Referat für Gesundheit und Umwelt

QM-Team München-Bogenhausen Telefon 9270-2219 Telefax 9270-3508 Referat für Gesundheit und Umwelt Städtische Krankenhäuser München-Bogenhausen München-Neuperlach München-Harlaching München-Schwabing München-Thalkirchner Straße Berichterstattung über Qualitätsmanagement in den Städtischen Krankenhäusern 2001-2002 Ausblick auf Qualitätsvorhaben 8 Anlagen Bekanntgabe in der Sitzung des Gesundheits- und Krankenhausausschusses sowie des Gesundheits- und Krankenhausausschusses als gemeinsamer Werkausschuss für die Krankenhäuser Müchen-Bogenhausen, München-Harlaching, München-Neuperlach und München-Schwabing vom 12.11.2003 Öffentliche Sitzung I. Vortrag des Referenten Im Beschluss des Gesundheits- und Krankenhausausschusses als gemeinsamer Werkausschuss für die städtischen Krankenhäuser Bogenhausen, Schwabing, Neuperlach und Harlaching vom 22.4.1999 wurde festgelegt, dass dem Stadtrat alle zwei Jahre anhand der Qualitätsentwicklungspläne der städtischen Krankenhäuser über den Stand des Projektes "Vertrauen durch Qualität" berichtet wird. Die letzte Bekanntgabe erfolgte am 19.7.2001. Der folgende Bericht umfasst den Zeitraum von Anfang 2001 bis Mitte 2003. 1. Einführung Die Qualitätssicherung der letzten Jahre ist zum Qualitätsmanagement geworden, die Aufgaben haben sich ausgeweitet und umfassen heutzutage neben der reinen Arbeit in Projekten auch Beratung und Schulung bis hin zur Arbeitsorganisation. Spätestens im nächsten Jahr mit der Einführung des neuen Entgeltsystems, den DRGs, werden neue umfassende Herausforderungen auf das Qualitätsmanagement zukommen. Mehr Patienten/innen, deren Altersdurchschnitt ständig steigt, mit kürzerer Verweildauer und weniger Ressourcen und besserer Qualtität zu behandeln, mutet zunächst als Quadratur des Kreises an. Damit nicht einfach am Patienten / Patientinnen gespart wird, sind intelligente Lösungen gefragt. QM-Systeme wie EFQM oder KTQ oder auch Klinische Pfade können hilfreich sein, die vorhandene Organisation der Krankenhäuser auf die Zukunft vorzubereiten. Seite 1 von 57

Nach wie vor kooperieren die Qualitätsmanagement-Teams der städtischen Krankenhäuser; sie profitieren vom gegenseitige Erfahrungsaustausch und Einblick in die individuellen Strategien, die den jeweils unterschiedlichen Voraussetzungen angepasst sind. Mit Selbstbewertungs- und Zertifizierungsverfahren, Prozessoptimierung und Klinischen Pfaden setzten sich alle städtischen Häuser auseinander, wenn auch mit unterschiedlicher Intensität und mit unterschiedlichen Ergebnissen. Die individuellen Berichte der einzelnen Häuser (siehe unten) zeigen die jeweilige Erfahrung und den jeweiligen Stand der Beschäftigung mit diesen Verfahren auf. Der langjährige Erfahrungsaustausch der fünf Häuser untereinander konnte im Berichtszeitraum auf mehreren Ebenen und über die Stadt München hinaus erweitert werden: Mittlerweile schulen die Häuser angehende Qualitätsberater unter der Federführung des städtischen Instituts für Pflegeberufe und des Krankenhauses Schwabing. Hervorzuheben sei die Münchner Initiative hinsichtlich Gründung und Einrichtung des Süddeutschen Treffens zur Pflege eines regelmäßigen Erfahrungsaustausches der Qualitätsberater und zum Ausschöpfen von Synergiepotentialen trotz zunehmenden Wettbewerbsdruckes. Selbstverständlich führten die Häuser das alljährliche Qualitätsforum fort, ein Symposium zum Erfahrungsaustausch von Qualitätspraktikern ganz Deutschlands, und diesmal unter dem Titel Qualität im DRG-Zeitalter. Und bereits das zweite Mal wurde der Münchner Pflegekongress zu großen Teilen von den Pflegedirektionen der städtischen Krankenhäusern und in Kooperation mit anderen großen städtischen pflegerischen Einrichtungen für Pflegekräfte ganz Deutschlands und über die Grenzen hinaus ausgerichtet. Das Qualitätsaudit im Verbundprojekt der kommunalen Krankenhäuser der Städte Hamburg, Bremen und München lief im Berichtszeitraum aus. Die Evaluation des Verfahrens durch das Deutsche Krankenhaus Institut erbrachte folgende Ergebnisse: Durch dieses Verfahren gelingt es, eine konstruktive Einbindung der patientennah tätigen Mitarbeiter zu erreichen. Der praktische Nutzen wurde als gut bewertet. Dies gilt gleichermaßen mit Blick auf die Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit, die Mitarbeiterorientierung und die Führungsqualität, das Qualitätsmanagement und die Ablauforganisation, daneben auch noch für die praktische Umsetzbarkeit von Handlungsempfehlungen. Die Eignung der Methode bewährte sich in einigen Häusern auch im nicht-klinischen Bereichen; in Bogenhausen und Schwabing wurden Audits der EDV-Abteilungen durchgeführt. Seit 1989 schreibt das SGB V externe QS vor. Neu ist inzwischen die Pflicht zur QS-EDV-Dokumentation bei verschiedenen operativen Maßnahmen (in derzeit insgesamt 27 Modulen). Trotz extrem knappen zeitlichen Vorlaufs, der allen Betroffenen erhebliche Probleme bereitete, gelang den Münchner Städtischen Krankenhäusern die organisatorische Umsetzung mitsamt der Implementierung der erforderlichen EDV-Systeme zeitgerecht. Neben einer eigenen Standortbestimmung vor kumulierten Ergebnissen des Landesdurchschnitts (Benchmarking) haben die betroffenen Fachabteilungen nun jederzeit die Möglichkeit, Seite 2 von 57

anhand des eigenen Datenmaterials ihre Ergebnisqualität selbst auszuwerten und weitere fachliche Fragen zu beantworten. Dies fördert die Bereitschaft zur Transparenz im Umgang mit der eigenen Leistung und Qualität. Zudem macht es die damit verbundene weitere Zunahme des ohnehin schon hohen Dokumentations- und Verwaltungsaufwand für die vorwiegend betroffene ärztliche Berufsgruppe annehmbarer. Die Fortsetzung und der Ausbau des Verfahrens im DRG- System sind geplant. Für eine einheitliche Einarbeitung der Schülerinnen und Schüler der Städtischen Berufsschulen wurden unter Federführung des KMB und Beteiligung der fünf städtischen Krankenhäusern, einschließlich der Berufsfachschule für Krankenpflege und Jugendarbeitsvertretung des RGU Richtlinien erarbeitet. Die Pflegedirektoren haben die Umsetzung dieser Richtlinien für alle Häuser vereinbart. Neu gegründet wurde eine häuserübergreifende Zusammenarbeit für das Dekubitusmanagement. Etliche von den Qualitätsmanagement-Teams geförderte Einrichtungen, Verfahren und Maßnahmen haben sich mittlerweile als essentielle Bestandteile des Qualitätsmanagements in allen städtischen Krankenhäusern etabliert. Dazu gehören die Patientenfürsprecher, ein Beschwerdewesen, Mitarbeiterbefragungen, Einführungstage für neue Mitarbeiter und eine Pflegeüberleitung. Im Hinblick auf zukünftige Erfordernisse - zur Verbesserung der nachstationären Versorgung der Patienten / Patientinnen - werden nach Stadtratsbeschluss vom 21.11.2002 in allen Häusern im pflegerischen Bereich Case Manager eingestellt. 2. Schwerpunkte in den einzelnen Häusern Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen Patientenorientierte Maßnahmen und Projekte Stroke Unit Die Einrichtung einer Stroke Unit mit vier Betten wurde durch den Bayerischen Krankenhausausschuss am 27.11.2002 genehmigt. Die Inbetriebnahme erfolgte am 2. Juni 2003. Die Stroke Unit stellt einen weiteren wichtigen Baustein des vom KMB umfassend vorgehaltenen neurologischen Behandlungsbogen dar. Erwartet wird damit auch eine deutliche Entlastung der konservativen Intensivstationen, so dass diese frei werdenden Kapazitäten zur intensivmedizinischen Versorgung der Bevölkerung zusätzlich zur Verfügung stehen. Nachbehandlungskonzept für Schlaganfall-Patienten und -Patientinnen Im Rahmen der Eröffnung einer Stroke-Unit in der Abteilung Neurologie wird ein Nachbehandlungskonzept von Schlaganfall-Patienten und Patientinnen im KMB erarbeitet. In das Projekt sind die Abteilungen Neurologie, 1.Medizinische Abteilung sowie Physikalische Medizin einbezogen. Zur Zielerreichung der deutlich optimierten medizinischen Behandlungsqualität im Interesse unserer Patienten und Patientinnen wird ein Behandlungspfad (Clinical Pathway) erarbeitet. Gleich- Seite 3 von 57

