Genau die Richtige für Gesundheitsbewusste

Genau die Richtige für Gesundheitsbewusste Gütesiegel: FOCUS-MONEY 49/2014 Deutsche BKK

Bonusprogramm Gesundheitskonto Ihr Engagement für Ihre Gesundheit belohnen wir. Sichern Sie sich Ihre Prämie mit nur vier Bonusmaßnahmen. Mit dieser beispielhaften Auswahl erreichen Sie Ihr Ziel: Gesundheits-Check-up (ab 35 Jahren)* Krebsvorsorge (Frauen ab 20, Männer ab 45 Jahren)* vollständiger Impfschutz Grippeschutzimpfung Dafür zahlen wir Ihnen 40 Euro Geldprämie oder zu 100 Euro Zuschuss im Jahr zu privaten Krankenzusatzversicherungen. Der Zuschuss wird für folgende private Krankenzusatzversicherungen erstattet: Zusatzversicherung Heilpraktiker Augenversicherung (Brillen, Kontaktlinsen etc.) Krankenhauszusatzversicherung Krankentagegeldversicherung Zahnzusatzversicherung Nutzen Sie Ihr Guthaben von jährlich 160 Euro ganz flexibel für: Leistungen nach Maß! Homöopathische Arzneimittel (maximal 100 Euro im Kalenderjahr) Osteopathische Behandlungen (maximal 150 Euro im Kalenderjahr) Sportmedizinische Untersuchungen (maximal 40 Euro alle zwei Jahre) Gesundheitskurse und Gesundheitsreisen (maximal 160 Euro im Kalenderjahr) Hautkrebsvorsorge inklusive Auflichtmikroskopie (maximal 16 Euro im Kalenderjahr) Hebammen-Rufbereitschaft (maximal 160 Euro im Kalenderjahr) Geburtsvorbereitungskurse für werdende Väter (maximal 50 Euro je Schwangerschaft) Kinder 15 Jahre erhalten für nur drei erfüllte Maßnahmen eine Geldprämie von 25 Euro. * Diese Bonusmaßnahmen sind bei Erreichen der Altersgrenzen verpflichtend Deutsche BKK

Zahnvorsorge Reiseschutz Hochwertige Zahnbehandlung zum kleinen Preis mit unseren Kooperationspartnern: Dentaltrade und Dr Z: Zahnersatz zum Nulltarif Quality Smile: Zahnersatz aus Deutschland zu Festpreisen www.2te-zahnartzmeinung.de: Preisvergleich von Heil- und Kostenplänen Care Dental: Online-Laborkosten- Vergleichsplattform Expertenrat Fahren Sie sicher und sorgenfrei in den Urlaub: kostenfreie Auslandsreise-Krankenversicherung (inklusive Rücktransport, falls nötig) Reiseschutzimpfungen: Kostenübernahme für Impfungen, die bei einem privaten Auslandsaufenthalt von der Ständigen Impfkommission (STIKO) in Verbindung mit den Reiseempfehlungen des Auswärtigen Amtes empfohlen werden. Reisehotline: Schnelle medizinische Hilfe im Ausland. Rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr: +49 911 92700533 Wir unterstützen Sie bei Ihren Fragen rund um die Gesundheit: Gesundheitshotline: Beratung bei Fragen zu Medikamenten, Krankheiten, Impfungen und Schwangerschaft. Rufnummer rund um die Uhr: 0180 2 000606* Facharzttermin- und Expertenhotline: Für die weitere Expertenmeinung oder einen schnellen Termin beim Facharzt. Kostenfreie Rufnummer montags freitags 07:00 20:00 Uhr: 0800 4 540251 Zweitmeinungsverfahren: Wenn eine zweite Meinung vor einer planbaren Operation gefragt ist. *6 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz; maximal 42 Cent pro Minute aus Mobilfunknetzen. Deutsche BKK

