Qualitäts management, Patientenund Arznei mittel sicherheit

Forum der Medizin-Dokumentation und Medizin-Informatik ISSN 1438-0900 Heft 3 / September 2009 Qualitäts management, Patientenund Arznei mittel sicherheit Jahrgang 11

Inhalt Die nächsten Themenhefte: n Heft 4/2009 Aus-, Fort- und Weiterbildung Gesamtredaktion n Heft 1/2010 IT in der Pflege Mobile Dokumentation verantwortlicher Redakteur: Oliver J. Bott n Heft 2/2010 EDC Electronic Data Capture verantwortlicher Redakteur: Dieter Hinzmann n Heft 3/2010 Integrierte Versorgungsmodelle egk verantwortlicher Redakteur: Günter Steyer n Heft 4/2010 Medizincontrolling verantwortlicher Redakteur: Markus Stein Andreas Goldschmidt Schwerpunkt Qualitätsmanagement, Patienten- und Arzneimittelsicherheit Arzneimitteltherapiesicherheit Stichtenoth, Picksak, Febrero 124 Risikomanagement und die Rolle des Critical Incident Reporting Hohenstein 126 Mit QEP gute Qualität und professionelles Praxismanagement zeigen Diel, Schmitt 129 Chancen und Risiken für Qualitätsmanagement (QM) und Patientensicherheit durch ein Patientendatenmanagementsystem (PDMS) Castellanos, Bürkle 131 EDV-Unterstützung eines QM-Handbuches Workflowbasierte Abbildung in ARIS Bürkle, Hertrich 137 Qualitätsmanagement in der Lehre am Beispiel eines Gesundheitsmanagement-MBAs Kahla-Witzsch, Huggenberger, Goldschmidt 141 Wie Sie als Anwender zu besserer Software beitragen können Johner 144 Fachartikel Krankenhausinformationssysteme: Status, Leistungsumfang und Perspektiven Teil 2: Verzahnung von KIS und E-Health Dujat, Becker 148 Leserforum Buchbesprechung 150 Veranstaltung Kalender 151 BVMI & DVMD Neue Mitglieder 151 BVMI Telemedizinische Zentren und Services Steht der Einstieg in die Regelversorgung bevor? 152 Arbeitsgemeinschaft»IKT-Beratung für die Gesundheitswirtschaft«gegründet 152 DVMD Brauchen moderne Verbände noch Mitgliederzeitschriften? 153 Projektberichte Elektronischer Befundeingangskorb 154 Impressum Herausgeber: Berufsverband Medizinischer Informatiker e.v. Postfach 10 13 08, 69003 Heidelberg, Tel. und Fax: 0 62 24 / 95 08 55 http://www.bvmi.de und Deutscher Verband Medizinischer Dokumentare e.v. Postfach 10 01 29, 68001 Mannheim http://www.dvmd.de E-Mail: dvmd@dvmd.de Erscheinungsweise: 4-mal jährlich, jeweils zum Quartalsende Auflage: 2.500 Verlag und Vertrieb: Eigenverlag und Eigenvertrieb ISSN: 1438-0900 Manuskripte: Zuschriften, die den Inhalt der Zeitschrift betreffen, sind direkt an die Redaktionsanschrift zu senden. Für unverlangte Manuskripte wird keine Haftung und keine Verpflichtung zur Veröffentlichung übernommen. Beiträge, die anderweitig parallel eingereicht wurden, werden nicht angenommen. Die Redaktion behält sich vor, aus technischen Gründen Kürzungen vorzunehmen. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die Meinung des Verfassers wieder. Autorenrichtlinen: Unter folgendem Link: http://www.forum-mdi.de/mdi/ autorenrichtlinien.pdf Nachdruck und Kopien: Nur mit Genehmigung der Redaktion und unter Angabe der genauen Quelle. Redaktionsteam: Prof. Dr. Oliver J. Bott, Hannover Dr. Karl-Heinz Ellsässer, Heidelberg Prof. Dr. Andreas Goldschmidt, Trier Angelika Händel, Erlangen Dieter Hinzmann, Kiel (Leitung) Markus Stein, Heidelberg PD Dr. Günter Steyer, Berlin Redaktionsanschrift: Siehe Verbandsanschrift des BVMI Bezugspreis: jährlich 49 inkl. MwSt., inkl. Versandkosten. Ausland plus Versandkosten, für BVMI- und DVMD-Mitglieder frei Bestellungen: Über die Verbandsanschrift des BVMI Abbestellungen 6 Wochen zum Jahresende Redaktionsschluss: 10. des Vormonats Anzeigenschluss: 10. des Vormonats Druckvorlagentermin 20. des Vormonats Anzeigenpreisliste: Nr. 6 vom November 2006 Anzeigenverwaltung: DVMD e.v. Sabine Kapsammer Postfach 10 01 29 68001 Mannheim Tel.: 0621 / 71761393 Fax: 0621 / 71761395 E-Mail: dvmd@dvmd.de Layout: Fleck Zimmermann, Berlin Titel: Montage, Fotos: PhotoDisc Druck: VVA Vereinigte Verlagsanstalten, Düsseldorf 122 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Liebe Leserinnen und Leser, Fachartikel Editorial Themen Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen haben sich in den vergangenen Jahren zu modernen Dienstleistungsunternehmen entwickelt, um im zunehmenden Wettbewerb zwischen den einzelnen Leistungsanbietern bestehen zu können. Dabei muss auf der einen Seite der Forderung nach Effektivität und Effizienz Rechnung getragen werden, auf der anderen Seite steigt der Anspruch an die Qualität. Auch die Rolle der Patienten hat sich in den vergangenen Jahren geändert. Sie spiegelt sich sowohl in der Konsumentensouveränität als auch im besseren und leichteren Zugang zu medizinisch relevanten Informationen z.b. im vielfältigen Angebot von Gesundheitsportalen im Internet wider. Parallel zu dieser Entwicklung haben professionelle Qualitätsmanagementkonzepte Einzug in das Gesundheitswesen gehalten. Sie sollen dazu beitragen, das Leistungsniveau zu steigern. Die Terminologie des Begriffs»Qualität«basiert dabei meistens auf dem Zusammenwirken von Struktur Prozess Ergebnis. Struktur beschreibt demnach die Fachkompetenz sowie die technische und infrastrukturelle Ausstattung z.b. eines Krankenhauses. In Kombination mit der Prozessqualität, also von Art und Weise der Leistungserbringung etwa die Operationsmethode eines Chirurgen führt sie zu einem Ergebnis (z.b. der Grad der Wiederherstellung der Sehschärfe nach einer Augenoperation). Neben den objektiven, messbaren Kriterien spielen zunehmend die subjektive Zufriedenheit und die Erhöhung der Lebensqualität eine besondere und zunehmend wichtigere Rolle. Das Gesundheitswesen, das sich auf eines der höchsten Güter der Menschheit, die Gesundheit und Unversehrtheit, konzentriert, hat per se eine ethisch-moralische Verpflichtung, die bestmögliche Qualität zu erzielen. Entsprechende Sicherheitsstandards zur Vermeidung von Fehlern sind daher zentrale Bausteine aller professionellen Qualitätsmanagementprogramme. Im ersten Beitrag greifen die Autoren Stichtenoth und Picksak der Medizinischen Hochschule Hannover das Thema Arzneimittelsicherheit auf und setzen sich mit dem Thema Medikationsfehler auseinander. Mögliche Ursachen sowie ein Beispiel einer Lösungsstrategie werden aufgezeigt. Per Definition ist ein Risiko ein Ereignis, das mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eintritt. Die frühzeitige Erkennung von Fehlern, besser noch deren Vermeidung durch Maßnahmen der Früherkennung durch systematische Fehlersuche und Schadenuntersuchungen, Vermeidung individueller, organisatorischer und technischer Mängel sowie die Beseitigung von Schwachstellen in der täglichen Routine sind wesentliche Elemente des Risk Managements. Herr Dr. Hohenstein der Notaufnahme des Universitätsklinikums Jena gibt in seinem Artikel einen Überblick über die Etablierung von Risk Management in Gesundheitseinrichtungen und stellt die Methode des Critical Incident Reporting System (CIRS) vor. Nicht nur seit der gesetzlich vorgeschriebenen Verpflichtung zur Implementierung von Qualitätsmanagement in ambulanten medizinischen Einrichtungen, sondern bereits vorab hat sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) intensiv mit diesem Thema auseinandergesetzt. So hat sie die gängigen Qualitätsmanagementprogramme wie z.b. die aus der Industrie stammende ISO 9001 oder die EFQM unter die Lupe genommen und auf dieser Grundlage ein speziell für Arztpraxen ausgerichtetes Qualitätsmanagementsystem (QEP Qualität und Entwicklung in Praxen) entwickelt. Die Autorinnen Diel und Schmitt stellen in ihrem Beitrag vor, wie man mit QEP gute Qualität und professionelles Praxismanagement vereinen kann. Mit den beiden Artikeln aus dem Universitäts-Klinikum Erlangen-Nürnberg erhalten Sie aus erster Hand Erfahrungen über den Einsatz eines Patientendatenmanagementsystems (PDMS) in einer intensivmedizinischen Abteilung sowie die workflowbasierte EDV-Unterstützung eines QM- Handbuches in ARIS. In Zeiten der Wettbewerbs und der Vielzahl neuer Studiengänge gewinnt der Einsatz von Qualitätsmanagement auch an Hochschulen und Bildungseinrichtungen mehr und mehr an Bedeutung. Die Autoren Kahla-Witzsch und Huggenberger führen am Beispiel eines MBA-Gesundheitsmanagement-Studiengangs die Einbettung von QM in der Lehre auf. Fehler in Softwareprogrammen von Medizinprodukten sind ein hohes Gefährdungspotential für Patienten und Anwender. Herr Prof. Johner stellt in seinem Artikel Verfahren vor, mit deren Hilfe Anwender Medizinischer Informationssysteme Fehler erkennen können. Stellvertretend für die gesamte mdi-redaktion darf ich hier nochmals allen Autoren danken, die mit ihren Artikeln ehrenamtlich und unentgeltlich dazu beigetragen haben, dass auch diese Ausgabe der mdi für Sie zu einer informativen und spannenden Lektüre geworden ist. Herzlichst Ihre Angelika Händel Angelika Händel, M.A. Augenklinik am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg IFHRO-Director Europe E-Mail: Angelika.Haendel@ uk-erlangen.de Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 123