zeitig wird mit der Bündelung von Patienten und Patientinnen im Sinne von Leistungsschwerpunkten eine Effizienzsteigerung in der Patientenversorgung angestrebt. Disease-Management-Programme Das KMB hat gegenüber dem Referat für Umwelt und Gesundheit sein Interesse an der Teilnahme am Programm zur Behandlung des Diabetes mellitus schriftlich bekundet. Die geforderte Strukturqualität als Voraussetzung für die Teilnahme wird erfüllt. Eine Beteiligung am Programm zur Behandlung koronarer Herzerkrankungen ist ebenfalls geplant. Zunächst ist sicherlich die Einigung zwischen Kostenträgern und den Kassenärztlichen Vereinigungen abzuwarten. Dann muß das Haus Vereinbarungen mit den Kostenträgern treffen. Bündelung" von Nothilfe-Patienten und -Patientinnen mit Notwendigkeit zur stationären Aufnahme Als Teilschritt zur Bündelung von Leistungskomplexen soll die Verteilung allgemein-internistisch stationär weiterzubehandelnder Patienten/innen optimiert werden. Zielstellung ist die Abkehr vom derzeit geltenden Verteilungsschlüssel nach Pflegeaufwand (A/S-Schema). Statt dessen sollen Fälle diagnosebezogen den Abteilungen fest zugeordnet werden. In diese Prüfung wird die internistische Nothilfe sowie vorrangig die 4. Medizinische Abteilung einbezogen. Neben einer qualitativen Verbesserung der Patientenbehandlung wird eine Effizienzsteigerung erwartet. Die abteilungsorientierte Bündelung von Patienten- und Leistungsschwerpunkten ist gleichzeitig eine notwendige Voraussetzung für die beabsichtigte hausweite Erarbeitung von Patientenpfaden. Im Rahmen einer zukünftigen Kernkompetenz können gleichzeitig zukünftige Mindestmengenregelungen zur Gewährleistung einer optimalen medizinischen Behandlungsqualität besser beachtet werden. Tagklinische Einrichtung Die geplante tagklinische Einrichtung soll zur Vorhaltung teilstationärer Angebote dienen und wurde für bestimmte Fachbereiche bereits konzeptionell ausgearbeitet. Auch hier müssen in die Entscheidung zur Umsetzung die Ergebnisse der hausübergreifenden Strukturplanung sowie Erfahrungen aus der Einführung des neuen Entgeltsystems (DRG) eingearbeitet werden. Pflegeberatungszentrum Pflege Partner KMB Am 26. November 2002 wurde am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen ein Pflegeberatungszentrum eröffnet. Diese Kontaktstelle bietet allen Bürgerinnen und Bürgern kostenlose Information und Beratung zum Thema Pflege. Durch kompetente pflegerische Gesundheitsberatung, Informationen und Schulungen und Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen steht das Pflegeberatungszentrum den Bürgerinnen und Bürgern unterstützend und beratend zur Seite. Seit Eröffnung November 2002 wurden die Kontakte dokumentiert und Konzepte für die Öffentlichkeitsarbeit und Angehörigenschulungen ausgearbeitet. Monatlich gab es im Schnitt 20 bis 30 Beratungen von längerer Dauer als 10 Minuten. In mehr als 50% der Kontakte ging es um Fragen der Pflegeversicherung oder um die Vermittlung von Unterstützungsleistungen anderer Einrichtungen. Im August 2003 starten die Angehörigenschulungen. Seite 4 von 57

Kurzzeitpflege / Brückenstation Betten auf Zeit stehen, da sie unrentabel sind, in München viel zu wenig zur Verfügung. Wegen Bettenmangel müssen akute Fälle aus den Münchner Krankenhäusern ins Umland verlegt werden; eine besondere Härte auch für die Angehörigen. Derzeit werden die rechtlichen, wirtschaftlichen, strukturellen und organisatorischen Anforderungen an eine solche Einrichtung mit kurzfristig zur Verfügung stehenden Betten erarbeitet und geprüft. Sinnvoll erscheint ein vollstationäres, zeitlich befristetes Angebot, speziell für pflegebedürftige Menschen, die kurzzeitig nicht zu Hause oder durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden können. Insbesondere soll die Kurzzeitpflegeeinrichtung der Nachsorge von pflegebedürftigen Patientinnen und Patienten des KMB zur Überbrückung von Versorgungslücken dienen. Projekt: Dekubitusmanagement Prävalenz: Eine Dekubitusrate von 4,8 (Dekubitus Grad 2 und höher) wurde im Rahmen einer Pflegevisite bei 882 Patienten (Stadium 1 bis 4) ermittelt. Inzidenz: Unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Verweildauer haben wir nach einer Woche bei den noch stationär verblieben 472 Patienten erneut die Dekubitusrate erhoben. Die Rate der neu entstanden Druckgeschwüre betrug 1,9 %. Neben der Bestandsaufnahme zu Vorkommen und Entstehung von Dekubitus führten wir eine Befragung der zur Zeit in unserem Haus angewandten prophylaktischen Maßnahmen sowie eine Ermittlung des Wissenstandes unserer Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen durch. Die Ergebnisse dieser Befragung boten uns eine fundierte Grundlage für die nächsten Projektschritte. Aufgrund dieser Resultate ergaben sich folgende Projektziele: Vermeidung und effiziente Unterstützung bei der Heilung von Dekubitus Feststellung des Status quo der Dekubitusrate und -prophylaxe Der Wissensstand der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen entspricht den aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen Folgende Ergebnisse sind zu verzeichnen: Die Praxisrichtlinien Dekubitusmanagement im KMB sind in einem Handbuch zusammengefasst und stehen allen Mitarbeitern zur Verfügung Die Modulschulungen laufen seit 2001, bisher sind ca. 150 Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen, die als Multiplikatoren fungieren, in allen Modulen geschult: Haut, Hautpflege, Skalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos, Ernährung, Druckentlastung, Lagerung, Mobilisation, Dokumentation, Wundmanagement Eine verbindliche Produktpalette für das Wundmanagement ist festgelegt und wird ständig aktualisiert Seite 5 von 57

