Modernes Wundmanagement und die Axiome der feuchten Wundbehandlung Kurzübersicht Teil 1 09.1999 / 10.2002 Autoren DGKP Gerhard Kammerlander, Zertifizierter Wundmanager nach 64 GuKG, Geschäftsführung der Kammerlander Consulting Schweiz des WFI Wundmanagement Schweiz sowie des Wund Kompetenz Zentrums in Schönering bei Linz A, Präsident der ARGE der zertifizierten Wundmanager-/innen nach 64 GuKG Dr.med. Thomas Eberlein, ärztlich wissenschaftlicher Leiter der Kammerlander Consulting Schweiz des WFI Wundmanagement Schweiz sowie des Wund Kompetenz Zentrums in Schönering bei Linz - A Prof.Dr. Urs Brunner, Leiter der Wundambulanz des Universitätsspitals in Zürich, Präsident der SAfW Fragestellung Welche Ziele und Parameter definieren das Anwenden einer feuchten Wundehandlung nach den aktuellen Grundsätzen und wissenschaftlichen Erkenntnissen. Methodik & Grundsätze Unter dem Sammelbegriff feuchte Wundbehandlung finden sich sehr viele moderne und auch altbewährte Maßnahmen welche phasengerecht eingesetzt eine palliative wie auch kurative Wundbehandlung ermöglichen. Moderne Wundbehandlungskonzeptionen sind bei weitem nicht mehr allein reduzierbar auf das Schlagwort der feuchten Wundbehandlung. Historisch und natürlich auch von der quantitativen Wertigkeit bleibt die dominierende Rolle dieser Behandlungsform, deren zentrales Axiom die Schaffung eines möglichst idealen physiologischen Milieus auf Stufe Wunde darstellt, besonders bedeutsam. Dabei werden unter Nutzung differenter Ein- und Auflagen diese Idealverhältnisse zu schaffen versucht. Jedoch vereint das Gesamtkonzept eines tatsächlichen Wundmanagements noch weitere differente lokaltherapeutische Ansätze. Zunächst wären die klassisch-chirurgischen Methoden des Debridements, die insbesondere für nekrotisch-belegte Wundsituationen essentiell sind, unbedingt zu nennen. Eine neue Zwischenspielart stellen heute mechanische Wundreinigungsmethoden (z.b. Wasserstrahl- Hochdrucktechnik, VAC-Therapie) unter dem Schlagwort Cleansing dar. Eine nicht vernachlässigbare Methodik besteht weiterhin im Einsatz enzymatischer Produkte. Sie stellen in der Regel die Mittel 2. Wahl dar, wenn die klassischen Methoden (z.b. Alginate, Hydrofaser, Schaumstoffe, Hydrokolloide, ) über Wochen oder Monate nicht oder ungenügend greifen und eine chirurgische Intervention zum aktuellen Zeitpunkt nicht möglich ist.
