Zum moralischen Anspruch demenzkranker Menschen Dr. Heinz Rüegger MAE TERTIANUM Bildungsinstitut ZfP Fachtagung Demenz und Wertekultur 28. Januar 2010
1. Demenzkranke haben moralische Ansprüche Moralische Ansprüche Demenzkranker sind wahrzunehmen, um ihnen gerecht zu werden. Voraussetzung 1: Eingeständnis der eigenen Ängste im Blick auf Demenz und der dadurch hervorgerufenen Abwehr, Abwertung und Ausgrenzung. Voraussetzung 2: Demenzkranke sind als gleichwertige Personen mit grundsätzlich gleichen Ansprüchen wie andere anzuerkennen. 2
2. Demenzkranken kommt dieselbe Menschenwürde zu wie allen Menschen Es besteht weitherum die oft nicht reflektierte Tendenz, Menschenwürde von empirischen Faktoren (z.b. Rationalität, Selbstbewusstsein oder Selbstständigkeit) abhängig zu machen und sie Menschen (z.b. Demenzkranken) abzusprechen, die diese Faktoren nicht mehr aufweisen. Diese Tendenz besteht selbst bei Leuten, die sich gerade für das Wohl Demenzkranker einsetzen wollen. 3
Beispiel 1: Paul B. Baltes Demenzen bedeuten für ihn einen schleichenden Verlust vieler Grundeigenschaften des Homo sapiens wie etwa Intentionalität, Selbstständigkeit, Identität und soziale Eingebundenheit Eigenschaften, die wesentlich die menschliche Würde bestimmen. [ ] Angesichts dieser Tatsache stellt sich eine neue, beängstigende Herausforderung: die Erhaltung der menschlichen Würde in den späten Jahren des Lebens. [Denn] gesundes und menschenwürdiges Altern hat seine Grenzen. Demenz verhindert ein Leben in Würde zunehmend ( Dignity Drain ). P.B.Baltes, Das hohe Alter mehr Bürde als Würde? MaxPlanckForschung 3, 2003, S. 15-19 4
Beispiel 2: Altersheime der Stadt Zürich Der Begriff der Würde steht in enger Beziehung zum Begriff der Selbstachtung. Bei dementen Menschen ist fraglich, ob sie noch in der Lage sind, sich selbst zu achten Zumindest demente Personen in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit haben einfach nicht mehr die geistige Fähigkeit, sich selbst zu achten, (so) dass es keinen Sinn macht, in Bezug auf hochdemente Menschen von Würde zu sprechen. Das heisst nicht, dass keine moralischen Pflichten bestehen Ethische Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich, 1. Auflage 2003, S. 19 5
Korrigierte Fassung Menschenwürde betont den gleichen Wert aller Menschen. Die Würde eines Menschen ist unabhängig von seinem Reichtum, seinen Fähigkeiten, seinem Alter, seinem Geschlecht, seiner Religion oder seinem Gesundheitszustand. Menschen kommt Würde zu, einfach weil sie Menschen sind. Würde ist daher nichts, was Menschen gewinnen oder verlieren können. Sie kommt ihnen immer und jederzeit zu. Ethische Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich, 2. Auflage 2005, S. 18 6
Der moralische Anspruch Demenzkranker auf eine menschenwürdige Behandlung setzt voraus, dass - das Personsein und - die Menschenwürde Demenzkranker als unverlierbar gegeben anerkannt und durch einen entsprechenden Umgang mit ihnen respektiert werden. (vgl. Vorträge von V. Wetzstein und H. Bachmaier) 7
3. Demenzkranke haben ein Recht auf Leben Aus der Menschenwürde leitet sich der Anspruch auf Schutz von Leib und Leben bzw. auf Schutz der persönlichen Integrität ab. Es steht niemandem zu, das Leben Demenzkranker als unwertes Leben zu (dis)qualifizieren, nur weil es den Kriterien von Leistungsfähigkeit, Vernunft und Selbstbestimmung nicht entspricht. 8