Organisationsbezogene Maßnahmen und Projekte Einführung von Primary Nursing (PN) Mit einer bahnbrechenden, patientenorientierten Neuorganisation des Pflegedienstes will die Pflegedirektion den Anforderungen und Rahmenbedingungen der Zukunft (Gesundheitsstrukturreform, DRGs) gerecht werden. Die Initialzündung erfolgte durch ein mitarbeiterorientiertes Managementkonzept (s. Projektbeschreibung BKV) Unter PN wird im KMB eine umfassende, pflegerische Betreuung der Patientinnen und Patienten verstanden, bei der die Verantwortung für sämtliche Pflegeentscheidungen für den gesamten Krankenhausaufenthalt von der Aufnahme bis zur Entlassung bei einer bestimmten Pflegeperson liegt. Die Zusammenfassung von Stationen zu Organisationseinheiten innerhalb eines Kompetenzcenters stellen in diesem Zusammenhang die Grundlage für diese neue Pflegeorganisationsform dar. Die Motivation unserer Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen, die Zufriedenheit unserer Patienten / Patientinnen sowie Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit sind hierbei die Leitgedanken. Die Pflegeorganisation Primary Nursing wird an unserem Hause in einer Modellabteilung (Orthopädische Abteilung) unter wissenschaftlicher Begleitung des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.v. (dip) eingeführt und umgesetzt. Gleichzeitig soll auf der Basis pflegetheoretischer Grundlagen gearbeitet werden. Aufgrund der dip-ergebnisse ist dann eine Modifikation der Konzeption geplant. Die Umsetzung im gesamten KMB auf dieser Grundlage bis 2005 ist erklärtes Ziel der Pflegedirektion. Umsetzung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Transfusions- und Arzneimittelgesetzes (TG/AMG), des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) Im KMB konnte die interprofessionell zusammengesetzte Projektgruppe im Berichtszeitraum die Umsetzung des MPG erfolgreich einleiten. Als Handbuch für die Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen aller betroffenen Bereiche und Abteilungen wurde ein hauseigenes Regelwerk geschaffen und in gedruckter Form (als sog. MPG-Ordner) wie auch in elektronischer Form (im Intranet des Hauses) allen Betroffenen zugänglich gemacht. Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten wurden festgelegt und in einer Dienstordnung verankert. In zahlreichen Informationsveranstaltungen, aber auch via Intranet, wurde die Mitarbeiterschaft über die Neuerungen und die daraus für jeden Einzelnen resultierenden Konsequenzen unterrichtet. Ein besonderer Glücksfall ist, dass ein erfahrenes Projektgruppenmitglied für die erfolgskritische interdisziplinäre Organisation und Koordination des Zusammenspiels zwischen den Bereichen Arzt, Pflege, Beschaffung und Medizintechnik gewonnen werden konnte. Entsprechend dem Transfusionsgesetz wurde ein QM-System für die Anwendung von Blutprodukten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik eingerichtet. Zwei verantwortliche Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen des Instituts für Med. Mikrobiologie, Immunologie und Krankenhaushygiene wurden gemäß dem Curriculum Qualitätssicherung Ärztliches Qualitätsmanagement der Bundesärztekammer qualifiziert. Zur Beschreibung und zur Dokumentation des funktionierenden QM-Systems wurde ein QM-Handbuch erstellt, das sowohl für die klinische als auch für die transfusionsmedizinische Einrichtung Qualitätsmerkmale und Qualitätssicherungsmaßnahmen zusammenfasst. Das im Intranet des KMB publizierte Handbuch wird laufend den Seite 6 von 57

neuesten Erfordernissen, Entwicklungen und Änderungen angepasst. Seine Funktionsfähigkeit wird durch regelmäßigen Soll-Ist-Abgleich im Rahmen von Selbstinspektionen sichergestellt. Reorganisation des Zentral-OP Steigende Fallzahlen, verkürzte Liegedauern, laufende Vorbereitung auf ambulantes Operieren - alles im Hinblick auf die Einführung des DRG-Systems - bedeuten für Organisation und Abläufe eines jeden Zentral-OPs eine Zerreissprobe, erst recht, wenn gleichzeitig sieben operative Fächer mit jeweils ureigenen Ansprüchen/ Anforderungen auf ihn zugreifen und seine Raum- und Personalkapazitäten beanspruchen. Dementsprechend schwierig und langwierig gestaltet sich auch die Arbeit in diesem Projekt. Als wichtigstes Ergebnis im Berichtszeitraum konnte mit Schaffung und Besetzung der Stelle einer OP-Koordinatorin eine zentrale Empfehlung der Projektgruppe umgesetzt werden. Eine Evaluation dieser und noch weiterer zu treffender organisatorischer Maßnahmen befindet sich in Planung. Reorganisation des Krankenfahrdienstes Der Krankenfahrdienst ist als zentraler Dienstleister für Patienten und Patientinnen, Stationen und Funktionen wesentlich am Gelingen von Versorgungsprozessen und der Zufriedenheit aller Betroffenen damit beteiligt. Die interprofessionelle Projektarbeit sah sich im Berichtszeitraum zunächst vor der scheinbar widersprüchlichen und unlösbaren Aufgabe, einerseits eine durch Personalbedarfsgutachten festgeschriebene Mitarbeiterzahl nicht zu erhöhen, andererseits, dem tatsächlichen Bedarf entsprechend, die Verfügbarkeit seiner Dienstleistung vom Tagesregeldienst auf die Abendstunden und auf Wochenenden und Feiertage auszudehnen. Möglich wird dies durch die Konzeption eines neuen, patienten- und funktionsgerechten aber dennoch mitarbeiterfreundlichen Dienstschichtmodells. Intelligente Organisationsänderungen (Beispiel: Mobile EKG- Schreibung auf Station statt Bettlägerigentransporte in die zentrale Funktionsstelle) halfen, die vorhandene Personalressource des Fahrdienst-Teams effizienter zu nutzen. Das Arbeiten an den vielen Schnittstellen zwischen den Professionen, Abteilungen und Bereichen deckte weitere Verbesserungspotentiale auf und hatte etliche Verbesserungsmaßnahmen zur Folge, wie allseitige Transparenz der Abläufe, Vermeidung von Fehlfahrten, bessere Vorbereitung von Patienten und Patientinnen, Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen. Einführung von Klinischen Pfaden/ Prozessmanagement In einem ersten Schritt wurden in einer internistischen Abteilung als Pilotprojekt klinische Pfade unter Begleitung eines externen Unternehmens eingeführt. Die Implementierung klinischer Pfade im gesamten KMB ist geplant. Integrierte Versorgung Neue Behandlungskonzepte Derzeit werden bereits konkrete Gespräche mit niedergelassenen Ärzten hinsichtlich der Einbindung von Bereitschaftsdienstpraxen geführt. Abteilung Orthopädie Die Abteilung für Orthopädie verzeichnet derzeit nach Neubesetzung der Chefarztstelle deutlich steigende Auslastung, sodass derzeit eine Erweiterung der Kapazitäten geprüft wird. Hinsichtlich der Einrichtung eines orthopädisch-unfallchirurgischen Zentrums werden innerhalb der hausüber- Seite 7 von 57

greifenden städtischen Strukturplanung Kooperations- bzw. Organisationsmodelle mit anderen städtischen Häusern geprüft, nachdem der Bereich Unfallchirurgie im KMB nicht als Schwerpunkt etabliert werden soll. Ambulantes Operieren Von einem internen Arbeitskreis wurde ein Modellvorhaben für den Bereich der plastischen Chirurgie vorgeschlagen. Die Konzeption und Umsetzung werden erschwert durch die sehr knappen räumlichen Voraussetzungen und können nur im Zusammenhang mit der Neuorganisation des Aufnahmebereichs in Angriff genommen werden. Dem Angebot ambulanter Operationsleistungen stehen immer noch unbefriedigende Vergütungsregelungen entgegen, sowie die Konkurrenzsituation zu anderen Leistungsanbietern, die sich bereits auf dieses Leistungssegment konzentrieren. Entscheidend erachtet das KMB die Vorbereitung auf eine zeitgerechte Reaktion, wenn das ambulante Operieren gemäß 115 SGB V zum zwingenden Leistungsbaustein im Angebot wird. Mitarbeiterbezogene Maßnahmen und Projekte Das KMB verfolgt mit verschiedenen Maßnahmen das Ziel, die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu fördern. Abteilungsworkshops für die Führungsteams Mit den Seminaren für Führungskräfte zu den Themen: Die zukünftige Rolle und die Aufgaben der Stationsleitungen, Konfliktmanagement, Team- und Personalentwicklung, Kunden, Dienstleistung, Service in Verbindung mit Präsentation und Moderation, sowie Organisationsentwicklung, Prozessoptimierung und Strategien, wurde der Boden für eine Weiterentwicklung in der Pflege bereitet. In Verbindung mit einer Gesamtkonzeption im KMB, wie z. B. die Umsetzung von Thesen zu neuen Aufgabenfelder in der Pflege und Führungsleitlinien wurde das Entwicklungsprogramm mit Workshops fortgesetzt. Folgende Ziele wurden formuliert: Die Führungskräfte sind in der Lage, ein Abteilungsprojekt zu planen, umzusetzen und zu bewerten. Die Themen orientieren sich an den Vorgaben der Gesamtkonzeption der Pflegedirektion. Die Konzepte dazu wurden von den Führungskräften der Abteilungen gemeinsam erarbeitet und mit folgenden Ergebnissen umgesetzt: Die TeilnehmerInnen sind in Projektmanagement und dessen Bewertung geschult Eine Zwischenbewertung der Projekte anhand des PDCA-Zyklus nach Vorgaben von KTQ fand statt Konzeption und Durchführung von 15 Abteilungsprojekten in 6 Workshops (Dauer je 2 Tage) im zweiten Halbjahr 2001 Zwischenbewertung der Projekte in 6 Workshops (1 Tag) Im Januar / Februar 2003 fanden 2 Abschlussworkshops statt In einem Abstractband sind alle Projekte veröffentlicht Durchführung und Evaluation der Mitarbeitergespräche Seite 8 von 57

