Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe/Grundsicherung i n (Pflege ) Heimen/amb. betreuten Wohngemeinschaften Ennepe Ruhr Kreis Der Landrat Fachbereich Soziales und Gesundheit Soziale Leistungen in Einrichtungen Abteilung 53/1 Postfach 58317 Schwelm Datum Bekanntgabe ( 18 SGB XII) Vollstationäre Pflege ambulant betreute Wohngemeinschaft Grundsicherung Kurzzeitpflege Tagespflege Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus (Staatsangehörigkeit ungleich Bundesrepublik Deutschland) Familienstand aktuelle Anschrift (vor Aufnahme in die Einrichtung / Wohngemeinschaft wohnhaft seit: Persönliche Verhältnisse Nachfragende Person Ehegatte/Lebenspartner/- m w gefährte (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend) ledig verheiratet verwitwet seit geschieden (bitte Urteil beifügen) getrennt lebend Haben Sie jemanden bevollmächtigt, Ihre Interessen zu vertreten? ja, lt. beigefügter Vollmacht Besteht ein Betreuungsverhältnis? ja ja Wenn ja, Name und Anschrift des Betreuers (bitte Betreuungsurkunde beifügen) Schwerbehindertenausweis? ja beantragt ja beantragt GdB v.h. Merkzeichen GdB v.h. Merkzeichen Ansprüche gegen andere Sozialleistungsträger Krankenkasse, versichert bei: Pflegekasse, versichert bei: Erhalten Sie bereits Leistungen der ambulanten Pflege? Zugehörigkeit Personenkreis 45 a SGB XI Haben Sie schon einen Antrag auf vollstationäre Pflegeleistungen gestellt? ja, Pflegestufe: ja, Pflegestufe: ja ja (bitte unverzüglich beantragen) ja, Pflegestufe: (bitte unverzüglich beantragen) ja, Pflegestufe: Sind Angehörige (Ehegatte/Kinder) von Ihnen im Krieg gefallen/oder an Kriegsschädigungsfolgen gestorben? Liegt bei Ihnen eine Kriegsbeschädigung vor? ja, und zwar:
Kosten der Unterkunft für die bisherige Wohnung Bei Haus / Wohneigentum bitte Rentabilitätsberechnung ausfüllen. Kaltmiete (ohne Nebenkosten) Nebenkosten Heizungskosten Warmwasserkosten - 2 - Wohngeld Vermieter (Name, Anschrift) Name und Anschrift der Einrichtung / Wohngemeinschaft: Einkünfte in Geld oder in Geldeswert Nachweise über die Art und Höhe der Einkünfte z.b. Rentenmitteilung bzw. Bescheide über sonstige Sozialleistungen, Verdienstbescheinigung, etc. beifügen. Nachfragende Person Ehegatte/Lebensgefährte Renten aus der Sozialversicherung Altersruhegeld Witwen- /Witwerrente Unfallrente Berufs- o. Erwerbsunfähigkeitsrente Zusatzrente Werks- /Betriebsrente sonstige Renten z.b. Lastenausgleich Renten nach dem (BVG) (z.b. Grundrente, Ausgleichsrente) Grundsicherung Leistungen aus Verträgen z.b. Leibrente Krankengeld Arbeitsentgelt / Leistungen der Bundesagentur für Arbeit / ALG II Blindengeld/Landeshilfe für hochgradig Sehschwache Unterhaltszahlungen Miet- oder Pachteinnahmen Zinseinkünfte sonstige Einkünfte Aus Versorgungsbezügen erhalte(n) ich/ wir Pension, Ruhegehalt und bin/sind deshalb beihilfeberechtigt ja ja Alleinstehende, und wenn beide Ehegatten/Lebenspartner aufgenommen werden, haben ihr gesamtes Einkommen zur Finanzierung der Heimkosten einzusetzen. Verbleibt ein Ehe- / Lebenspartner im häuslichen Bereich, hat dieser einen Teil des gemeinsamen Einkommens als sog. Kostenbeitrag zur Deckung der