Arzneimitteltherapiesicherheit Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover E-Mail: Stichtenoth. Dirk@mh-hannover.de Gesine Picksak Zentralapotheke, Medizinische Hochschule Hannover Dr. med. Maria Ines Cartes Abteilung Unternehmensentwicklung, Risikomanagemenrt, Medizinische Hochschule Hannover Medikationsfehler bedingen etwa drei Prozent der Krankenhausaufnahmen und führen zu mehreren zehntausend Arzneimitteltoten jährlich. Präventive Strategien zur Gewährleistung einer sicheren Arzneimitteltherapie, sowohl auf individueller als auch systemischer Ebene, stehen zur Verfügung. Deren Umsetzung und die Schaffung einer Sicherheitskultur ist eine Herausforderung der nächsten Jahre. Häufigkeit und Ursachen von Medikationsfehlern Medikationsfehler sind definiert als Fehler im Medikationsprozess. Dieser setzt sich zusammen aus der Verordnung, Übertragung, Distribution und/oder Applikation von Arzneimitteln. Studien zufolge ist jede fünfte Medikation fehlerhaft, jede Vierzehnte potentiell gefährlich [1]. Ein Prozent der Medikationsfehler führen zu schwerwiegenden uner wünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) [2, 3]. 80 Prozent dieser folgenreichen Medikationsfehler sind ärztlich bedingt, am häufigsten handelt es sich um Überdosierungen (Abb. 2) [4]. Folge von Medikationsfehlern: Vermeidbare UAW Medikationsfehler sind für 30 60 Prozent der schwerwiegenden UAW verantwortlich. Die Inzidenz solcher zu Krankenhausaufnahme bzw. Liegezeitverlängerung führenden UAW wird in der Literatur übereinstimmend mit etwa fünf Prozent angegeben [5]. Dass UAW auch eine häufige Todesursache sind, ist seit zehn Jahren bekannt [6]. Belastbare Zahlen zur Inzidenz lieferte die Studie von Ebbesen et al., die prospektiv das Schicksal von 14.000 Krankenhausaufnahmen verfolgte: 0,95 Prozent der Patienten auf internistischen Stationen erlitten eine tödliche UAW, die Hälfte davon wäre vermeidbar gewesen [7]. Bei konservativer Hochrechnung ist für Deutschland von mehreren zehntausend auf Medikationsfehlern beruhenden Todesfällen auszugehen [5]. Konzepte zur Problemlösung Zur Vermeidung von Medikationsfehlern und somit der Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit stehen auf jeder Handlungsebene Optionen zur Verfügung. Individuelle Maßnahmen Die genaue Kenntnis der verordneten Medikamente ist eine conditio sine qua non zur Vermeidung von Medikationsfehlern. Dieses Wissen sollte bei der Therapie nach Art einer Checkliste angewendet werden (Abb. 3). Auf Medikamente, die in epidemiologischen Studien besonders häufig zu UAW führten, ist dabei besonders zu achten (Tab. 1) [8 10]. Systemische Strategien Als generische Lösungsstrategien sind allgemein anerkannt [11]: Verbesserung der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung Verbesserung der Arzneimittelüberwachung (Pharmakovigilanz) Optimierung der Prozessabläufe und -sicherheit (safer drugs safer systems) Unterstützung der ärztlichen Therapieentscheidung durch persönliche/elektronische Expertensysteme Wesentliche Schritte zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit wurden bereits durch die neue Approbations- bzw. Weiter-/Fortbildungsordnung, die Einrichtung nationaler Pharmakovigilanz-Zentren und -Beauftragter durch die 12. Novellierung des Arzneimittelgesetzes sowie die Bildung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit mit breiter Beteiligung der in der Gesundheitsversorgung tätigen Berufsgruppen und -verbände umgesetzt. Implementierung der Lösungsstrategien an einem Großklinikum am Beispiel der Medizinischen Hochschule Hannover Die Arzneimitteltherapiesicherheit gehört als zentraler Teil des Handlungsfeldes Patientensicherheit zu den Unternehmenszielen der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), einem Krankenhaus der Supramaximalversorgung [12]. Kernelement zur Gewährleistung der Patientensicherheit ist das 3BE-System das Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungssystem für Beinahe-Zwischenfälle [13]. Dieses System wurde von dem Risikomanager der MHH entwickelt und 2004 an der MHH eingeführt. Seither hat sich das 3BE-System als ganzheitliche Methode zur Optimierung der Patientensicherheit in hervorragendem Maße bewährt, was durch die Verleihung des Qualitätspreises 2008 der AOK Niedersachsen dokumentiert wird [14]. Zur Behebung von Risiken und Faktoren, die Fehler begünstigen, sowie zur Optimierung der Patientensicherheit werden kontinuierlich Maßnahmen und MHH-übergreifende Projekte eingeleitet. Dementsprechend wurde zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit ein nachhaltiges, integratives Problemlösungs programm aufgelegt: 124 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Zentrum für Arznei mittelsicherheit der MHH (ZAS) Aufgaben des ZAS Zentrales Konsiliarsystem zu allgemeinen und patientenbezogenen Fragen des Medikationsprozesses (Verordnung Übertragung Distribution Applikation) Pharmakovigilanz bei therapeutischer Anwendung von Arzneimitteln Optimierte Schnittstelle zum Arzneimittelbeirat der MHH und Kommunikation interner Leitlinien, Stellungnahmen zu besonderen Problemen der Arzneimitteltherapie Abbildung 1: Zentrum für Arzneimittelsicherheit der Medizinischen Hochschule Hannover (ZAS) Beteiligte Abteilungen Klinische Pharmakologie (Arzneimitteltherapieinformationssystem ATIS). Expertise: u.a. komplexe Arzneimitteltherapie-Fragen, Dosis- Individualisierung, Abklärung unerwünschter Wirkungen, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit Zentralapotheke. Expertise: u.a. Arzneimittel-Darreichungsformen und -Verabreichung, Kompatibilität, Löslichkeit, Meldung unerwünschter Wirkungen Medizinische Mikrobiologie (AG Klinische Mikrobiologie). Expertise: u.a. Indikation und Wahl eines Anti-Infektivums Transfusionsmedizin. Expertise: Transfusionsgesetz und -richtlinien Klinische Chemie. Expertise: Therapeutisches Drug Monitoring, pharmakogenetische Analytik Arzneimittelbeirat. Expertise: MHH-Arzneimittel-Leitlinien, Arzneimittelliste Arzneimittelportal Das ZAS ist über ein gemeinsames Arzneimittelportal im MHH-Intranet mit Informations- und Interaktionsdatenbanken (AID-Klinik) erreichbar Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung Curriculare Verankerung der Arzneimitteltherapiesicherheit als Ausbil dungsthema im Modellstudiengang Hannibal. Hervorzuheben ist die Beispielfunktion des Moduls Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie, dessen Inhalte international publiziert wurden [15]. Gewährleistung einer strukturierten Weiter- und Fortbildung im Geschäftsbereich des Ärztlichen Direktors. Abbildung 2: Ärztliche Medikationsfehler als Ursachen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen [Daten aus 4] Verbesserung der Arzneimittelüberwachung Einrichtung eines Pharmakovigilanzbeauftragten an der MHH (Leiter der Zentralapotheke der MHH) mit Schaffung geeigneter Kommunikations strukturen (ApoNews). Literatur [1] Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL: Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med 2002; 162: 1897-903 [2] Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-6 [3] Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L: Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995; 10: 199-205 [4] Lesar TS, Briceland L, Stein DS: Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277: 312-7 [5] Schnurrer JU, Frölich JC: Incidence and prevention of lethal undesirable drug effects. Internist 2003; 44: 889-95 [6] Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200-5 [7] Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al.: Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161: 2317-23 [8] Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling AK, Avorn J: Admissions caused by adverse drug events to internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 285-91 [9] Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S et al.: Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2007; 63: 136-47 [10] Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24 [11] Stichtenoth DO, Pham VV. Tod durch die Tablette? Niedersächsisches Ärzteblatt 2008; 4: 20-21 [12] Balanced Score Card der Medizinischen Hochschule Hannover Top 2.2:»Beinahe- und echte Komplikationen und Zwischenfälle senken«. [http://www.mh-hannover.de/fileadmin/mhh/download/ ueberblick_service/info_05.06/20_29_titel.pdf] [13] Cartes MI. Aus Fehlern lernen. Niedersächsisches Ärzteblatt 2001; 8, [http://www.haeverlag.de/nae/n_beitrag.php?id=1980] [14] Cartes MI: Das 3BE-System: Das Berichts-, Bearbeitungs- und Berichts-System für Beinahe-Zwischenfälle. 5. Qualitätspreis der AOK Niedersachsen, 01.12.2008 [15] Stichtenoth DO, Frölich JC: Pregraduate teaching clinical pharmacology in Germany. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 225-9 [16] Picksak G, Stichtenoth DO, Alz H: Sicherheit geht vor Das Zentrum für Arzneimittelsicherheit an der MHH. Projektposter zum 34. wissenschaftlichen Kongress der ADKA, 2009 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 125

Abbildung 3: Individuelle Checkliste zur Vermeidung von Medikationsfehlern Optimierung der Prozessabläufe und -sicherheit Aufbau eines Krankenhausinformationssystems Erfassung und Änderung der»look alike«und»sound alike«medikamente Standardisierung der Medikamentenetiketten Unterstützung der ärztlichen Therapieentscheidung durch persönliche und/oder elektronische Expertensysteme Einrichtung eines Zentrums für Arzneimittelsicherheit (ZAS) zur Bündelung und Kommunikation der arzneimitteltherapeutischen Expertise an der MHH [16]. Am ZAS sind seit 2008 mehrere Abteilungen mit ihrer jeweils spezifischen Expertise beteiligt (s. Abb. 1, S. 125). Projekt zur Implementierung eines elektronischen Arznei mittel-expertensystems in das Krankenhausinformationssystem (CPOE/CDS). Ausblick Die Auseinandersetzung mit dem Thema Medikationsfehler wird oft als Schuldzuweisung missverstanden. Es besteht derzeit noch eine Schuldkultur. Die Herausforderung der nächsten Jahre ist es, diese Schuldkultur durch eine Sicherheitskultur mit offenem, konstruktivem Umgang mit Fehlern zu ersetzen. n Risikomanagement und die Rolle des Critical Incident Reporting Dr. med. Christian Hohenstein Zentrale Notaufnahme, Universitätsklinikum Jena, E-Mail: christian.hohenstein@ med.uni-jena.de Erste Ansätze zum Risikomanagement in der Medizin, die dokumentiert sind, gab es schon im alten Ägypten um 2600 vor Christus. Für 48 Erkrankungen und Verletzungen gab es Behandlungsleitlinien. Vor der Behandlung sollte der Arzt dem Patienten eines der drei Dinge sagen: Ich werde diese Erkrankung behandeln, ich versuche, diese Erkrankung zu behandeln, ich werde diese Erkrankung nicht behandeln. Dies machten die Ärzte, um ihre Reputation zu schützen. Nicht selten starben nämlich zuerst die Patienten und danach deren Ärzte. Heutzutage ist das Risikomanagement differenzierter, das Ziel ist ähnlich. Es geht darum, den Patienten eine möglichst gute Behandlung zukommen zu lassen und möglichen Schaden gering zu halten. Gleichzeitig geht es aber auch darum, den Ruf der Klinik und des einzelnen Arztes zu wahren, auch bei suboptimalen Behandlungsergebnissen. Viele Erkrankungen sind bis heute nicht heilbar, Komplikationen sind weiterhin ein Teil der Medizin und auch nicht komplett vermeidbar. Ärzte und Kliniken müssen damit umgehen, trotz zunehmender Anspruchshaltung die Patienten auch dann zufriedenzustellen, wenn das Behandlungsergebnis nicht den Vorstellungen entspricht. Die drei Richtlinien der heutigen Zeit in der Medizin sind: Ärzte heilen Patienten manchmal, behandeln diese meistens und kümmern sich sorgsam immer um sie. Das sorgsame, empathische Kümmern um Patienten macht diese zufrieden und verständnisvoll oft auch dann, wenn eine Heilung nicht möglich war. Auch das ist Risikomanagement für uns Ärzte selbst. Dennoch: Primäres Ziel bleibt ein optimaler Behandlungserfolg und das Vermeiden von Situationen, die zu einer Behandlungskatastrophe führen und dafür braucht man ein präventives klinisches Risikomanagement. Seltene Konstellationen von Situationsverkettungen, die eigentlich nicht auftreten können, sind typisch bei der Entstehung von Disastern. Diese gilt es zu erkennen und zu vermeiden. 126 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Risikomanagement Der Prozess aus dem Risikomanagement setzt sich in einem Regelkreis aus vier Schritten zusammen (Abb. 1). Um Risiken minimieren zu können, bedarf es zunächst deren Identifizierung. Einige Risiken sind einfach zu erkennen und liegen auf der Hand. Bestimmte Risiken kann man erkennen, aber nur mit geschultem Blick, und wieder andere Risiken sind versteckt und fallen erst auf, wenn ein Zwischenfall passiert ist. Letztlich bedarf es einer Auflistung der realen und bedrohlichen Risiken. Diese kann man strukturiert in Gruppierungen unterteilen, z.b. in einem Risikostern (Abb. 2). Techniken zur Risikoerkennung können einfache Literaturrecherche sein, durch ein CIRS oder eine FMEA (Failure Mode and Effect Analysis s.u.). Liegt die Auflistung vor, so ist der nächste Schritt die Bewertung der Bedeutung der Risiken. Einige treten mit hoher Wahrscheinlichkeit und häufig auf. Andere dagegen selten, sind aber vielleicht von wesentlich höherem potentiellem Schadensausmaß. Geschultes Personal muss die aufgelisteten Risiken standardisiert bewerten, um eine Rangfolge zu erheben, welche Risiken besonders wichtig sind zu vermeiden. Eine standardisierte und wahrscheinlich beste Bewertungsmöglichkeit wäre die FMEA. Hier bewertet man unter anderem die Auftretenswahrscheinlichkeit und die Schwere von möglichen Zwischenfällen mit Punkten und kann so ein Ranking der wichtigsten Risiken erstellen (Abb. 3). Kennt man die wichtigsten Risiken, so bedarf es einer Bewältigungsstrategie. Maßnahmen müssen ergriffen werden, um das Auftreten von Zwischenfällen zu vermeiden. Auch hier kann man in einem Bewältigungsstern die möglichen Maßnahmen kategorisieren. Schließlich stellt sich die Frage, ob die eingeleiteten Maßnahmen auch ihren Zweck erfüllen das ist der letzte Schritt im Risikomanagement, die Überwachung. Es kann passieren, dass eine Vermeidungsstrategie implementiert wurde, diese aber nicht greift, aus welchen Gründen auch immer. Das Critical Incident Reporting System Im Jahre 1954 berichtete Flanagan ausführlich im Rahmen eines Übersichtsartikels über die damals neuartige Methode eines Critical Incident Reporting [1]. Die USA versuchten im 2. Weltkrieg zu analysieren, was die Gründe für fehlerhafte Leistungen der Air-Force-Piloten waren. Dies sollte anonym geschehen man erhoffte sich, Schwachstellen im System oder bei Menschen zu entdecken, die nur aufgrund der Anonymität gemeldet wurden, da so keine Sanktionen für den Einzelnen folgen konnten. Meldungen über den Verlust der räumlichen Orientierung und Schwindelgefühle konnten beispielsweise analysiert werden, woraufhin man die Cockpit-Austattung und die Ausbildung der Piloten präventiv änderte. Durch Meldung von Critical Incidents erkannte die US Air Force die Schwachpunkte in ihrem Ausbildungssystem und entwickelte hierauf basierend Anforderungsprofile zukünftiger Piloten, neue Ausbildungsziele, aber auch Dienstanweisungen für schon tätige Piloten. In den 70er Jahren implementierte die NASA ebenfalls ein solches Programm unter dem Namen»Aviation Safety Reporting System«(http://asrs.arc.nasa. gov/main.htm) und erhielt in zwischen über 350.000 Meldungen über potentiell gefährliche Situationen bzw. kritische Ereignisse. Critical Incident Reporting ist zwischenzeitlich in der Luft- und Raumfahrt ein etabliertes Instrument für die Weiterentwicklung von Sicherheitsprogrammen geworden. Parallelen von Piloten und Ärzten: hoher Selektionsdruck bei Ausbildungsbeginn hoher Ausbildungsstandard hohe Verantwortung hochspezialisierte Arbeitsbereiche Führungsposition in Arbeitsgruppen ungünstige Arbeitszeiten bei hoher Arbeitsbelastung anspruchsvolle geistige Tätigkeit schnelle Bedrohung von Menschenleben bei nachlässiger Arbeitsweise hoher Technisierungsgrad rasante und kontinuierliche technische Weiterentwicklung hoher Weiterbildungsbedarf während des Berufslebens In den letzten Jahren erkannten auch chirurgische Fächer [2 4], die Pädiatrie [5 9] und die Psychiatrie [10] oder Notfallmedizin [11] die Vorteile eines anonymen Meldesystems. Abbildung 1 (oben): Der Prozess aus dem Risikomanagement setzt sich in einem Regelkreis aus vier Schritten zusammen Abbildung 2 (Mitte): Risikostern Abbildung 3 (unten): Auftretens wahrschein lichkeit und die Schwere von möglichen Zwischenfällen mit Punkten Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 127

