Bewerbung um den Deutschen Preis für Patientensicherheit Projektbeitrag Förderung der interprofessionellen Kommunikation zwischen Apotheke- Arztpraxis im Rahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit Antragsteller: Dr. med. Guido Schmiemann; MPH Institut für Public Health und Pflegeforschung, Abteilung 1: Versorgungsforschung Universität Bremen, Fachbereich 11 Grazer Straße 4, 28359 Bremen Tel. 0421 218 68815 Mail: schmiema@uni-bremen.de Projektteam Julia Willers (Studentin MPH, Universität Bremen) Stefanie Götz (Studentin MPH, Universität Bremen) Dr. Gerd Burmester (Hausärztlicher Internist, Bremen) PD Dr. Falk Hoffmann (Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung, Universität Bremen) Dr. Ulrich Weißenborn (Apothekerkammer Niedersachsen) 1
Expose Mit der Einnahme vieler Medikamente steigt für den Patienten 1 das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch Arzneimittelinteraktionen. Die gleichzeitige Verordnung durch mehrere behandelnde Ärzte sowie die Einnahme freiverkäuflicher Präparate erhöht dieses Risiko weiter. Eine große Zahl von Patienten nimmt mehrere Behandler in Anspruch, Patienten mit einer Multimorbidität sind durchschnittlich bei sechs Fachärzten in Behandlung. Aufgrund des freien Zugangs zu allen Ärzten, dem häufigen Gebrauch freiverkäuflicher Medikamente bei gleichzeitigem Fehlen einer zentralen Datensammlung (z.b. durch eine Gesundheitskarte) liegen den einzelnen Behandlern häufig nur unvollständige Medikamentenpläne vor. Hierzulande sind Apotheken ein Ort, an dem Informationen über alle Verschreibungen zusammenfließen. Sie sind flächendeckend mit computergestützten Datenbanken ausgestattet, die ein Erkennen von Arzneimittelinteraktionen ermöglichen. Apotheken sind daher gut geeignet, potentielle Arzneimittelinteraktionen zu erkennen und dadurch zur Patientensicherheit beizutragen. Insbesondere der weitere Umgang mit den erkannten Interaktionen erfordert eine enge Kommunikation und Kooperation mit den verschreibenden Ärzten. Diese Zusammenarbeit scheint in der Praxis häufig problematisch zu sein. Von Seiten der Apotheker werden die schlechte Erreichbarkeit und die fehlende Akzeptanz durch die Praxen genannt. Ärzte äußern Kritik an, ihrer Meinung nach, zu häufigen Nachfragen aufgrund irrelevanter Interaktionswarnungen. Vor diesem Hintergrund erscheint es sinnvoll, die Kommunikationsstrukturen zwischen Apothekern und Ärzten im Umgang mit Arzneimittelinteraktionen zu unterstützen. Von Dezember 2012 Oktober 2013 wurden von der Apothekerkammer Niedersachsen insgesamt acht Seminare zum Thema Medikationsmanagement durchgeführt. In einem kontinuierlichen Prozess wurde in diesen Seminaren eine Vorlage für die Kommunikation zwischen Apotheke und Praxis entwickelt (s. Anhang). Die Einbeziehung der ärztlichen 1 Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird die männliche Form verwendet, gemeint sind damit beide Formen. 2
Perspektive erfolgte durch die ärztlichen Moderatoren sowie die Diskussion des Instruments in einem ärztlichen Qualitätszirkel. In Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) und der Apothekerkammer Niedersachsen (AK-NDS) wurde die so entwickelte Kommunikationsvorlage allen Ärzten und Apothekern in einem Pilotbezirk (Kreis Stade) vorgestellt und seit November 2013 qualitativ und quantitativ evaluiert. Die bisherigen Ergebnisse sprechen für eine hohe Akzeptanz der entwickelten Kommunikationsvorlage und können die notwendige Kooperation zwischen Praxen und Apotheken in Bezug auf die Arzneimitteltherapiesicherheit weiter fördern. 3
