Stuhlinkontinenz- Sakralnervstimulation (SNS) Dr. med. T. Wolkersdörfer Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie Thüringen- Kliniken GmbH Standort Pößneck 04.06.2016
Einleitung Anatomie Implantation Stuhlinkontinenz Die Stuhlinkontinenz wird in den nächsten Jahrzehnten im Zuge des demografischen Wandels eine zunehmende sozioökonomische Relevanz erhalten. Bereits heute übersteigt der Gesamtaufwand für die Versorgung Inkontinenter mit Vorlagen, Windeln und geschlossenen Systemen die Kosten für Kardiaka und Antirheumatika. Probst et al., Stuhlinkontinenz, Dtsch. Ärztebl. Int. 2010
Einleitung Definition Anatomie InterStim Definition und Einteilung Stuhlinkontinenz - Unfähigkeit, seinen Stuhlabgang oder Winde willkürlich zurückzuhalten - Ca. 5% der Bevölkerung unterschiedlicher Ausprägung - Alle Altergruppen, vorwiegend ältere - Häufiger Fraune betroffen (5:1) - Ca. 9 Mio. Menschen weltweit Einteilung nach Parks: Grad 1: - Unkontrollierter Abgang von Winden Grad 2: - Unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl Grad 3: - Unkontrollierter Abgang von geformten Stuhl
Einleitung Definition Anatomie Anatomie Kontinenzorgan - Sphinkterkomplex M. sphincter ani externus willkürlich durch N. pudendus innerviert, Fasern aus Segmenten S2-S4 - Gefäßpolster - sensorische Innervation - Rektale Compliance M. sphincter ani internus unwillkürlichen - Anorektaler Darmmuskulatur Winkel (90-100 ) Innervation Plexus hypogastricus inferior
Definition Anatomie Ursachen Ursachen Inkontinenz - sensorisch (Verlust analer Empfindung, meist Operationsfolge) - muskulär (Sphinkterdefekte, Rektumprolaps (5%), Beckenbodeninsuffizienz) - neurogen (zentrale (Mb. Alzheimer)/ periphere Ursachen (Diab. mellitus) - gestörte Reservoirfunktion (Tumoroperationen, CED) - funktionell (Laxanzienabusus, Überlaufinkontinenz) - Idiopathisch (15%)
Anatomie Ursachen Diagnostik SNS Stufendiagnostik 1. ausführliche Anamnese und klin. Untersuchung 2. Stuhltagebuch, Inkontinenzfragebogen 3. proktologische Untersuchungen ( Rekto- und Proktoskopie, Manometrie, Endosonografie, Defäkografie) Allgemeine Maßnahmen, Konservative Therapie
Ursachen Diagnostik SNS Wirkung Sakralnervstimmulation SNS S3: Standardstimulation; blasebalgartige Beckenbodenbewegung, Kneifen des Analsphinkters, Plantar- flexion DI S4: zirkuläre Analshinkterkontraktion S2: klemmenartige Kontraktion der perinealen Muskulatur, Außenrotation Bein/ Fuß
Sakralnervstimmulation SNS Ursachen Diagnostik SNS Wirkung Wirkmechanismus Stimulation of sensory nerves modulates both the parasympathetic and the sympathetic nerve system. This leads to a better control of the detrusor muscle and a reduction of abnormal rectal contractile activity. (Leroi 2006) ABER: The exact mechanism is unknown (ICI Guidelines 2004) Voraussetzung: Residualfunktion spinaler und supraspinaler Reflexbögen
Ursachen Diagnostik SNS Wirkmechanismus - verbesserte Funktion des analen externen Sphinkters - verbesserte Funktion des internen analen Sphinkters - Qualitativer Effekt auf die rektale und anale Motilität - Gewisser Effekt auf Sensation: peripher/zentral
Diagnostik InterStim Kontraindikationen Stuhlinkontinenz - Neurogen - Idiopathisch - Post-operativ - Spinkterdefkte (bis 120 gut untersucht) Refraktäre Blasenfunktionsstörungen - Urge- Inkontinenz, überaktive Blase, aber auch atone Blase - Idiopathische Obstipation
Einleitung InterStim Anatomie Kontraindikationen - Malformationen des OS Sacrums - unmittelbar vorangegangene rektale Operation - Rektumprolaps - chronische Diarrhoe, CED(M.Crohn),Reizdarm (IBS), Neuropathie, Multiple Sklerose, Parkinson, Anal Pain - Rückenmarksverletzungen - Pilonidalsinus, Pyoderm - Schwangerschaft - Stoma in situ - mangelnde Patienten-Compliance
SNS Kontra- OP- Ablauf Operativer Ablauf 1. Teststimulation über 7-30 Tage (externer SM) Urolog. : 4-14 Tage Stuhlinkontinenz: 14-21 Tage 2. Implantation des Schrittmachers Vorteile der SNS - Hoher prognostische Sicherheit durch Teststimulation - Reversibel - Minimal invasiv
Kontra- OP- Ablauf Fallbericht Diagnostik Anamnese Fallbericht - 60 jährige Patientin - keine gyn. Vor- Operationen - 2 Entbindungen, davon 1x Episiotomie, 1 x Dammriss - seit 10 Jahren Inkontinenzprobleme mit Zunahme der Beschwerden (imperativer Stuhldrang) - Bis 5 Inkontinenzphasen/ Woche - Wexner- Score 18 - Leidensdruck Aussage: So kann es nicht weitergehen, ich will das loswerden!
