Degenerative Wirbelsäule Grohs JG Universitätsklinik für Orthopädie Block 23 / 2008
Schmerzen aber warum?
Inhalt Grundlagen Degenerative Erkrankungen Osteoporotische Frakturen Entzündungen Tumore Literatur
Grundlagen
Grundlagen Fehlhaltung Fehlbelastung Fehlfunktion Struktur(zer)störung
Akuter Wirbelsäulenschmerz Differntialdiagnosen extravertebral Aneurysma, Nierenkolik, Schulter-,Hüftsymptomatik funktionell Blockierung (Hypermobilität) neurogen vertebragen intraspinale Tumoren, Polyradikulitis
Schmerzdefinition Ischialgie: ausstrahlender Schmerz in das Bein Lumbalgie: Kreuzschmerz Lumboischialgie: Kreuzschmerz, der in das Bein ausstrahlt
Akuter Wirbelsäulenschmerz Orthopädische Untersuchung Haltung, Gangbild, Beckenstand Beweglichkeit der WS Summationsbewegungen, FBA, Schober, segmentale Untersuchung, Klopf-, Stauchungsschmerz, Federungstest ISG, Patrick, Schulter-, Hüftgelenk Neurologische Untersuchung Sensorik, Motorik, Reflexe, Lasegue, Blase, Darm
Bildgebung Röntgen ap/seitl (ev. im Stehen) Funktionsröntgen (45 -Aufnahmen) MR CT (Myelografie)
Ergänzende Diagnostik Temporäre Ruhigstellung Zur Schmerzausschaltung Mieder Gipshose (lumbosacraler Übergang) Facettegelenksinfiltration Discographie Integrität des Anulus Fibrosus Identifizierung des schmerzhaften Segments Memory pain
Discographie
Konservative Therapie- Rückenschule Erlernen allgemeiner Verhaltensregeln rückengerechtes Heben Vermeiden größerer Belastungen Vermeiden einseitiger Haltung Vermeiden maximaler Beugung und Streckung Adaptation des Arbeitsplatzes
Konservative Therapie- Heilgymnastik Kräftigung und Entspannung der Haltemuskulatur Verbesserung einer bestehenden muskulären Dysbalance Harmonisierung von Bewegungsabläufen Verbesserung der Mobilität Verringerung der Hypermobilität / Instabilität
Konservative Therapie Heilgymnastik physikalische Therapie Infiltration alternative Therapien: Shiatsu, Akupunktur Mieder Rückenschule
Physikalische Therapie
Indikationen der Miedertherapie Fehlfunktion Instabilität Deformität postoperativ
Einteilung nach Funktion Lagerungsorthesen Gipsbett Fixationsmieder Führungsorthesen Stützmieder Entlastungsorthesen korrigierende Orthesen
Prinzip der Stützmieder
Cervical-Orthese
Indikationen zu Operationen an Neurokompression Deformität Schmerz der Wirbelsäule konservativ therapieresistent mind. 6 Monate intensive stabilisierende Heilgymnastik signifikante Minderung der Lebensqualität
Operative Möglichkeiten Dekompression Laminotomie, Hemilaminektomie, Laminektomie Foraminotomie mediale Facettektomie Stabilisierung Fusion in situ Fusion in Korrekturstellung semirigide Stabilisierung Arthroplastie
Nachbehandlung Frühmobilisation stabilisierende Heilgymnastik rasche Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß
Degenerative Erkrankungen
Degenerative Erkrankungen Discusdegeneration Hypermobilität Discusherniation Instabilität Osteochondrose Vertebrostenose
Degeneration Lig. Flavum(1) 3 Facettengelenk (2) Bandscheibe (3) 2 1
Instabilität bei Discusdegeneration
Stadien der Discusdegeneration Derangement interne Herniation sequestrierter Prolaps
Dehydrierung
Bandscheiben-Belastung
Discusdegeneration
Discusherniation Klinische Symptomatik plötzlicher Schmerzbeginn Lumboischialgie (radikulär), ev nur Lumbalgie Verminderte Reflexe, radikuläre neur. Ausfälle Positiver Lasegue (gleichseitig, gekreuzt) Skoliotische Fehlhaltung zur Gegenseite Tonuserhöhung der paravertebr. Muskulatur
Schonhaltung
Discusherniation Mikroskopische interarcuäre Discusextraktion Operationsindikation Nachgewiesene Herniation (MR / CT) Progrediente od ausgeprägte motor. Schwäche Erfolglose konservative Therapie oder percutane OP Sequester Herniation >30-50% Wirbelkanaldurchmessers
Alternativen Chemonukleolyse Thermokoagulation Nukleoplastie Nukleusersatz
Hypermobilität Definition Unmöglichkeit, die Normalstellung eines Segmentes einzunehmen oder zu halten ohne beträchtlichen Einsatz der Muskulatur
Hypermobilität Abgrenzung von Instabilität Fehlen von segmentalen Gleitbewegungen
Hypermobilität Klinik Lumbalgie Lumboischialgie
Entlastung durch Abstützen