Ausgangssituation Polypharmazie und die damit verbundenen Risiken der Arzneimitteltherapiesicherheit stellen ein relevantes Problem der gesundheitlichen Versorgung dar. Bereits heute erhalten etwa ein Drittel der Patienten über 65 Jahre fünf oder mehr verschiedene Wirkstoffe in einem Quartal (Schmiemann und Hoffmann 2013; Thürmann et al. 2012). Eine Polypharmazie erhöht das Risiko des Auftretens von Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen. Für Deutschland rechnet man mit bis zu 57.000 Todesfallen infolge von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), 28.000 davon werden als potenziell vermeidbar eingestuft (Schnurrer und Frölich 2003). Arzneimittelinteraktionen (AI) stellen eine häufige Form der unerwünschten Arzneimittelwirkungen dar. Sie können bei der gleichzeitigen Einnahme mehrere Wirkstoffe entstehen. Zur Klassifizierung des Risikos stehen unterschiedliche Systeme zur Verfügung. Das in Deutschland gebräuchlichste System stellt die ABDA-Klassifikation dar, sie ist flächendeckend in allen Apotheken im Einsatz. Die Ausstattung von Arztpraxen mit vergleichbaren Systemen ist deutlich geringer, zudem werden die Warnsysteme in Praxen im Vergleich seltener genutzt. Im Alltag müssen Apotheken regelmäßig mit computergenerierten Warnmeldungen umgehen. Die auftretenden Warnmeldungen werden nach der ABDA-Klassifikation in acht Kategorien unterschieden. Stufe 1-3 umfassen Kombinationen, die (in bestimmten Situationen) kontraindiziert sind. Warnmeldungen aufgrund von Kontraindikationen treten nach einer Erhebung in Augsburger Apotheken 1-mal pro Tag/Apotheke auf (Scharf 2012). Der Umgang mit diesen Warnmeldungen erfordert einerseits umfangreiche Kenntnisse der Pharmakologie/ des Medikationsmanagements und andererseits ist die Kommunikation mit den verordnenden Ärzten entscheidend für das weitere Vorgehen. In einer eigenen Befragung von Apothekern (Stecker 2012) wurden die folgenden Kommunikationsprobleme genannt: Unterschiedlicher Kommunikationsbedarf der Verordnenden Skepsis hinsichtlich der Hinweise zu möglichen Interaktionen Anliegen der Apotheken werden nicht ernst genommen 4
Häufig schlechte Erfahrungen mit Ärzten, bes. Kardiologen (Q-T-Zeit- Problematik etc.) Schwere Kontaktaufnahme. Diese Probleme wurden durch Gespräche und Veranstaltungen mit Apothekern vielfach bestätigt. Aus Perspektive der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) besteht hier ein Verbesserungs- und Handlungsbedarf. Als Konsequenz dieses Bedarfes wurde im Landkreis Stade (Niedersachsen) ein gemeinsames Projekt, in dem u.a. die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen und Apothekerkammer Niedersachsen beteiligt waren, durchgeführt. Die ersten Ergebnisse aus dem Bündnis "System Compliance" bestätigen die bestehenden strukturellen Probleme. In Bezug auf ein Hauptziel, die Verbesserung der individuellen Arzneimitteltherapie, konnten für die beteiligten Patienten Verbesserungen erzielt werden. Die Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern konnte jedoch nicht positiv beeinflusst werden. An diesem Punkt setzt das Vorhaben an. Konzept (Idee und Zielsetzung) Ziele des Projektes: Ziel ist die Verbesserung der Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker in Bezug auf relevante Interaktionen (kontraindizierte Arzneimittelkombinationen), die in der Apotheke erkannt werden. Aus Sicht der