgung Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftigen Person in der Lage, sich selbstständig bzw. mit Unterstützung zu pflegen, zu kleiden, auszuscheiden und sich zu ernähren? Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ausscheidung, Essen und Trinken etc. selbstständig/mit Unterstützung zu realisieren. Ziel ist die Unterstützung größtmöglicher Autonomie, Selbstverwirklichung und Kompetenz. Eventuelle (fachliche und ethische) Konflikte zwischen den obengenannten Werten und die Verständigungsprozesse sind nachvollziehbar zu beschreiben. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 43

44 Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen Leitfrage: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten und Beziehungen im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person Aktivitäten und Beziehungen im näheren (häuslichen) Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbstständig/mit Unterstützung gestalten kann und wer sie ggf. dabei unterstützt (privates Umfeld). Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 44

45 Themenfeld 6 (ambulant): Haushaltsführung Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbst oder mit Unterstützung organisieren und bewältigen kann. Es erfolgen Hinweise zur Abstimmung mit den Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung der pflegebedürftigen Person. Hierbei geht es auch um die nachvollziehbare Beschreibung von Konflikt-, Risiko- und Aushandlungssituationen, die sich z. B. infolge psychischer und sozialer Pflege-, Wohn und Lebenssituationen ergeben. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 45

46 Themenfeld 6 (stationär): Wohnen/Häuslichkeit Leitgedanken: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person ihre Bedürfnisse und Bedarfe in Hinblick auf Wohnen, und Häuslichkeit in der stationären Einrichtung umsetzen kann. Sie sind wichtig für die Erhaltung von Gesundheit, Kompetenz und Wohlbefinden und die Möglichkeit, sich zu orientieren sowie Sicherheit durch Vertrautes zu erlangen insbesondere in der unmittelbaren Lebensumwelt (eigenes Apartment, im Doppelzimmer, Küchenzeile für bestehende Selbstversorgungs-potenziale, weitere persönliche, biografisch bedeutsame Dinge- insbesondere bei Menschen mit Demenz). Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 46

47 Risikomatrix in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) ambulant stationär Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 47

48 Feld C2 ambulant- Risikomatrix im Kontext der Themenfelder Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich: Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern (Initialassessment). Wird die Kategorie ja angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie weitere Einschätzung notwendig (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht. Das Feld Sonstiges dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall. Ist eine Beratung erfolgt, kann sie hier erfasst werden. Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Risikomatrix, inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind (Plausibilitätscheck). Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 48

49 Feld C2 stationär- Risikomatrix im Kontext der Themenfelder Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich: Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern (Initialassessment). Wird die Kategorie ja angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie weitere Einschätzung notwendig (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht. Das Feld Sonstiges dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall. Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Risikomatrix, inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind (Plausibilitätscheck). Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 49

50 Strukturmodell und Nationale Expertenstandards Neuausrichtung der Pflegedokumentation: Prinzipien der Umsetzung des Konzepts des Strukturmodells Nationale Expertenstandards: Aktuelles und überprüftes Wissen zur Unterstützung fachlicher Entscheidungen Ergänzen sich und bilden eine wesentliche Grundlage für eine qualitätsgesicherte Pflege Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 50

51 Kompensiertes Risiko (optional in der Anwendung) Ein Risiko kann nur als kompensiert gelten, wenn in den Themenfeldern ersichtlich ist, wodurch das Risiko ausgeglichen ist. (siehe hierzu auch Erläuterungen auf der Homepage von Ein-STEP unter der Rubrik Häufige Fragen ) z.b. Schmerzfreiheit bei einer stabilen Schmerzsituation durch Medikation oder Sturzgefährdung durch die Nutzung eines Rollators etc. Anlässlich einer akuten Veränderung der Situation, im Rahmen der Verlaufsbeobachtung oder durch ein gesetztes Evaluationsdatum kann das als kompensiert dokumentierte Risiko einer erneuten fachlichen Einschätzung unterzogen werden. Veränderungen werden schnell über das Berichteblatt erkannt. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 51

52 Nichts vergessen? Erster Qualitätscheck der Pflegefachkraft vor Abzeichnung der SIS Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen? Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachkraft? Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen? Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten und umgekehrt? Feld B Feld C1 Feld C1 und Feld B Feld C2 Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 52