Das bedeutet, dass Demenzkranke im Krankheitsfall grundsätzlich wie andere Menschen Anspruch auf alle indizierten medizinischen Therapien haben, um bei möglichst guter Lebensqualität weiter leben zu können. Aus dem Recht auf Lebens-Schutz ergibt sich auch der Anspruch auf solidarische Hilfe und Unterstützung in der Lebensführung, wenn ein selbstständiges Leben bei fortgeschrittener Demenz nicht mehr möglich ist. Konkret beinhaltet dies den Anspruch auf Unterstützung zu einer Art des Lebens, wie sie für Demenzkranke spezifisch ist (Th. Klie: in einer Zivilisation zweiter Ordnung ). 9
4. Demenzkranke haben einen Anspruch auf Fürsorge Fürsorge beinhaltet nicht nur ein Tun für Demenzkranke, sondern in einem noch fundamentaleren Sinne ein Sein mit ihnen und ein Anerkennen ihrer Person. Fürsorge orientiert sich an den ethischen Grundprinzipien - des Respekts vor Selbstbestimmung (Autonomie), - des Nicht-Schadens (Non-Malefizenz), - des Wohltuns (Benefizenz). 10
5. Der Autonomie-Anspruch bleibt auch bei Autonomie-Unfähigkeit Demenzkranke werden zunehmend unfähig, Selbstbestimmung zu praktizieren (empirische Autonomie). Andere müssen für sie entscheiden. Dennoch bleibt ihr (normativer) Autonomie-Anspruch erhalten. Das heisst, stellvertretende Entscheide müssen in ihrem Sinne, nach ihrem mutmasslichen Willen gefällt werden. Ist dieser nicht erkennbar, ist nach dem wohlverstandenen Interesse des Betroffenen vorzugehen. 11
Beim Eruieren des mutmasslichen Willens ist zu achten auf - frühere mündliche Äusserungen - eine ggf. bestehende Patientenverfügung - Informationen von Angehörigen - Informationen eines Hausarztes - averbale Signale / Körpersprache ( natürlicher Wille ) Grenzen von Patientenverfügungen: - nicht indizierte / illegale Forderungen - Forderungen, die nicht auf die aktuelle Situation zutreffen - Indizien, dass der Patient seine Meinung geändert hat 12
Letztlich massgebend muss sein, was eine demenzkranke Person in der aktuellen Situation mutmasslich möchte (Position der current / contemporaneous autonomy). Bei fortgeschrittener Demenz bleibt u. U. nur noch eine Autonomie des Augenblicks (R. Schwerdt). Sie ist wenn immer möglich zu respektieren. 13
6. Demenzkranke sind vor dem, was ihnen schadet, zu schützen Demenzkranke vor dem zu schützen, was ihnen schadet, kann auch heissen, sie vor eigenen schädigenden Handlungsimpulsen (z.b. dem Impuls zum Davonlaufen) zu schützen. Freiheitsbeschränkende Massnahmen (z.b. geschlossener Garten oder Hausteil) können angezeigt sein. Auf Zwangsmassnahmen (Fixierung, Zwangspflege) sollte verzichtet werden, wenn nicht massive Selbstgefährdung oder Drittbelästigung vorliegen. 14
7. Fürsorge orientiert sich an möglichst hoher Lebensqualität der Demenzkranken Ziel aller Interventionen: - Vermeiden oder minimieren von subjektiv empfundenem Leiden - Sicherung möglichst hoher Lebensqualität Demenzspezifische Aspekte sind zu berücksichtigen: - Prioritär ist das Verbessern des aktuellen Wohlbefindens. - Unangenehme längere Interventionen (Katheter, Infusion, Sonde) sind eher zu vermeiden. 15
- Längerfristige Therapien, die disziplinierte compliance des Patienten verlangen (z.b. eine Dialyse), dürften Demenzkranke überfordern. - Dislokationen (z.b. Hospitalisation) an fremde Orte mit fremden Personen sind möglichst zu vermeiden. - Demenzkranke empfinden oft weder Hunger noch Durst. Darum: auf Ernährung achten, aber keine Zwangsernährung. 16
8. Unterstützung von betreuenden Angehörigen Der moralische Anspruch Demenzkranker auf Unterstützung schliesst auch den Anspruch auf angemessene Unterstützung betreuender Angehöriger ein. Denn deren Wohlergehen betrifft zugleich entscheidend das Wohlergehen der zu Hause gepflegten Demenzkranken. 17
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 18