Ziele der Mitarbeitergespräche im Pflegebereich waren: Fähigkeiten und Motivation der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen sind durch klare Zielvereinbarungen gefördert Ein Gesprächsleitfaden ist entwickelt worden Das Fördergespräch wird einmal jährlich mit jedem/r Mitarbeiter/in geführt Folgende Ergebnisse wurden erreicht: Die Kommunikation und die Beziehungssituation konnten positiv beeinflusst werden Die Leistungen können so gezielt anerkannt und gefördert werden Die Führungskräfte gaben an, dadurch besser in der Lage zu sein, ihre Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einzuschätzen. Damit wird auch ein gezielter Einsatz gewährleistet Bereits im ersten Jahr der Einführung wurde mit 69% der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Pflegebereich ein Gespräch geführt. Diese Anzahl konnte im zweiten auf 77% und im dritten Jahr auf 85% gesteigert werden Die Krankenhausleitung hat die Durchführung der Mitarbeitergespräch auf alle Bereiche und Professionen ausgedehnt. Erweiterte Mitarbeiterbefragung bei Kündigungen Im Oktober 2002 wurde die im Pflegebereich seit 1996 kontinuierliche Mitarbeiterbefragung auf alle anderen Bereiche und Professionen des KMB ausgeweitet. Befragt werden jetzt alle Mitarbeiter, deren Kündigung aufgrund eines persönlichen Antrags erfolgt und solche, die auf eigenen Wunsch einen Auflösungsvertrag beantragen. Bis Juni 03 waren entsprechend der Fluktuation die Hälfte der Antworter Pflegekräfte, ein Sechstel Ärzte und der Rest mit zwei Dritteln entstammt anderen Berufsgruppen. Kündigungsgrund eines Drittels der Antworter waren private Gründe wie Wohnortwechsel oder anderes. Ein weiteres Drittel hatte aufgrund von Belastungen im Arbeitsumfeld gekündigt. Die übrigen Antworter konnten sich beruflich verbessern bzw. gingen, um sich weiterzubilden. Zufriedenheitsbefragungen von Pflegekräften in verschiedenen Arbeitsbereichen Mehrere Stationen und die Betriebskindertagesstätte befragten ihre Mitarbeiter nach der Zufriedenheit mit der Arbeitssituation, und außerdem befragte die Pflegedirektion Bewerber für Stellen im Pflegebereich nach ihrer Zufriedenheit mit dem Ablauf des Bewerbungsverfahrens. Für die als verbesserungswürdig befundenen Aspekte entwickelten die betroffenen Mitarbeiter bereichsspezifische Maßnahmen. Projekt: BKV B = Büssingstudie zu psychischen und physischen Belastungen im Pflegedienst KV = Befragungen bei Kündigung und Versetzung In Zusammenarbeit mit Prof. Büssing (Lehrstuhl für Psychologie an der TU München) zur Bewertung psychischer und physischer Belastungen bei Beschäftigten im Pflegebereich initiierte die Pflegedirektion eine wissenschaftliche Studie. Die Ergebnisse dieser Studie und hausinterne Befragung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen bei Kündigungen und Versetzungen zeigen Verbesserungspotentiale zu folgenden Aspekten: Führungsstrukturen und Hierarchie, Seite 9 von 57

Mangelnde Transparenz der Aufgaben, Zusammenarbeit mit den Stationsleitungen und Pflegedienstleitungen bezogen auf Umgangston und Führungsstil, Informationsstrukturen, Partizipationsmöglichkeiten. Aufgrund der Erhebung wurde folgendes Projektziel definiert: Die Pflegedirektion stellt durch ein umfassendes, mitarbeiterorientiertes Managementkonzept die Reduzierung von Belastungsfaktoren in der Pflege sicher. Ein eines umfassenden Programms zur Organisations-, Personal- und Qualitätsentwicklung im Pflegebereich wurden mit folgenden Ergebnissen konzipiert und umgesetzt. Thesen zu neuen Aufgabenfeldern in der Pflege sind erstellt. Auf der Basis dieser Thesen wurden fünf Abteilungsprojekte konzipiert und weitgehend umgesetzt. Ein Pflegeleitbild wird derzeit entwickelt Führungsleitlinien mit Indikatoren zur Ermittlung des Umsetzungsgrades sind fertiggestellt Die Konzeption zur Umstellung von der Bereichs- zur Bezugspflege Primary Nursing - ist erstellt und wird umgesetzt Betreuung der Auszubildenden in der Krankenpflege - Evaluation durch Abschlussgespräche - Anhand regelmäßiger Abschlussgespräche mit dem stellvertretenden Pflegedirektor im Sinne eines Dauermonitorings wird die Betreuung der KrankenpflegeschülerInnen regelmäßig evaluiert. Folgendes sind die Ziele: Die KrankenpflegeschülerInnen sind mit der praktischen Ausbildung im KMB zufrieden. Die Auszubildenden sind motiviert, sich nach der Ausbildung im KMB zu bewerben. Und dafür wurden folgende Maßnahmen ergriffen: Feste Zuordnung eines Mentors und die Durchführung von Einführungs-, Zwischen- und Abschlussgesprächen Entwicklung von Gesprächsleitfäden und Checklisten zur Einführung und Betreuung Nach Evaluation konnte folgendes festgestellt werden: Bei der Durchführung des Einführungs- und Abschlussgesprächs konnten innerhalb eines Jahres erhebliche Verbesserungen verzeichnet werden. Die Ergebnisse beim Zwischengespräch waren jedoch rückläufig. Der Empfang der SchülerInnen auf den Stationen hat sich von 82 % (2001) auf 90 % (2002) verbessert; 10 % hatten 2002 jedoch noch keinen Empfang (gegenüber 18 % in 2001). Inzwischen haben alle städtischen Krankenhäuser eine gemeinsame Richtlinie zur Einarbeitung der KrankenpflegeschülerInnen erarbeitet, die sich am Konzept des KMB orientiert. Städtisches Krankenhaus München-Harlaching Im Jahre 2000/2001 führte die KHL eine umfassende Umstrukturierung und Prozessoptimierung im mittleren und höheren Management mit Unterstützung einer Unternehmensberatungsfirma durch. In Folge wurden mehrere strategische Initiativen eingeleitet, wie z. B. die Zertifizierung nach KTQ und die Entwicklung eines Leitbildes. Seite 10 von 57