Heimkosten ab Aufnahme in die Einrichtung / Wohngemeinschaft einzusetzen. Hierfür wird eine gesonderte Berechnung durchgeführt. Einkommensbereinigung freiwillige/private Krankenversicherung /mtl. /mtl. Hausratversicherung /mtl. /mtl. Privathaftpflichtversicherung /mtl. /mtl. Kfz Haftpflichtversicherung /mtl. /mtl. berufsbedingte Aufwendungen /mtl. /mtl. Sonstiges /mtl. /mtl. Sind Lebens oder Sterbeversicherungen vorhanden? ja Lebens oder Sterbeversicherungen /mtl. /mtl. Versicherung, Vers. Scheinnummer Haben diese Versicherungen kapitalbildenden Charakter? Sterbegeldversicherung ja ja Lebensversicherung ja ja private Rentenversicherung ja ja aktuelle(r) Rückkaufswert(e) und Todesfallleistung(en) ist/sind beigefügt werden vom Versicherer angefordert und nachgereicht
- 3 - Vermögen Es muss jedes Vermögen - auch das nicht verwertbare - angegeben werden, ausgenommen angemessener Hausrat. Zu den Angaben sind zwingend Nachweise beizufügen, aus denen das verwaltende Institut, die Konto- bzw. Kundennummer und die aktuelle Höhe des Guthabens hervorgehen. Nachfragende Person zum Beispiel: Bargeld Girokonto Institut, Kontonummer, Guthaben Sparguthaben Institut, Kontonummer, Guthaben Bestattungsvorsorgeverträge Bestatter, Guthaben Wertpapiere z.b. Aktien, Pfandbriefe, Investmentfonds, usw. Bausparverträge Bausparkasse, Vertragsnummer Kraftfahrzeuge (PKW, Wohnmobile, Wohnwagen, Motorräder u.ä.) Typ, Baujahr, Kennzeichen, km-stand Genossenschaftsanteile Banken, Wohnungsgenossenschaften sonstiges Vermögen (z.b. Erbteile, wertvolle Möbel, Schmuck, Bilder, Briefmarken, Edelmetalle, Münzen, Segel- Motorboote u.ä.) Grundvermögen (auch im Ausland, Ferienhäuser, -wohnungen Wenn ja, ist für jedes Grundstück eine gesonderte Rentabilitätsberechnung ja, Lage: Ehegatte/Lebensgefährte ja, Lage: auszufüllen. Zum nicht einzusetzenden Vermögen gehören kleinere Geldbeträge oder Geldwerte bis zu einem Betrag von 2.600,- bei Alleinstehenden und 3.214,- bei Ehepaaren. Ebenso gehört ein angemessenes Einfamilienhaus bzw. eine angemessene Eigentumswohnung zum nicht einzusetzenden Vermögen, solange diese weiterhin von dem Ehepartner bewohnt wird. Die Feststellung der Angemessenheit bedarf einer gesonderten Überprüfung. Wurden von Ihnen innerhalb der letzten 10 Jahre, oder auch davor, Vermögenswerte (Geldbeträge, Haus oder Grundvermögen, Wertpapiere, o.ä.) übertragen oder verschenkt? Art des Vermögens, Empfänger, Zeitpunkt, Wert ja, ich/wir habe(n) folgendes Vermögen übertragen: Haben Sie vertragliche Ansprüche gegen eine(n) Angehörige(n) oder gegen Dritte? auf Nießbrauch auf Wohnrecht ja, und zwar: auf Hege und Pflege Wurde jemals auf die Geltendmachung einer dinglich gesicherten Forderung verzichtet (Wohnrecht, Nießbrauch, o.ä.) oder wurde sie auf einen Dritten übertragen? Art der Forderung, Empfänger, Zeitpunkt, Umfang ja, und zwar: Glaubt die nachfragende Person oder sein Ehegatte, weitere noch nicht geklärte Ansprüche zu haben, aus denen er noch keine Leistungen erhält? aus der Sozialversicherung als Kriegsbeschädigter ja, und zwar: aus Unfall aus Krankheit aus anderem Rechtsgrund: Wenn ja: Wann und wo wurde der Antrag gestellt?