Kontroverser Diskussion erfreuen sich, dabei insbesondere unter ethischen Aspekten, biochirurgische Therapiemöglichkeiten mittels der Larven von Lucilia sericata. Sie stellen jedoch in schier ausweglosen Situationen ( untherapierbare Wundinfekte mittels klassischen Mitteln, stagnierenden Wunden vor Amputation ) eine zunehmend häufiger eingesetzte, wichtige Massnahme dar ( z.b: Dr. W. Fleischmann Krankenhaus Bietigheim, LKH Steyr A, AKH Wien Dermatologie A, ). Unter den apparativ-physikalischen Behandlungsmethoden gleichfalls bedeutsam sind die Vakuumtherapien. Dort sind mittlerweile Weiterentwicklungen mit kontinuierlicher oder intermittierender Soganlage sowie Instillationstechniken zu verzeichnen ( V.A.C., Vacuseal ). Selbstverständlich dürfen Methoden der Applikation von Substituten dermoepidermaler Strukturen nicht unerwähnt bleiben. So können kollagen- oder hyaluronsäurehaltige Präparate durch Bereitstellung extrazellulärer Matrixbausteine einen Beitrag zur Wundheilung leisten ( z.b: Promogran,Suprasorb C,...). Schließlich sind die hochmodernen In-vitro-Kultivierungen autologer Hautzellen in Form von Epidermis- und Dermis-Epidermis-Äquivalenten ein neuer Baustein im Puzzle um die Beherrschung der chronischen Wunde ( z.b: Apligraft, Bioseed, Dermagraft, Epidex,,...). Gewissermaßen zur Einstimmung für die komplexe Gesamtthematik soll zunächst ein Überblick über die Möglichkeiten der feuchten Wundtherapie gegeben werden. Feuchte Wundbehandlung Die feuchte Wundbehandlung ist heute das Therapiemittel der Wahl in der klassischen Lokalbehandlung von Wunden. Geboren wurde diese Therapieform vor allem durch unabhängige Untersuchungen von George Winter und William Eaglestein ab 1960. Sie sind quasi die Väter der modernen feuchten Wundtherapie. Winter und Eaglestein waren es auch, welche als erste Folien und hydrokolloidale Verbände einsetzten und deren Auswirkung auf die Wundregeneration genauer betrachteten. Ein wichtiger Mitbegründer der modernen Wundtherapien im deutschsprachigen Raum war Karel M. Sedlarik, welcher Jahrzehnte seines Schaffens und Forschens der modernen Wundtherapie widmete ( 1997 ). Wundgesellschaften wie die AWA ( Austria Wound Association 1998 ), DGfW ( Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung 1996 ), SAfW ( Swiss Association for Woundcare - 1997) und private Gesellschaften wie die Kammerlander Consulting ( Embrach CH 1989 ) und das WFI Wundmanagement ( Embrach CH 1999 ), arbeiten heute sowohl an der Weiterentwicklung wie besonders an der Weiterverbreitung dieser Informationen. 1. Axiome zur Wundheilung ( speziell bei chronischen wie auch flächigen Wunden ) In einem feuchtem Milieu finden bei Körpertemperatur autolytische ( Fibrin und Nekrosebeläge ) Prozesse wesentlich besser und schneller statt als in einem trockenen, krustösen Milieu. Ein feucht - / warmer Wundgrund ( Körpertemperatur ) aktiviert die Zellen des Immunsystems, welche an der Wundreinigung und Infektabwehr teilnehmen ( vornehmlich wichtig z.b. Granulocyten, Monocyten - Makrophagen,...). Die regenerative Aktivität der Fibroblasten ( Einwandern ins Wundgebiet, Kollagensynthese,...) und Basalzellen der Epidermis ( Einwandern über das sgewebe und Proliferation ) wird durch dieses Milieu gefördert
