Rationalen des EQS Moduls Ambulant Erworbene Pneumonie Prof. Dr. med Kurt Rasche Chefarzt der Pneumologie, Kliniken St. Antonius Aachen, am 24.Juni 2008 Epidemiologie allg. CAP: Inzidenz 8-15/1000/Jahr Epidemiologie NRW ca. 20 % hospitalisiert Letalität 11 % 48.000 Patienten/J. mit CAP stationär KH-Aufenthaltsdauer: 10 Tage (Median) Alter: 76 J. (Median) (ca. 82 % > 60 J.) Letalität: ca. 15 % (= ca. 7.000 Menschen) (bei notw. Beatmung > 40 %) 1
BQS-Qualitätsindikatoren CAP Qualitätsindikatoren 1. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie bei Aufnahme 2. Antimikrobielle Therapie 3. Frühmobilistaion 4. Verlaufskontrolle CRP Tag 4/5 5. Anpassung Diagnostik/Therapie Tag 4/5 6. Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien 7. Erfüllung der klinischen Stabilitätskriterien 8. Entlassung in stationäre Pflegeeinrichtung 9. Krankenhausletalität 2
Qualitätsindikator 1 BGA/PO bei Aufnahme Zeitpunkt der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie < 8 h nach Aufnahme (Zielbereich 95 %) NRW 2005:66,6 % 2006:74,3 % 2007:85,1 % Rationale (Empfehlungsgrad A): O 2 -Mangel - einer der wichtigsten Indikatoren einer schweren Pneumonie - führt zu erhöhter kurzfristiger Sterblichkeit - klinisch nicht ohne weiteres erkennbar - zieht unmittelbare therapeutische Konsequenzen nach sich Meehan et al 1997, Alberta Medical Association 2006, Fine et al 1997, Mandel et al 2003 Qualitätsindikator 2 Initiale antimikrobielle Therapie < 8 h nach Aufnahme (Ref.ber. 80,5 %) NRW 2005:88,3 % 2006:89,6 % 2007:92.0 % Rationale (Empfehlungsgrad B): - Antimikrobieller Therapiebeginn > 8 h n. Aufn. erhöht die Letalität - noch bessere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Beginn < 4 h Meehan et al 1997, ATS 2001, Houck et al 2004, Höffken et al 2005, Alberta Medical Association 2006, Mandel et al 2003 Kommentar: - Problem: Zeitverzögerung Notfallaufnahme Station 3
Qualitätsindikator 3 Frühmobilisation/Beginn der Mobilisation < 24 h nach Aufn. (Ref.ber. CRB-65 1: 76,7 %; CRB-65 2: 62,4 %) NRW 2005/06/07: CRB-65 1: 86,6/88,3/91,5 % CRB-65 2: 73,7/78,7/81,5 % Rationale (Empfehlungsgrad A): - Frühmobilisation (> 20 Min innerhalb der ersten 24 h) kürzere Verweildauer i. Kh. (Reduktion um 1 Tag) - keine Erhöhung der Komplikationsraten Mundy et al 2003, Höffken et al 2005 Qualitätsindikator 4 Verlaufskontrolle CRP am Tag 4 od. 5 nach Aufnahme (Ref.ber. 79,2 %) NRW 2005: 85,9 2006: 90,1 2007: 93,1 % Rationale (Empfehlungsgrad C): - CRP für Verlaufsbeurteilung geeignet - Abfall am 4./5. Tag nach Beginn der antimikrobiellen Therapie erwartbar - kein Abfall Therapieversagen/sek. infektiöse Komplikation - Verlaufbeobachtung für Änderungen im therap./diagnost. Regime Höffken et al 2005 Kommentar: Ab 2009: Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme 4
Qualitätsindikator 5 Änderung des diagnost./therap. Vorgehens, wenn der CRP- Wert am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme nicht gefallen ist (Zielbereich 95 %) NRW 2005/06/07: CRB-65 2: 63,9/67,5/75,5 % CRB-65 3: 68,7/74,6/83,4 % Rationale: kein Abfall Therapieversagen/sek. infektiöse Komplikation Änderungen im therap./diagnost. Regime erforderlich Höffken et al 2005 Qualitätsindikator PEEP 5 cm H 2 O Für 2007 gestrichen! 5
Qualitätsindikator 6 Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien vor Entlassung Anteil von Patienten mit vollständig bestimmten klinischen Stabilitätskriterien bei der Entlassung (Zielbereich 95 %) NRW 2005/06/07: 49,1/57,7/70,9 % Kriterien: 1 keine Pneumonie-bedingte Desorientiertheit 2 orale u./o. enterale Nahrungsaufnahme stabil 3 Atemfrequenz ( 24/Min.) 4 Herzfrequenz ( 100/Min.) 5 Körpertemperatur ( 37,2 o C) 6 Sauerstoffsättigung ( 90 %) 7 Blutdruck (syst. 90 mm Hg) Qualitätsindikator 7 Klinische Stabilitätskriterien Anteil von Patienten mit mindestens 6 von 7 erfüllten klinischen Stabilitätskriterien (Zielbereich 95 %) NRW 2005/06/07: 95,8/96,6/97,9 % Rationale: - Entlassung in klinisch stabilem Zustand Letalität, Wiederaufnahmerisiko - Letalitäts- und Wiederaufnahmerisiko steigt auf das 7fache, wenn 2 von 7 Stabilitätskriterien nicht erfüllt sind Kommentar: Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden Halm et al 2002, Höffken et al 2005 6
Qualitätsindikator 8 Stationäre Pflegeeinrichtung Anteil von Patienten, die in eine stationäre Pflegeeinrichtung entlassen wurden, deren Aufnahme nicht aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte (Toleranzbereich 6,5 %) NRW 2005/2006/2007: 1,3/1,5 /1,6 % Qualitätsindikator wird für 2008 ausgesetzt Qualitätsindikator 9 Krankenhausletalität (Toleranzbereich Gesamt 20,5 %) NRW 2005/06/07: alle: 14,3/15,2/14,4 % CRB-65 1: 2,1/ 2,9/ 3,0 % CRB-65 2: 12,4/15,3/14,2 % CRB-65 3 34,9/37,1/37,8 % Rationale: - Unzureichende Pneumonie-Behandlung bis zu 11fach höhere Letalität - Letalität kann durch Leitlinien-Implementierung gesenkt werden Menendez et 2004, ATS 2007 Kommentar: - Problem: Tod durch oder mit Pneumonie - 2008: neues Datenfeld Verzicht oder Einstellung der antimikrobiellen Therapie 7
Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie S3-Leitlinie (PEG, DGP, DGI, CAPNETZ): Chemother J 2005; 14:97-155 G. Höffken, J. Lorenz, W. Kern, T. Welte, T. Bauer, K. Dalhoff, E. Dietrich, S. Ewig, P. Gastmeier, B. Grabein, E. Halle, M. Kolditz, R. Marre, H. Sitter 8