53 Thema 2/Teil 3: Praktische Anwendung des Konzeptes der Strukturierten Informationssammlung anhand von Rollenspielen (individuelle Gestaltung) Situationsbeschreibungen Anhang 4-7 zu den Informations- und Schulungsunterlagen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 53

54 Thema 3: Prinzipien und Anwendung der Maßnahmenplanung im Zusammenhang mit dem Verfahren der Evaluation im Strukturmodell Dokumentation der Behandlungspflege Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 54

55 Prinzipien der Maßnahmenplanung Erkenntnisse aus der SIS : Individuelle Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person, Einschätzung zu Ressourcen und pflegerelevanten Handlungsbedarfen, Verständigung mit der pflegebedürftigen Person, fachliche Entscheidungen in der Risikomatrix und Informationen Dritter (Angehöriger/Betreuer) bilden die Grundlage für die individuelle Maßnahmenplanung. Die Maßnahmenplanung erfolgt handlungsleitend; Ziele sind immanent enthalten. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 55

56 Einflüsse auf die Maßnahmenplanung Je nach Einzelfall bezieht sich dies auf: individuelle Wünsche und Vorlieben, individuelle Zeiten und Rituale etc. regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen der Grundpflege / Betreuung/ Hauswirtschaft Maßnahmen des Risikomanagements oder zeitlich befristete Beobachtungen zusätzliche Betreuungsleistungen Maßnahmen der Behandlungspflege Hinweise zur Pflegeorganisation oder vereinbarte individuelle Unterstützung für definierte Situationen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 56

57 Strukturierung der Maßnahmenplanung (Vorschlag) Erstellungsdatum Handzeichen der Pflegefachkraft Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person Zeitraum/ Zeitpunkt der Maßnahmen Maßnahmenbeschreibung (handlungsleitend) Spalte für Hilfsmittel Spalte für Verfahrensanleitung (Standard/ Leitlinie) Spalte für Nummer des Themenfeldes Spalte für Bezeichnung des Leistungskomplexes (ambulant) Evaluationsdatum Spalte für Evaluationstext Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 57

58 Praktische Übung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 58

59 Erforderliche und optionale Struktur eines Maßnahmenplanes Erforderlich Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person Optional Weitere einrichtungsinterne Identifizierungsmerkmale Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person Datum der Erstellung Spalte für Hilfsmittel Handzeichen der Pflegefachkraft Spalte Zeitangabe (Zeitraum / Zeitpunkt) Spalte für Verfahrensanleitung (Standard/Leitlinie) Spalte für Nummer des Themenfeldes Spalte Maßnahmen Spalte Leistungskomplex (ambulant) Spalte Evaluationsdaten Spalte für Evaluationstext Hinweis zur Behandlungspflege (integriert in die Tagesstruktur oder separat) Blattnummerierung fortlaufend Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 59

60 Hinderliche Faktoren bei der Erstellung des Maßnahmenplans kleinschrittige Formulierung der Maßnahmen Selbstverständlichkeiten im Umgang mit pflegebedürftiger Person (Klingel in Reichweite) Beschreibung organisatorischer Abläufe (Wasser einfüllen) fehlende Konzentration auf den Unterstützungsbedarf Doppeldokumentation durch unklare Zuordnung zu den Inhalten der Spalten (z. Bsp. Hilfsmittel) trotz Verweis auf VA erfolgt erneute Ausformulierung der Maßnahmen Verschriftlichung von Zielen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 60

61 Hinderliche Faktoren bei der Erstellung des Maßnahmenplans unklare Situationsbeschreibung ohne dass sich handlungsleitenden Maßnahmen ableiten lassen Verwendung von übergeordneten Begriffen anstatt Beschreibung konkreter individueller Maßnahmen (z. Bsp. Dekubitusprophylaxe) Textbausteine (Formulierungshilfen) Nur theoretische Hinweise ohne individuellen Bezug (siehe Expertenstandard Sturz) fehlendes Datum bei befristeten Maßnahmen (Beobachtung) keine konkrete Beschreibung der Beobachtung als Maßnahme fehlende Plausibilität zwischen SIS und Maßnahmenplan Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 61

