Diagnostik und Differenzialdiagnostik bei vermuteter Kindesmisshandlung und sexuellem Missbrauch Priv.-Doz. Dr. Anette S. Debertin Institut für Rechtsmedizin Medizinische Hochschule Hannover
Auguste Ambroise Tardieu (1818-1879) Der Pariser Rechtsmediziner veröffentlichte 1860 erste fundierte medizinische Beschreibungen von körperlicher und sexueller Kindesmisshandlung: Rechtsmedizinische Untersuchung über Grausamkeiten und Misshandlungen an Kindern
Battered child syndrome Henry Kempe beschreibt 1962 erstmalig das battered child syndrome und erkennt Verletzungen bzw. Verletzungsmuster als Folgen elterlicher Gewalteinwirkung.
Verbot entwürdigender Erziehungsmaßnahmen Änderung 1631 Bürgerliches Gesetzbuch vom 2.11.2000: Kinder haben ein Recht auf gewaltfreie Erziehung. Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen und andere entwürdigende Maßnahmen sind unzulässig.
aus HAZ 14.01.2011
Rechtsmedizin bewährte Strukturen und Expertise zur Untersuchung und Beurteilung von Gewaltopfern spezifische forensische Kenntnisse bei Beurteilung von Verletzungsmustern, Rekonstruktion von Tatabläufen, Zuordnung von Tatwerkzeugen und Verletzungen
Leistungsspektrum der Rechtsmedizin Gerichtsverwertbare, beweissichernde Dokumentation von Verletzungen schnelle-forensisch ambulante Befundsicherung (Zweit-) Begutachtung nach Aktenlage Interpretation von Verletzungsspuren ggf. Spurensicherung (z.b. biologischen Spuren) Einleitung weiterer Diagnostik Vermittlung medizinischer Hilfe
Formen der Kindesmisshandlung Sexueller Missbrauch Körperlich Seelisch Kindesmisshandlung Münchhausen- Stellvertreter-Syndrom Vernachlässigung
Anamnestische Hinweise für die Diagnose einer nicht-akzidentellen Verletzungen fehlende, widersprüchliche, wechselnde Erklärungsmuster für das Alter bzw. den individuellen Entwicklungsstand inadäquater Unfallmechanismus Bagatellisieren oder Abstreiten der Verletzungen verzögertes Aufsuchen medizinischer Hilfe schwere Verletzungen angeblich durch das Kind selbst (Autoaggression) oder Geschwister zugefügt
Anamnestische Hinweise für die Diagnose einer nicht-akzidentellen Verletzungen gleichzeitiges Vorliegen, zuvor nicht angegebener verschieden alter Verletzungen (Mehrzeitigkeit) wiederholte unklare Verletzungen mit gehäuftem Wechsel der medizinischen Betreuung ( Doctorhopping ) Abstreiten von Schmerzäußerungen Hinweise von Dritten oder dem Kind selbst.
Kriminalistische Gesichtspunkte Schürfungen, Hämatome, Rötungen häufig uncharakteristisch Cave! Geformte und typisch angeordnete Verletzungsspuren müssen in ihrer Bedeutung erkannt werden (konfigurierte Rötungen nach Schlägen mit der Hand/Faust, Fingernagelkratzspuren, gruppierte Blutunterlaufungen, striemenartige Hämatome, musterartige Hämatome, Textilanpressspuren) Mehrzeitigkeit der Verletzungen (unterschiedliches Wund-/Hämatomalter) Verletzungslokalisation (Fremd- /Selbstbeibringung) zufälliger Sturz/gezielte Gewalt
aus Debertin AS (2007) Wie erkenne ich Kindesmisshandlung? Via medici 3: 34-37
aus Debertin AS (2007) Wie erkenne ich Kindesmisshandlung? Via medici 3: 34-37
Kriterien für die Diagnose einer Kindesmisshandlung auffällige Anamnese Verletzungsmuster geformte Verletzungen unterschiedliches Alter der Verletzungen
Altersbestimmung anhand der Hämatomfarbe Exakte Bestimmung oft nicht möglich, da Farbverlauf abhängig von Tiefe, Lokalisation, Hautfarbe, Alter, Durchblutung und Ausmaß des subkutanen Gewebes. Eine Altersfestlegung sollte in Misshandlungsfällen vermieden werden!