Leistungen und Mehrwerte Sie haben fünf unserer Mehrwerte kennengelernt. Unser komplettes Leistungsangebot und ergänzende Hinweise finden Sie im Internet unter www.deutschebkk.de Weiterempfehlen lohnt sich! Für jedes von Ihnen geworbene Mitglied bedanken wir uns mit 20 Euro! Details erfahren Sie im Internet unter: www.deutschebkk.de So erreichen Sie uns www.deutschebkk.de info@deutschebkk.de D00115 Stand: Januar 2015 Deutsche BKK

Beitrittserklärung (Bitte in Druckschrift ausfüllen, Erklärungen umseitig) Ich möchte Mitglied werden 1 zum als: 2 Arbeitnehmer /-in (inclusive freiwillig versicherte Arbeitnehmer) Auszubildende /-r Praktikant /-in Student /-in (Bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) Rentner /-in (Bitte Kopie des Rentenbescheides beifügen) freiwillig Versicherte /-r Selbstständig/freiberuflich (Bitte letzten Steuerbescheid und Gewerbeanmeldung beifügen) Existenzgründer / -in Leistungsbezieher / -in von ALG I / ALG II (bitte Bescheid beifügen) Bisherige Kranken- und Pflegeversicherung 9 Ich war krankenversichert seit bei Name und Anschrift der Krankenkasse Krankenversicherungsnummer pflichtversichert freiwillig versichert her nicht versichert familienversichert durch: Sitz der Bundesagentur für Arbeit, meine Kundennummer Name, Vorname Sonstige (z.b. Hausfrau, Schüler etc.) Geburtsdatum des Mitglieds seit Ich verfüge über ergänzende Einkommen. 4 (z.b. Renten, ALG II, Versorgungsbezüge usw.; bitte aktuelle Bescheide beifügen.) Persönliche Daten 5 weiblich Name, Vorname männlich Bitte Kündigungsbestätigung Ihrer herigen Krankenkasse beifügen. Ich war her in / von der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert. befreit. (Bitte Bescheid beifügen) Nur für Arbeitnehmer Mein Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis besteht seit / beginnt am Staatsangehörigkeit bei Name und Anschrift des Arbeitgebers Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon tagsüber (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig) Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland Telefonnummer der Personalabteilung (falls bekannt) Ich übe eine weitere Beschäftigung aus. Ich übe zusätzlich eine selbständige Tätigkeit aus. Mitglieder werben Mitglieder Ich habe den o.g. Neukunden geworben und bin selbst Mitglied der Deutschen BKK. Bitte überweisen Sie mir nach Aufnahme des Neukunden 20 auf mein Konto. Geburtsname Name, Vorname Steueridentifikationsnummer (Die Angabe der Steuer-ID umfasst die Zustimmung zur Datenübermittlung nach 10 Abs. 2a (ESTG) an die Finanzbehörden.) 6 Rentenversicherungsnummer (falls bekannt) 7 Familienversicherung 8 Geburtsdatum IBAN BIC Krankenversicherungsnummer Name der Bank Möchten Sie die beitragsfreie Familienversicherung für Angehörige (Ehegatte, Kinder) beantragen, nutzen Sie bitte das Formular auf den Folgeseiten. Unterschrift Unterschrift des Werbers Unterschrift des Geworbenen Ich bin einverstanden, dass ich von der Deutschen BKK Informationen per Telefon oder E-Mail bekomme. Hiermit erteile ich meine Zustimmung zur Datenübermittlung nach 10 Abs. 2a Einkommensteuergesetz (EStG) an die Finanzbehörden. (Bitte Steueridentifikationsnummer angeben.) Sofern die Steueridentifikationsnummer nicht eingetragen oder zutreffend ist, umfasst die Einwilligung ebenfalls die Einwilligung zur Abfrage der Steueridentifikationsnummer auf elektronischem Wege beim Bundeszentralamt für Steuern. Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers Die Daten werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und nur zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben bei unserer Krankenkasse verwendet. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Angaben der Telefonnummer und der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Aktion Stand 01/2015 SB-ID Bitte Rückseite beachten