62 Varianten (Stand April 2016) zur Strukturierung des Maßnahmenplanes ambulant stationär Ablauf des Pflegeeinsatzes in Kombination mit der Nummer des Leistungskomplexes Nummer des Leistungskomplexes in Kombination mit den Themenfeldern Tagesstruktur (tageszeit- oder schichtbezogen) Tagesstruktur inkl. Spalte für Themenfelder (Text oder Nummerierung) (Themenfelder) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 62

63 Anregungen für Formulierungen von Maßnahmen Beispiele für Maßnahmen ( immanente Ziele ) "Ganzkörperwäsche am Waschbecken sitzend, Waschutensilien für Oberkörper gezielt in die Hand reichen; motivieren, sich selbst zu waschen. VÜ Rücken und Unterkörper, Bew. wünscht ausdrücklich kein Eincremen der Haut (immanentes Ziel: "Gewährleistung der Körperhygiene, "Erhalt der Fähigkeit en/ressourcen, "Berücksichtigung der Wünsche/Selbstbestimmung ) "Jeden Abend Uhr ein Glas Rotwein auf dem Nachtschränkchen bereitstellen (immanentes Ziel: "Wunsch/ Gewohnheit des Bewohners ist berücksichtigt ) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 63

64 Anregungen für Formulierungen von Maßnahmen Beispiele für Maßnahmen ( immanente Ziele ) Auffordern, motivieren, die Zahnprothese eigenständig aus dem Mund zu nehmen, volle Übernahme säubern der Prothese, danach Prothese gezielt in die Hand reichen, zum eigenständigen Einsetzten anleiten (immanentes Ziel: Fähigkeiten i. R. der Prothesenpflege sind erhalten ) "Beobachtung des Ausscheidungsverhaltens in Bezug auf das Bedienen von Knöpfen und Verschlüssen (immanentes Ziel: "Einschätzung/ Klärung einer Harninkontinenz ) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 64

65 Prinzipien der Evaluation Die Evaluation gewinnt im Strukturmodell an Dynamik: durch den Fokus auf Abweichungen im Pflegebericht bei kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Zusammenhang mit der Risikoeinschätzung zur Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen im Rahmen der Verständigung mit der pflegedürftigen Person zu individuellen Einschätzungen anlassbezogen bei akuten Situationen oder besonderen Ereignissen Hinweis: Keine schematischen Routinen im Umgang mit Differentialassessments oder zusätzlichen Erfassungsbögen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 65

66 Evaluation Evaluationsdaten können sich im Einzelfall beziehen auf: festgelegte Maßnahmen im Kontext der Risikoeinschätzung Aspekte einer zeitlich eng befristeten Beobachtung bei unklaren Ausgangslagen ( ja oder nein /Risikomatrix) zu Beginn der Pflege und Betreuung anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen mit möglichen Auswirkungen auf die Themenfelder Festlegung von Evaluationsdaten bei stabilen Pflegesituationen mit längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Berichteblatt Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 66

67 Verantwortlichkeiten Evaluation Pflegefachkraft Pflege-/Qualitätsmanagement Individuell terminierte Evaluationszeiten Pflegevisiten Evaluation bei pflegerelevanten Veränderungen Fallbesprechungen Evaluation im Rahmen der Einschätzung von Risiken und Phänomenen Interne Qualitätskontrollen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 67

68 Thema 4: Funktion und Anwendung des Berichteblattes im Kontext des Strukturmodells Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 68

69 Prinzipien des Berichteblatts Nutzung von allen an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten Dokumentation von: Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung gezielten/ geplanten und zeitlich befristeten Beobachtung auf Grundlage der Erkenntnisse der SIS und der Risikomatrix tagesaktuellen Ereignissen und ggf. Reaktionen Fokus: schnelle Erfassung von Veränderungsprozessen Übersichtlichkeit Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 69

70 Häufige Fehlerquellen bei der Anwendung des Berichteblattes Festlegungen im QM über routinehafte Eintragungen im Früh-, Spät-, Nachtdienst Eintragungen ohne Aussagekraft Durchführungsbestätigungen von Maßnahmen (z.b. Bewohner wurde geduscht ) Tagesaktuelle Eintragungen (z.b. Fieber) ohne ersichtliche Festlegungen zum weiteren Handlungsbedarf (z.b. Maßnahmen/Anweisungen in den Folgediensten) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 70