- 4 - Unterhaltspflichtige Angehörige Hierzu gehören Verwandte in gerader Linie, ersten Grades (Eltern und Kinder), sowie getrenntlebende und geschiedene Ehegatten / Lebenspartner. Bitte eine Ablichtung des Familienbuches beifügen. Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Beruf Straße, Hausnummer Wohnort Folgende Unterlagen füge(n) ich/wir bei bzw. reiche(n) ich/wir unverzüglich nach: Bescheid der Pflegekasse ist/sind beigefügt werden nachgereicht Bescheid gem. 45 a / b SGB XII ist/sind beigefügt werden nachgereicht Vollmacht bzw. Betreuungsurkunde ist/sind beigefügt werden nachgereicht Nachweise aller wiederkehrenden Einkünfte ist/sind beigefügt werden nachgereicht Girokontoauszüge der letzten 6 Monate ist/sind beigefügt werden nachgereicht (Vor-) Sparbücher der letzten 5 Jahre ist/sind beigefügt werden nachgereicht Bankbescheinigung(en) ist/sind beigefügt werden nachgereicht Rückkaufswerte von Lebens- oder Sterbeversicherungen ist/sind beigefügt werden nachgereicht Nachweise über sonstiges Vermögen z.b. Genossenschaftsanteil, Wertpapiere, Grundvermögen, o.ä. ist/sind beigefügt werden nachgereicht Scheidungsurteil u. Unterhaltsvereinbarung ist/sind beigefügt werden nachgereicht Übertragungsverträge ist/sind beigefügt werden nachgereicht sonstige Nachweise: ist/sind beigefügt werden nachgereicht Die Unterlagen werden direkt an den Ennepe Ruhr Kreis gesandt Ich/Wir ermächtige(n) das Sachgebiet Soziale Leistungen in Einrichtungen gem. 67 ff des X. Buches des Sozialgesetzbuches die Art und Höhe meiner/unserer Einkünfte und meines/unseres Vermögens im Rahmen der Entscheidung über den Sozialhilfeantrag und über den Pflegewohngeldantrag der aufnehmenden Einrichtung mitzuteilen. Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Absatz 1 Nr.1 Sozialgesetzbuch I - SGB I-). Notwendige Informationen und Unterlagen zur Prüfung der Heimnotwendigkeit können durch Dritte dem Ennepe-Ruhr-Kreis mitgeteilt bzw. ausgehändigt werden. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Mir ist bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch - StGB) und zu Unrecht gewährte Sozialhilfeleistungen zurückzuzahlen sind ( 45, 50 SGB X). Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen (Wohnungswechsel, vorübergehende Abwesenheit - z. B. Krankenhausaufenthalte -), auch die von Haushaltsangehörigen ( 60 Absatz 1 Nr.2 SGB I). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden ( 66 SGB I). Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Hausrat der aufzulösenden Wohnung als Einkommen/Vermögen einzusetzen ist. Zu diesem Zwecke müssen alle zum Haushalt gehörenden Gegenstände in der Wohnung verbleiben, sofern diese nicht mitgenommen werden. Sollte zum Zeitpunkt der Wohnungsauflösung die Wohnungseinrichtung nicht mehr vollständig vorhanden sein, werden die Kosten der Wohnungsauflösung durch das Sachgebiet Soziale Leistungen in Einrichtungen nicht anerkannt. Die Wohnungsauflösung muss in diesem Fall auf eigene Kosten durchgeführt werden. Eine Fotokopie/Durchschrift dieses 'Antrages auf Sozialhilfe' vom und das Hinweisblatt zum Sozialhilfeantrag habe ich erhalten. Der Ennepe-Ruhr-Kreis (51/0, Tel.: 02336/93-2659, E-Mail: B.Buhr@en-keis.de) wurde über die bevorstehende Wohnungsauflösung informiert. Verfahren Heimnotwendigkeit: Der Ennepe-Ruhr-Kreis (53/2, Pflegemanagement, E-Mail: A.Liedtke@en-kreis oder K.Schuelken@en-kreis.de) wurde über die bevorstehende Heimaufnahme informiert. Die örtliche Pflegeberatung wurde durch den Sachbearbeiter informiert. Nachfragende Person/gesetzlicher Vertreter Ehegatte (ggf. Vollmacht anfordern) Aufgenommen durch