Stärken von CIRS Anonymität (Straffreiheit, keine Blamage) Freiwilligkeit Meldung einfach und schnell über Internetmaske durchzuführen Gut geeignet für seltene Ereignisse Strukturierte Analyse und Aufdeckung von Systemschwächen durch Sammlung von Ereignismeldungen Grenzüberschreitend einsetzbar Feed-Back an Mitarbeiter und andere Ableitung von Leitlinien und Algorithmen Tabelle 1: Charakteristika vom Critical Incident Reporting System (CIRS) Mögliche Probleme von CIRS Nur bewusst erlebte Ereignisse werden erfasst Unsachgemäße Angaben denkbar (durch Plausibilitätskontrollen allerdings nur bedingt möglich) Verleitet zum Eingeben von seltenen Ereignissen, einfache, aber häufige Vorkommnisse werden tendenziell weniger häufig gemeldet Keine sichere statistische Aussage über Häufigkeiten von Ereignissen in einem System möglich Typische Ereigniskombinationen, die zum Patientenschaden führen, nicht unbedingt ableitbar Stärken von CIRS Der größte Vorteil mag in der absoluten Anonymität und somit der Straffreiheit liegen. Über Zwischenfälle, die im Klinikalltag aus Angst vor Sanktionen oder der öffentlichen Blamage vertuscht werden, kann frei berichtet werden. Zwischenfälle, über die aus Kollegialität geschwiegen wird, können ebenfalls frei berichtet werden, denn um ein öffentliches Anschwärzen eines Dritten handelt es sich nicht, da der Verursacher des Zwischenfalls nicht bekannt und auch aus dem Zusammenhang dessen Person nicht nachvollziehbar ist. Durch die Meldemöglichkeit von Dritten können Situationen herausgearbeitet werden, die bestimmten Verursachern aufgrund von Selbstüberschätzung oder sonstige Verzerrung des Realitätsbildes gar nicht aufgefallen wären. CIRS hat zum Ziel, Systemschwächen zu analysieren und ist nicht an der Identifikation von Individuen, die fehlerhaft arbeiten, interessiert. Mögliche Probleme von CIRS Nicht alle Ereignisse, die in einem System auftreten, werden von den Beteiligten als solche erkannt. Es existiert unweigerlich eine gewisse Anzahl von kritischen Ereignissen, die nur nicht als solche wahrgenommen werden. Durch die Freiwilligkeit der Meldungen kommt es zahlenmäßig zu einer Verzerrung der Daten. Häufige und typische Ereignisse werden tendenziell weniger häufig gemeldet als seltene und spektakuläre. Eine statistische Aussage über Häufigkeiten lässt sich somit nicht treffen. Unsachgemäße Angaben sind denkbar, es kann aufgrund der Anonymität nicht gesichert werden, dass nur wirklich Beteiligte einen Zugriff auf die Online-Maske erhalten. Durch eine Plausibilitätskontrolle sollten diese allerdings auffallen. Da der Online-Fragebogen in der Regel zur Erkennung von einzelnen kritischen Ereignissen herangezogen wird und auch zur Meldung von einzelnen Ereignissen auffordert, sind typische Ereigniskombinationen, die schließlich zur definitiven Patientenschädigung führten, nur bedingt und ggf. nur schwierig eruierbar. Welche Rolle spielt ein CIRS beim Risikomanagement? Das Einführen eines Critical Incident Reporting Systems allein bedeutet nicht, dass ein suffizientes Risikomanagement vorliegt. Ein CIRS allein ist lediglich, wie der Name schon sagt, die Einführung eines Meldesystems. Gemeldet werden können Zwischenfälle, die bisher unbekannte Risiken aufzeigen oder Zwischenfälle, die trotz einer Bewältigungsstrategie aufgetreten sind. Insofern spielt das CIRS nur eine Rolle bei der Risikoidentifizierung und der Risikoüberwachung. Die Bewertung von Risiken und die Bewältigungsstrategie, die unabdingbar beim Risikomanagement sind, berührt das CIRS nicht. Daher wäre ein suffizientes Risikomanagement ohne CIRS möglich, ein CIRS ohne die Strukturen eines weiterführenden Risikomanagements aber nicht. Mit den Meldungen, die ein CIRS liefert, muss sich ein Expertengremium beschäftigen und notwendige Konsequenzen im System überlegen und diese in der Praxis umsetzen. Das ist dann das aktive Risikomanagement, welches dem CIRS folgt bzw. im Rahmen der Risikoüberwachung vorausgeht. n Literatur [1] Flanagan JC: The critical incident technique. Psychol Bull, 1954. 51(4): p. 327-58. [2] Missbach-Kroll A, et al.: [First experience with a critical incident reporting system in surgery.]. Chirurg, 2005. 76(9): p. 868-75 [3] Haller U, et al.: [From the concept of guilt to the value-free notification of errors in medicine. Risks, errors and patient safety]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch, 2005. 45(3): p. 147-60. [4] Kelly SP and Astbury NJ: Patient safety in cataract surgery. Eye, 2005. 20(3): p. 275-83. [5] Moss SJ, Embleton ND and Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child, 2005. 90(7): p. 729-32 [6] Simpson JH, et al.: Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2004. 89(6): p. F480-2 [7] Frey B and Argent A: Safe paediatric intensive care. Part 1: Does more medical care lead to improved outcome? Intensive Care Med, 2004. 30(6): p. 1041-6 [8] Frey B and Argent A: Safe paediatric intensive care. Part 2: workplace organisation, critical incident monitoring and guidelines. Intensive Care Med, 2004. 30(7): p. 1292-7 [9] Cote CJ et al.: Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics, 2000. 105(4 Pt 1): p. 805-14 [10] Wright M and Parker G:, Incident monitoring in psychiatry. J Qual Clin Pract, 1998. 18(4): p. 249-61 [11] Hohenstein C and Fleischmann T: Patientensicherheit im Hochrisikobereich - ein Critical Incident Reporting System in der präklinischen Notfallmedizin. Der Notarzt, 2007. 23: p. 1-6 128 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Mit QEP gute Qualität und professionelles Praxismanagement zeigen Schwerpunkt Durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz Anfang 2004 ist im Sozialgesetzbuch V die Einführung eines Qualitätsmanagements (QM) auch in der ambulanten Versorgung vom Gesetzgeber vorgeschrieben [1]. Die grundsätzlichen Anforderungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss in der»qualitätsmanagement-richtlinie vertragsärztliche Versorgung«(QM-Richtlinie) [2] bestimmt, die seit 01.01.2006 in Kraft ist. Sie legt die Grundelemente und Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements fest. Damit sind alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren verpflichtet, sich aktiv an der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung zu beteiligen. Der Alltag in Praxen Die niedergelassene Ärzteschaft hat es den Kollegen aus den Kliniken und Krankenhäusern nachgetan und ihre, teils verständlichen, Vorbehalte gegenüber Qualitätsmanagement weitestgehend zur Seite gelegt. Auch die meisten psychologischen Psychotherapeuten haben zwischenzeitlich trotz erster Bedenken und Skepsis den Nutzen von QM erkannt. Als große ambulante Fachgruppe, nach Allgemeinmedizinern und Internisten, zeigen sie mit einer hohen Durchdringung bei QM-Schulungen und -Qualitätszirkeln vorbildliches Engagement [3]. Erste Stichproben der Kassenärztlichen Vereinigungen 2007 [4] und 2008 haben gezeigt, dass die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Phasen von den Praxen beeindruckend deutlich umgesetzt werden. Die geforderte»planung«,»umsetzung«und mittlerweile, mehr als drei Jahre nach Inkrafttreten der QM-Richtlinie, auch»überprüfung«und»fortlaufende Weiterentwicklung«des Qualitätsmanagements werden durch Selbstauskunft der Ärzte und Psychotherapeuten per Fragebogen erhoben. Quer durch alle Fachgruppen werden von Nord nach Süd und Ost nach West, in großen und kleinen, Einzel- und Gemeinschaftspraxen, von Ermächtigten und Medizinischen Versorgungszentren die Anforderungen erfüllt. Was kann Qualitätsmanagement und was kann es nicht? Qualitätsmanagement ist, auch sprachlich, im Praxisalltag angekommen. Wo sich, auch schon lange vor der gesetzgeberischen Verpflichtung zum QM, Praxen um die Sicherheit, die Mitwirkung, die Information und Beratung ihrer Patienten bemüht haben, tun sie dies jetzt oftmals regelhafter. Manche Praxisteams haben ihre Organisationsstrukturen, angestoßen durch das QM, mit digitalen Terminkalendern, Recall-Systemen zur Erinnerung an Kontrolltermine oder Vorsorgeuntersuchungen, dem Aufbau einer Praxishomepage oder erkrankungsspezifischen Informationsbroschüren im Wartezimmer»modernisiert«. Auch die Etablierung»richtiger«Teamsitzungen mit protokollierten Themen und wer was bis wann zu erledigen hat,»echte«stellenbeschreibungen oder»ernstzunehmende«mitarbeitergespräche zur Identifikation von Qualifikationsbedarf, beruflicher Perspektive und Zufriedenheit, sind häufig durch die Auseinandersetzung mit QM ins Rollen gekommen. Diagnostische und therapeutische Prozesse und Abläufe, die bisher mit viel Erfahrung und Herz routiniert durchgeführt wurden, sind heute als strukturierte Behandlungspfade beschrieben oder sogar mit Flowcharts grafisch dargestellt. Verantwortlichkeiten und die wichtigsten Aspekte zur Hygiene, der Arbeitssicherheit, dem Geräte- und Datenmanagement sind schriftlich festgelegt und To-do-Listen helfen bei einer rechtssicheren Umsetzung im Dschungel der vielfältigen gesetzlichen Vorschriften, Empfehlungen, Richtlinien und Verordnungen. Wo früher das volle Wartezimmer und der Doktortitel als Qualitätsmerkmal ausreichten, werden heute Patienten aktiv befragt und um ihre Meinung gebeten. Informationen zu Schulungs-, Beratungs- und Selbsthilfeangeboten werden durch Disease-Management-Programme und vielfältige Qualitätszirkelarbeit regelhaft in den Behandlungsprozess eingebunden. Versorgungsleitlinien sind als evidenzbasierte ärztliche Entscheidungshilfen anerkannt, gewinnen an Akzeptanz und Praktikabilität und werden auch zunehmend von Patienten wahrgenommen. Ein abgestimmter Umgang mit Beschwerden und eine konstruktive und unsanktionierte Auseinandersetzung mit»fehler-machen-dürfen«[5], haben häufig zu einer Veränderung des Miteinanders oder des Führungsstils in den Praxen geführt. Viele Praxischefs erhoffen sich von Qualitätsmanagement auch eine ökonomische Wirkung. Sie haben die Chancen einer kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung erkannt und setzten dazu vielfältige Instrumente ein. Das bewusste Formulieren von Qualitätszielen, die messbar und konkret, erreichbar und für das ganze Praxisteam attraktiv sind dies ist in der Breite der ärztlichen und psychologischen Praxislandschaft eine junge Disziplin, die eben auch mit einem kulturellen Wandel verbunden ist. Dr. med. MPH Franziska Diel E-Mail: fdiel@kbv.de Ulrike Schmitt E-Mail: uschmitt@kbv.de Kassenärztliche Bundesvereinigung Dezernat 7, Sektorenübergreifende Qualitäts - sicherung und -dar stellung, Abteilung Qualitätsmanagement und -instrumente, Berlin www.kbv.de/qm Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 129