71 Häufige Fehlerquellen bei der Anwendung des Berichteblattes Detaillierte Eintragungen zu Medikamentenveränderungen nach Arztvisiten Schematische Eintragungen zum Wohlbefinden Überfrachtung des Berichteblattes mit Selbstverständlichkeiten, welche aus dem Maßnahmenplan hervorgehen fehlender Querverweis auf Dokumente aus Fallbesprechungen, Pflegevisiten Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 71

72 Thema 5: Rechtliche Einordnung des Strukturmodells, Handlungserfordernisse des Pflege- und Qualitätsmanagements Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 72

73 Sozialrechtlicher Rahmen Gemäß Maßstäben und Grundsätzen (MuG) sind Anforderungen zu regeln an 1. eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinaus gehen dürfen. ( 113 Abs. 1 SGB XI) Durchführung der Qualitätsprüfungen: Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten ( ) sowie der Pflegebedürftigen ( ) angemessen zu berücksichtigen. ( 114a Abs.3 SGB XI) Beschluss im Rahmen der Verabschiedung des 2. Pflegestärkungsgesetztes PSG II: zeitliche Einsparungen, die das Ergebnis der Weiterentwicklung der Pflegedokumentation sind, führen nicht zur Absenkung der Pflegevergütung sondern wirken der Arbeitsverdichtung entgegen. ( 113 Abs. 1 Satz 3 SGB XI) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 73

74 Beschlussfassung Vertragsparteien Pressemitteilung der Vertragspartner nach 113 SBG XI ( Beschlussfassung): Die Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells, ist mit den derzeit geltenden Maßstäben und Grundsätzen sowie der QPR vereinbar. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 74

75 Rechtliche Einordnung des Strukturmodells und der Pflegedokumentationspraxis (Januar 2014) Die Quintessenz der juristischen Beratung wurde 2014 in der sogenannten Kasseler Erklärung formuliert. Sie schafft Klarheit zu haftungs- und sozialrechtlichen Aspekten für die Pflegedokumentation bei der Umsetzung des Strukturmodells. Mit den Empfehlungen bestätigen die juristischen Experten erneut den eigentlichen Zweck der Pflegedokumentation: Erfüllung von fachlichen Anforderungen Instrument zur Kommunikation und Steuerung Dokument für interne und externe Anforderungen zur Qualitätsdarlegung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 75

76 Zweite Kasseler Erklärung (November 2015) Hintergrund Verzicht auf Einzelleistungsnachweise im Bereich der Grundpflege in stationären Einrichtungen Muss trotzdem noch konkret erkennbar sein, wer die jeweilige Routinemaßnahme im Bereich der Grundpflege erbracht hat? Stellungnahme Aus haftungsrechtlicher Sicht nicht erforderlich. Aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht ebenfalls nicht erforderlich (Ergebnis der Prüfung der Ausfüllanleitung der Transparenzkriterien nach Anlage 3 der Pflege-Transparenzvereinbarung stationär) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 76

77 Voraussetzungen zum Immer-so-Beweis Verfahrensanleitungen beschreiben nachvollziehbar das übliche Vorgehen bei der grundpflegerischen Versorgung und müssen den Mitarbeitern zugänglich gemacht werden. Immer-so-Beweis Diese Verfahrensanleitungen zu den grundpflegerischen Leistungen und die aktuelle Pflegedokumentation mit der Maßnahmenplanung bilden das Fundament als erste Voraussetzung für den sogenannten Immer-so-Beweis. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 77

78 Voraussetzungen zum Immer-so-Beweis Die zweite Voraussetzung ist die einheitliche Regelung durch das Qualitätsmanagement, wie die Verfahrensanleitungen den Mitarbeitern bekannt gemacht werden. Immer-so-Beweis Neben der Berücksichtigung im Einarbeitungs-konzept für neue Mitarbeiter ist ein schriftlicher Nachweis zu führen Das Vorhandensein aktueller Verfahrensanleitungen und die protokollierte Kenntnisnahme der Verfahrensanleitungen sind die zweite Säulen in der Führung des sog. Immer-so Beweises. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 78

79 Voraussetzungen zum Immer-so-Beweis Die dritte grundlegende Voraussetzung ist eine aktuelle individuelle Pflegedokumentation mit den Bestandteilen: Strukturierte Informationssammlung, individuelle Maßnahmenplanung, Berichteblatt, Evaluation. Immer-so-Beweis Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 79