Bemerkungen: - 5 -
53/1-6 - Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich Name, Vorname des Bevollmächtigten mich in sozialhilferechtlichen Angelegenheiten (einschließlich der Wohnungsauflösung) zu vertreten. Name, Vorname des Vollmachtgebers Ort, Datum Unterschrift des Vollmachtgebers
Kreditinstitut (Stempel) Ort, Datum Frau/Herrn und/oder Eheleute* (Kontoinhaber) Name, Vorname(n) Unterschrift Geburtsdatum Anschrift (Straße, Haus Nr., PLZ, Ort) * Bei Eheleuten bitte auch die Konten des Ehegatten und Gemeinschaftskonten angeben. Sollte der Ehegatte in den letzten 3 Jahren verstorben sein, sind ebenfalls die Konten des verstorbenen Ehegatten und die Gemeinschaftskonten anzugeben. Bank Bescheinigung Es wird hiermit bescheinigt, dass u.g. Kontoinhaber folgende Konten (z.b. Girokonten, Depotkonten, Wertpapierkonten, Sparkonten, Sparbriefe, Zertifikate, Wertpapiere, Genossenschaftseinlagen, Schließfächer, oder ähnliches) bei uns führen, bzw. in den letzten 5 Jahren geführt haben: Konto Nr. Kontoart Eröffnet am Datum der Auflösung Verwendung z.b. Neuanlage auf Konto,Umbuchung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
- 3 - Salden Herrn/Frau/Eheleute Bankbescheinigung vom (Antragsdatum) Bestand bei Auflösung 1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 * Bei Girokonten müssen die Jahresendsalden der letzten 5 Jahre nicht angegeben werden.
Fachbereich Soziales und Gesundheit Stand 01.07.2011 Sachgebiet Soziale Leistungen in Einrichtungen Hauptstr. 92 58332 Schwelm Ennepe-Ruhr-Kreis Der Landrat Übersicht der bei der Beantragung von Sozialhilfe für eine stationäre Heimunterbringung/amb. betreuten Wohngemeinschaft benötigten Unterlagen Damit die Gewährung von Sozialhilfe ohne zeitliche Verzögerung einsetzen kann, sind neben dem ausgefüllten Grundantrag die nachstehenden Unterlagen unbedingt erforderlich: Bescheid der Pflegekasse und Bescheinigung der Pflegekasse über die Notwendigkeit der Heimunterbringung MDK Gutachten (bei unter 60 Jährigen) Bescheid der Pflegekasse gem. 45 a / b SGB XI Personalausweis, Familienbuch, Schwerbehindertenausweis, Betreuer-Urkunde, Vollmacht, ggf. Scheidungsurteil letzte Rentenanpassungsmitteilungen, Werksrente, sonstige Renten, Pension Nachweis über die Höhe der Kaltmiete, der Nebenkosten, Warmwasserkosten und der Heizkosten Nachweise über die Beiträge zu Sachversicherungen (z.b. Hausrat, Haftpflichtversicherung) Leistungen aus Verträgen (Vertrag beifügen), Nachweise über Miet- oder Pachteinnahmen, Zinseinkünfte, sonstige Einkünfte vollständige Girokontoauszüge der letzten 6 Monate mit dem aktuellen Auszug Policen von Lebens- u. Sterbeversicherungen mit aktuellen Angaben über die Höhe der Rückkaufswerte und Todesfallleistungen, ggf. Negativbestätigung des Versicherers Sparbücher mit den Geldbewegungen der letzten 5 Jahre; ggf. auch Vorsparbücher, ggf. Guthabenstand aktualisieren, Bankbescheinigung Ihres Geldinstitutes sonstige Nachweise über Sparvermögen z.b. Sparbriefe, Wertpapiere, Bausparguthaben, Festgeld, Genossenschaftsanteile (bei Banken, Wohnungsgenossenschaften) etc. Nachweise über sonstiges Vermögen: Erbteile, wertvolle Möbel, Bilder, Briefmarken, Münzen, Edelmetalle, Kraftfahrzeuge, Wohnmobile, wagen, Motorräder, Segel, Motorboote evtl. Nachweis über Grundvermögen (auch im Ausland, Ferienhäuser, wohnungen): Grundbuchauszug, Rentabilitätsberechnung beifügen vollständige Ablichtung von Schenkungs- u. Übertragungsverträgen Personalien unterhaltspflichtiger Angehöriger (Eltern, Kinder, getrenntlebende oder geschiede Ehegatten / Lebenspartner, ggf. Scheidungsurteil u. Unterhaltsvereinbarung)