Beteiligten erschien eine Kommunikationsvorlage, die z.b. per Fax/ Mail oder als Gesprächsgrundlage für den Telefonkontakt verwendet werden kann, am besten geeignet. Um zu Projektbeginn eine hohe Akzeptanz bei den Beteiligten zu gewährleisten, sollte sich die Kommunikationsvorlage auf die Meldung von potentiellen Arzneimittelrisiken mit einem hohen Risiko (kontraindizierte Kombinationen) beschränken. Die geplanten Projektschritte: 1. Entwicklung einer Kommunikationsvorlage auf Basis der Informationsbedürfnisse von Apothekern. Die Entwicklung erfolgt im 5
Rahmen der von der niedersächsischen Apothekerkammer angebotenen Fortbildungsveranstaltung zum Medikationsmanagement 2. Diskussion von Akzeptanz und Machbarkeit der Kommunikationsvorlage in einem hausärztlichen Qualitätszirkel. 3. Erstellung eines Fragebogens incl. Pretest für Ärzte/Apotheker zur Akzeptanz des Kommunikationsinstrumentes. 4. Evaluation der Kommunikationsvorlage mit dem in Schritt 3 entwickelten Fragebogen im Rahmen der Seminare zum Medikationsmanagement. 5. Implementierung und Evaluation der entwickelten Kommunikationsvorlage in die Regelversorgung eines Modellbezirks. Die ersten vier Schritte konnten erfolgreich abgeschlossen werden. Im Oktober/November 2013 ist die Kommunikationsvorlage allen Ärzten und Apothekern im Bezirk Stade zur Verfügung gestellt worden. Die Datenerhebung der quantitativen und qualitativen Evaluation ist abgeschlossen, die Auswertung der qualitativen Interviews sowie der Fragebögen wird gerade durchgeführt. Die Kommunikationsvorlage ist im Anhang beigefügt. Praxisrelevanz Ausgehend von Analysen in Augsburger Apotheken aus dem Jahr 2011 tritt im Durchschnitt täglich eine schwere Arzneimittelinteraktion (kontraindiziert) pro Apotheke auf (Scharf 2012). Aufgrund der zunehmenden Anzahl von Patienten mit einer Polymedikation kann vermutet werden, dass dieses Problem in Zukunft eher zunimmt. Trotz einzelner Modellvorhaben und der Einführung einer neuen Krankenversicherungskarte fehlen noch immer geeignete Strukturen, die eine vollständige Erhebung aller eingenommenen Präparate gewährleisten und damit eine lückenlose Information zum Verordnungszeitpunkt garantieren. Daher wird auf absehbare Zeit die Apotheke der Ort sein, an dem Interaktionen, die aufgrund der Verordnung unterschiedlicher Behandler oder durch die Einnahme freiverkäuflicher Präparate entstehen, erstmals erkannt werden. Der adäquate Umgang mit den hier entdeckten potentiell schwerwiegenden Interaktionen kann dazu beitragen, die Arzneimitteltherapiesicherheit für Patienten zu verbessern. 6
Evaluation Die Akzeptanz der entwickelten Kommunikationsvorlage wurde qualitativ und quantitativ evaluiert. Die einzelnen Schritte der Evaluation sind: 1. Qualitative Befragung (n= 5 Apotheker/ n=5 Ärzte) zur Kommunikation bei Interaktionen und den Erfahrungen mit dem Einsatz des Instruments durch leitfadengestützte Interviews. Es erfolgte eine Audioaufzeichnung, Transkription und inhaltliche Auswertung. 