80 Einzelleistungsnachweise Einzelleistungsnachweise für Grundpflege im stationären Bereich: entfallen diese für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung und Betreuung. im ambulanten Bereich: sind diese weiterhin obligat; sie dienen als Abrechnungsgrundlage. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 80

81 Durchführungsnachweise ambulant stationär Vereinbarte Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung laut Leistungskomplexen Behandlungspflege Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements Behandlungspflege Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 81

82 Handlungserfordernis für das Pflege- und Qualitätsmanagement Die Verschlankung der Pflegedokumentation ist unter definierten Voraussetzungen möglich. Diese beziehen sich auf die Überprüfung und ggf. Anpassung von bestehenden Regelungen/Leitlinien/Standards (Verfahrensanleitungen): Zur grundpflegerischen Versorgung und Betreuung Zum Verfahren der Evaluation Zu den Instrumenten der internen Qualitätssicherung, z.b. Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Dienstübergaben Zum Konzept der Einarbeitung Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 82

83 Festlegungen durch das QM für den Umgang mit der neuen Dokumentation Vorgabe, Erprobung und Anpassung einer Struktur für den Maßnahmenplan Festlegung eines Zeitraumes nach dem eine Evaluation erfolgen soll, wenn im Berichteblatt keine Eintragungen vorgenommen wurden Überarbeitung und Anpassung bisheriger Anweisungen zur Risikoeinschätzung in QMH mit dem Ziel schematische Routinen zugunsten eines individuellen Vorgehens abzulösen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 83

84 Erwartungen an das Pflege- und Qualitätsmanagement Mit der Einführung des Strukturmodells wird durch das Pflege- und Qualitätsmanagement systematisch ein veränderter Schwerpunkt in der Prozessteuerung und der Pflegedokumentation gesetzt: die wichtige Rolle der Selbstbestimmung und der Verständigung mit der pflegebedürftigen Person und die Förderung der Fachlichkeit der Pflegenden (Entscheidungsspielraum) und Einbindung aller an der Pflege Beteiligten Dies setzt die Bereitschaft der Leitungsebene voraus, bestehende Regelungen (Leitlinien, Standards, etc.), Einarbeitungs- und Schulungskonzepte sowie Anforderungen an das bisherige Dokumentationssystem kritisch zu überprüfen. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 84

85 Entscheidungsfindung Entscheidung der Leitung unter Einbeziehung des mittleren Managements Klärung der Zielsetzung Prüfung der Rahmenbedingungen, z.b. keine anderen Projekte parallel Prüfung der zur Verfügung stehenden innerbetrieblichen Ressourcen (personell, zeitlich, sächlich, finanziell) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 85

86 Thema 6 und 7: Vorbereitung und Management bei der Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Ein-STEP) Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 86

87 Exemplarische Darstellung des Projektverlaufes zur Einführung des Strukturmodells Entscheidung Träger > GF > EL > PDL > QB Ressource: organisatorisch, personell, sächlich, finanziell Dokum.: Soll / Ist- Abgleich Strategie / Konzept der Implementierung Info an Interessenvertretung Pflegebedürftigen + Mitarbeiter Kick- off Umsetzung / Einführung Reflexion / Evaluation Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 87

88 Grundlage des Projektes Bejahende Positionierung des Trägers Konsequente Unterstützung des Pflegeund Qualitätsmanagements Einführung des Strukturmodells bedeutet: Neuer Umgang mit der Pflegedokumentation für alle Beteiligten Einplanen von Veränderungen in den bisherigen Abläufe Verabschiedung von jahrelangen Routinen in der Dokumentationspraxis Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 88

89 Betriebliche Ebenen Die Einführung (Implementierung) des Strukturmodells in den Pflegeeinrichtungen erfolgt auf unterschiedlichen Ebenen: Organisationsebene: Neuordnung des Dokumentationssystems und der zu verwendenden Formulare Personale Ebene: Schulung und Fortbildung der Pflegefachkräfte und aller an der Pflege und Betreuung beteiligten Mitarbeiter Mitarbeiterebene: Unterstützung und enge Begleitung der Mitarbeiter zur Anwendung der SIS und Risikomatrix, der neuen Dokumentationspraxis mit Evaluation und dem Berichteblatt Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 89