Abbildung 1: Bausteine des QEP-Konzeptes Salopp ausgedrückt ist QM ohne ein modernes, patientenund mitarbeiterorientierte Praxismanagement nichts. Und eine noch so gut organisierte Praxis ist auch ohne QM nichts. Die sich stets wandelnden Anforderungen in einer»gesellschaft des längeren Lebens«[6], spüren auch die ambulanten Leistungserbringer durch deutlicher formulierte Erwartungen von Patienten, Kostenträgern und Politik. QEP Qualität und Entwicklung in Praxen Der Gemeinsame Bundesausschuss schreibt den Praxen kein bestimmtes QM-System und auch keine Zertifizierung vor. Um jedoch die geforderten Instrumente und Grundelemente umzusetzen, bieten sich als Unterstützung verschiedene QM-Verfahren an, die je nach Konzept und Wunsch der Praxen auch einen Vergleich untereinander (Benchmarking) oder eine Bewertung von außen durch neutrale Dritte (Zertifizierung) ermöglichen. Es wird zwischen branchenneutralen Systemen (z.b. DIN EN ISO und EFQM) und branchenspezifischen Systemen (z.b. QEP, KTQ, EPA, KPQM/qu.no) unterschieden, die alle den Praxen ein strukturiertes Vorgehen mit unterschiedlichem Anpassungsbedarf ermöglichen. QEP wurde nach Sichtung aller nationalen und internationalen QM-Konzepte durch die ärztliche Selbstverwaltung (»von Praxen für Praxen«) entwickelt und mit 60 Pilotpraxen getestet. Integriert wurden Elemente der DIN EN ISO, Ansätze von»best Medical Practice«aus den USA (JCAHO), aus Kanada und aus Australien. Entstanden ist ein anwenderfreundliches und umfassendes QM- System, das die QM-Richtlinie vollständig abdeckt und darüber hinaus einen Blumenstrauß an Qualitätszielen aufzeigt, die Praxen zur Exzellenz führen können. QEP ist ein selbst erklärendes System, das auch dem»qm- Laien«nach relativ kurzer Einführung verständlich ist. Das Herzstück ist der QEP-Qualitätsziel-Katalog mit fünf Kapiteln (Patientenversorgung, Patientenrechte und Patientensicherheit, Mitarbeiter und Fortbildung, Praxisführung und -organisation, Qualitätsentwicklung) und 174 Qualitätszielen. Davon werden 63 als Kernziele bezeichnet, die für eine Zertifizierung nach QEP relevant sind. Zu jedem Ziel werden Nachweise / Indikatoren aufgeführt, die mit einer übersichtlichen Frageliste einfach zu bearbeiten sind. Wer alle erfolgreich beantworten kann, hat das Ziel erfüllt. Ergänzend zum QEP-Qualitätsziel-Katalog wurden als weitere Bausteine QEP-Einführungsseminare und ein QEP-Manual mit Tipps und Musterdokumenten entwickelt. Damit ist den Praxen theoretisch eine berater- und softwareunabhängige QM-Einführung möglich, die aber praktisch autodidaktische Fähigkeiten, Talent und Gefühl für Organisations- und Managementstrukturen und eine große Portion an Zeit und Durchhaltevermögen voraussetzt. Fast alle Kassenärztlichen Vereinigungen bieten QEP- Seminare und begleitende Schulungs-, Workshop- und Beratungsangebote an. QEP ist ein Non-profit-Konzept der Selbstverwaltung. Auch viele Berufsverbände haben fachspezifische QEP-Musterdokumente für ihre Mitglieder entwickelt und nehmen den Praxen damit die»übersetzung«ins eigene Fachgebiet ab. Zu Beginn der Einführung des praxisinternen Qualitätsmanagements steht immer die Sichtung der Qualitätsziele und eine Selbstbewertung als Standortbestimmung: Was hat die Praxis schon zur eigenen Zufriedenheit geregelt, was läuft gut, wo liegen die Stärken? Was sind wichtige und kritische Bereiche, die noch fehlen? Wo ist Nachholbedarf? Was hat sich die Praxis schon immer vorgenommen, aber nie gemacht? Nach der Selbstbewertung, die im Team anhand des QEP-Qualitätsziel-Kataloges durchgeführt werden kann, sollten die Aktivitäten zur Verbesserung priorisiert werden. Gemeinsam wird festgelegt, wer welche Themen vorbereitet, eine Regelung vorschlägt und dann im Team abstimmt. So erstellt sich die Praxis einfach und pragmatisch einen Maßnahmenplan, und die Arbeit wird auf mehrere Schultern verteilt. Wichtig ist, dass die Verantwortlichkeiten und Zeitkorridore genau festgelegt werden. Das QEP-Manual bietet zu allen 63 Kernzielen konkrete Umsetzungsvorschläge und Musterdokumente an, die auch auf einer CD-ROM als leicht zu bearbeitende Worddokumente gespeichert sind. QEP verlangt aber nicht für alle Bereiche schriftliche Regelungen. Dies ist nur der Fall, wenn es sich um besonders fehlerträchtige Abläufe handelt, viele verschiedene Mitarbeiter oder Schnittstellen berücksichtigt werden müssen, durch gesetzliche Vorgaben oder haftungsrelevante Situationen eine Dokumentation vorgeschrieben und sinnvoll ist. QM ist aber auch»aufschreiben machen überprüfen messen verändern«. Nur so wird aus»gefühlter«eine darstellbare Qualität. Eine Zertifizierung ist vom Gesetzgeber und von 130 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

QEP nicht obligat gefordert. Sie kann über neutrale Zertifizierungsstellen erfolgen und belohnt die Praxen nach viel Arbeit und einem aufwendigen Weg. Dazu wird das QM-Praxishandbuch vorab gesichtet und anschließend bei einer Vor- Ort-Begehung durch einen unabhängigen Visitor überprüft. Ob alle 63 Kernziele in der Praxis umgesetzt werden wird anhand von 228 Nachweisen erfragt, geschaut, beobachtet und ausprobiert. Die QEP-Visitoren sind von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschulte und akkreditierte, vorrangig niedergelassene Kollegen. Das QEP-Zertifikat wird von unabhängigen Zertifizierungsstellen ausgestellt. Zusammenfassung Mit QEP bietet die Selbstverwaltung ihren Mitgliedern eine anspruchsvolle, aber dennoch kostengünstige Möglichkeit an, ein lebendiges und praxisbezogenes Qualitätsmanagement aufzubauen. Die in der QM-Richtlinie geforderten Instrumente und Grundelemente werden alle berücksichtigt und eine Vielzahl an Ideen zur kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität geboten. Wer als Literatur [1] 135a (2) Verpflichtung zur Qualitätssicherung und 137 (1) Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung, SGB V [2] http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/18/ (Stand 12.12.08) [3] Bei über 10.000 ausgewerteten Evaluationsbögen von QEP-Einführungsseminaren stellten mit 24 % die psychologischen Psychotherapeuten nach den Allgemeinmedizinern (25 %) die größte Teilnehmergruppe (Quelle: KBV, Stand 25.06.2008) [4] 2007 gaben von 3.226 befragte Ärzten und Psychotherapeuten 45 % an, bereits in der Umsetzungs-, 15 % in der Überprüfungsphase zu sein (Quelle: KBV, Pressemitteilung vom 09.08.2008) [5] QM-Studie der Stiftung Gesundheit 2009: nahezu alle Responder (935 von 985, also 94,3 %) waren bereit, zum Thema Fehler Auskunft zu geben. (Quelle: http://www.stiftung-gesundheit.de/forschung/studien.htm) [6] Sondergutachten des Sachverständigenrats»Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens«, Bonn im Mai 2009 Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut oder Medizinisches Versorgungszentrum die Unterstützungsangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen annimmt, wird keine Sorgen haben, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschriebene Zeitphase der Planung, der Umsetzung und der Überprüfung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements einzuhalten. Und das mit einem Aufwand, in dessen Mittelpunkt immer der Patient steht und der ein angemessenes Verhältnis zur personellen und strukturellen Ausstattung der unterschiedlichen Praxen berücksichtigt. n Chancen und Risiken für Qualitätsmanagement (QM) und Patientensicherheit durch ein Patientendatenmanagementsystem (PDMS) Die große Leistungsdichte, ausgedehnte apparative diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sowie die engmaschige klinische Überwachung machen einen hohen Personal- und Geräteeinsatz auf Intensivstationen notwendig. Die Intensivmedizin ist dadurch einer der aufwendigsten und teuersten Therapiebereiche im Krankenhaus. So liegt die Zahl der Intensivbetten eines Krankenhauses typischerweise zwischen 4 8 Prozent der Gesamtbetten [1], die in diesem Bereich verursachten Kosten sind mit rund 20 Prozent der Krankenhausgesamtkosten jedoch überproportional hoch [2, 3]. In diesem Umfeld kommt dem Qualitätsmanagement des»prozesses«intensivbehandlung sowohl im Hinblick auf das Wohl des Patienten als auch im Hinblick auf die Betrachtung der Kosten und des Aufwands eine besondere Bedeutung zu. Die möglichst effektive Nutzung gegebener (begrenzter) Ressourcen und das gleichzeitige Streben nach einer möglichst hohen Behandlungsqualität sind das Spannungsfeld, in dem der Intensivmediziner tätig ist. Patientendatenmanagementsysteme (PDMS) sind Abteilungssubsysteme [4], die die speziellen Dokumentationsbedürfnisse von Intensivstationen abdecken. Besondere Charakteristiken eines PDMS sind die automatisierte Übernahme von Daten aus Medizingeräten (Beatmung, Monitoring, Blutgase, Labordaten u.a.), die bettseitige Kurvenführung unter Einschluss zahlreicher Funktionen wie beispielsweise der Medikationsverordnung und -dosiskalkulation, der Pflegedokumentation und der Bilanzierung. Aber auch die Dokumentation nicht unmittelbar behandlungsbezogener Daten z.b. der abrechnungsrelevanten Information wird unterstützt, unter anderem durch automatisiertes Erstellen von Scores, Berechnung der Beatmungsdauer oder Zählen von Blutprodukten. Wie kann in diesem Umfeld ein PDMS zur Qualitätssicherung beitragen? Wo sind Ansatzpunkte für eine möglichst effektive Unterstützung des Behandlungsprozesses und zur Verbesserung der Behandlungsqualität? Gibt es damit verbundene Risiken? Wir möchten in diesem Beitrag einige der aus unserer Sicht relevanten Aspekte beleuchten und Anregungen für zukünftige Einsatzschwerpunkte dieser Systeme geben. Qualitätsmanagement definieren Eine detaillierte Abhandlung zum Thema Qualitätsmanagement würde den Rahmen dieses Beitrages sprengen. Im Folgenden möchten wir dennoch einige der Grundbegriffe des QM und deren Bedeutung im intensivmedizinischen Umfeld kurz skizzieren. Der Begriff»Qualität«beschreibt den Grad, in dem ein bestimmtes Produkt bestimmte Dr. med. Ixchel Castellanos, Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen E-Mail: ixchel.castellanos@kfa. imed.uni-erlangen.de www.anaesthesie. uk-erlangen.de Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 131

