Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update M. Jagodzinski, M. Gathen, C. Krettek, MHH
Um welche Frakturen geht es? Femurschaftfraktur Unterschenkelschaftfraktur Intraartikuläre Frakturen Distale Femurfraktur Proximale Tibiafraktur www.mhh-unfallchirurgie.de
Besondere Probleme: +10 d Wachstumspotential = spontane Korrektur Aber: gestörtes Wachstum = Entwicklung von Deformitäten Limitierung der Korrektur im Adoleszentenalter 16 J präop +5 Mo präop +5 Mo 36 38 www.mhh-unfallchirurgie.de
www.mhh-unfallchirurgie.de Wann muss überhaupt operiert werden?
Konservative Therapie Buckley SL (1997) CORR 338:60 v. Laer L (2001) Frakturen im Kindesalter (Thieme) Buechsenschuetz K (2002) J Trauma 53:814 Vorteile Keine Operation Keine Implantatentfernung Nachteile Längere Immobilisation Hospitalisationszeiten Erhöhte Kosten Achsenabweichungen Längendifferenzen www.mhh-unfallchirurgie.de
Oberschenkelschaft Fraktur Therapie Bis 2 J.: Beckenbeingips >2J.: Operativ (instabile und offene Frakturen, Reposition) 2003 2013 www.mhh-unfallchirurgie.de Greene WB (1998) CORR 353:86 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48
Ausheilungsergebnis: Bleibende Längendifferenz >1cm in 10% der Fälle* www.mhh-unfallchirurgie.de Sela et al., J Orthop Surg Res. (2013) 17;8:23
Operative Therapie 1) Orler R (1998) Unfallchirurg 101:495 2) Letts M (2002) J Trauma 52:504 Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese Kombination www.mhh-unfallchirurgie.de
Wachstumsstörungen Hedin H (2003) Injury 34:287 Trueta J (1953) Bull Hosp Dis 14:147 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Oberschenkel: +9mm (0-25mm) Inzidenz vermehrtes Remodelling: Achsenabw., Manipulationen Epiphysendurchblutung Stimulation Wachstumsfugen Inzidenz primär definitive, achsengerechte Stabisierung www.mhh-unfallchirurgie.de
Markdrahtung Prinzip: 3-Punkt Abstützung Indikation: Fx AO 32-A/B 2.-5. Sechstel 2./6. 5./6. www.mhh-unfallchirurgie.de Prevot J (1993) Chrurgie 119: 473 Greene WB (1998) CORR 353:86 Oestern H-J (2000) Unfallchirurg 103:2
www.mhh-unfallchirurgie.de Problem1: Kontrolle der Torsion
www.mhh-unfallchirurgie.de Torsionsfehler: Die unerkannte 3. Dimension
Torsionsanalyse: CT/ MRT 1,2 1) Jia et al., Int Orthop. (2012) 36:119-124 2) Kent et al., Acta Orthop Belg.(2010) 76:580-4 www.mhh-unfallchirurgie.de
www.mhh-unfallchirurgie.de Ausheilungsergebnis
www.mhh-unfallchirurgie.de Problem 2: Indikationsgrenze beachten
Problem 3 Weiblich, 14 Jahre, Fahrradunfall AO 32A2 G2 Analyse: Proximale Schaftfraktur Hohes kindl. Lebensalter 70kg Kind www.mhh-unfallchirurgie.de
Optionen 1. Becken-Bein Gips 2. TEN 3. Fixateur extern 4. MIPO 5. ORIF www.mhh-unfallchirurgie.de
www.mhh-unfallchirurgie.de Initiale Versorgung
Wie ist Ihr Vorgehen? 1. Ausheilung abwarten 1. Fixateur extern 2. Verfahrenswechsel auf MIPO 3. Verfahrenswechsel auf ORIF 4. additive Platte (4-Loch) www.mhh-unfallchirurgie.de
www.mhh-unfallchirurgie.de Problem 4: Dimensionierung der Markdrähte Verhältnis zum Markraumdurchmesser
Fixateur externe 1) Krettek C (1991) Injury 22:263 2) Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Prinzip: Posterolateral 2 Pinpaare Vorteile: Minimal invasiv Sekundäre Korrektur möglich 1xNarkose Nachteil: Pin Problematik, Bewegungseinschränkung Indikation: offene Fraktur, 32-C Frakturen www.mhh-unfallchirurgie.de
Plattenosteosynthese Vorteil: anatomische Rekonstruktion Nachteil: Eröffnung der Fraktur Weichteilschaden Implantatentfernung Indikation: Metadiaphysäre und mehrfragmentäre Frakturen www.mhh-unfallchirurgie.de
Unterschenkelfraktur disloziert Narkose für Reposition Alter 1) Wessel L (1997) Unfallchirurg 100:8 Therapie Bis 2 Jahre: konservativ Ab 2 Jahren: konservativ (un-/ gering disloziert) Operativ www.mhh-unfallchirurgie.de
Undislozierte Tibiaschaftfraktur Oberschenkel-Gips cave isolierte Tibiaschaft Fx: Tendenz Varusfehlstellung wg. sperrender Fibula Korrektur durch Gipskeilung / Markdrahtung www.mhh-unfallchirurgie.de
Dislozierte Unterschenkelschaftfraktur Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese www.mhh-unfallchirurgie.de
Nachbehandlung Kontrollen: 4-6 wöchentlich bis Konsolidierung & freies Gangbild anschl. klinisch alle 6-12 Mon. (über 2 J.) Wachstumsstörungen/Beinlängendifferenzen: alle 1-2 Jahre bis Wachstumsabschluss (Korrekturpotential durch Wachstumsfugen) Korrekturosteotomie www.mhh-unfallchirurgie.de
Gelenknahe Frakturen Ziel: Wiederherstellung von Gelenkkongruenz Wachstumsfuge Beinachse 8 Jahre später www.mhh-unfallchirurgie.de
Problemzone: proximale Tibia 8-jähriges Mädchen, Pferdesturz, prox. Tibiafraktur
Was für eine Massnahme ist indiziert? Repositionsgips? Offene Reposition, gekreuzte K-Drähte Offene Reposition, Plattenosteosynthese Funktionelle Behandlung ohne Gips www.mhh-unfallchirurgie.de
1 Woche später www.mhh-unfallchirurgie.de
Problem Wachstumsstörung nach prox. Tibiafraktur 1 Aktivierung der Wachstumsfuge Interposition des pes anserinus www.mhh-unfallchirurgie.de Weber BG (1977) JBJS 59:290
Welche Massnahme ist sinnvoll? 1. Abwarten 2. Einzeitige Korrektur, Plattenosteosynthese 3. Kontinuierliche Korrektur über Fixateur extern 4. Epiphysiodese prox. Tibia 5. Epiphysiodese prox. Tibia/ dist. Femur www.mhh-unfallchirurgie.de
Zusammenfassung Schaftfrakturen zeigen hohes Korrekturpotential Wachstumsstörungen sind möglich und müssen kontrolliert werden (Länge, Achse, Torsion) Gelenknahe Frakturen haben hohes Risiko des Fehlwachstums (bis>60%!) Fugenlose Reposition Kontrolle des Längen/ Achs/ Torsionswachstums, ggf. Epiphysiodese www.mhh-unfallchirurgie.de Intraartikuläre Frakturen können selbst bei kleiner Stufenbildung zu erheblicher Gelenkdestruktionen führen
Take Home Message: Mechanische Prinzipien beachten!