Die Entwicklung des Leitbildes basierte auf der Stärken/Schwächen/Chancen/Risiken - Analyse (SWOT) der Unternehmensberatungsfirma. Die Krankenhausleitung entwickelte zunächst eine erste Version des Leitbildes, die im Frühjahr 2002 allen Mitarbeiter/innen vorgestellt wurde. Um alle Mitarbeiter/innen einzubeziehen wurden 4 interprofessionelle Arbeitsgruppen gebildet, die jeweils eigenständige Leitbilder entwickeln sollten und es wurde eine Patienten- und Besucherbefragung durchgeführt. Die Ergebnisse wurde von einer Kerngruppe mit der Krankenhausleitung diskutiert und die endgültige Version beschlossen. Die aus der SWOT-Analyse abgeleiteten strategischen Initiativen dienen als Leitschiene für das Qualitätsmanagement in den kommenden Jahren. Die hier aufgeführten Projekte wurden daraus abgeleitet und im Folgenden deren Entwicklungsstand skizziert. Aufbau und Einführung eines Sicherheitsmanagements zur Vermeidung von Medikationsirrtümern Die Häufigkeit von Medikationsirrtümern wird in der Literatur mit ca. 15% beziffert und lässt sich um ein erhebliches Maß reduzieren, indem strukturelle Veränderungen vorgenommen werden. Da wenige valide Daten zur Verschreibungspraxis vorliegen und um die krankenhausspezifische Situation zu berücksichtigen wurden als erstes die Prozessdaten mittels Fragebogen erhoben. Im zweiten Schritt werden durch Beobachtungen Fehlerquoten bei gestellten oralen Medikamente, Verschreibungsirrtümer (incl. Übertragungsfehler) Fehler beim Herrichten und Verabreichen von i. v. Medikamenten ermittelt. Unter Berücksichtigung der dann vorhandenen Ergebnisse werden konsequent Massnahmen geplant und eingeführt. Einführung einer Suchtberatung für Mitarbeiter/innen und Patient/innen Am 1.1.1994 trat die Dienstvereinbarung zwischen dem OB Christian Ude und dem Gesamtpersonalrat der Landeshauptstadt München über den Umgang mit alkoholkranken, medikamentenoder drogenabhängigen Beschäftigten in Kraft. Sie beschreibt die einzelnen Verfahrensschritte im Dienststellenbereich. Auswertungen des Bundesgesundheitsministerium haben ergeben, dass ca. 25-30% aller Patienten und Patientinnen in Allgemeinkrankenhäusern eine Suchtproblematik aufweisen. Die Bereitschaft von Patienten/innen während eines Krankenhausaufenthaltes das Angebot einer Suchtberatunganzunehmen, ist in gesteigerter Form vorhanden. Zur Umsetzung der Dienstvereinbarung wurde eine ½ Planstelle für die Suchtberatung von Mitarbeiter/innen und Patient/innen eingerichtet. Folgende Haupt- und Nebenziele werden damit verfolgt: - Die Gesundheit und Leistungsfähigkeit unserer Mitarbeiter/innen zu erhalten und die Arbeitssicherheit zu erhöhen. - Gefährdeten und Abhängigen rechtzeitig Hilfsangebote zu unterbreiten. - Information und Sensibilisierung aller Mitarbeiter/innen für die Suchtproblematik und deren Auswirkungen. - Information der leitenden Mitarbeiter/innen des KMH über die Inhalte der Dienstanweisungen und die daraus resultierenden Konsequenzen. - Befähigung der leitenden Mitarbeiter/innen zur frühzeitigen und qualifizierten Anwendung der Interventionskette. Seite 11 von 57

Optimierung der Postoperativen Schmerztherapie Die schmerztherapeutische Versorgungsqualität wird in Zukunft ein entscheidendes Bewertungskriterium für die Krankenhäuser sein. In der Literatur und in entsprechenden Studien wird beschrieben, dass operative Patienten/innen während ihres stationären Aufenthaltes nicht selten unter unzumutbaren Schmerzen leiden. Folgende Aspekte stehen dabei im Mittelpunkt: Neben den humanitären und juristischen Aspekten (einklagbares Recht auf Schmerzbehandlung) spricht auch ein ganz somatischer Grund für eine effiziente Analgesie: Schmerzfreiheit fördert die Rekonvaleszenz der Patienten/innen. Außerdem legen ökonomische Gründe eine adäquate Schmerztherapie nahe: Vor allem regionale Analgesieverfahren können die Liegezeit verkürzen helfen. Ziele des Projektes sind: - Entwicklung und Anwendung eines effizienten, kostengünstigen und nebenwirkungsarmen postoperativen Schmerztherapiekonzeptes mit klaren interdisziplinären Vereinbarungen und Verantwortlichkeiten. - Jeder operative Patient im KMH bekommt nach Maßgabe der zur Verfügung stehenden Ressourcen das für ihn bestmögliche Analgesieverfahren und erlebt seinen Krankenhausaufenthalt ohne große Schmerzen. - Das KMH entwickelt in dieser Hinsicht Modellcharakter und erhöht damit seine Chance im bestehenden Wettbewerb um Patienten/innen. - Ein strukturiertes Konzept erfüllt die zentralen Forderungen des KTQ Manuals in diesem Punkt. Pflege-Arbeitskreis Tumorzentrum (PAkT) Mit der Einrichtung des Tumorzentrum im KMH wird das Ziel verfolgt, dass alle Patienten/innen, die konservativ oder strahlentherapeutisch behandelt werden müssen, eine einheitliche interdisziplinäre Behandlung erhalten. In den regelmäßig stattfindenden Abteilungsbesprechungen und bei der Einführung des Pflegeleitbildes wurde deutlich, dass besonders im Bereich der pflegerischen Interventionen ein Abstimmungsbedarf und eine Festlegung auf einheitliche Leitlinien besteht. Aufgabe des Arbeitskreises sind: - Erarbeitung von Leitlinien zur Pflege tumorkranker Patienten/innen unter Berücksichtigung der neuesten Erfahrungen. - Förderung der fachlichen Diskussion in der Pflege. - Bedarf an Schulungen konkretisieren. - Informations- und Erfahrungsaustausch innerhalb der Pflege im Tumorzentrum. Bisherige Themenschwerpunkte: - Stadieneinteilung der Strahlendermatitis und Hautpflege bei bestrahlter Haut - Stadieneinteilung der Stomatitis, Stomatitisprophylaxe und Mundpflege bei Stomatitis - Umgang mit Zytostatika - Tracheostoma- und Trachealkanülenpflege bei Patienten/innen mit Tumoren im HNO-Bereich - Organisation einer einwöchigen Hospitation von zwei AK-Mitarbeiterinnen im Tumorzentrum Freiburg Zusammenarbeit Interne Stationen und Interne Aufnahme Durch den immer höheren Anteil alter, multimorbider Patienten/innen fühlte sich ein Teil der internen Stationen durch die zuverlegten Patienten/innen über die interne Aufnahme ungerecht be- Seite 12 von 57

handelt. Es herrscht auf den internen Stationen das Gefühl, dass sie nur pflegeintensive Patienten/innen über die Aufnahme bekommen. Auf den Stationen ist die Steuerung von Patientenaufnahmen von Außen nicht bekannt und es herrscht wenig Transparenz über den Verteilerschlüssel, nach dem die interne Aufnahme Patienten/innen im Haus verlegt. Folgende Maßnahmen wurde umgesetzt: - Telefonische Übergabe des Patienten/innen durch die interne Aufnahme an die internen Stationen erfolgt nach festlegten Kriterien. - Weitere Verbesserungen bei den Vereinbarungen zur nächtlichen Abverlegung von Patienten/innen. - Optimierung der Vereinbarungen zur Bettenmeldung der internen Stationen in der internen Aufnahme, Formular wurde überarbeitet. - Verbesserung der Kommunikation zwischen interne Aufnahme und interne Stationen. - Beitrag zur Motivation der Mitarbeiter/innen durch eine höhere Transparenz der unterschiedlichen Arbeitsbereiche. Evaluation der Leistungsdokumentation zur PPR-Einwertung Bei der Einführung der DRG s als neues, leistungsbezogenes Entgelt-System werden bei der Klassifizierung der Fälle Diagnosen, Nebendiagnosen, Operationen und Komplikationen eine Rolle spielen. Da sich der Aufwand der pflegerischen Leistungen nicht immer mit dem Aufwand der medizinischen Diagnosen deckt, muss die pflegerische Leistungsdokumentation über ein weiteres Instrument integriert werden. Die PPR stellt derzeit das einzige Instrument zur pflegerischen Leistungserfassung und Dokumentation dar. Im KMH wird geplant, mit den hinterlegten PPR-Minuten eine Kostenträgerrechnung für den pflegerischen Bereich aufzustellen. richtig zu niedrig zu hoch Allgemeine Pflege 74% 2% 24% Spezielle Pflege 72% 1% 27% Richtigkeit der Einwertung in Allgemeine Pflege und Spezielle Pflege Art der umgesetzten Intervention: - Erarbeitung eines Kriterienkataloges für die korrekte Einwertung. - Schulung zum Kriterienkatalog. Seite 13 von 57

