Zulassungsantrag gemäß 124 SGB V zur Abgabe von physiotherapeutischen Leistungen im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern hier: Physiotherapie Krankengymnastik Gilt für Versicherte der*: AOK Nordost Betriebskrankenkassen *Bitte entsprechend ankreuzen Grund der Antragstellung erstmalige Zulassung Änderung der juristischen Person/ der Rechtsform Zulassungserweiterung gemäß 124 Abs. 2 SGB V Verlegung der Praxis Wechsel fachliche Leitung Inhaberwechsel 1. Angaben zum Antragsteller Praxisinhaber: Privatanschrift: Firmenname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) Gemeinschaftspraxis* BGB-Gesellschaft: Praxisgemeinschaft* Partnergesellschaft*: GbR juristische Person (GmbH, AG) interdisziplinäre Praxis mit... *mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 2. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 3. Name, Vorname Berufsbezeichnung: (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Amtsgericht: HRA/HRB-Nr.: Geschäftsführer: Praxissitz: (Hauptbetrieb) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Fax, E-Mail: Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein Name des Berufsverbandes:..... Stand: 01.01.2016 Seite 1 von 9
2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma ja nein Anschrift der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetz, Fax, E-Mail: Institutionskennzeichen (IK): Geplante Eröffnung der Praxis: Termin Wechsel fachliche Leitung: Tag der Praxisverlegung: Praxisanschrift (alt): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Praxisanschrift (neu): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Ist ein Praxisschild vorhanden: ja nein Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben): Montag Donnerstag Dienstag Freitag Mittwoch Samstag Besteht eine weitere Zulassung nach 124 SGB V? Wenn ja, als: seit: IK: Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt: selbst über das Abrechnungszentrum (bitte die Erklärung zur Verordnungsabrechnung ausfüllen) Stand: 01.01.2016 Seite 2 von 9
3. Angaben zum fachlichen Leiter: Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch: Name, Vorname Geb.-Datum Qualifikation ein/e angestellte/r Physiotherapeut/in ein/e angestellte/r Krankengymnast/in Wechsel der fachlichen Leitung zum: Letzter Arbeitgeber: bis: Die einzureichenden Unterlagen entnehmen Sie bitte der Anlage 1 dieses Zulassungsantrages. 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis nein ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) (****) Name, Vorname Berufsabschluss als Geringfügig Beschäftigte/r (ja/nein) Angestellte/r (ja/nein) Freie/r Mitarbeiter /in (ja/nein) Arbeitszeit (Std./ Woche) (ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen) (****) für Zertifikatspositionen: Kopien der Berufsurkunde/n sowie der Zertifikate der Mitarbeiter(innen) der Praxis bitte beifügen. 5. Praxisausstattung 5.1. Allgemeine Anforderungen Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V! Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in die abgeschlossen): Anzahl der Behandlungsräume bzw. Kabinen mit Behandlungsbänken: Größe der Behandlungsräume: Raum 1: m² Raum 2: m² Deckenhöhe der Räume: m Raum 3: m² Raum 4: m² Dachschrägen vorhanden: ja nein Falls ja, in welchem Raum (bitte in Praxisskizze einzeichnen) Praxisräume sind in sich abgeschlossen, von anderen Praxen/Praxisgemeinschaften sowie priv. Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennt Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Stand: 01.01.2016 Seite 3 von 9
Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Patientendokumentation ist vorhanden. Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet. (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u.a.) Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers. Die Praxisräume sind gemietet/gepachtet. 5.2 Grundausstattung (Pflichtausstattung) 2 Behandlungsliegen in getrennten Behandlungsräumen oder -kabinen, Liegen von mindestens 3 Seiten zugänglich, sind vorhanden. Eine zusätzliche zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche ist vorhanden. Für jede Behandlungsliege sind 1 Nacken- und 1 Knierolle vorhanden. Gerät zur Wärmeanwendung (Infrarotstrahler) ist vorhanden. Eine Kurzeituhr je Behandlungsraum (Kabine) ist vorhanden. In jedem Behandlungsraum (Kabine) ist eine Notrufanlage mit akustischem Signalton, der vom Behandler abgestellt werden kann, vorhanden. Geräte zur Durchführung der Krankengymnastik sind vorhanden: - Sprossenwand - Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel) - Therapiematten - Gymnastikhocker - Spiegel Ein Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und Lendenwirbelsäule ist vorhanden. Gerätetyp:..... Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) sind vorhanden. (bitte benennen).... Laken, Tücher, Lagerungskissen, Poster und Decken sind in ausreichender Menge vorhanden. 