Durch diese erhöhte zelluläre Aktivität werden vermehrt chemotaktische Stoffe freigesetzt, welche noch mehr immunkompetente Zellen anlocken, die Aktivität der Fibroblasten erhöhen sowie eine vermehrte Neubildung von neuen Blutgefäßen - Kapillaren induzieren. 2. Grundlegende Methodik der feuchten Wundbehandlung (Empfehlung) Generell gilt bei Verwendung von semiokklusiven Verbandsystemen (Folien, Hydrokolloide, Schaumstoffe,...) gewähren diese Intaktheit, solange das Verbandsystem suffizient, also dicht ist. Beim Ausfließen des Inhaltes muß innerhalb weniger Stunden das System gewechselt werden. (Gefahr von Infektentwicklung und Umgebungsirritation) Im Falle von semiokklusiven Verbandsystemen in Kombination mit Wundgelen - Wundpasten - Alginaten - Hydrofaser - wird eine gelartige (bräunlich-gelblich-rötliche) Masse gebildet - dies ist die normale Reaktion. (Massive Geruchsentwicklung und andersartige Verfärbung sind häufig Hinweis für eine Infektentwicklung. In diesem Falle Semiokklusion vorübergehend absetzen und lokal antiseptisch sowie ggf. intern antibiotisch die Infektion sanieren. Vor und nach Behandlung mikrobiologische Kontrollen vornehmen.) Bei jedem Wechsel eines Verbandsytemes auf einer chronischen Wunde soll eine Wund - und Umgebungsreinigung durchgeführt werden. Dies wird in den meisten Fällen mit NaCl 0,9 %-Lösung bzw. Ringerlösung ( bei entzündungs- und infektfreien Wunden ) und damit tropfend-naß getränkten Gazekompressen erreicht. Bei bestehenden Entzündungen, hoher Kontamination und oder starken Belägen bewährt sich die polihexanidhältige Wundspüllösung Prontosan W ausgezeichnet ( siehe dazu die Metaanalyse von T.Eberlein unter www.wfi.ch von 09.2002 ) Der nasse Umschlag soll dabei mindestens 15 Minuten auf die Wunde und Umgebung appliziert werden und mit einem elastischen Schlauchverband ( z.b. Elastofix,...) oder einer Gazebinde fixiert werden (Nassphase). Nach dieser Nassphase können die aufgeweichten Massen (Zelltrümmer, Belagreste, Therapeutikareste) bei Bedarf abgespült oder mit einer nassen Kompresse abgenommen werden. Nach der Nass - und Reinigungsphase folgt eine 5-30 minütige Trockenphase, bei welcher die Wunde und Umgebung einfach steril abgedeckt wird. Das Ziel ist hierbei, die Umgebungshaut ( Hornhaut ) abdunsten zu lassen und so Mazerationen und Irritationen in der Umgebung von chronischen Wunden drastisch zu vermindern. Dadurch kann auch ein hohes Mass an Sicherheit für eine konservative lokale Wundbehandlung erreicht werden. Es ist jedoch vor allem wichtig, durch regelmäßige, in der Regel tägliche Beobachtung und Befragung des Patienten dieses Vertrauen zu untermauern oder bei Bedarf sofort zu reagieren, z.b. die entsprechende Lokaltherapie anzupassen oder vorübergehend ( z.b. bei Infektionen,...) bzw. längerfristig zu ändern.
Es muß ein standardisierter Ablauf beim Verbandwechsel eingehalten werden (selbstverständlich sterile Kautelen). 1. Verband entfernen ( Kontrolle des Verbandes wie Geruch, Farbe, Suffizienz des Verbandes,..) 2. Nassphase einleiten ( nach Bedarf mit neutralen Lösungen wie NaCl 0,9% oder Ringerlösung, im Bedarfsfall mit antiseptischen Lösungen,...) 