Dr. med. Patricia Manndorff Chefärztin Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thomas Ihde Chefarzt Psychiatrische Dienste Ärztlicher Beurteilungsbogen für den Opiatentzug nach der Methode ANR Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient Sie interessieren sich für den Opiatentzug nach der Methode ANR von Dr. Waismann, den wir am Spital Interlaken anbieten. Um festzustellen, ob Sie sich für diese Methode des Opiatenzugs eignen, bitten wir Sie, nachfolgende Fragen wahrheitsgemäss zu beantworten. Bitte verschweigen Sie nichts, damit wir Ihre Situation realistisch einschätzen können. Sie ersparen sich damit Umwege, Zeit und Enttäuschung. Der Fragebogen wird streng vertraulich behandelt, alle Beteiligten unterliegen der Schweigepflicht. Sollten Sie aufgrund chronischer Schmerzen opiatabhängig geworden sein, bitten wir Sie, Tabelle 1 zu ignorieren und Ihre Eingaben in Tabelle 2 einzugeben. Bitte nennen Sie uns eine sichere Kontaktmöglichkeit, damit wir Ihnen eine entsprechende Rückmeldung geben können. Kosten werden erst ausgelöst, wenn Sie sich für das Verfahren eignen und wir Sie in Absprache mit Ihnen zu einem Beurteilungstermin bzw. einen telefonischen Besprechungstermin einladen. Diese Erstkonsultationen werden von der Krankenkasse bezahlt (gilt für CH-Bürger). Bitte lesen Sie auch die allgemeine Information zum Drogenentzug nach ANR. Wir danken Ihnen für Ihr Vertrauen. Spitäler fmi AG Dr. Patricia Manndorff Chefärztin des Instituts für Anästhesie und Intensivmedizin Dr. Thomas Ihde Chefarzt Psychiatrische Dienste Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG, Weissenaustrasse 27, CH-3800 Unterseen Telefon +41 33 826 26 26, Fax +41 33 826 23 00, info@spitalfmi.ch, www.spitalfmi.ch
Seite 2/5 Personalien Name Vorname Geb. Datum Kanton Geschlecht männlich weiblich Gewicht kg Grösse cm Kontaktmöglichkeiten Telefon / Mobile erreichbar morgens abends E-Mail Adresse Ort Ist Ihr Hausarzt über Ihre Abhängigkeit informiert? Ja Nein Wenn ja, bitte: Name Telefon Adresse Ort Sind Sie momentan berufstätig? Ja Nein Sind sie in einem Substitutionsprogramm? Ja Nein Seit wann?
Seite 3/5 Bei Drogenabhängigkeit Tabelle 1: Machen sie bitte genaue Angaben über ihren Drogenkonsum: Methadon Anwendungsart (sniffen, spritzen, rauchen, schlucken) Regelmässig Gelegentlich Aktuelle Dosierung gesamt mg/24h Seit wann? Subutex Heroin Morphin /MST/ Sevre long Oxycontin Tramadol andere Für chronische Schmerzpatienten Tabelle 2: Machen sie bitte genaue Angaben über ihren Schmerzmittelbedarf: Name des Medikaments Morgens Mittags Abends bei Bedarf
Seite 4/5 Tabelle 3: Haben Sie einen Beikonsum? Benzodiazepine (z.b Dormicum) Name Anwendungsart (sniffen, spritzen, rauchen, schlucken) Regelmässig Gelegentlich Aktuelle Dosierung gesamt mg/24h Seit wann? Kokain Cannabis synthetische Drogen Alkohol Haben sie bereits einen Opiatentzug hinter sich? Was ist Ihre Motivation für einen Entzug nach der Methode ANR? Sonstige Anmerkungen, die Ihnen wichtig sind: Haben Sie eine schwere Begleiterkrankung? Waren Sie in psychiatrischer Behandlung?
Seite 5/5 Nehmen sie regelmässig andere Medikamente? Bitte Namen und Dosierung nennen. Medikament Morgens Mittags Abends Nachts Liebe ANR-Interessentin / lieber ANR-Interessent, Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Wir bedanken uns im Namen des ANR-Teams und geben Ihnen bald möglichst Bescheid.