Débridement (aus dem französischen: Einschnitt) bedeutet Entfernen von avitalem Gewebe aus einer Wunde.

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1 Kantonsspital St.Gallen Débridement einer chronischen Wunde 1. Grundlagen Débridement (aus dem französischen: Einschnitt) bedeutet Entfernen von avitalem Gewebe aus einer Wunde. Das Ziel eines Débridement ist die Überführung einer chronischen Wunde in eine akute Wunde, um bessere Bedingungen für die Wundheilung zu schaffen. Nur eine saubere Wunde kann heilen. Sie muss frei sein von schmierigen Belägen, nekrotischem Gewebe, eingedrungenen Fremdkörpern und hoher Keimbesiedlung. Débridement ist ein Entfernen von avitalem Gewebe und Fremdkörpern aus einer Wunde. Gesundes Gewebe sollte immer erhalten werden! Kenntnisse der Anatomie sind daher Voraussetzung, denn Faszie, Bänder, Sehnen und Knorpel sollten nicht gedankenlos entfernt werden, auch wenn sie eine Herausforderung für die Wundheilung darstellen können. Ein sachgerechtes Débridement erfordert eine klare Indikation und ist der ersten Schritt einer adäquaten phasengerechten Wundbettkonditionierung nach der Therapie der zugrunde liegenden Ursache. Wichtig: erst kommt das Débridement, dann der Verband. Auch das raffinierteste Verbandsmaterial nützt nichts, wenn es auf einen toten oder inerten Wundgrund aufgebracht wird. 2. Vorbereitung eines sachgerechten Débridement 2.1. Wahl des richtigen Zeitpunktes Dabei müssen Zustand und Bereitschaft des Patienten, der Wundzustand und eine entsprechende Infrastruktur berücksichtigt werden. Nur ein williger Patient kann erfolgreich behandelt werden. Wenn ein Patient die Therapie / das Débridement ablehnt, muss er auf die Eigenverantwortung aufmerksam gemacht und das Besprochene dokumentiert werden Vorbereitung des Patienten Vor einem Débridement ist eine gezielte Diagnostik notwendig, um eine Heilung erzielen zu können. Beispiel: bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit muss zuerst die arterielle Durchblutung optimiert und dann das Débridement durchgeführt werden. Aufklärung des Patienten: Der Patient muss über den bevorstehenden Eingriff aufgeklärt werden in allen wesentlichen Punkten. Dazu gehören die Information über die Technik, die zu erwartenden Folgeerscheinungen, den erwarteten Nutzen sowie mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen.

2 2.3. Schmerzkontrolle Eine adäquate und präventive Analgesie lokal und/oder systemisch ist wichtig! Ggf. kann der Patient bereits zu Hause Analgetika zu sich nehmen und/oder lokal applizieren, ansonsten liegt es in der Verantwortung des Durchführenden, den Patienten früher kommen zu lassen. Achtung bei Patienten mit eingeschränkter Schmerzempfindung! Für ein schmerzfreies Débridement ist die Polyneuropathie (langjähriger Diabetes) hilfreich aber gleichwohl gefährlich, weil der warnende Schmerz ausbleibt. Orale Analgetika Arzneimittel Handelsname Halbwertzeit Wirkungseintritt Wirkdauer Nichtopioide Paracetamol Dafalgan h 30min 4-6h Metamizol Novalgin 3h 30-60min 4-6h Diclofenac Voltaren 1-2h 30min 6-8h Opioid Tramadol Tramal 6h 10min 4-6h Morphin Morphin Tropfen 2-3.5h 30-90min 4h Lokalanästhetika Arzneimittel Applikation Wirkungseintritt Wirkdauer Emla creme 5% Direkt auf Wundgrund 30-60min Max.5h Lidocain 1-2% auf Kompresse wie Nassphase 30-60min 30-60min Morphingel 0.1%-Gel Direkt auf Wundgrund 30-60min 2-24h Mittels Okklusion kann in derselben Einwirkzeit die lokale Analgesie um den Faktor verstärkt werden. Die Lokalanästhesie lässt nach Entfernen des Arzneimittels bereits nach ca.45min nach! 2.4. Infrastruktur Je nach Umfeld und Wunde kann ein Débridement am Patientenbett oder in einem entsprechenden Behandlungszimmer/OP durchgeführt werden. Tips: Arzt und Patient müssen es beide bequem haben Mitpatienten ggf. aus dem Zimmer bitten für genügend Licht sorgen genügend Platz zum Arbeiten schaffen ggf. Assistenzperson organisieren Wundfaktoren beachten (Art der Wunde, Grösse, Blutverlust), im ambulanten Setting Kleidung des Patienten schützen für Ruhe sorgen (Telefon, Sucher, Handy des Patienten )