Kontra- Proktologische Diagnostik OP- Ablauf Fallbericht Diagnostik Implantation Klinische Untersuchung Ruhetonus herabgesetzt, ebenfalls beim Kneifversuch abgeschwächter Kneifdruck Koloskopie unauffällig Rektoskopie/ Proktoskopie bis 15 cm ab ano kein Tumor, kleine ventrale Rektozele, im Proktoskop beim Pressen Rektumprolaps Grad II (Intussuszeption)
Kontra- OP- Ablauf Fallbericht Diagnostik Implantation Proktologische Diagnostik Endosono Pars profunda narbige Veränderungen, teils Defekt über 1,5-2 cm bei 12-2 Uhr SSL Defäkografie Beurteilung: Rektumprolaps Grad II, kleine Rektozele, Sphinkterschwäche
OP- Ablauf Fallbericht Diagnostik Implantation Testsondenimplantation
Fallbericht Testsondenimplantation Diagnostik Implantation
Testsondenimplantation Fallbericht Diagnostik Implantation S3: Standardstimulation; blasebalgartige Beckenbodenbewegung, Kneifen des Analsphinkters, Plantarflexion
Fallbericht Testsondenimplantation Diagnostik Implantation S3: Standardstimulation; blasebalgartige Beckenbodenbewegung, Kneifen des Analsphinkters, Plantarflexion S2: klemmenartige Kontraktion der perinealen Muskulatur, Außenrotation Bein/ Fuß
Fallbericht Diagnostik Implantation Ergebnisse Testsondenimplantation
Diagnostik Implantation Ergebnisse Ergebnisse Testphase
Diagnostik Klinische Resultate Implantation Ergebnisse Studien Matzel et al., Dis Colon Rectum 2004
Diagnostik Implantation Ergebnisse Studien Implantation Implantation SM- Generator - Bei 50% Verbesserung der Inkontinenzphasen - Subjektiv verbesserter Lebensqualität - Testphase 2-4 Wochen
Implantation Komplikationen Ergebnisse Studien Komplikation - Schmerzen an der Implantationsstelle - operative Re-Intervention: 16% - Explantationsrate: 4-11% - Elektrodendislokation: ca. 0.6-6% - Infektionen: 2-5% - Wundheilungsstörungen Alle Komplikationen sind gut beherrschbar. Keine schwerwiegenden Komplikationen
Ergebnisse Studien Komplikation Fazit Fazit- Sakralnervstimmulation - SNS ist ein international etabliertes Verfahren Weltweit > 100000 Patienten - Reversibles Verfahren, minimalinvasiv - geringe Komplikationsrate - hoher prädiktiver Wert der Testphase auf Behandlungsergebnis - Dauerhafter Therapieerfolg: 75% Erfolgsrate bei einem Follow-up von 9.8 Jahren (Matzel 2009) - Verfahren der ersten Wahl bei mehrfacher Dysfunktion des Beckenbodens (Stuhlinkontinenz und überaktive Blase (Dranginkontinenz)
Vorstellung der Patienten nach kurzer Voranmeldung zur weiteren Evaluierung Proktologische Sprechstunde: Tel. 03647-4366505 Dienstag 14.00-15.30 Chirurgische Sprechstunde: Tel. 03647-4366222 Mittwoch ab 13.00
Allgemein- und Viszeralchirurgie Vielen Dank