Minor forces do not produce major trauma. Eine Metaanalyse von 25 Studien mit 4.754 beobachteten echten Unfallstürzen wies bei den 2.852 Stürzen aus einer Höhe von weniger als einem Stockwerk nur in 2,5% unkomplizierte Schädelfrakturen auf und in <1% leichtere intrakranielle Blutungen ohne Netzhautblutungen und ohne neurologische Folgeschäden. Alexander et al. (2001), in Reece RM, Ludwig S (eds.) Child abuse, Lippincott, 47-80
aus HAZ 27.09.2008
Non-accidental head injury (NAHI) Misshandlungsbedingte Kopfverletzungen oder nicht-akzidentelle Schädel-Hirn-Traumata sind im ersten Lebensjahr deutlich überrepräsentiert. Für Säuglinge und Kleinkinder ist das NAHI die häufigste nicht natürliche Todesursache; im zweiten Lebenshalbjahr sogar die häufigste Todesursache überhaupt.
Verletzungsmuster nach Schütteltrauma
Untersuchung des lebenden Opfers Anamnese ausführliche körperliche Untersuchung zerebrale Computertomographie und Magnetresonanztomographie augenärztliche Fundoskopie radiologisches Skelettscreening Laboruntersuchungen (z.b. Gerinnungsparameter, Glutarazidurie Typ I, Herpesvirusenzephalitis) aus Debertin AS und Sperhake J, Untersuchung und Dokumentation des nichtakzidentellen SchädelHirn-Trauma im Säuglings- und Klienkindalter, Rechtsmedizin,im Druck
Prognose des SBS Die Letalität beträgt bis zu 30% und bis zu 70% der Überlebenden erleiden Langzeitschäden!
Zusatzbefunde Schütteltrauma alte Verletzungen: alte Rippenbrüche (5. und 6. Rippe rechts und 10. Rippe links paravertebral mit Kallusbildung) alte Rippenbrüche mit Kallusbildung der 5.-7. Rippe rechts lateral alter Rippenbruch links ca. vier Wochen alter Spiralbruch des Oberschenkels drei Wochen alte Oberarmbruch ca. vier Wochen alter Schädelbruch
Definition nichtakzidenteller Kopfverletzungen und des SBS subdurale und/oder subarachnoidale Hämatome und/oder diffuses axonales Trauma und/oder Hirnparenchymblutung oder schädigung und mind. retinale Blutungen (über vereinzelte petechiale Blutungen hinaus) und/oder Glaskörperblutung kein oder minimales äußeres Trauma keine adäquate oder fehlende Anamnese auf Misshandlung hinweisende Begleitverletzungen bezeugtes oder zugegebenes Schütteln
176 StGB Sexueller Missbrauch von Kindern (1) Wer sexuelle Handlungen an einer Person unter vierzehn Jahren (Kind) vornimmt oder sich von dem Kind vornehmen lässt, wird mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer ein Kind dazu bestimmt, dass es sexuelle Handlungen an einem Dritten vornimmt oder von einem Dritten an sich vornehmen lässt. (3) Mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer 1. sexuelle Handlungen vor einem Kind vornimmt 2. ein Kind dazu bestimmt, dass es sexuelle Handlungen an sich vornimmt, oder 3. auf ein Kind durch Vorzeigen pornographischer Abbildungen oder Darstellungen, durch Abspielen von Tonträgern pornographischen Inhalts oder durch entsprechende Reden einwirkt. (4) Der Versuch ist strafbar; dies gilt nicht für Taten nach Absatz 3 Nr. 3.