3. Trockenphase ( zur Abdunstung der Wundumgebung ) 4. Verband neu applizieren Kammerlander Consulting Copyright DGKP/ ZWM Gerhard Kammerlander 2002 1. Nassphase Kammerlander Consulting Copyright DGKP/ ZWM Gerhard Kammerlander 2002 1. Nassphase Wundstadien Zuordnung von lokaltherapeutischen Möglichkeiten zu den Wundstadien ( Copyright - G. Kammerlander1999` ) Stark exsudierende Wunde und Möglichkeiten Feucht der lokalen - Nassphase Versorgung Trocken Feucht Nass Wundstadien Zuordnung von lokaltherapeutischen Möglichkeiten zu den Wundstadien ( Copyright - G. Kammerlander1999` ) Stark exsudierende Wunde und Möglichkeiten Feucht der lokalen - Nassphase Versorgung Trocken Feucht Nass Nekrose Nekrose + Nekrose Nekrose + Nekrose + + + + Zum Reinigen beim VW : Therapeutikareste, Exsudatreste, grobe Bestandteile, Toxine, Enzyme, Haftrückstände,... Nekrose + + + + Zum neutralem feucht halten, besonders auch bei irritierter, nässender Umgebung 1. Nassphase nach Situation 1. Nassphase auswählen A ) Spülung B ) Umschlag C ) Bad / Dusche Kammerlander Consulting Copyright DGKP/ ZWM Gerhard Kammerlander 2002 Antientzündliche, juckreizmindernde Mittel - Tannosynt, Tannolact ( synthetische Gerbstoffe ) - Ichtho, Ichtholan ( Ammoniumsulfobituminosum ) Antiseptische Mittel - PVP - Jodpräparate - Polihexanid / Biguanid -Octenidindihydrochlorid - 1. Nassphase Neutrale Mittel ( Wirkstoff - frei) - NaCl 0,9% - Ringerlösung - normales Leitungswasser? - Supernaturan ( H2CO3 - Kohlensäure als Bad - reinigend, hyperämisierend ) - selten selten - meist wo natürliche Vorkommen vorhanden sind Kammerlander Consulting Copyright DGKP/ ZWM Gerhard Kammerlander 2002
3. Effekte der feuchten Wundbehandlung Durch eine Feuchttherapie kann in der Regel eine Schmerzreduktion bzw. -elimination erreicht werden. Ebenfalls kann eine Reduktion von Häufigkeit und Ausmaß des chirurgischen Debridements dadurch erzielt werden. Bei der Anwendung von modernen Lokaltherapeutika kann im weiteren Verlauf die Frequenz des Verbandwechsels drastisch erniedrigt werden. Anfänglich tägliche Wechsel ( bei extrem stark sezernierenden Ulcera ) werden im weiteren Verlauf überflüssig - die Tragedauer wird sich Stufe um Stufe bis auf bis zu maximal 7 Tage verlängern ( Hydrokolloide, Alginate, Hydrofaser - Aquacel, Hydrogele - Wundgele,...). Dadurch wird natürlich eine drastische Kostenreduktion in der Gesamtbehandlung erreicht (günstige Entwicklung des AKN - Faktor ). Bei Ansprechen der Wunde auf die Maßnahmen der modernen feuchten Wundbehandlung kann die Therapiezeit um ca. 20 30 % reduziert werden. In der Regel wird die Lebensqualität des Patienten signifikant verbessert. 4. Besondere Hinweise Wir dürfen niemals übersehen, dass die feuchte Wundbehandlung nicht zu jeder Zeit und an jeder Wunde umsetzbar ist. Z.B. ist bei Infektionen der Wunde eine lokale antiinfektiöse und unter Umstände eine interne antibiotische Therapie notwendig ( keine Semiokklusion - Aussnahme: Vakuumversiegelung), oder bei ausgeprägten Defekten kann die primär chirurgische Versorgung die Methode der ersten Wahl sein. Bei trockenen akralen (endständigen) Nekrosen ist die konsequente Trockenbehandlung, ggf. unter Hinzunahme flüssiger lokaler Antiseptika (nur im Sinne der lokalen Desinfektion!), weiterhin Mittel der Wahl bis zur definitiven chirurgischen Sanierung nach abgeschlossener Demarkation. Es gilt also abzuwägen, welche Methode, welches Mittel aktuell am besten zum Ziel führt. 5. Ziel Das Ziel der feuchten Wundbehandlung ist es, unter Gewährleistung höchstmöglicher Lebensqualität des Patienten, mit möglichst geringem Therapieaufwand und Kosten, die Wunde zu verschliessen ( primäre Wundheilung ) oder zur Abheilung ( sekundäre Wundheilung ) zu bringen ( AKN-Faktor ). Bei palliativen Maßnahmen kann diese kurative und kostenbezogene Zielsetzung in aller Regel nicht erreicht werden. Hier ist die Linderung der Beschwerden vorrangiges Therapieziel.