5.3 Räumliche Mindestvoraussetzungen Die Praxis für Physiotherapie/Krankengymnastik hat eine Nutzfläche von mindestens 50 m². Eine Therapiefläche von mindestens 32 m² ist vorgehalten. Ein Therapieraum (Gruppengymnastikraum) umfasst die Therapiefläche von mindestens 20 m². Die Praxis verfügt über 2 Behandlungsräume (Kabinen) von mindestens je 6 m² mit Behandlungsbänken. Jeder weitere Behandlungsraum umfasst mindestens 6 m². Die Behandlungsräume bestehen aus festen Wänden oder im Boden verankerten Stellwänden. Der Zutrittsbereich zu den Behandlungsräumen ist mit Türen versehen. ist mit (ab)waschbaren Vorhängen versehen. Die Behandlungsräume (Kabinen) verfügen jeweils über eine ausreichende Kleiderablage sowie Sitzgelegenheit. Stand: 01.01.2016 Seite 4 von 9
Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen und höchstens eine Vollzeit-Fachkraft ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine zusätzliche Therapiefläche von mindestens 12 m² vorhanden. Sind Mitarbeiter im Rahmen der Arbeitsteilung tätig (Job- Sharing) ist es ausreichend, wenn für die gleichzeitig tätigen Behandler (einschließlich Praxisinhaber) eigene, voneinander getrennte Therapieflächen angewiesen werden. Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe der Therapieräume beträgt durchgehend mindestens 2,50 m lichte Höhe, übrige Nutzfläche mindestens 2,40m lichte Höhe Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Anforderung an die Fußböden: - Im Behandlungstrakt: trittsicher, fugenarm und desinfizierbar - Im Nassbereich: rutschhemmender Beleg sowie ausreichende Bodenentwässerung Der Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest. Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Wärmepackungen ist vorhanden. Ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser für wiederverwendbare Wärmepackungen ist vorhanden. Vorrats- und Abstellraum sind vorhanden. 5.4 Zusatzausstattung 5.4.1 Unterwasserdruckstrahlmassage Eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten ist vorhanden. Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107). Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m² vorhanden. Jede Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite) zugänglich. Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden. 5.4.2 Elektrotherapie Abgabe von Elektrobehandlungen - Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z. B. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) sind vorhanden. Gerätetyp:.. - Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe hydroelektrischer Vollbäder - Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, 6-9 stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie eine Temperaturmesseinrichtung sind vorhanden. - Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m² vorhanden. - Die Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite) zugänglich. - Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden. - Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe von Vierzellenbädern - Spezielle Teilbadewannen mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sind vorhanden. Stand: 01.01.2016 Seite 5 von 9
- Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. 5.4.3 Wärmetherapie VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse gewährleistet (bei Warmpackungen) Gerätetyp:. oder VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen ist vorhanden (ascendent) Gerätetyp:. Ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von 800-3000 khz ist vorhanden. Gerätetyp: 5.4.4 Chirogymnastik Standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original- Chirogymnastik-Bank ist vorhanden. Die Spezialbehandlungsliege ist in einem gesonderten Raum von mindestens 8 m² aufgestellt. Die Spezialbehandlungsliege ist von allen Seiten zugänglich. 5.4.5 Krankengymnastik im Wasser Eine Schmetterlingswanne für Einzelbehandlungen ist vorhanden. und/oder Ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung mit einer Wasseroberfläche von mindestens 12 m², kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m ist vorhanden - mit den Erfordernissen entsprechenden Haltestangen, - mit trittsicherer, gut begehbarer Einstiegstreppe, - mit Patientenhebeeinrichtung. - Die Wassertemperatur beträgt 28 bis 38 Grad Celsius. - Die gesetzlichen Vorschriften der badewasserhygienischen Anforderungen werden eingehalten. - Die Unterlagen der amtsärztlichen Untersuchungen sind vorhanden. Eine Dusche ist vorhanden. Hinweis: Es können auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. mit Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche Fassungsvermögen) eingesetzt werden. 5.4.6 Gerätegestützte Krankengymnastik Ein zusätzlicher Raum für gerätegestützte Krankengymnastik von mindestens 30 m² ist vorhanden. Größe des Raumes für KG am Gerät:. m² Der Sicherheitsabstand zwischen den Geräten beträgt mindestens 1,0 m. Universalzugapparat, doppelt (2 Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von 1 m angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank ist vorhanden. Funktionsstemme ist vorhanden. Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber ist vorhanden. Vertikalzugapparat ist vorhanden. Stand: 01.01.2016 Seite 6 von 9