Beweisend für sexuellen Missbrauch: Deflorationsverletzungen oder akute Lazerationen, Hämatome, Durchtrennung oder Fehlen des Hymens nichtakzidentelle penetrierende Verletzung der Analöffnung Spermanachweis Geschlechtskrankheiten wie Syphilis oder Gonorrhoe (wenn nicht perinatal erworben) Schwangerschaft Vorliegen pornografischer Fotos oder Filme
Nach neueren Studien weisen >90% der Opfer sexuellen Missbrauchs keine diagnostisch eindeutigen Befunde auf!
Spurensicherung: aktuell seit 09/2010 KT-Richtlinie LKA Niedersachsen - DNA-freie Wattestieltupfer - DNA-Spurensicherungssets mit Selbsttrocknungsfunktion (Membrane) - keine Nährmedien! - bidestilliertes Wasser ergänzende Untersuchungen: notwendige Materialien: - einfache evtl. unterschiedlich große Wattestieltupfer - keine Nährmedien! - Glasobjektträger
Differenzialdiagnostische Aspekte nach sexuellem Missbrauch 1. Unterscheidung zwischen Verletzung und Normvariante 2. Berücksichtigung der hormonellen Beeinflussung evtl. auch im Heilungsverlauf 3. Ausschluss oder Bestätigung einer krankheitsbedingten Ursache 4. Ausschluss oder Bestätigung einer akzidentellen Ursache des auffälligen Genitalbefundes aus Debertin et al. (2007) Differenzialdiagnostische Aspekte nach sexuellem Kindesmissbrauch. Rechtsmedizin 17: 163-168
Befunderhebung und (Fehl-) Interpretation Neonatalperiode Ruheperiode Reifungsperiode
Das Fehlen körperlicher Befunde schließt einen sexuellen Missbrauch selbst nach vollendeter Penetration nicht aus!
akzidentelle Verletzungen
(Arzt-) Rechtliche Aspekte Eine gesetzliche Meldepflicht bei Verdacht auf oder nachgewiesener Misshandlung besteht nicht!
34 StGB Rechtfertigender Notstand Offenbarung zum Schutz höherwertiger Rechtsgüter Beispiel Kindesmisshandlung: Die Gefahr für Gesundheit und Leben des Kindes ist so groß, dass eine Abwendung dieser Gefahr schwerer wiegt als die Einhaltung der Schweigepflicht ( 203 StGB).
aus HAZ 28.02.2009
Projekt Kinderschutz in Niedersachsen
HAZ 27.01.2011 BILD 27.01.2011
Projekt Kinderschutz in Niedersachsen Hotline Kinderschutz: telefonischer Rufdienst für eine zeitnahe Alarmierung und fachlich kompetente Beratung Hannover: 0511 532 5533 Mo-Do 8.00-16.00 Uhr, Fr 8.00-14.30 Uhr Kinderschutzambulanz Institut für Rechtsmedizin der MHH, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Institut für Rechtsmedizin der MHH, Außenstelle Oldenburg, Pappelallee 4, 26122 Oldenburg Tele-Konsile: forensikon: forensisches online-konsil Fortbildungsveranstaltungen
Ansatz an der Schnittstelle Patient* wird vorstellig bei ambulante o. stationäre Versorgung Kinderarzt*, Hausarzt*,... forensisches Konsil online forensikon zeitsparend ortsunabhängig effektiv standardisiert qualitätsgesichert kostengünstig klientenfreundlich { beauftragt bei spezieller Fragestellung ein Konsil beurteilt Befunde und meldet rück Rechtsmedizin
Wir können nicht alles tun, aber wir müssen tun, was wir können! Bill Clinton
Institut für Rechtsmedizin der MHH Direktor: Prof. Dr. med. M. Klintschar Institut Hannover: Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel.: 0511-532 4570 Fax: 0511-532 5635 E-Mail: rechtsmedizin@mh-hannover.de Außeninstitut Oldenburg: Pappelallee 4 26122 Oldenburg Tel.: 0441-973850 Fax: 0441-9738511 E-Mail: irmol@t-online.de
-Projekt Kinderschutz- Institut für Rechtsmedizin MHH Tel.: 0511/532-5533 rechtsmedizin.kinderschutz@mh-hannover.de www.mh-hannover.de/20103.htlm www.schuetteln-ist-lebensgefaehrlich.de