Wichtige Informationen zu Ihrer Beitrittserklärung Herzlichen Glückwunsch zu Ihrer Entscheidung, sich bei der Deutschen BKK zu versichern. Sie haben sich damit für ein umfassendes Leistungs- und Servicepaket entschieden, welches in dieser Zusammenstellung einmalig in Deutschland ist. Damit Sie Ihre Mitgliedschaftsbescheinigung mit den richtigen Daten schnell erhalten, geben wir Ihnen nachstehend erklärende Hinweise zur Beitrittserklärung. 1 Mitgliedschaftsbeginn Der Mitgliedschaftsbeginn steht in direkter Abhängigkeit zu Ihrem Kün digungstermin bei Ihrer herigen Krankenkasse. Ihre Mitgliedschaft bei der Deutschen BKK kann somit einen Tag nach dem Ende der Mitgliedschaft bei Ihrer herigen Krankenkasse beginnen. 2 Versicherungsart Bitte kreuzen Sie an, wie Sie sich bei uns versichern möchten (z. B. als Auszubildender, Student, Arbeitnehmer, Selbstständiger). 3 Personenkreis(e) Anderer Personenkreis: Dazu gehören unter anderem Personen, die derzeit ohne Versicherungsschutz im Krankheitsfall sind und wieder einen Zugang zur Kranken- und Pflegeversicherung erhalten, Rehabilitanden, Menschen mit Behinderungen in anerkannten Werkstätten, Personen, die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert werden, sowie Personen, die nur der Pflegeversicherungspflicht unterliegen (z. B. Zeitsoldaten). 4 Ergänzendes Einkommen Sie verfügen über ergänzende Einkommen, zum Beispiel Renten, ALG II, Versorgungsbezüge, dann ist die Information, um welchen Leistungsträger es sich handelt, wichtig. Um einen reibungslosen Kasssenwechsel zu gewährleisten, müssen auch diese Leistungsträger über den Beitritt rechtzeitig informiert werden. 5 Persönliche Daten Ihre persönlichen Daten. Um Ihnen eilige Informationen schnell und unbürokratisch zukommen zu lassen, hilft uns die Angabe Ihrer Telefonnummer und der E-Mail- Adresse. 6 Steuernummer (Steuer-ID) Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Ihre Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in vollem Umfang steuerlich abzugsfähig sind. Nach Ablauf eines Beitragsjahres übermittelt die Deutsche BKK Ihre geleisteten beziehungsweise an Sie erstatteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Finanzbehörde. Für diese Übermittlung ist die Angabe Ihrer Steuer-ID erforderlich. Über die gemeldeten Beiträge erhalten Sie eine Mitteilung von uns. Nur wenn Sie der Datenübermittlung zustimmen, werden wir die Beiträge an die Finanzbehörden melden. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung kann sich mindern beziehungsweise entfallen, wenn Sie die Einwilligung nicht erteilen oder nach Erteilung von Ihrem Recht Gebrauch machen, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. 7 Rentenversicherungsnummer Die Rentenversicherungsnummer entnehmen Sie bitte Ihrem Sozialversicherungsausweis. Sollten Sie diese gerade nicht zur Hand haben oder Sie haben noch keine, geben Sie uns zusätzlich zu Ihrem Geburtsdatum Ihren Geburtsort, -namen und Ihre Staatsangehörigkeit an. 8 Familienversicherung Die Anmeldung Ihrer Angehörigen zur kostenlosen Familienversicherung können Sie mit dem Vordruck auf der Folgeseite erledigen. Familienversichert sind der Ehegatte oder Lebenspartner (Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschafts gesetz) und die Kinder. Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder, wenn die Pflege nicht berufsmäßig ausgeübt wird. 9 Kündigungsbestätigung Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer herigen Krankenkasse, wenn möglich, mit der Beitrittserklärung zu. Anderenfalls reichen Sie die Bestätigung nach, sobald sie Ihnen vorliegt. Angaben zum Arbeitgeber Die Angaben zu Ihrem Arbeitgeber sind notwendig, damit wir die Mitgliedschaftsunterlagen an diesen versenden können. Unterschrift Bitte unterzeichnen Sie Ihre Angaben. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstverständlich geschützt und vertraulich behandelt ( 206 Abs. 1 SGB V sowie 50 SGB XI). Sobald uns alle Unterlagen vorliegen, senden wir Ihnen umgehend Ihre persönliche Gesundheitskarte sowie die Mitgliedsbescheinigung zu. Sollte uns noch kein Lichtbild von Ihnen vorliegen, erhalten Sie gesonderte Post. So erreichen Sie uns. Rufen Sie uns an, senden Sie uns eine E-Mail oder besuchen Sie uns im Internet. Wir sind gerne für Sie da. Telefon: 0180 2 000010* Flatratenutzer: 05361 183-183 E-Mail: info@deutschebkk.de Post: Deutsche BKK, 40252 Düsseldorf persönlich in einer unserer Filialen im gesamten Bundesgebiet Internet: www.deutschebkk.de Stand 01/2015 *6 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz, maximal 42 Cent pro Minute aus Mobilfunknetzen.

Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung (Bitte in Druckschrift ausfüllen) Allgemeine Angaben des Mitglieds Name, Vorname des Antragstellers, Geburtsdatum, Krankenversicherungsnummer Ich war her im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft versichert bei im Rahmen einer Familienversicherung versichert bei nicht gesetzlich krankenversichert. Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Beginn der Familienversicherung: Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter der Telefonnummer Meine E-Mail-Adresse lautet zu erreichen. (Diese Angabe ist freiwillig.) (Diese Angabe ist freiwillig.) Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten / Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten / Lebenspartners und sofern der Ehegatte / Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind 1 Kind 2 Kind 3 Name* Vorname Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) m w m w m w m w Geburtsdatum Gegebenenfalls Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind (** Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) leibliches Kind** Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind** Stiefkind Enkel Pflegekind Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschafts verhältnis ankreuzen.) nein nein nein leibliches Kind** Stiefkind Enkel Pflegekind Wird eine neue Kranken - ver sichertenkarte benötigt? ja nein ja nein ja nein ja nein * Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebens partner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Stand 01/2015 Bitte Rückseite beachten

Angaben zur letzten herigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die herige Versicherung endete am bestand bei (Name der Krankenkasse) Art der herigen Versicherung: Ehegatte Kind 1 Kind 2 Kind 3 Datum: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich versichert Datum: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich versichert Datum: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich versichert Datum: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich versichert Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde Vorname: Vorname: Vorname: Vorname: Die herige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind 1 Kind 2 Kind 3 Selbstständige Tätigkeit liegt vor ja ja ja ja Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (Monatlich; bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen.) Euro Euro Euro Euro Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (Monatlich) Euro Euro Euro Euro Wird Arbeitslosengeld II bezogen? ja ja ja ja Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (Monatlicher Zahlbetrag) Euro Euro Euro Euro Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Euro Art der Einkünfte Euro Art der Einkünfte Euro Art der Einkünfte Euro Art der Einkünfte Schulbesuch/Studium (Bitte ab dem 13. Geburtstag das voraussichtliche Ende eintragen; wichtig: ab 23 Jahren Schul-/Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Ehegatte Kind 1 Kind 2 Kind 3 Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum, Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. Stand 01/2015

Ort, Datum Straße, Nr.: PLZ, Ort: Anschrift der Krankenkasse Kündigung meiner Mitgliedschaft zum Meine Krankenversicherungsnummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats. Bitte senden Sie mir umgehend die Kündigungsbestätigung nach 175 Abs. 4 SGB V zu. Von Rückwerbeversuchen bitte ich abzusehen. Mit freundlichen Grüßen