Aufbau eines Beurteilungssystems für Patientenrückmeldungen Patientenrückmeldungen sowohl positiver wie negativer Art, wurden unkoordiniert aufgenommen und nur Beschwerden die in schriftlicher Form vorlagen, wurden durch Mitarbeiter/innen des Hauses bearbeitet. Eine systematische Erfassung aller Patientenmeinungen zu den einzelnen Bereichen im Krankenhaus fand nicht statt. Gezielte Verbesserungspotentiale sowie entsprechende Personalentwicklungsmaßnahmen konnten deshalb auch nicht abgeleitet werden. Folgende Haupt- und Nebenziele werden mit diesem Projekt verfolgt: - Steigerung der Zufriedenheit unserer Patienten/innen und Besucher. - Ständige Verbesserung unserer patientenbezogenen Prozesse. - Steigerung der Motivation unserer Mitarbeiter/innen anhand der positiven Patientenrückmeldungen. - Systematische Erfassung von Rückmeldungen unserer Patienten/innen als Basis für die gezielte Planung von Verbesserungs- und Personalentwicklungsmaßnahmen. Kontinuierliche Patientenbefragung Um die Entstehung von Unzufriedenheit von vornherein zu vermeiden, gilt es, mit einem geeigneten Instrument zu ermitteln, was aus Sicht der Patienten/Innen das Richtige ist ( through the patient s eyes ). Daher wurde beschlossen, eine kontinuierliche Patientenbefragung durchzuführen. Unabhängig davon sollen alle Patienten/Innen oder deren Angehörige weiterhin die Möglichkeit haben, sich vor Ort oder schriftlich / telefonisch zu beschweren. Die erste Ergebnisrückmeldung erfolgte im März 2003 für den Zeitraum 08/2002 bis 01/2003. Anhand der Ergebnisse sollen nun die Abteilungen Erfolgsgrößen für das Jahr 2003 formulieren und geeignete Maßnahmen zur Beseitigung von Schwachstellen umsetzen. Neuorganisation Küchenbereich Die langen Standzeiten der portionierten Abendessen für die Patienten/innen führte besonders in den warmen Jahreszeiten zu erheblich qualitativen und optischen Mängeln. Die Reinigung der Arbeitsplätze erfolgte bereits bis 10.45 Uhr obwohl der Küchenbetrieb bis 14.42 Uhr lief. Eine Endreinigung erfolgte dadurch nicht ordnungsgemäß. Die Einteilung der Mitarbeiter/innen der Bereiche Küche, Spülküche, Speisesaal erfolgte anhand von getrennten Dienstplänen. Probleme entstanden dadurch sowohl bei der Urlaubs- als auch bei der Krankheitsvertretung. Zur Steigerung der Qualität wurden Arbeitsabläufe beschrieben und Einarbeitungskonzepte erarbeitet, die Standzeiten für das Abendessen wurde reduziert, das Abendessen wird später ausgegeben und ein gemeinsamer Dienstplan für alle Mitarbeiter/innen des Küchenbereichs wurde eingeführt. Optimierung der aufnahmebezogenen Abläufe in der PDV In der PDV kam es teilweise zu unregelmäßigen, langen Wartezeiten für Patienten/innen und zeitweise zur Überlastung der Mitarbeiter/innen. Zusätzlich traten Kommunikationsprobleme zwischen den Mitarbeitern/innen der Chir. Nothilfe, Med. Aufnahme und PDV auf. Aufgrund einen Analyse der Tätigkeiten wurden Umstrukturierungen vorgenommen und teilweise Arbeitsabläufe neu organisiert. Als Orientierung und Nachschlagewerk für alle Mitarbeiter/innen der Aufnahme und als Einarbeitungsgrundlage für neue Mitarbeiter/innen wurde ein 65-seitiges Handbuch der PDV erstellt, das in folgende Kapitel gegliedert ist: Seite 14 von 57

1. Der Patient und seine Verträge 2. Der Patient und seine Versicherungen 3. Der Patient und seine Krankenhausbehandlung 4. Der Patient und seine Erfassung mit SAP R/3. Das Handbuch PDV wird in regelmäßigen Abständen auf Aktualität überprüft und ggf. angepasst. Optimierung des Einkaufs Auf Grundlage einer Analyse relevanter Kennzahlen des Wareneinkaufs durch eine Unternehmensberatungsfirma wurden Optimierungspotentiale beschrieben. Nachfolgende Ziele wurden definiert daraus abgeleitete Maßnahmen umgesetzt: - Entlastung der MA der Abt. Einkauf von operativen Tätigkeiten zugunsten von strategischen Tätigkeiten. - Schaffung einer Transparenz über das Warenspektrum und das Verbrauchsverhalten einzelner Bereiche. - Optimierung der Abläufe für die Beschaffung von Büromittel. - Festlegung der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten für das Bestellwesen. - Optimierung der Lagerbestände. - Produktstandardisierung. - Überprüfung alternativer Möglichkeiten für die Belieferung der Stationen mit Medizinprodukten und Büroartikeln. Neuausrichtung der Hol- und Bringedienste Die Krankenhausleitung beauftragte die Unternehmensberatungsfirma mit der Optimierung der Hol- und Bringedienste, da hier ein hohes Verbesserungspotential vermutet wurde. Nach Durchführung von Interviews mit den Leitern der betroffenen Abteilungen erfolgten Empfehlungen für Verbesserungen für die nachfolgenden Bereiche: 1. Koordination der Logistikdienste (Zentrallager, Medizinproduktelager, Poststelle) 2. Schnittstellenmanagement Technik 3. Bettenlogistik 4. Optimierung Hol- und Bringedienste 5. Optimierung Patientenfahrdienst 6. Entlastung der Stationsassistentinnen Städtisches Krankenhauses München-Neuperlach Qualitätsentwicklungsplanung Im Jahr 2000 hatte sich die Krankenhausleitung gemeinsam mit allen Führungskräften des Krankenhauses München Neuperlach in Vorbereitung auf die Einführung der DRG zu einer TQM-Offensive auf Basis des EFQM-Modells entschlossen. Die Ergebnisse der ersten Selbstbewertung waren Anlass für diverse Verbesserungsaktivitäten und TQM-Projekte (siehe Übersicht im Anhang), wovon einige Kernaktivitäten nachfolgend differenzierter dargestellt werden. Qualitätsziel 1 Einführung eines TQM-Systems nach EFQM Das Krankenhaus München Neuperlach hat sich 2000/2001 einer Selbstbewertung nach dem Seite 15 von 57