90 Innerbetriebliche Ressourcen vorhanden? organisatorische Welche Vorgaben des QM-Handbuch werden bei der Einführung oder im laufenden Prozess überprüft oder müssen angepasst werden? Inwieweit müssen Betriebsrat/Mitarbeitervertretung/Heimbeirat informiert werden? Wie gelingt eine gute Kooperation mit den Prüfinstanzen? personelle Welche Mitarbeiter können die Einführung begleiten? Welche zeitlichen Ressourcen sollten zur Verfügung stehen? Welche Vorteile hat die Einrichtung von der Einführung des Strukturmodells? sächliche Wie soll zukünftig dokumentiert werden (handschriftlich oder per EDV) sieht das zukünftige Pflegedokumentationssystem aus? Wann sollte der Dokumentationsanbieter einbezogen werden? finanzielle Welche Auswirkungen Hat die Einführung des Strukturmodells ( Auswirkung) auf den Fort- und Weiterbildungsplan? Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 90

91 Innerbetriebliche Ressourcen schaffen Organisatorische Fokussierung auf die Implementierung (z.b. keine anderen Projekte oder Umstrukturierungen parallel dazu) Räumlichkeiten für Schulungen, Einführungs-, Reflexionsgespräche bereitstellen personelle Benennen einer projektverantwortlichen Person Einberufen einer einrichtungsinternen Steuerungs-/ Projektgruppe Kompetente Mitarbeiter für die Schulung benennen (Kompetenzprofile) Kapazitäten von Mitarbeitern schaffen sächliche Entscheidung über Investition in vorhandenes Dokumentationssystem oder ggf. Neuanschaffung Bereitstellung von Sachmittel finanzielle Interne Ausrichtung des Fort- und Weiterbildungsplans zur Einführung des Strukturmodells Bereitstellung von Kosten für Schulungsmaßnahmen Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 91

92 Wirtschaftliche Entscheidungen Investitionen in die Neuordnung der Dokumentation amortisieren sich mittel- bis langfristig über höhere Mitarbeitermotivation und - zufriedenheit. Zu bedenken sind: Kosten durch Umstellung des Dokumentationssystems Schulungskosten zur Einführung des Strukturmodells Priorisierung des verpflichtenden Fort- und Weiterbildungsplans zum Ausbau von Fachlichkeit Die Zeitersparnis kommt den pflegebedürftigen Personen zugute. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 92

93 Neuordnung der Pflegedokumentation Pflege- und Qualitätsmanagement sichten gemeinsam die Dokumentation und QM-Unterlagen unter den Aspekten: SOLL-IST Abgleich zur Funktionalität und Zweckbestimmung einzelner Bestandteile der Dokumentation und ihrer derzeitigen Praxis Anlage einer Tabelle zum Dokumentencheck Überprüfung und Neuordnung weiterer QM-Dokumente hinsichtlich fachlicher/ betrieblicher Vorgaben Die Pflegefachlichkeit spielt eine entscheidende Rolle bei der zukünftige Struktur der Pflegedokumentation. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 93

94 Strategische Entscheidung zur Einführung stationär ambulant Jede neue Heimaufnahme Jede Neuaufnahme In einem Wohnbereich / auf einer Station Pro Tour Ganze Einrichtung Alle Touren Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 94

95 Prinzipien der Umstellung der Dokumentation Mit Bestandskunden ins Gespräch gehen und den gesamten Prozess der SIS durchlaufen (personzentrierter Ansatz). Stationär: evtl. mit dem Heimbeirat vorbesprechen. Ambulant: mit der der Familie geeigneten Zeitpunkt besprechen. Prinzipien der SIS und der Maßnahmenplanung auslösen: Erfassung aktueller individueller Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person/Angehörigen als Ausdruck der Selbstbestimmung Aktualisierung der Abstimmung zwischen persönlicher Einschätzung des Pflegebedürftigen und fachlicher Einschätzung in den Themenfeldern (Verständigungsprozess) durch die PFK Plausibilität zwischen Themenfeldern und fachlicher Risikoeinschätzung herstellen Auf dieser Grundlage den Maßnahmenplan erstellen und anpassen. Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation April 2016 Seite 95