3 3. Techniken des Débridement 3.1. Débridement durch mechanische Reinigung Kompresse Feucht: Reibung, löst Fibrin etc. ab und säubert die Wunde dabei. Eignet sich bei allen, besonders bei trockenen Wunden Vorteile: grossflächig anwendbar, kostengünstig, einfaches Handling Nachteil: dicke Fibrinbeläge können nicht gelöst werden. Trocken: eine trockene Kompresse erzeugt mehr Reibung auf der Wunde als eine feuchte Kompresse, dadurch Abtragen von Fibrin und instabilem Granulationsgewebe, Aufsaugen von Eiter. Eignet sich bei feuchten Wunden. Vorteile: grossflächig anwendbar, kostengünstig, einfaches Handling Nachteil: schmerzhaft, dicke Fibrinbeläge können nicht gelöst werden Chirurgisches Débridement Die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung ist das chirurgische Débridement. Das chirurgische Instrument dazu muss scharf und intakt sein! Skalpell Scharfes Abschneiden von nekrotischem Material Tangentiales Exzidieren von nekrotischem Material möglich, dadurch schrittweises Herantasten an den Wundrand möglich ohne Verletzung von Strukturen, die nicht entfernt werden sollen (s.a. Gefahren. STOP). Abstreifen: das Skalpell wird ca. im 45 -Winkel zum Wundrand gehalten, über die Wunde streifen mit leichtem Druck Vorteile: selektiv, für kleine Strukturen geeignet, kostengünstig Nachteil: Zeitaufwand, nicht so gut grossflächig anwendbar, Verletzungsgefahr. Ringcurette Schneiden/Abkratzen von instabilem und nekrotischem Material, Anfrischen der Wunde durch scharfe Klinge. Eignet sich bei hartnäckig haftenden Fibrinplaques und kleinen nekrotischen Bereichen einer Wunde. Je steiler die Curette gehalten wird, umso schärfer schneidet sie. Vorteile: kann selektiv angewendet werden, Abgrenzung von nekrotischem / gesunden Gewebe gut möglich Nachteil: kann erheblich bluten und schmerzen Scharfer Löffel Abkratzen von instabilem und nekrotischem Material, Anfrischen der Wunde durch mechanischen Reiz. Vorteile: grossflächig anwendbar Nachteil: unselektiv, reisst auch gesundes Gewebe ab, kann erheblich bluten und schmerzen!

4 Hochduckirrigation selbstgemacht : Einwegspritze mit NaCl/Ringerlösung und Knopfkanüle. Die Kanüle hat eine kleine Öffnung wodurch der dünne Wasserstrahl ziemlich hart ist. Eignet sich zum Ausspülen von schmutzigen Wunden (Riss-Quetsch-Wunden). Gewebe wird dadurch nicht entfernt. VORSICHT: nicht in Taschen spritzen! Diese Methode sollte nur von einem Arzt durchgeführt werden. Kommerziell: Wasserstrahldissektor (z.b. Versajet ), jedoch nur im Operationsbereich sinnvoll anwendbar! 3.3. Enzymatisches Débridement Beim enzymatischen Débridement wird das Bestreben der Enzyme, nekrotisches Gewebe anzubauen, genutzt. In Interaktion mit Proteinen verflüssigen sich Gewebetrümmer und weiches nekrotisches Material. Die Enzyme sind in Salbenpräparaten wie Iruxol, Fibrolan oder Varidase enthalten und aber auch in der Madentherapie. Ein enzymatisches Débridement erfordert einen täglichen Verbandswechsel. Die Enzyme benötigen ein feuchtes Millieu, daher ist diese Technik in Salbenform auf trockenen Nekrosen nicht effizient einsetzbar. Biologisch Steril gezüchtete Maden (Larve der Fliege Lucilla sericata) sind kleine Biochirurgen, die hartnäckige Nekrosen lösen können. Kollagenase und andere Enzyme aus dem Speichel der Maden zersetzen nekrotisches Gewebe, die Maden nehmen das Sekret wieder auf, entfernen dadurch das Gewebe und regen die Wunde mechanisch an. So wie grosse Chirurgen können sie Schmerzen und Blutung verursachen. Bestellt werden diese Maden via Apotheke bei der Firma Medical System Solution und werden von der Firma Entomos gezüchtet Autolytisches Débridement Durch Feuchtigkeitszufuhr werden die Beläge aufgeweicht und lösen sich selber oder können einfacher abgetragen werden. Präparate: Hydrogele (z.b. Normlgel), Hydrofaser (z.b. Aquacel), Alginate (z.b. Suprasorb A) Reicht oft nicht zum Débridement allein, unterstützt und ergänzt den Erfolg eines mechanischen Dèbridements als Verbandsstoff (s. Débridement beendet und dann?).

5 3. Gefahren STOP! bei unklarer Anatomie der Strukturen Bei Auftreten von Blutungen, insbesondere von pulsierenden Blutungen => Kompression mit trockenen Kompressen, Hilfe holen Bei freiliegender Faszie Bei freiliegender Sehne Generelle Regel: Débridement ausserhalb des Operationssaals ist meistens ein schrittweises Vorgehen. Was entfernt ist, ist weg. Was belassen wird, stört die Wundheilung, kann aber beim nächsten Mal noch entfernt werden. Wichtig ist das regelmässige Débridement, wiederholte Beurteilung der Wunde und systematische Dokumentation. 4. Débridement beendet und dann? Ein geeigneter Verband unterstützt das Débridement und die Wundheilung durch Feuchthalten des Wundmilieu. Er sollte sich unkompliziert wechseln lassen, ist schmerzarm beim Wechsel und kosteneffizient. Grundregel: einfache Wunde einfache Wundauflage. Komplexe Verbandsstoffe auf nekrotischen Wunden nützen nichts! Vorgehen im Anschluss an das Débridement: Nassphase mit einer reinigenden/desinfizierenden Flüssigkeit, z.b. nasse Kompresse mit Octenisept für 10-20min. Phasengerechte Wundauflage (gemäss Wundkonzept)