PD Dr. med. Thomas Bürkle, Lehrstuhl für Medizinische Informatik, Universität Erlangen E-Mail: thomas.buerkle@imi. med.uni-erlangen.de Anforderungen erfüllt. Dabei kann der Begriff auf materielle und immaterielle Leistungen oder Produkte bezogen werden. Sie lässt sich unterteilen in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, Bereiche die aufgrund ihrer engen Verzahnung nicht streng isoliert betrachtet werden können. Den Kunden interessiert zunächst die Ergebnisqualität, die aber nur gut sein kann, wenn auch der Prozess und die Struktur gut sind. Dazu trägt das Qualitätsmanagement bei. Qualitätsmanagement wird vom Deutschen Institut für Normung (DIN) in der Norm DIN EN ISO 8402 definiert als»alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortlichkeiten festlegen, sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung verwirklichen«[5]. Als Grundsätze des Qualitätsmanagements nennt die Norm DIN EN ISO 9000:2000 u.a. folgende Stichpunkte: Kundenorientierung Qualitätsorientierte Unternehmensführung Einbeziehung aller beteiligten Personen (Mitarbeiter, Lieferanten) Prozessorientierter Ansatz Strukturorientierter Managementansatz Messbarkeit von Leistungen und Qualität Kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und des QM-Systems Um ein QM-System erfolgreich einführen und betreiben zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Vor allem muss möglichst präzise festgelegt werden, welche Ziele erreicht und woran diese gemessen werden sollen. Für die erfolgreiche Umsetzung von Qualitätszielen sind personelle, organisatorische und technische Rahmenbedingungen zu schaffen, die dies ermöglichen. Da Qualität nicht einfach verordnet oder befohlen werden kann, ist bei den personellen Rahmenbedingungen von entscheidender Bedeutung, dass die Mitarbeiter frühzeitig eingebunden, motiviert und entsprechend qualifiziert werden. Organisatorische Maßnahmen sind notwendig, um Verfahrensschritte, Meilensteine und Prüfpunkte zu definieren, Schnittstellen zu etablieren und zu überwachen, Verantwortlichkeiten zu klären etc. Und natürlich sind die technischen Voraussetzungen zu schaffen, um ein bestimmtes Ziel erreichen zu können. Dazu gehört ohne Frage der Einsatz von geeigneter Hard- und Software. Was sind die Aspekte des Qualitätsmanagements? Die Intensivstation ist ein hochgradig arbeitsteiliger Verbund von spezialisierten Mitarbeitern, die allein aufgrund ihres Wissens- und Ausbildungsstandes sowie der Standardisierung der Arbeitsabläufe imstande sind, eine koordinierte Arbeitsleistung zu erbringen. Wie können die oben genannten Grundsätze des Qualitätsmanagements in diesem Bereich zum Tragen kommen? 1. Kundenorientierung Der Kundenbegriff ist aus Sicht des Intensivmediziners weit gefasst.»kunde«ist hier natürlich zunächst der Patient, dessen optimale Versorgung das primäre Ziel des Intensivmedizinischen Teams ist. Kunden sind aber auch die vor- und weiterbehandelnden Ärzte und das Pflegepersonal, die beteiligten Funktionsbereiche (Radiologie, Zentrallabor, Apotheke), die Angehörigen, die Verwaltung, Lieferanten etc. 2. Qualitätsorientierte Unternehmensführung Eine qualitätsorientierte Unternehmensführung ist eine der entscheidenden Voraussetzungen für die Umsetzung der gesetzten Standards und das Erreichen der gesetzten Qualitätsziele. Von ihr gehen in der Regel die Qualitätsbestrebungen aus (Top-Down-Ansatz). Entscheidend ist dabei, dass die gesetzten Ziele im Arbeitsalltag bewusst vorgelebt und die für das Erreichen der Ziele notwendigen Rahmenbedingungen geschaffen werden. Für eine effektive Erfolgskontrolle müssen strategische Ziele wie Behandlungsqualität, Kundenzufriedenheit, Auslastung, Kodierqualität, Einhaltung gesetzlicher Vorgaben etc. möglichst genau festgelegt und messbare Marker für das Erreichen der Ziele definiert werden. 3. Einbeziehung der beteiligten Mitarbeiter Im intensivmedizinischen Umfeld ist ein großer Anteil der Mit arbeiter hoch qualifiziert und gewohnt, selbstständig und über weite Teile der Tätigkeit eigenverantwortlich zu handeln. Die Einbeziehung der Mitarbeiter bei der Definition der Prozesse, der Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung (Bottom-Up-Ansatz) ist hier von eminenter Bedeutung, da sich jeder einzelne Mitarbeiter mit den gesetzten Qualitätszielen identifizieren muss, um sie dann in seinem Arbeitsalltag umzusetzen und zu leben. 4. Prozessorientierter Ansatz Der Prozessorientierte Ansatz betrachtet einzelne Tätigkeiten und dazugehörige Ressourcen als Teil eines Prozesses. Dazu gehört die Definition verschiedener Prozesse wie Kern-, Stütz- und Managementprozesse, die Benennung von Prozessverantwortlichen, die Standardisierung von Prozessen, die Erstellung von Standard-Operating-Procedures (SOP) und eines QM-Handbuchs, die Definition von Qualitätsindikatoren und messbaren Markern sowie regelmäßige QM-Treffen zur Evaluierung des erreichten Standes. 5. Strukturorientierter Managementansatz Der Ansatz, die untereinander in Wechselwirkung stehenden Prozesse als System zu betrachten und zu steuern, ist Kerngedanke des Strukturorientierten Managementansatzes, der zur Effizienz bei der Erreichung der Unternehmensziele beiträgt. 132 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Das diese Aspekte heute in vielen Kliniken intensiv bearbeitet werden, zeigt, dass die Bedeutung dieser Faktoren für die langfristige Behauptung am Markt erkannt wurde. 6. Messbarkeit von Leistungen und Qualität Um Qualität messbar zu machen, müssen Qualitätsziele und quantifizierbare Marker definiert werden. Von Interesse ist auch die Vergleichbarkeit der Behandlungsqualität z.b. zwischen verschiedenen Stationen oder verschiedenen Krankenhäusern (Benchmarking). Parameter wie Mortalität, Liegedauer, Beatmungsdauer lassen sich bezogen auf ein Patientenkollektiv mit ähnlicher Erkrankungsschwere vergleichen. Auch recht gut standardisierbare Prozesse, beispielsweise Operationen und Prozeduren in Kardiologie und Herzchirurgie, werden patientenbezogen erfasst und zentral durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ausgewertet. Die Qualität der für die Intensivtherapie relevanten Hilfsprozesse Labor, Radiologie, Blutgasanalysen unterliegen jeweils gesonderten, gesetzlich geregelten internen und externen Qualitätssicherungspflichten. 7. Ständige Verbesserung Der Gedanke, dass ein einmal etablierter Prozess ständig an sich ändernde Bedingungen angepasst werden muss, ist Grundsatz jedes QM. Aus diesem Kerngedanken sind Managementsysteme wie Kaizen oder KVP (Kontinuierlicher Verbesserungs-Prozess) entstanden. Grundlage dieser ständigen Hinterfragung der eigenen Prozesse ist der sogenannte Plan-Do-Check-Act- Kreis (Deming-Kreis), der die Methode der ständigen Hinterfragung eigener Prozesse theoretisch beschreibt [7]. Im intensivmedizinischen Alltag sind Aspekte der kontinuierlichen Verbesserung in unterschiedlichsten Formen etabliert (regelmäßige Besprechungen, QM-Konferenzen, Critical Incident Reporting Systeme [CIRS] etc.) Ob Fehlermeldungen zu Prozessänderungen führen, hängt von der Fehlerkultur eines Unternehmens ab. Müssen Mitarbeiter mit Konsequenzen oder Strafen rechnen, wenn Fehler zugegeben werden, so werden diese in Zukunft kaum gemeldet werden. Begreift ein Unternehmen einen Fehler jedoch als Chance, den Prozess zu überdenken und ggf. zu ändern, so können solche Methoden mächtige Instrumente der ständigen Verbesserung sein. Inwieweit sind diese Aspekte mit aktuellen PDMS realisiert? Im Folgenden erläutern wir anhand einiger Beispiele, inwieweit aktuelle PDM-Systeme das Qualitätsmanagement in den genannten Teilaspekten unterstützen können. 1. Kundenorientierung Die Leistungserbringer also das Intensivmedizinische Fachpersonal unterstützt das PDMS durch eine übersichtliche, standardisierte, lesbare und jederzeit auffindbare Dokumentation und stellt damit eine wesentliche Verbesserung gegenüber der herkömmlichen papierbasierten Dokumentation dar. Auch ist die standardisierte und automatisierte Dokumentation engmaschig anfallender Daten aus Medizingeräten durch ein PDMS präziser, lückenloser und entlastet den Mitarbeiter von ermüdenden Routine-Dokumentationsaufgaben. Die Tatsache, dass die einmal dokumentierte Information (Vitaldaten, Texte, Grafiken, Bilddaten etc.) sofort an unterschiedlichen Stellen, für unterschiedliche Zwecke und in bedarfsgerechter grafischer Aufbereitung zur Verfügung steht, ist ein großer Vorteil und trägt indirekt zur Sicherung der Behandlungsqualität bei. Diese qualitativ verbesserte Dokumentation kommt dem Kunden»Patient«zugute, indem das medizinische Fachpersonal entlastet wird und somit mehr Zeit für seinen eigentlichen Aufgabenbereich der medizinischen Versorgung und Pflege zur Verfügung steht. PDM-Systeme unterstützen die automatisierte Erstellung von standardisierten Arztbriefen und Verlaufsberichten und tragen so dazu bei, die unterschiedlichen Informationsbedürfnisse des weiterbehandelnden medizinischen Personals, der Verwaltung etc. zu befriedigen. Auch werden über das PDMS einheitliche Formulierungen, Mindestinhalte, Checklisten und strukturierte Abfolgen für die Dokumentation zur Verfügung gestellt. Bestimmte Eingaben können z.b. in Form von Pflichtfeldern erzwungen werden. 2. Qualitätsorientierte Unternehmensführung PDMS sollten die Unternehmensführung bei der Messung, der Überwachung und der Steuerung der Intensivstation unterstützen. Instrumente, die heutige PDMS dafür bieten, sind z.b. standardisierte tagesaktuelle Auswertungen, die den aktuellen Stand der Kennzahlen darstellen. Auch tagesaktuelle Vollständigkeits- und Plausibilitätskontrollen sowie zusammenfassende Darstellungen der abrechnungsrelevanten Informationen sind ein nützliches Instrument, um eventuell noch vorhandene Lücken in der Dokumentation zeitnah erkennen und schließen zu können. Eine solche Vereinfachung des Abrechnungsablaufes hat wiederum das Potential, medizinisches Personal von Verwaltungsaufgaben zu entlasten und so Zeit für den Kernprozess Patientenversorgung zu schaffen. 3. Einbeziehung der beteiligten Mitarbeiter PDMS sind für alle Mitarbeiter der Intensivstation zugängige Informationssysteme (mit abgestuften Zugriffsrechten) und tragen wesentlich zur Transparentmachung von Unternehmensprozessen bei. Aus unserer Sicht ist dies eine der Grundlagen für die Akzeptanz solcher Systeme bei den Mitarbeitern, für deren Bereitschaft, die Systeme zu nutzen, und trägt zur Qualitätssicherung bei. Dies gelingt dann besonders gut, wenn durch Nutzung des Systems erkennbare Vorteile wie Zeitersparnis, Übersichtlichkeit o.ä. entstehen. Ein Beispiel dafür zeigt Abb. 1 (S. 134). Hier ist exemplarisch eine Infektverlaufsgrafik dargestellt, aus der auf einen Blick der Verlauf der Infektionsparameter Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 133