Claudicatio spinalis Gehstreckenverkürzung Entlordosierung (vorne Überbeugen) Muskelkrämpfe Fußpulse tastbar geringe sensomotorische Störungen Normreflexe - Hyperreflexie - Areflexie
Laminotomie - ektomie
Unterfahren der Strukturen freier Nervenverlauf nach Discektomie
Dekompression links Foramen Dura McCulloch, Young caudal Mitte cranial rechts
Komplikation retro ante MRT prä OP 1 Jahr nach insuffizienter Dekompression
Instabilität Definition Gegenteil von Stabilität lt. Brockhaus: Beständigkeit eines durch innere Kräfte zusammengehaltenen Systems, selbst äußeren Einflüssen gegenüber Schmorl & Junghanns: Lockerung eines Bewegungssegmentes
Instabilität Anamnese typische Schmerzen bei oder nach längerer statischer Belastung abendliches Schmerzmaximum im Liegen deutliche Besserung
Instabilität Symptomatik Hyperlordosierungsschmerz Bewegungsschmerz bei Positionsänderung Aufsetzen, Aufstehen
Instabilität Klinische Untersuchung Federungstest Instabilitätstest des lumbosacralen überganges zur Prüfung des translatorischen Gleitens reversed lumbofemoral rhythm: Aufhebung der physiologischen Bewegungsabfolge beim Vorneigen bzw. Aufrichten
Federungstest
Instabilität Klinische Untersuchung Untersuchung des Iliosacralgelenks Untersuchung des Hüftgelenks
Degenerative Instabilität Pseudospondylolisthese (sagittale Orientierung der Facettegelenke) Retrolisthese (Osteochondrose mit intakten Facettegelenken) degenerative Skoliose (Drehgleiten)
Instabilität Dreidimensionales Geschehen Sagittal-, Frontal-, Transversalebene Kompensationsversuch durch vermehrten Einsatz der Rumpfmuskulatur, insbesondere der Rückenmuskulatur
Stabilisierung Mieder Bandscheibenersatz Fusion
Spondylodese Indikation Instabilität Deformität nach Dekompression, bei zu erwartender Instabilität
Spondylodese Komplikationen Pseudarthrose Postfusionssyndrom Juxtafusionsdegeneration-Instabilität
Osteoporotische Frakturen
Rarefizierung der Knochenstruktur
HALTUNG NACH WKF
Wirbelkörperfraktur herkömmliche Behandlung Konservativ Bettruhe Analgetika Korsett Operativ nur bei neurologischen Defiziten (selten, nur 0.05%) Stabilisierung (posterior u/o anterior)
Wirbelkörperfraktur herkömmliche Behandlung Konservativ Bettruhe Analgetika Korsett Operativ nur bei neurologischen Defiziten (selten, nur 0.05%) Schmerzhafte Instabilität
Ballon Kyphoplastik Verfahren wurde erfunden zur: Schmerzbesseung Reduktion und Stabilisierung der Fraktur Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe Reduktion der Wirbelsäulenverkrümmung
Ballon-Kyphoplastik
Entzündungen Rheumatische Arthritis Unspezifische Spondylodiscitis Spezifische Spondylitis
Entzündliche Instabilität Rheumatoide Arthritis meist C1/2 - atlantoaxiale Subluxation Erstmanifestation meist Zervikal- oder Occipitozervikalsyndrom variable neurologische Ausfälle Therpie: operative Stabilisierung C1/2 von dorsal
Spondylodiscitis Hämatogene Streuung Unspezifische Staph. Aureus Spezifische TBC
Entzündliche Instabilität Spezifische oder unspezifische Spondylodiscitis Therapie meist konservativ Immobilisation (Liegeschale oder Korsettbehandlung) Antibiotika
Fixationsmieder Abstützung durch 3-Punkt-Befestigung Schienung Lordosierung
Einteilung nach Funktion Lagerungsorthesen Gipsbett Fixationsmieder Führungsorthesen Stützmieder Entlastungsorthesen korrigierende Orthesen
Entzündliche Instabilität Operationsindikation: neurologische Ausfälle, ausgeprägte Destruktion (knöcherne Konsolidierung unwahrscheinlich oder verzögert zu erwarten) Operation: ventrale Herdausräumung, gefäßgestielte Rippe, Beckenkamm, ev. Dorsale Instrumentierung
Tumore Metastasen multiples Myelom / Plasmocytom Selten primäre Tumore
Metastasen Osteoblastisch Brust, Bronchi, Prostata Osteolytisch Colon, Magen, Uterus, Schilddrüse, Hypernephrom
Tumorbedingte Instabilität Gesamte WS therapeutisches Vorgehen entsprechend Prognose, Histologie, Lokalisation Orthesen Strahlentherapie operative Stabilisierung (einzeln oder in Kombination)
Stabilisierung Mieder Ventrale Fusion Dorsale Fusion Dekompression Bestrahlung +/- Chemotherapie
Empfohlene Literatur Orthopädie Fritz U. Niethard u. J. Pfeil Thieme-Verlag 4. Auflage 2003: Seiten 324-377 Blockbuch Facultas-Verlag
Fragen? www.web-success.at/ortho/block23.php josef.grohs@meduniwien.ac.at