Die nachfolgende Abbildung 1 zeigt die 8 Hauptkriterien, nach welchen die Auswahl der aktuellen Lokaltherapie erfolgen kann ( G.Kammerlander 1996 / 2002 ). Wundklassifikationssystem - WKS 8 - nach G.Kammerlander 1996/2002 ( modifiziert nach dem Urmodel der DWCS von Anneke Andriessen 1988 ) Copyright - Gerhard Kammerlander Kriterium - 1 Kriterium - 2 schwarz ( Nekrose ) schwarz - gelb ( Nekrose + Fibrinbelag ) schwarz - gelb - rot ( Nekrose + Fibrinbelag + ) gelb ( Fibrinbelag ) rot - gelb ( + Fibrinbelag ) rot ( ) rot - rosa ( +Epithelisation ) rosarot ( Epithelisiert ) - instabile, dünne Haut - ekzematisierte Haut e Haut - normale Haut Abb.1: Zuordnung der Lokaltherapeutika nach Wund & Exsudationsstadien nach Kammerlander
Abbildung 2 gibt einen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten von wundtherapeutischen Maßnahmen entsprechend den Wundstadien - ohne Berücksichtigung des Exsudationsgrades. Die Exsudation muß bei jedem Verbandwechsel neu beobachtet und die Lokaltherapie entsprechend angepaßt werden. Zuordnung der lokaltherapeutischen Möglichkeiten nach Wundstadien Copyright G.Kammerlander 1999 ) INFEKTION Alginate Chirurgische Maßnahmen Enzymatische Methoden Folienverbände * HydrofAser Hydrokolloide Hydropolymerverbände Osmotische Methoden Schaumstoffe - verhaftende Schaumstoffe - nicht verhaftende Polyacrylatkissen Umschläge / Spülungen mit Nacl 0,9% / Ringerlösung * Vakuumversiegelung Wundgele Andere wundheilungsfördernde Mittel Elektrostimulation ( Zusatztherapie ) LLLT - Low Level Laser ( Zusatztherapie ) Nekrose Nekrose + Bei oberflächlichen Krusten Nekrose + + + + Abb.2: Lokaltherapeutische Möglichkeiten nach Wundstadien - nach Kammerlander Es gilt der Grundsatz feuchte ( oder feuchtes Wundmilieu fördernde ) Wundtherapeutika auf trockene, schwach exsudierende Wunden und trockene, aufsaugende, quellende Wundmittel auf feucht nasse Wunden. Aussnahme: Endständige Nekrosen werden trocken behandelt, bis zur chirurgischen Sanierung Zur weiteren Wissensvertiefung empfehlen sich drei Bücher, welche sich in ihrem Inhalt optimal ergänzen. 1. Wundheilung Band 1 und 2 von P.D. Asmussen und B. Söllner - Hippokrates Verlag bzw. Beiersdorf Medical Bibliothek ( Schwerpunkt: Physiopathologie der Wunde ) 2. Wundheilung von K.M. Sedlarik - Gustav Fischer Verlag ( Schwerpunkt: Geschichte der Wundbehandlung und Übersicht über Lokaltherapeutika) 3. Lokaltherapeutische Standards für Hautwunden - G. Kammerlander - Springer Verlag Wien (Dezember 1997) - (Schwerpunkt: Essenzen der Physiopathologie der Wunde, venösen und lymphangiösen Stauung, Wundtherapien nach Wundstadien, Kompressionstherapie, Weichlagerung, Schwerpunkt Ulcus cruris und Dekubitus) Wichtig ist im Zusammenhang mit der Effizienzbeurteilung der Massnahmen im Rahmen der Wundtherapie auch eine Gegenüberstellung von Faktoren wie: QOL (Quality of Life) - Lebensqualität aus der Sicht des Patienten AKN ( Aufwand Kosten - Nutzenfaktor) der Massnahmen und Methoden Kostenberechnung der lokalen Massnahmen Literatur : beim Verfasser