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Parameter für die Beurteilung eines Infektverlaufes* Abbildung 2: Die Abbildung zeigt die Aufrufmöglichkeit der Standard Operating Procedures (SOP) von allen PDMS- Arbeitsplätzen* Körpertemperatur, Leukozyten, C-reaktives Protein, Procalcitonin, die laufende Antiinfektivatherapie, eine Übersicht über liegende Katheter sowie deren Anwendungszeit über den gesamten Intensivaufenthalt abgelesen werden kann. Derartige Grafiken ermöglichen die schnelle Beurteilung der Effektivität der antiinfektiven Therapie und können in Form von später erzeugten standardisierten Berichten auch für den weiterbehandelnden Arzt hilfreich sein. Sie können dazu beitragen, Komplikationen wie z.b. Infektionen frühzeitig zu erkennen und ermöglichen so einen früheren Behandlungsbeginn. Dieser kommt wiederum dem Patienten zugute, dessen Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation dadurch kürzer werden kann. 4. Prozessorientierter Ansatz und 5. Strukturorientierter Managementansatz Die hohe Variabilität der intensivmedizinischen Teilprozesse und die Notwendigkeit, diese zeitnah an die sich ändernden Anforderungen anpassen zu müssen, prädestinieren sie geradezu für die Abbildung in EDV-Systemen. In ihnen können neue Behandlungsstandards, neue Formulare, neue Medikationen etc. schnell geändert und ohne zeitliche Verzögerung allen Mitarbeitern zugänglich gemacht werden. Dafür sind laufend Anpassungen der Systeme durch geschultes Personal mit Einblick in die Unternehmensprozesse und -ziele notwendig. Als Beispiel sei die unmittelbare Verfügbarkeit des QM- Handbuches bzw. der zugrundeliegenden Verfahrens- und Behandlungsstandards den sog. Standard Operating Procedures (SOP) erwähnt. Über ein PDMS sind jedem Mitarbeiter die SOPs zu jeder Zeit und an jedem Ort zugänglich, können ohne umständliches Suchen bettseitig eingesehen und unmittelbar umgesetzt werden. Dadurch wird ein hoher Standardisierungsgrad gefördert und es wird eine wesentliche Grundlage für das Erreichen der gewünschten Prozessqualität geschaffen. Dies gilt insbesondere in den Bereichen, in denen hohe Mitarbeiterfluktuationen auftreten (z.b. aufgrund der im Rahmen der Weiterbildung von Ärzten vorgeschriebenen Rotationen über zahlreiche Teilbereiche eines Krankenhauses). Abb. 2 zeigt exemplarisch, wie über das PDMS der Zugriff auf die vorhandenen SOPs bzw. das QM-Handbuch an jedem Arbeitsplatz bettseitig und bettfern realisiert werden kann. 6. Messbarkeit von Leistungen und Qualität Eines der wesentlichen Merkmale von PDMS ist bzw. sollte sein, dass die gespeicherte Information auswertbar ist und zur Beantwortung unterschiedlichster Fragestellungen herangezogen werden kann. Der Zugang zur PDMS-Datenbank ist aus unserer Sicht einer der entscheidenden Gründe, warum Kliniken und Intensivstationen überhaupt über die Anschaffung solcher Systeme nachdenken. Umso verwunderlicher ist die Taktik einiger PDMS-Hersteller, diesen Zugang einzuschränken bzw. nur kostenpflichtig als Dienstleistung anzubieten. Für Zwecke des QM lassen sich zahlreiche Informationen auswerten und zur strategischen Optimierung und Planung nutzen. Neben Standardinformationen wie Belegungsstatistiken, Mitternachtsstatistiken, Verlegungsketten, Beatmungsstunden, Scores, Dialysestunden etc. lassen sich speziell definierte und dokumentierte Qualitätsindikatoren tagesaktuell auswerten. Ein weiteres Instrument des QM ist das Benchmarking. Diese Verfahren erlauben den Vergleich bestimmter Aspekte des eigenen Unternehmens mit denen der Konkurrenz und ermöglichen so eine Einstufung der eigenen Leistungen. Ein speziell auf Benchmarking intensivmedizinischer Leistungen abzielendes Projekt wird derzeit von der Landesärztekammer Thüringen koordiniert [6]. Der dafür benötigte Datensatz ist komplex und beinhaltet neben Strukturinformationen des Hauses auch detaillierte, anonymisierte patientenbezogene Informationen sowie täglich zu erhebende Scores (SAPS II und TISS 10). Über ein PDMS lässt sich dieser Datensatz mit geringem Aufwand zeitnah generieren und an die zentralen Register weiterleiten. In Abb. 3 ist als weiteres Beispiel die Datenerfassung für die Teilnahme am Reanimationsregister [8] der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin 134 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

(DGAI) dargestellt. Dieser Datensatz wird ebenfalls so weit wie möglich automatisiert aus der PDMS-Dokumentation erzeugt, manuell vervollständigt und anschließend in der benötigten Struktur aus dem PDMS exportiert und an die zentralen Auswertungsstellen weitergeleitet. 7. Ständige Verbesserung Es gibt viele Ansätze, um kontinuierliche Verbesserungsprozesse im täglichen klinischen Ablauf zu integrieren. Grundsätzlich können EDV-Anwendungen eher schnell und flexibel an geänderte Anforderungen angepasst werden als herkömmliche Dokumentationsverfahren. So müssen beispielsweise neue Formulare, geänderte SOPs etc. nicht erst aufwendig gedruckt und verteilt werden, sondern stehen den Nutzern unmittelbar nach Freischaltung zur Verfügung. Ein Beispiel aus der klinischen Praxis sind die Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) wie sie auch in der Fliegerei üblich sind, die zunehmend Eingang in die Anästhesie und Intensivmedizin finden, beispielsweise das Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System PaSOS der DGAI [9]. Diese Verfahren ermöglichen die niedrigschwellige, frühzeitige und bei Bedarf anonyme Meldung von kritischen Ereignissen oder Beinahe-Ereignissen und tragen so zur Fehlervermeidung und damit zur Prozessverbesserung bei. Ein weiterer Bereich, der ständiger Verbesserung bedarf, ist die Arzneimittelverordnung. Hierbei müssen die aktuellsten Medikationsinformationen zum Zeitpunkt der Verordnung bekannt und unmittelbar einsehbar sein. PDM-Systeme erleichtern die Verordnung von Medikamenten durch Standardisierung der zur Verfügung stehenden Präparate, durch automatische Berücksichtigung von Körpergewicht oder Körperoberfläche, der aktuellen Organfunktionen (z.b. Nierenfunktion, Leberfunktion) oder durch Information über vorhandene Allergien und Unverträglichkeiten. Hier bieten einige PDMS die Möglichkeit, Medikamenteninformationssysteme anzubinden und ermöglichen so einen verzögerungsfreien Zugriff auf Fachinformationen der verwendeten Präparate, automatisierte Medikamenteninteraktionschecks etc. Da dies sicherheitsrelevante Aspekte der Medikamentenverordnung sind und zudem Fehler bei der Medikationsverordnung häufig vorkommen und gefährlich sind [10], haben PDM-Systeme das Potential, das Behandlungsergebnis positiv zu beeinflussen. Diskussion Die Vorteile eines PDMS für die Erleichterung, Standardisierung, Automatisierung, Verfügbarkeit und Flexibilität der Dokumentation liegen auf der Hand. Auch die Möglichkeiten, die sich aus der Auswertbarkeit und der für verschiedene Zwecke wieder verwendbaren Information ergeben, sind offensichtlich. Diese Aspekte tragen in weiten Bereichen dazu bei, die Interessen der unterschiedlichen»kunden«der Intensivmedizin zu befriedigen. Wir möchten jedoch nicht verschweigen, dass mit der Einführung solcher Systeme aus unserer Sicht auch Risiken verbunden sind. So steigt die Menge der dokumentierten Information mit der Einführung von PDMS an. Dies muss jedoch nicht notwendigerweise eine Qualitätsverbesserung darstellen. Auch die kritiklose Dokumentation von Vitaldaten wird durch die Masse der angebotenen Information eher begünstigt. Bei manueller Dokumentation findet dagegen automatisch eine Vorselektion und Bewertung der dokumentierten Information statt. Bei einer automatischen Dokumentation ist dies eher nicht der Fall und es werden auch fehlerhafte und unrealistische Werte dokumentiert. Hier muss über eine Standardisierung von Dokumentationsabläufen oder automatisierte Validitätsprüfungen dafür Sorge getragen werden, dass solche Fehler möglichst selten auftreten. Ferner besteht die Gefahr, dass die Dokumentation aufgrund der Masse von Informationen unübersichtlich wird und wichtige Informationen dadurch nicht mit entsprechender Priorität wahrgenommen werden. Dies ist eine Herausforderung für die PDMS-Hersteller, die geeignete Hilfsmittel zur Komprimierung, Zusammenfassung und Hervorhebung wichtiger Informationen liefern müssen. Eine bedarfsgerechte und auf die wesentlichen Inhalte konzentrierte Konfiguration von PDM-Systemen durch den Anwender selbst kann dabei einen wesentlichen Beitrag zur Übersichtlichkeit und damit zur Anwendungssicherheit liefern. Allerdings entstehen auch bei der Konfiguration wieder potentielle Fehlerquellen. Falsch hinterlegte Dosierungsstandards von Medikamenten oder falsch angebundene Parameter aus Medizingeräten beispielsweise sind gefährliche Quellen für Fehlentscheidungen, die einmal im Routinebetrieb etabliert nur schwer zu identifizieren sind. Haben sich hier Fehler eingeschlichen, dann besteht die Gefahr, dass die Endanwender die angebotene Information Abbildung 3: Maske für die Datenerfassung zur Teilnahme am Reanimationsregister der DGAI* * Die Abbildungen sind Screenshots aus dem Routinebetrieb des PDMS ICM der Fa. Dräger auf der Interdisziplinären Operativen Intensivstation am Universitätsklinikum Erlangen. Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 135