2. Quantitative Befragung aller Apotheker/Ärzte aus dem Bezirk Stade zur Akzeptanz/ Machbarkeit der Kommunikationsvorlage mit einem selbstentwickelten und pilotierten Fragebogen. Quantitative Befragung der Apotheker, die am Seminar Medikationsmanagement teilgenommen haben. Die Auswertung der quantitativen Evaluation ist weitgehend abgeschlossen, die der qualitativen Erhebung ist zum Monatsende geplant. Die folgenden Angaben beziehen sich auf die vorläufigen Ergebnisse. Der Rücklauf in den einzelnen Gruppen beträgt bei den befragten Apothekern im Bezirk Stade 56% (28/50), bei den Ärzten 27% (81/300) und 92% (44/48) bei den Seminarteilnehmern. Die Mehrheit der Befragten sieht das Management von schweren Interaktionen im Alltag als ein relevantes Problem an (68% Apotheker; 84% Seminarteilnehmer; 54% Ärzte). Nur die Hälfte aller beteiligten Ärzte und Apotheker ist der Meinung, dass Die Kommunikation im Falle einer schweren Interaktion zwischen der Apotheke und den Arztpraxen ( ) in der Regel ohne Probleme [läuft]. (59%; 54%; 50%). Auf Basis der Freitextangaben ermittelte Kommunikationsprobleme betreffen aus Sicht der Apotheken in erster Linie die Erreichbarkeit der Praxen, bzw. die fehlende Möglichkeit, mit dem Arzt persönlich zu sprechen. Nach Einschätzung der Ärzte nehmen Apotheken aufgrund von schweren Interaktionen weniger als einmal pro Monat mit ihrer Praxis Kontakt auf. Dies wurde von den meisten Ärzten (78%) als zu selten eingeschätzt. Als bevorzugte Kommunikationsmittel wurde von allen Beteiligten an erster Stelle das Telefon, an zweiter Stelle ein Fax genannt. 7
Das entwickelte Instrument kann nach Meinung von 64% der Apotheker (74% der Ärzte; 95% der Seminarteilnehmer) die Kommunikation zwischen Arztpraxen und Apotheken in Bezug auf eine schwere Interaktion (kontraindiziert) verbessern. Die Frage, ob das entwickelte Instrument zukünftig im Alltag eingesetzt wird, beantworteten 65 % der Apotheker (n=13) und 83% (n=35) der Seminarteilnehmer mit ja. Perspektiven Perspektivisch wird eine weitere Verbreitung der entwickelten Materialien angestrebt. Dies soll erfolgen durch Kostenlose Bereitstellung der Materialien (Download) Publikationen in den Fachorganen der Apotheker- /Ärzteschaft Vorstellung auf Kongressen/Tagungen Darstellung der bisherigen Förderung Die Durchführung des Projektes erfolgte durch eine Forschungsförderung der Apothekerkammer Niedersachsen und Eigenmittel der Abteilung für Versorgungsforschung der Universität Bremen. Weitere projektbezogene Unterlagen Die im Rahmen des Projektes entstandenen Materialien (Kommunikationsvorlage und Materialien zum Medikationsmanagement) stehen Interessierten auf der Homepage der Apothekerkammer Niedersachsen und der Abteilung Versorgungsforschung der Universität Bremen zum freien Download zur Verfügung http://www.ipp.unibremen.de/pages/projekte/projektbeschreibung.php?sprache=de&projektid=190& abtid=1 http://www.apothekerkammer-niedersachsen.de/download.php 8
Literaturverzeichnis Scharf F, Mayer S, Koczian U (2012): Wissen was zusammenpasst. Pharmazeutische Zeitungonline http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=40981 letzter Zugriff 10.12.2013 Schmiemann G, Hoffmann F (2013): Polypharmazie und kardiovaskuläre Wirkstoffgruppen bei Älteren eine Einsatzmöglichkeit der Polypill? In: Glaeske G, Schicktanz C (Hrsg.): BARMER GEK Arzneimittelreport 2013. Asgard: Siegburg, 74-89. Schnurrer JU, Frölich JC (2003): Zur Häufigkeit und Vermeidbarkeit von tödlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Internist (Berl), 44(7): 889-95. Stecker KH (2012): Arzneimittelinteraktionen Umfang und Bewertung von Arzneimittelinteraktionen bei hausarztlichen Patienten mit Polypharmakotherapie. Dissertation zum Dr.med. Medizinische Hochschule Hannover Thürmann PA, Holt S, Nink K, Zawinell A (2012): Arzneimittelversorgung älterer Patienten. In: Günster C, Klose J, Schmacke N. Versorgungs-Report 2012. Schattauer-Verlag: Stuttgart, 111-130. 9
10