EFQM- Modell unterzogen. Bei der Entscheidung für das EFQM-Modell waren die Nutzenerwägungen ausschlaggebend. Das EFQM-Modell bietet einen strukturierten Ansatz für Verbesserungsaktivitäten unseres Krankenhauses, eine Bewertung des IST-Standes erfolgt auf der Basis von Fakten. Es ist eine Methode, die sich auf allen Ebenen einer Organisation anwenden lässt, man ist in der Lage, Fortschritte zu messen, die Mitarbeiter werden durch direkte Beteiligung motiviert und im Streben nach Excellence werden Benchmarkaktivitäten explizit gefordert. Da dieses Modell sehr anspruchsvoll ist, war man sich sicher, dass auch Zertifizierungsbestrebungen wie KTQ integrierbar sind. In Folge der ersten Selbstbewertung wurden am KMN eine Vielzahl von Initiativen und Projekten durchgeführt (siehe tabellarische Übersicht). Zu den Initiativen zählen unter anderem die Etablierung eines systematischen Projektmanagements, die Erstellung von EFQM- basierten Abteilungsberichten oder die Einführung des Zielvereinbarungsprozesses der Verwaltung. Eine zweite Selbstbewertung ist für 2004/2005 geplant. Qualitätsziel 2: DRG s als Steuerungsgröße für die ökonomische Erfassung von Krankenhausleitungen - Projekt DRG-adaptierte Fallanalyse Ziel war, dass alle medizinischen Abteilungen Kenntnis über das Leistungsspektrum des Hauses bzw. der eigenen Abteilung unter DRG-Gesichtspunkten erhalten. Basis war die 3M AR-DRG- Auswertungen 2000. Außerdem sollten Hinweise und Vorgaben für Standardauswertungen gefunden werden. Die Kenntnis des DRG-Leistungsspektrums sollte auch Grundlage sein für weitergehende Analysen, für die Auswahl von klinischen Behandlungspfaden und für Strukturänderungen und Reorganisation unter DRG-Bedingungen. Das mit der DRG-Einführung für das Haus verbundene Risikopotential bezogen auf die Unkenntnis des DRG-relevanten Leistungsspektrums war unzureichend bekannt. Durch Benchmarking- Projekte wurde das Leistungsspektrum des Hauses und der einzelnen Abteilungen hinsichtlich der Abbildung im australischen DRG-System untersucht. Wie sich dabei abteilungstypische Fallgruppen in DRGs wiederfinden, war zu eruieren. Da alle Indikatoren durch die 3-M-Auswertungen vorlagen, konnte die Erstellung verschiedener abteilungsspezifischer retrospektiver Auswertungen und die Festlegung verschiedener Parameter (Diagnosen, Prozeduren, Kombinationen Diagnosen/Prozeduren, Verweildauer) zur retrospektiven Ermittlung des Short-Stay-Potentials (= Patienten, die bis zu drei Tagen stationärer Behandlung bedürfen) zügig erarbeitet werden. Daraus resultierte die Festlegung auf einheitliche Methoden zur Datenauswertung und Analyse je Abteilung. Inzwischen wurde eine prospektive Untersuchung zu Verweildauerreduzierung und ambulantem Potential in der 1. Chirurgischen und 1. Medizinischen Abteilung durchgeführt. Folgendes war bei der Auswertung zu ermitteln: Häufigkeit der Diagnosen, tatsächliche Verweildauer (gesamt sowie getrennt nach präoperativ und postoperativ), theoretisch mögliche Verweildauer, Einfluß von organisatorischen, individuellen und medizinischen Faktoren auf die Verweildauer, Anzahl ambulant durchführbarer Eingriffe nach Katalogentwurf zum 115b SGB V Kategorie I ( i.d.r. ambulant ), Gründe für die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes bei solchen Eingriffen, Anzahl ambulant durchführbarer Tumornachsorgen ( Nachuntersuchungen ), Gründe für die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes bei Tumornachsorgen, Gründe für die Durchführung im Krankenhaus Neuperlach. Qualitätsziel 3: Die Umsetzung des Pflegeleitbildes auf Abteilungsebene soll messbar gestaltet werden, so dass die Darlegung der Pflegequalität sicher gestellt ist. Seite 16 von 57

Da Leitbilder orientierende, abstrakte Aussagen der Werteebene enthalten, müssen aus ihnen konkrete Zielsetzungen abgeleitet werden. In drei Abteilungen wurden die Aussagen des Leitbildes auf die Patientenversorgung einzelner Stationen spezifiziert, so wurden zum Beispiel Kriterien für das Schmerzmanagement in der postoperativen Versorgung erstellt, die IST- Situation durch eine Einschätzung von betroffenen Patienten/innen erhoben und daraufhin die postoperative Versorgung verbessert. Es wird zur Zeit diskutiert, ob alle Abteilungen dieser sehr detaillierten und aufwändigen Vorgehensweise folgen werden. Die Ableitung hausübergreifender Zielsetzungen analog des Leitbildes wird seit mehreren Jahren erfolgreich praktiziert: Umsetzung der der Pflegeleitlinien 1994 Interdisziplinäres Dokum.system 1995 1996 Erarbeitung des Handbuches Freigabe als Dienstanweisung Bereichspflege Begriffsdefinition Pflegestandards AG "Pflegestandard" Pflegeplanung Schulungsangebot 1997 1. Evaluation 1. Evaluation Erarbeitung von Standards Mentorenauswahl u. Ausbildung 1998 2. Evaluation Zielformulierung+ 2. Evaluation Schulungen und Freigabe Schulung der Pflegekräfte 1999 2000 2001 2002 2003 3. Evaluation 3. Evaluation Routinemonitoring - PIN- Projekt Projektdesign 3 Teilprojekte wiss. Begleitung Teststationen hausw.umsetzung. geplant Erarbeitung von Standards Evaluation/ Überarbeitung Schlüsselprozesse der Pflege beschreiben, in Pathways integrieren,verbessern Umsetzungsplanung je Abteilung Evaluation Pflegevisite Checkliste-Evaluation Zielabgleich fortl. Evaluation Einführung dv-gestützte PP-Doku Teststationen Zusätzlich erstellt jede Pflegedienstleitung jährlich einen pflegespezifischen Abteilungsbericht mit einer Jahreszielplanung, die sich an den Inhalten des Pflegeleitbildes orientieren und analog der Kriterien des EFQM- Modells Angaben zu Führung, Politik & Strategie, Mitarbeiterorientierung, Partnerschaften & Ressourcen und Prozessgestaltung einbezieht. Die Zielerreichung wird seit 2002 systematisch evaluiert und im Bericht des jeweils folgenden Jahres beschrieben. Qualitätsziel 4: Hausweite Einführung von Pflegevisiten Im Pflegeleitbild unseres Krankenhauses ist die Einbeziehung des/der Patienten/innen und seiner/ihrer Angehörigen ein Grundbestandteil unseres Pflegeverständnisses und wie folgt verankert: Wir berücksichtigen seine individuellen physischen, psychischen, sozialen und kulturellen Bedürfnisse und Ressourcen, beziehen seine Familie und seine soziale Umgebung in den Pflegeprozess ein. Aufgrund dieser Aussage hat sich das Pflegemanagement u.a. das Ziel gestellt, einmal monatlich je Station mindestens eine Pflegevisite durchzuführen. Im Vorfeld dieser Ziel- Seite 17 von 57

stellung wurde definiert, was unter dem Begriff Pflegevisite zu verstehen ist, es wurde eine begleitende Checkliste zur Evaluation erstellt und die Abteilungspflegedienstleitungen dokumentieren die Rate der Pflegevisiten in den Abteilungsberichten. Pflegevisiten werden auf einigen Stationen begründet nicht durchgeführt, Die Rate der durchgeführten Visiten liegt in 2002 bei über 90 Prozent. Qualitätsziel 5: Für einen schnellen Zugang zu Informationen und eine Verbesserung der Verteilung von Informationen im Haus, werden die Zugriffstechniken eines Intranets in das KIS implementiert und allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Durch die HA4-DV wurden die technischen Voraussetzungen für ein hausinternes Intranet geschaffen. Es ist auf jedem SAP-Rechner des Hauses vorinstalliert. Die Berufsgruppen Ärzte/Pflege/Verwaltung sind ebenso wie die Stabsstellen im Intranet vertreten, die Erstellung und Pflege der Inhalte ist Aufgabe der jeweiligen Kliniken und Abteilungen. Weiterhin Inhalte sind: Aktuelles (mit nach Aktualität geordneter Liste, selbstverwaltend nach Aufnahmedatum), Suchfunktion (über alle Pages), Telefonbuch (neben dem Speiseplan eine der meist genutzten Funktionen), Labor-System (Abruf der Befunde, die am längsten bestehende Funktion), Rote Liste (folgt demnächst), Leitlinien-Standards, TQM, DRG, Speiseplan (sehr häufig benutzt und durch besonderen Einsatz der Küche stets aktuell) und ein Info-Center mit häufig gebrauchten Dokumenten. In den einzelnen Abteilungen stehen auch viele Formulare zum Ausdruck bereit, diese Funktionalität wird stetig ergänzt. Die Neueinstellung und Aktualisierung der Inhalte ist Aufgabe der jeweiligen Fachabteilungen. Zur Koordinierung wurde eine Steuerungsgruppe Intranet ins Leben gerufen, deren Statut über das Intranet abrufbar ist. Welche relevante Qualitätsverbesserung wurde erreicht? Die Verbreitung und Vorhaltung von Informationen und Formblättern wurde durch das Intranet wesentlich verbessert. Bei Nutzung des Intranets kann sich eine Zeitersparnis (Telefonbuch, Arzneimittelliste, Leitlinien, Untersuchungsverzeichnisse, etc.) ergeben. Das Intranet steht allen Bereichen gleichwertig zur Verfügung. Es wird stetig und fortwährend erweitert, alle wichtigen Informationen stehen zur Verfügung. Die Zugriffszahlen werden vom Webserver fortdauernd aufgezeichnet und sind jederzeit abrufbar. Ohne zusätzliche finanzielle Mittel aufzuwenden wurde die Wissensverfügbarkeit verbessert. Die Zugriffszahlen und die MA-Zufriedenheit sind die Indikatoren für die Effizienz des Informationsnetzes. Qualitätsziel 6: Reorganisation des Betriebes im Operationssaal Dazu wurde einmal der tägliche Ablauf im OP durch ein umfassendes Statut definitiv geregelt. Zum anderen wurde im Projekt OP-Umbau der Umzug des gesamten OP-Traktes aus dem Haus A in den ausgelagerten Pavillon interdisziplinär begleitet, und zwar von der Konzeption und Festlegung der Ablauforganisation im Pavillon bis hin zur Planung konkreter Schritte für den Umzug. Ziel des Projektes war und ist es während der umfangreichen Baumaßnahmen des 1. Bauabschnittes im KMN - den ordnungsgemäßen Ablauf und die OP-Leistungen auf gleich hohem qualitativen und quantitativen Niveau zu halten, sowie die Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit auf einem akzeptablen qualitativen Level sicherzustellen. Das Projekt läuft weiter bis zum Rückzug des OPs aus dem Pavillon in den umgebauten Funktionstrakt im Haus A. Als Zwischenbilanz für das Projekt lässt sich zusammenfassend feststellen, dass der Umzug erfolgreich und im vorgegebenen Zeitrahmen realisiert werden konnte und es dabei trotz räumli- Seite 18 von 57