nicht weiter hinterfragen und es zu medizinischen Fehlentscheidungen kommt. Hier liegt große Verantwortung bei den Systembetreuern, die wiederum geeignete Instrumente zur Fehlersuche und Validierung benötigen. Vorsicht ist auch geboten bei Versuchen, Daten zu Zwecken zu verwenden, für die sie ursprünglich nicht erhoben wurden. So ist es beispielsweise nicht unmittelbar möglich, aus Daten, die für Abrechnungszwecke erhoben werden, Schlussfolgerungen bezüglich der erzielten Qualität zu ziehen. Als Beispiel sei hier die Beatmungsdauer genannt, die in der Regel nur dann abrechnungsrelevant ist, wenn sie länger als 24 Stunden ist. Folglich enthält der Abrechnungsdatensatz nur die Fälle, die länger beatmet wurden. Versucht man aus diesem Datensatz auf die tatsächlich erbrachten Beatmungsleistungen der Intensivstation zu schließen, dann werden verfälschte Ergebnisse erzielt. Aus den genannten Gründen halten wir es für notwendig, die in den Routinebetrieb eingeführten PDM-Systeme selbst einer Qualitätssicherung zu unterziehen. Nur wenn die hier skizzierten Aspekte des QM auf solche Systeme angewendet werden, kann ein solches System stabil, sicher und kundenorientiert funktionieren. Wo sollte die Entwicklung hingehen? Obwohl die heutigen PDMS eine Reihe von QM- Aspekten unterstützen, ist der potentiell mögliche und wünschenswerte Integrations- und Unterstützungsgrad noch lange nicht erreicht. Eine Vielzahl von denkbaren Funktionalitäten mit Auswirkungen auf viele sicherheitsund qualitätsrelevante Bereiche sind in den verschiedenen marktüblichen PDMS wenn überhaupt nur ansatzweise realisiert. So sind die EDV-technischen Möglichkeiten zur Datenbewertung, Trendanalyse oder Früherkennung von Organversagen, also dem heute als Datamining bezeichneten Suchen nach bestimmten Mustern in einem Datenbestand, in PDM-Systemen bisher nur rudimentär vorhanden. Dabei könnten solche Methoden von großem praktischem Nutzen sein und bieten das Potential, das Patienten-Outcome zu beeinflussen. Auch die Möglichkeiten, komplexe Regelwerke in PDMS zu hinterlegen, beispielsweise in der für solche Zwecke entwickelten Arden-Syntax, erreichen oft noch nicht den benötigten Umfang und sind bisher nur wenig verbreitet. Daneben erscheint der aktuelle Ansatz, im PDMS isoliert nur den Intensivmedizinischen Verlauf zu betrachten, nicht sinnvoll. Vielmehr muss der gesamte Behandlungsprozess d.h. die Strukturen und Prozesse vor und nach der Intensivstation einbezogen werden. Auf diese Weise gelangt man zu den heute vielfach beschriebenen klinischen Pfaden. Deren Entwicklung, Gestaltung, Validierung und Einführung mit Hilfe eines PDMS wäre eine effizientere Möglichkeit, Pfade unmittelbar in den Behandlungsprozess zu integrieren. Wir wünschen uns PDMS als umfassende Workflow- Steuerungsinstrumente im komplexen operativen und intensivmedizinischen Umfeld. Integration von OP- und Anästhesiedokumentationssystemen, Personal- und Materialplanung, Auslastungssteuerung u.v.m. sind Funktionalitäten, die erst bei einer strukturübergreifenden Betrachtung zu realen Effizienzvorteilen führen können. Die Weiterentwicklung solcher Systeme könnte die Effizienz der intensivmedizinischen Behandlung steigern und dem zunehmenden Qualitätsbewusstsein der beteiligten Kunden Rechnung tragen. Einige aktuelle PDMS- Entwicklungen zeigen bereits vielversprechende Ansätze. Zu unserer Kenntnis ist bis zum heutigen Tag jedoch der formale Nachweis eines positiven Einflusses von PDM- Systemen nur für Teilaspekte des Dokumentations- und Behandlungsablaufs gelungen [z.b. in 10]. Es bleibt zu hoffen, dass solche Systeme in der Hand des Klinikers in Zukunft auch nachweisbare positive Auswirkungen auf die»produkt«qualität (z.b. Aufenthaltsdauer, Beatmungsdauer, Komplikationsraten oder gar Mortalität) zeigen und so dem eigentlichen Kernprozess unserer Bemühungen der Qualität der Behandlung von Menschen zunutze kommen. n Literatur [1] Prien T, Groll O, Geldner G, Martin J, Weiler T, Dahmen KG, Sorgatz H, Bach A (2002): Ist- Kosten Intensivmedizin deutscher Anästhesieabteilungen: Anaesthesie und Intensivmedizin 43: 244-254 [2] Halpern NA, Bettes L, Greenstein R (1994): Federal and nationwide intensive care units and healthcare costs: 1986-1992. Crit Care Med 22: 2001-2007 [3] Moerer O, Plock E, Mgbor U, Schmid A, Schneider H, Wischnewsky MB, Burchardi H (2007). A German national prevalence study on the cost of ICU care: an evaluation from 51 ICUs. Critical Care 2007, 11: R69, 1-10 [4] Prokosch HU (2001): KAS, KIS, EKA, EPA, EGA, E-Health ein Plädoyer gegen die babylonische Begriffsverwirrung in der Medizinischen Informatik Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 32,4 (2001) 371-382 [5] Deutsches Institut für Normung e.v. (DIN EN ISO 9000, 9001) [6] Specht M, Scheiber G, Knebel F, Buchholz I, Zentgraf O, Becker C, Wesser M, Schirrmeister W, Schmidt C, Marx G, Rissner F, Kabisch B, Reinhart K (2007): Die Struktur des Verfahrens Qualitätssicherung in der Intensivmedizin der Landesärztekammer Thüringen. Anästh Intensivmed 2007;48: S32-S39 [7] Haubrock M, Schär W (Hrsg.) (2002): Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, 3. Auflage, 2002, S. 133 ff. Hans Huber Verlag Bern [8] www.reanimationsregister.de zuletzt besucht 30.7.09 [9] www.pasos-ains.de zuletzt besucht 30.7.09 [10] Kaushal R, Shojania KG, Bates DW (2003): Effects of Computerized Physician Order Entry and Clinical Decision Support Systems on Medication Safety. Arch Intern Med 2003;163: 1409-16 136 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

EDV-Unterstützung eines QM-Handbuches Workflowbasierte Abbildung in ARIS Qualitätsmanagement (QM) lebt nicht nur davon, dass Regeln für eine geeignete Struktur-, Prozessoder Outcome-Qualität erstellt werden, sondern vor allem davon, dass dies von allen Beteiligten auch gelebt wird. Im Krankenhausbereich gibt es eine Anzahl unterschiedlicher QM-Ansätze und Zertitifizierungsverfahren wie KTQ, ISO 9001 oder EFQM etc. [1]. Dabei spielt die Verfügbarkeit der entsprechenden Informationen für alle Mitarbeiter eine große Rolle. Für die ISO-Verfahren, insbesondere zur Einweisung und zum Selbststudium für neue Mitarbeiter, stellen QM-Handbücher die Basis dar. Es gibt diverse Beispiele, ein solches QM-Handbuch auf die eine oder andere Art elektronisch am Arbeitsplatz verfügbar zu machen [2, 3, persönliche Kommunikation Herr Utler]. Die Vorteile eines solchen Vorgehens liegen in der mehrfachen (angestrebt ubiquitären) Verfügbarkeit, der höheren Aktualität und der einfacheren Suche nach bestimmten Handlungsweisen. Auch am Klinikum der Universität Erlangen gibt es unterschiedliche Varianten, QM-Handbücher bereitzustellen. Oft verwendet wurde bisher die Technik, eine MS-Word- oder PDF-Datei per Filesystem im Intranet zu verlinken. Teilweise sind diese MS-Word-Dateien mit MS-Word Verweisen intern hypertextartig miteinander verlinkt. Andere Möglichkeiten ergeben sich beispielsweise über geeignete Content Management Systeme. Anders lag der Fall bei der Zahnklinik 3 Kieferorthopädie. Hier existierte ein gedrucktes QM-Handbuch nach ISO 9001, das durch eine große Anzahl von Workflowdiagrammen in den Abschnitten 3 (Hauptprozesse) und 4 (Unterstützungsprozesse) gekennzeichnet war. Die Prozessbeschreibungen stellen dabei den Kern des QM- Handbuches dar. Ziel der EDV-Umsetzung war es in diesem Falle, den zunehmend komplexen Anteil der Workflowdiagramme und Prozessbeschreibungen besser zu untergliedern, navigierbar zu machen und vor allem die Abhängigkeiten von Prozessen untereinander zu visualisieren. Aus diesem Grunde entschieden wir uns dazu, das komplette QM-Handbuch mit einem Workflow-Management-Werkzeug (WFM-Werkzeug, hier ARIS der Firma IDS Scheer [3]) abzubilden. Material und Methoden Im Rahmen einer Dissertation wurde das QM-Handbuch der Klinik für Kieferorthopädie analysiert, das zugrunde liegende MS-Word-Dokument in einzelne Abschnitte zerlegt und diese mit den Modulen des WFM-Werkzeugs ARIS nachmodelliert. Dabei wurde unterschieden zwischen den eigentlichen Arbeitsabläufen (Abschnitte 3 und 4 des QM-Handbuches) und den eher dokumentenbasierten Abschnitten 1 (Allgemeines), 2 (Zweck und Anwendung), 5 (Checklisten), 6 (Beschreibungen), 7 (Richtlinien), 8 (Leitlinien) und 9 (Anhänge). Dokumentenbasierte Abschnitte wurden komplett mit dem Diagrammtyp Informationsträgerdiagramm modelliert, wobei den einzelnen Objekten vom Typ Informationsträger je nach Bedarf jeweils anklickbare Links auf die entsprechenden Textpassagen oder Dokumente im PDF- Format hinterlegt wurden. Zum Teil handelt es sich bei den Dokumenten auch um Bestandteile der papierbasierten kieferorthopädischen Krankenakte. Diese wurden nicht als PDF-Datei sondern im Microsoft Word Format hinterlegt. Dadurch kann ein entsprechendes Leerdokument direkt aus dem QM-Handbuch heraus geöffnet, für den Patienten individuell ausgefüllt und dann in einem zentralen Dateiverzeichnis zum weiteren Zugriff hinterlegt werden. Vereinzelt wurden Dokumente auch im Powerpoint-Format hinterlegt (Abb. 1). Im Gegensatz dazu wurden die Abschnitte 3 (Hauptprozesse) und 4 (Unterstützungsprozesse) als Prozessdiagramme angelegt. Zur Anwendung kam auf der obersten Ebene der Diagrammtyp Wertschöpfungskettendiagramm (Abb. 2), in den darunter liegenden Ebenen der Diagrammtyp ereignisgesteuerte Prozesskette (EPK) (Abb. 3). Auf diese Weise wurden Haupt- und Unterstützungsprozesse in einer vierstufigen Prozesshierarchie abgebildet. Dabei wurde besonders Wert darauf gelegt, dass alle in einem Zusammenhang stehenden Prozesse auch auf derselben Ebene mit entsprechenden Prozessschnittstellen miteinander verbunden wurden. Diese ermöglichen auch auf derselben Hierarchieebene ein Hin-und-Herspringen zwischen verschiedenen Teilprozessen und machen komplexe Prozessabläufe quasi navigierbar. Eine besondere Herausforderung stellte die Abbildung des Gesamtwerkes QM-Handbuch im Sinne der Kontinuität auch für Audits dar. Um diesen Gesamtüberblick des früheren Buchtextes zu erhalten, wurde eine sogenannte Buchsicht aufgebaut, die die Navigation durch beide Bereiche (Dokumente und Prozesse) ermöglicht. Für diese Buchsicht wurde der Diagrammtyp EPK gewählt, der als einziger eine Verknüpfung von prozessbasierten und dokumentenbasierten Anteilen ermöglicht. Innerhalb dieser EPK wurde allerdings sinngemäß ein Funktionsbaum modelliert. PD Dr. med. Thomas Bürkle, Lehrstuhl für Medizinische Informatik, Universität Erlangen E-Mail: thomas.buerkle@imi. med.uni-erlangen.de Dr. Klaus Hertrich Zahnklinik 3 Kieferorthopädie Universitätsklinikum Erlangen E-Mail: klaus.hertrich@ uk-erlangen.de Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 137

Abbildung 1: Modellierung von Dokumenten im Informationsträgerdiagramm, Hinterlegungen als anklickbares Icon Abbildung 2: Wertschöpfungskettendiagramm für Haupt- und Unterstützungsprozesse Damit alle Navigationsfunktionen und die Anzeige des QM-Handbuches unabhängig von der Installation der Software ARIS zur Verfügung stehen, wurden mit dem Werkzeug ARIS Web Publisher die Modelle in eine intranetgeeignete Webversion exportiert. Diese wurde zunächst statisch erzeugt und auf einem Intranet Webserver der Universitätsklinik unter Passwortschutz bereitgestellt. Mit den neuen Versionen Business Publisher von ARIS ist dies auch ohne zusätzlichen dedizierten Webserver möglich. Die Intranetversion des QM-Handbuches erlaubt nicht nur die Navigation durch die verschiedenen Hierarchieebenen der Prozesshierarchie sowie das Hinein- und Herauszoomen in Prozessmodelle, sie ermöglicht auch das Öffnen der hinterlegten Dokumente und unterstützt inzwischen unter Business Publisher auch die freie Suche nach Texten in Workflowdiagrammen und Dokumenten. Ergebnisse Das ARIS-basierte QM-Handbuch der Zahnklinik 3 Kieferorthopädie konnte im Dezember 2005 erstmals in Betrieb genommen werden und wird seitdem laufend aktualisiert, was sich in der vorliegenden Modellstruktur als umständlich herausstellte. Anfang 2008 konnte die Funktionalität durch Umstellung auf ARIS Business Publisher deutlich verbessert werden. Es konnte prinzipiell nachgewiesen werden, dass ein bestehendes QM-Handbuch mit dem Workflow-Management Werkzeug ARIS nachgebildet werden kann. Durch die Suchfunktionen und die Möglichkeit der Verknüpfung von Teilprozessen ist die grundsätzliche Funktionalität wesentlich größer und komplexer, als sie in einer gedruckten Handbuchversion möglich ist. Hinzu kommt die integrierte Aufrufmöglichkeit von Dokumenten direkt aus der Prozessansicht heraus. Ein weiterer Vorteil ist die sofortige Verfügbarkeit der jeweils aktuellsten Version an über 30 EDV-Arbeitsplätzen der Zahnklinik 3 Kieferorthopädie. Darüber hinaus hat die Modellierung des QM-Handbuches mit ARIS eine ausgeprägte Systematisierung des QM-Systems und seiner Dokumentation auf den Weg gebracht, da logische Fehler vom System festgestellt werden. Sämtliche Prozessketten wurden mit dem ARISeigenen Syntaxcheck auf Fehlverweise, offene Links oder Kreislaufprozesse überprüft. Dabei konnte beispielsweise festgestellt werden, dass ursprünglich der Prozess der Abschlussprüfung der Zahnmediziner bei Nichtbestehen als Kreislaufprozess ohne saubere Endbedingung modelliert worden war. Dies wurde geändert, da nur maximal zwei Wiederholungsprüfungen möglich sind. Mit der Umstellung auf ein WFM-Werkzeug war bezweckt worden, die Arbeitsabläufe navigierbar und übersichtlicher als bisher auf Papier darzustellen. Die Erfahrung zeigte jedoch, dass den ständigen Mitarbeitern der Zahnklinik 3 die üblichen Prozessketten prinzipiell geläufig waren und die Navigation über Prozessketten zum Dokument als eher umständlich empfunden wurde. In der täglichen Routine war festzustellen, dass die Mitarbeiter aus dem kompletten bereitgestellten QM-Handbuch nahezu ausschließlich das Informationsträgerdiagramm nutzten, um von dort aus direkt die für die tägliche Arbeit erforderlichen Dokumente abzurufen. Obwohl dieses Informationsträgerdiagramm (Abb. 1 zeigt einen Ausschnitt) durch die große Anzahl an Dokumenten eher unübersichtlich geworden war, fanden es die meisten Mitarbeiter einfacher, dieses Diagramm zu verwenden, anstatt wie vorgesehen über die Suchfunktion den entsprechenden Prozessablauf und von dort das jeweils zugehörige Dokument aufzurufen. Der angestrebte Effekt, dass sich die Mitarbeiter durch die häufige Visualisierung der Abläufe besser mit den übrigen Kernprozessen identifizieren, konnte deshalb nicht erreicht werden. Die erweiterten Möglichkeiten der Freitextsuche haben die Mitarbeiter sogar eher verunsichert, da die Suchergebnisse nicht selten mehrere Fundstellen in unterschiedlichen Ablaufdiagrammen beinhalten und zum effizienten Einsatz der Suche mit korrekten Filtern auch zusätzliche 138 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009