Zubehör je Zugapparat: - Fußmanschette oder Fußgurt ist vorhanden. - Handmanschette oder Handgurt ist vorhanden. Weitere Geräte sind vorhanden (bitte aufführen): Für jedes weitere Gerät ist eine zusätzliche, zusammenhängende Fläche von min. 6 m² im Raum für gerätegestützte Krankengymnastik vorhanden. 5.5 weitere Angaben Gehören externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis? Wenn ja, welche? 5.6 Sonstiges Ich bestätige, dass ich die Praxis für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe. Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet. Stand: 01.01.2016 Seite 7 von 9
6. Erklärung des Antragsstellers Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist bekannt, dass die und der BKK-Landesverband NORDWEST zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/ Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir der, als zuständigen Federführer, unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/ Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung der zulassenden, zugleich handelnd für den, ist ausgeschlossen. Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor der Erteilung einer Zulassung/ Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch die, zugleich handelnd für den, in der Praxis, für die die Zulassung/ Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Podologie für Versicherte der und der Betriebskrankenkassen anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ich/wir erkläre/n, dass die Angaben auf diesem Antrag den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen werde/n ich/wir der, zugleich handelnd für den BKK-Landesverband NORDWEST, unverzüglich schriftlich informieren.. Ort, Datum.. Stempel sowie Name, Unterschrift Inhaber bzw. Geschäftsführung.. Name, Unterschrift fachliche Leitung Stand: 01.01.2016 Seite 8 von 9
Anlage 1 zum Zulassungsantrag Beizufügende Unterlagen/ Nachweise (bitte vollständig beifügen, ggf. nachreichen) Persönliche Anforderungen an die fachliche Leitung/ Inhaber Original der beglaubigten Kopie der Berufsurkunde Anerkenntniserklärungen zu den Verträgen gemäß 125 SGB V von und BKK-LV NORDWEST Original der Kopie des Führungszeugnisses (nicht älter als 3 Monate) Original der Kopie des ärztlichen Attests (nicht älter als 3 Monate) - sofern Praxisinhaber nicht fachliche Leitung - Nachweis abgeschlossener Arbeitsvertrag mit der fachlich verantwortlichen Leitung (oder Erweiterung des Arbeitsvertrages), der die Übertragung der fachlichen Leitung in der o. g. Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit Sonstige Nachweise Zulassungsantrag unterzeichneter Mietvertrag oder Eigentumsnachweis für die Praxisräume aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit m²-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/Grundausstattung mit Datum und Unterschrift des Antragsstellers Kopie der Bestätigung durch die SVI für das Institutionskennzeichen (IK) Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer und -beginn, versichertem Risiko, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mindestens 1.500.000,- ), Sachschäden (mindestens 1.000.000,- ) und Vermögensschäden (mindestens 50.000,- ) Erklärung zur Verordnungsabrechnung bei weiteren Mitarbeitern: Kopien der Berufsurkunden beifügen -sofern Antragsteller eine juristitsche Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges Den ausgefüllten Zulassungsantrag zzgl. Anlagen senden Sie bitte unterschrieben an: Verträge Heilmittel S/4/4/2 Region Mecklenburg-Vorpommern 14456 Potsdam E-Mail: FP_zulassung.m-v@nordost.aok.de Fax: 0800 256080-842680 Stand: 01.01.2016 Seite 9 von 9
Merkblatt zur Genehmigungspflicht bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (gilt nur für Versicherte der AOK-Nordost) Die Heilmittel-Richtlinien beinhalten unter anderem, dass Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls grundsätzlich von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Die AOK Nordost kommt den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien seit dem 01.07.2011 nach. Bitte beachten Sie, dass alle Verordnungen außerhalb des Regelfalls mit folgenden Gebührenpositionsnummern, auch in Verbindung mit einem ergänzenden Heilmittel, genehmigungspflichtig sind: Maßnahmen der Physikalischen Therapie 20507 Krankengymnastik am Gerät, gerätegestützt 20702 Krankengymnastik auch Atemtherapie, bei Mucoviscidose und schweren Bronchialerkrankungen, 60 Minuten 20710 Krankengymnastik nach