cher Reduktion der vorhandenen Kapazität von 7 auf 5 OP-Säle gelungen ist, die Leistungszahlen im Pavillon weitgehend zu halten. Darstellung einiger TQM-Projekte: TQM-Projekt Erhöhung der Diagnosequote Das Projektziel lag darin, dass hausweit eine durchschnittliche Diagnosequote von 4.78 erreicht werden sollte, um das reale Versorgungsniveau des Hauses in etwa abbilden zu können. Die Umsetzung wurde im Februar 2001 gestartet. Die ersten Ergebnisse dieser Arbeit lagen relativ schnell nach dem Projektstart vor. Die Umsetzung der einzelnen Maßnahmen wurde fortlaufend während der Projektarbeit durchgeführt und überprüft. Innerhalb von 3 Monaten war die Diagnosequote hausweit sowie in den einzelnen Abteilungen auf die oben beschriebenen Werte zu erhöhen. Die Erfolgsquote wird laufend mittels Messungen überprüft. Gegebenenfalls können bei Abweichungen von den Zielvorgaben frühzeitig neue Maßnahmen eingeleitet werden. TQM-Projekt Erlösmanagement Das Ziel war es, künftig regelmäßige Plausibilitätskontrollen hinsichtlich dokumentierter Leistungen (Anzahl der Fälle zu Anzahl, Art und korrekt verschlüsselter Diagnosen) durch die Fachabteilungen in Zusammenarbeit mit der Abrechnungsabteilung durchzuführen um den Erlös für das Haus zu optimieren. Es bestand die Vermutung, dass zahlreiche Leistungen zwar erbracht, bei der Abrechnung jedoch verloren gehen. Dies könnte durch fehlerhafte Eingaben, systembedingte Fehler oder durch Probleme innerhalb der Abrechnung bedingt sein. Die Projektgruppe hat die Erlössituation der Abteilungen untersucht, auf Optimierungspotential geprüft und dabei festgestellt, daß die erbrachten Leistungen weitgehend auch abgerechnet werden. Es hat sich dennoch heraus gestellt, dass eine hausweite Plausibilitätskontrolle sinnvoll und erforderlich ist und zusätzliche Erlöspotentiale von ca. 40.000 gesichert werden konnten. Erbrachte Leistungen sind im System erfasst, aber aus rechtlichen Gesichtspunkten ist eine Abrechnung nicht immer möglich. Es wurden die erbrachten Leistungen mit den abgerechneten Leistungen verglichen. Hierbei wurden alle Leistungserbringenden Abteilungen untersucht und dazu die in SAP erfassten Daten verglichen. Es wurde ein maßgeblicher Zeitraum festgelegt. Ergebnisse: Die Plausibilitätskontrollen wurden verifiziert, optimiert und neu eingeführt. Zeitnahe, exakte Diagnosendokumentation und Prozedurendokumentation auf den Stationen, OP sowie in den Funktionsbereichen. Es wurden abrechnungsrelevante Empfehlungen erarbeitet und in den Bereichen verteilt. Alle ärztlichen Mitarbeiter werden schrittweise geschult. Es wurde ein SAP-Änderungsantrag bezüglich dem Entgeltvorschlag erstellt und weitergeleitet Für alle Bereiche wurden break even Listen erstellt und in den Abteilungen verteilt, um Transparenz bezüglich der Erlössituation zu schaffen. Es wurden Listen ICPM/ICD mit Zuordnung von FP und SE auf den Stationen verteilt. Hausweit wird eine wöchentliche Liste der Anzahl Abweichungen auf dem Erlösausdruck erstellt. Aufgrund der Recherchen wurden hausweit nochmals abrechenbare Erträge in diesem Seite 19 von 57

definierten Zeitraum von ca. 46.000 festgestellt. Die Weiterverfolgung der Projektziele unter DRG-Rahmenbedingungen erfordert jedoch völlig neue Ansätze. Diese interdisziplinär zu entwickeln wird die nächste Herausforderung darstellen. TQM-Projekt Dokumentation Ziel des Projekts war es, eine einfache, fehlerminimierte und schnellere (innerhalb von 3 Tagen) Erfassung und Kontrolle der relevanten Prozeduren im Hinblick auf DRGs unter Berücksichtigung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zu erreichen. Das Ziel war nur zu erreichen, indem die Fachabteilungen zusammen mit anderen Bereichen alle relevanten Prozeduren für das Berechnungsjahr 2001 in Bezug auf die DRGs Berechnung in das SAP System eingeben. Dazu wurden die hierfür benötigten Methoden und Strukturen entwickelt (was, wie, wer, wann, wo). Die geplante Umsetzung findet seit dem 1. Juni 2001 statt. Durch den Beschluss der Bundesregierung, ab 2003 alle Krankenhausbehandlungen auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRG) zu entgelten, besteht für alle Krankenhäuser ein deutlich erhöhter Aufwand für die Dokumentation sowohl der Diagnosen wie auch der relevanten Prozeduren. Dadurch entsteht ein massiv erhöhtes Datenaufkommen, welches letztlich nur noch mittels EDV bewältigt werden kann. Aufgrund der Wichtigkeit der Dokumentation einerseits, der fachlichen Kompetenz, die zur Verschlüsselung notwendig ist, andererseits, besteht allgemeiner Konsens, dass den Krankenhausärzten eine Schlüsselstellung in diesem Dokumentationsvorgang zukommt. Neben der Dokumentation besteht ein erheblicher Zeitaufwand in der Eingabe der nach OPS-301 verschlüsselten Prozeduren in das SAP System. Diese rein repetitive Aufgabe bedeutet eine weitere starke Ressourcenbindung der Arztstellen. Folgende Ergebnisse konnten erzielt werden: Erarbeitung eines einheitlichen Layouts aller verwendeten Hitlisten, Erstellung abteilungsspezifischer Hitlisten pro Fachbereich, Ausarbeitung eines Lösungsvorschlages für die externen Konsile, inkl. Begleitschreiben an die Konsiliarärzte, Analyse des Zeitaufwandes der OPS Eingabe ins SAP-System, Erarbeitung des Personalbedarfs zur Eingabe der OPS Ziffern ins SAP System, Erarbeitung eines Konzeptes zur Eingabe der OPS Ziffern ins SAP System, Information über aktuelle Kodierrichtlinien und deren Auslegung, Bildung einer neuen Arbeitsgruppe, mit dem Ziel, die Erfassung der Diagnosen und Prozeduren zu standardisieren. Seite 20 von 57