Programmbedienungskenntnisse erforderlich sind. Trotz der gegebenen Funktionalität empfanden auch neu eingestellte Mitarbeiter das im WFM-Werkzeug angebotene QM-Handbuch als eher unübersichtlich und es wurde nicht selten die Frage nach einer ausgedruckten Version gestellt. Die internen Audits zeigten, dass beispielsweise die direkte Übertragung der Gliederung des ursprünglichen Papierhandbuches in der elektronischen Struktur des Funktionsbaumes von den Mitarbeitern nicht gut angenommen wurde. Die Darstellung des gesamten Inhaltsverzeichnisses des ehemaligen QM-Handbuches in einem großen (navigierbaren) ARIS-Modell wurde als unpraktisch empfunden. Es kann trotz gewisser Ähnlichkeit mit dem vorherigen Inhaltsverzeichnis nicht in gleicher Weise genutzt werden wie in der Druckversion. Eine neue Funktion der ARIS- Buchsicht war die nahtlose Navigation zu den Abläufen. Dies wurde jedoch offensichtlich nicht als ausreichender Mehrwert empfunden. Eine weitere ungünstige Erfahrung war, dass durch die weitgehend unveränderte Übernahme der Darstellung und Gliederung des ursprünglichen QM-Handbuchs in eine vernetzte Modellierung von Abläufen, Dokumenten und Arbeitsanweisungen (Beschreibungen, Leitlinien, Richtlinien, Checklisten) die Aktualisierung im WFM-basierten QM-Handbuch umständlich war. Um die neuen Seiten in der Intranetversion zur Darstellung zu bringen, waren zudem Exportverfahren notwendig, die in den ersten ARIS-Versionen eher kompliziert waren. Dies führte dazu, dass Aktualisierungen nicht selten stark zeitverzögert erfolgten. Diskussion Grundsätzlich ist die Übertragung eines gedruckten QM-Handbuches in ein EDV-basiertes WFM-Werkzeug erfolgreich gewesen und ARIS ist ein dafür gut geeignetes Instrument. Doch für die Nutzung des ganzen Potentiales unter ARIS stellt sich, unter Berücksichtigung der täglichen Anwendung, eine ganze Reihe von Aufgaben für die Weiterentwicklung des Systems. Die Orientierung des Handbuches an der Prozessdarstellung sollte prinzipiell aufrechterhalten werden, da die Qualitätspolitik der Abteilung in den vergangenen zehn Jahren auf dieser Basis die gewünschten und erforderlichen Optimierungen und Rationalisierungen auf den Weg bringen konnte. Als Hauptursache für die schwache Präsenz des WFMbasierten QM-Handbuchs bei den Mitarbeitern ist dessen Unübersichtlichkeit anzusehen. Die Ursache dafür ist in der direkten Übertragung aus der Druckversion zu vermuten. Einerseits liegt diese Unübersichtlichkeit in der grafischen Darstellung, andererseits in der unbefriedigenden inhaltlichen Gliederung. Vorteile der neuen Darstellung im Hinblick auf die Navigation blieben dagegen ungenutzt. Es ist daher zu vermuten, dass die Mitarbeiter früher in den Papierversionen des Handbuches den für sie relevanten Teil markiert und benutzt hatten, so dass fehlende Verknüpfungen niemals störend auffielen. Die Verbesserungspotentiale liegen also darin, bei gleich bleibender und möglichst verbesserter Funktionalität die Übersichtlichkeit wesentlich zu verbessern. In einer verbesserten Version des WFM-basierten QM-Handbuchs sollte daher darauf geachtet werden, dass die Mitarbeiter auch ohne die Suchfunktion (die nicht allen Mitarbeitern in gleicher Weise geläufig ist) schnell zu dem für sie relevanten Teil des Handbuches gelangen können. Anders als in der zuvor papiergestützten Handbuchversion kommt der Untergliederung der Geschäftsbereiche und Organisationseinheiten dabei eine übergeordnete Rolle zu. Dies umso mehr, als in einer eher kleinen Universitätsklinikambulanz die großen Kernaufgaben Lehre, Forschung, Weiterbildung und Patientenversorgung von allen Mitarbeitern wahrgenommen werden. Die zahnärztlich-kieferorthopädischen Mitarbeiter sind also in verschiedenen Rollen eingesetzt und benötigen primär einen rollenbasierten Zugriff auf das für ihre Rolle notwendige Prozesswissen. Weitere Aspekte zur Verbesserung der Übersichtlichkeit sehen wir in übersichtlicheren und weniger tief geschachtelten Prozesshierarchien einer möglichst einheitlichen Formatierung auch der grafischen und modellbasierten Ansichten des WFMgestützten QM-Handbuchs der Integration von klarer gekennzeichneten und vor allem einheitlichen Basis-Navigationsknöpfen in allen Modellen einer Möglichkeit, diese grafischen Elemente auch in einheitlicher Art mit guter Lesbarkeit ausdrucken zu Abbildung 3: Beispiel einer ereignisgesteuerten Prozesskette Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009 139

Danksagung: Frau Aurelia Keßner danken wir für die stete Unterstützung bei allen Fragen der Programmbedienung und Strukturierung. können (dies schränkt gleichzeitig die maximale Größe von Modellen ein) einer verbesserten Dokumentation der QM-Entwicklung, beispielsweise durch Integration des letzten Änderungsdatums auch in die grafischen Seiten. Als weiterer Schwachpunkt hat sich die eher komplizierter gewordene Pflege und Wartung des QM-Handbuchs erwiesen. Hier haben sich in einer Lernkurve wichtige Aspekte ergeben: Auch für den QM-Beauftragten und die Auditoren ist eine übersichtlichere und weniger tief gegliederte Prozesshierarchie erforderlich. Aufgrund der komplexen Attributzuweisungsmöglichkeiten und Hinterlegungen ist eine stringente Systematik in der Ablage der einzelnen Elemente notwendig. Im Hinblick auf QM-Anforderungen zur Rückverfolgbarkeit sollten nach jeder Änderung Ausdrucke an zentraler Stelle abgelegt werden. Ausblick Zur Weiterentwicklung des WFM-basierten QM-Handbuches der Zahnklinik 3 Kieferorthopädie unter Verwendung von ARIS wurde entschieden, alle Bereiche neu zu modellieren, damit die übersichtliche Strukturierung in den Bereichen Organisation (Organigramm), Dokumentenbereitstellung (Informationsträgerdiagramm), Prozessdarstellung (EPK, Prozessauswahlmatrix, Wertschöpfungskette) durchgängig vorgenommen werden kann. Diese Entscheidung ermöglicht es, sich von dem alten linearen Strukturmodell vollständig zu lösen. Für eine systematische Handbucherstellung unter ARIS erschien es erforderlich, im Gegensatz zu der Arbeit an der vorherigen Druckversion, vor der Beschreibung der einzelnen Prozesse die Aufschlüsselung der Organisationseinheiten sowie die Grundlagen für die Organigramme der Zahnklinik 3 Kieferorthopädie zu erarbeiten. Erst dadurch wird es möglich, in den Prozessen darauf Bezug zu nehmen und in der komplexen Prozesslandschaft entsprechende Kopien der»masterdefinitionen«einzufügen. Dasselbe gilt für die Dokumente, da sie nur dann sinngemäß und anwendungsgerecht angeordnet und abgelegt werden können. Vor allem zur Pflege des Handbuches ist es erforderlich, von Anbeginn an eindeutig zu definieren, an welcher Stelle der Modelle diese»masterdefinition«gespeichert ist. Da in allen weiteren Modelle nur Kopien dieser Definitionen eingesetzt werden, reduziert sich dann die Anpassungsarbeit auf diese»masterelemente«. Die folgende Systematik hat sich für die grundlegende Überarbeitung ergeben: 1. Aufschlüsselung der Organisationseinheiten in den Kernaufgaben und Entwicklung übersichtlicher Organigramm ebenen 2. Entsprechend den Organisationseinheiten strukturierte Aufgliederung aller Dokumente der Einrichtung (unter Berücksichtigung der Verwendungszwecke wie: Dokumentvorlagen, Arbeitsanweisungen, Beschreibungen, Richtlinien, Leitlinien, Checklisten etc.) 3. Analyse von Wertschöpfungsketten in den Kernaufgaben (soweit vorhanden) 4. Straffe Modellierung aller Prozesse und strukturierte Anbindung an die Wertschöpfungsketten beziehungsweise Entwicklung eines strukturierten Zugriffes auf die Prozesse über den Diagrammtyp»Prozessauswahlmatrix«5. Vereinfachung der Prozessdarstellungen durch zusammenfassende Arbeitsanweisungen, auf die in der Prozessdarstellung durch Verknüpfung mit den Seiten des Diagrammtypus»Informationsträgerdiagramm«verwiesen werden kann 6. Integration»letzte Änderung«auf jeder Seite des Handbuches, um die Rückverfolgbarkeit zu ermöglichen Für die Zukunft erwarten wir zudem ein vermehrtes Zusammenwachsen zwischen prozessbasierten Anteilen von QM-Handbüchern, Standards of Procedure (SOP) und klinischen Behandlungspfaden, welches dadurch unterstützt werden kann, dass die Abläufe auch in den klinischen Informations- und Dokumentationssystemen hinterlegt sind [5] und von dort aus direkt die entsprechende Auftragskommunikation ausgelöst werden kann. n Literatur [1] Rötzer S: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus Wege zur Implementierung nach dem Qualitätsmodell der European Foundation for Quality Management (EFQM) unter den besonderen Bedingungen kleinerer Krankenhäuser der Grundversorgung am Beispiel des Operationsbereiches. Diplomarbeit Universität Konstanz 2000 [2] Adam G, Lorenzen J, Krupski G, Schackmann R, Steiner P, Reuter H, Paschen U: Establishing a quality management system according to DIN EN ISO 9001:2000 in an academic radiological department. Rofo. 2003 Feb;175(2):176-82 [3] Lorenzen J, Habermann C, Utler C, Grzyska U, Weber C, Adam G, Koops A: Certified Quality Management According to DIN ISO 9001 in a Radiology Department at a University Hospital: Measurable Changes in Academic Quality Indicators? Rofo. 2009 Jun 10. [Epub ahead of print] [4] Scheer A-W. Von der Geschäftsprozeßmodellierung zur Workflow-gesteuerten Anwendung; vom Business Process Reengineering zum Continuous Process Improvement. Heft 133, A.-W. Scheer: ARIS-House of Business Engineering September 1996 [5] Heinrich P. Entwicklung und Bewertung IT-gestützter Klinischer Behandlungspfade. Inaugural-Dissertation, Universität Erlangen-Nürnberg, 2009 140 Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik 3/2009