Bobath, zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen, nach Vollendung des 18. Lebensjahres 20902 Krankengymnastik im Bewegungsbad einschließlich Nachruhe 22001 Standardisierte Heilmittelkombinationen, D1 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 33102 Einzelbehandlung 30 Minuten 33103 Einzelbehandlung 45 Minuten 33104 Einzelbehandlung 60 Minuten Maßnahmen der Ergotherapie 54102 Einzelbehandlung bei motorischen Störungen 54103 Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen 54104 Einzelbehandlung ergotherapeutisches Hirnleistungstraining 54105 Einzelbehandlung bei psychischen Störungen 54110 Einzelbehandlung bei psychisch funktionellen Störungen Sie können erst mit der Therapie beginnen, wenn der AOK Nordost die Verordnung zur Genehmigung vorliegt. Vorher begonnene Therapien werden nicht vergütet. Die zu genehmigenden Verordnungen senden Sie bitte an folgende Adresse oder an die Fax-Nummer: 0800 265080-49379. Bitte achten Sie darauf, dass alle Angaben gut lesbar sind. AOK Nordost-Die Gesundheitskasse Heil-/Hilfsmittel Team S 4/5/1 Postfach 10 50 20 18010 Rostock Unsere Entscheidung erhalten Sie per Fax oder per Post. Bitte fügen Sie unsere Antwort mit dem Genehmigungsvermerk mit der Originalverordnung der Abrechnung bei. Gern nehmen auch die Mitarbeiter/-innen im örtlichen AOK-Servicecenter die Verordnungen entgegen und leiten diese dann an uns weiter. Für Nachfragen steht Ihnen Frau Petra Schneider (Tel: 0800 265080-42724) zur Verfügung. Freundlich grüßt Sie Ihre
Anerkennung des Vertrages mit dem Berufsverband IFK Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK e. V. VDB Bundesverband VDB-Physiotherapieverband e.v. VPT Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e.v. ZVK Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V. Name des Heilmittelerbringers: Straße, Hausnummer des Praxissitzes Postleitzahl, Ort des Praxissitzes: Institutionskennzeichen (IK): Anerkenntniserklärung Hiermit erkenne ich den jeweils gültigen Vertrag über die Erbringung und Vergütung physiotherapeutischer Leistungen verbindlich an. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt. Ort, Datum Unterschrift, Praxisstempel Körperschaft des öffentlichen Rechts Für die BKK in Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Sitz / Hauptverwaltung (Essen) Kronprinzenstraße 6 45128 Essen Tel: (0201) 179-02 Hauptverwaltung (Hamburg): Tel: (040) 251505-0 Hamburger Sparkasse IBAN DE68 2005 0550 1002 1003 76 BIC HASPDEHHXXX IK: 104 024 006
AOK Nordost Die Gesundheitskasse. Verträge Heilmittel Erklärung zur Verordnungsabrechnung Institutionskennzeichen des Leistungserbringers Name und Anschrift des Leistungserbringers Institutionskennzeichen des Abrechnungszentrums (dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen) Name und Anschrift des Abrechnungszentrums Beginn der Abrechnung.. (Angabe des Datums aus dem Vertrag) Ende der Abrechnung (Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag notwendig).. Mit dem aufgeführten Abrechnungszentrum wurde Nachstehendes vereinbart: 1. Schuldbefreiungserklärung Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag erteilt bekommen, alle von der AOK Nordost zu zahlenden Beträge für Rechnungen die dem Rechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden Leistungserbringer einzuziehen. Die Zahlung der AOK Nordost an das beauftragte Abrechnungszentrum hat schuldbefreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. 2. Abtretung Der unterzeichnende Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen gegen die AOK Nordost bis zur Höhe der vertraglich mit dem Leistungserbringer vereinbarten Beträge, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die AOK Nordost unter dem Vorbehalt einer sachlich und rechnerischen Prüfung auf das in der Rechnung des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto.
3. Auskunftsermächtigung Die AOK Nordost darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang mit Zulassung und Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum mitgeteilt. 4. Datenschutz Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung des unterzeichnenden Leistungserbringer zu verarbeiten. Dem unterzeichnenden Leistungserbringer ist nachfolgendes bekannt: Überträgt ein zugelassener Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so hat er die AOK Nordostdie die Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich zu informieren. Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums sind mitzuteilen. Der zugelassene Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK Nordost mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK Nordost gemeldeten Abrechnungszentrum mehr besteht. Das Abrechnungszentrum ist Erfüllungsgehilfe des zugelassenen Leistungserbringers ( 278 BGB). Bestätigung der Angaben Ort, Datum Unterschrift zugelassener Leistungserbringer