ELEKTRONISCHE PFLEGEDOKUMENTATION IN SOARIAN R. SCHRÜFER DR. C. FIEDLER P. RIEDL
Agenda Situation in der klinischen Praxis Dr. Christine Fiedler Historie, Projektaufbau und Implementierung Reiner Schrüfer Demonstration der elektronischen Akte Peter Riedl
DR. C. FIEDLER Pflegerische Handlungskompetenzen Pflegebedarf ermitteln nach pflegefachlichen Gesichtspunkten zu handeln und dabei pflegerischen Methoden einzusetzen die Qualität von Pflegemaßnahmen bzw. ihre Auswirkungen zu beurteilen Angehörige beraten und begründete Pflegehinweise geben Überforderung pflegender Angehöriger sowie eine Vernachlässigung der zu Pflegenden erkennen Grenzen der eigenen Kompetenzen und Zuständigkeiten festzustellen und Verantwortung für das eigene Tun bewusst zu übernehmen Pflegewissenschaft: Grundlegung für Lehre und Forschung und Praxis; Denkschrift. Hrsg. Von der Robert Bosch Stiftung. Gerlingen: Bleicher, 1996, 31.
DR. C. FIEDLER Pflegewissenschaft MDK Information
DR. C. FIEDLER Aus der Dokumentation muss ersichtlich sein, wer, was, wie, wo, warum, wie oft etwas durchgeführt wurde und warum etwas nicht geschehen ist.
Was will der Jurist wissen? DR. C. FIEDLER
DR. C. FIEDLER Die Pflegedokumentation dient dem notwendigen und nachvollziehbaren systematischen Informationsaustausch innerhalb derer, die am pflegerischen und ärztlichen Behandlungsgeschehen beteiligt sind. Roßbruch, R. (1998): Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht, PflegeRecht 1998, 126 ff.
DR. C. FIEDLER Dokumentationspflicht festgestellt: Ärztlicher Bereich - BGH 1978 Pflegerischer Bereich - BGH 1986
DR. C. FIEDLER Was hat sich in letzten 28 Jahren verändert? Pflegeplanung, Dokumentationssystem wie z.b. Kardex, Optiplan usw. Neu (unvollständig): Regresse steigen externe Qualitätssicherung Pflegedokumentation wird zur Abrechnung (Nebendiagnosen, PKMS) herangezogen Leistungsnachweis (PPR ect.)
DR. C. FIEDLER externe Qualitätssicherung Abrechnung (Nebendiagnosen, PKMS) Leistungsnachweis (PPR etc.) Stehen unter einem besonderen Fokus Für diese Themen wurden extra Formulare entwickelt
DR. C. FIEDLER Eindruck Empfinden Auswirkung Hierbei entsteht der Eindruck für die Pflegenden, sie dokumentieren nur für Dritte. Wenn ich für Dritte dokumentiere sind es nicht meine Daten ich mache das nur für Andere. Diese Dokumentation nützt mir nichts für meine Tätigkeit und ist lästig. Der Sinn der Pflegedokumentation geht verloren und verliert damit die Notwendigkeit.
DR. C. FIEDLER Elemente der Dokumentation rund um den Dekubitus nicht vollständig Aufnahme- und Entlassungsstatus Ätiologie und Entstehungszeitpunkt Pflegerische Unterstützung zu Hause Risikofaktoren (Mobilität, Aktivität, Reibung und Scherkräfte, sensorisches Empfindungsvermögen, Ernährung, Feuchtigkeit) Lokalisation (Kreuzbein, Ferse, Trochanter, Ellenbogen etc.) Grad des Dekubitalgeschwüres Grad I Beschreibung des Fingertestes Länge, Breite, Form
DR. C. FIEDLER ab Grad II nicht vollständig Wundgröße (Länge, Breite, Tiefe, Fläche, Volumen, Umfang, Form Wundtaschen) Wundgrund (Beläge vorhanden ja nein, Aussehen) Wundumgebung Wundränder (unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös, gerollt) Infektionszeichen Exsudat (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch) Beschaffenheit und Menge des Anteil nekrotischen Gewebes Heilungsphase (Exsudations-, Granulations-, Epithelisierungsphase)
DR. C. FIEDLER Aufnahme- und Entlassungsstatus Pflegerische Unterstützung zu Hause Ursache und Entstehungszeitpunkt externe Qualitätssicherung Risikofaktoren - Mobilität, Aktivität, Reibung und Scherkräfte, sensorisches Empfindungsvermögen, Ernährung, Feuchtigkeit Lokalisation Grad des Dekubitalgeschwüres Grad I Beschreibung des Fingertestes, Länge, Breite, Form ab Grad II Wundgröße Länge, Breite, Tiefe, Fläche, Volumen, Umfang, Form Wundtaschen Wundgrund, Beläge vorhanden ja nein, Aussehen Wundumgebung Wundränder unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös, gerollt Infektionszeichen Exsudat (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch) Beschaffenheit und Menge des Anteil nekrotischen Gewebes Heilungsphase (Exsudations-, Granulations-, Epithelisierungsphase)
Aufnahme- und Entlassungsstatus Pflegerische Unterstützung zu Hause PKMS Ursache und Entstehungszeitpunkt Risikofaktoren - Mobilität, Aktivität, Reibung und Scherkräfte, sensorisches Empfindungsvermögen, Ernährung, Feuchtigkeit Lokalisation Grad des Dekubitalgeschwüres Grad I Beschreibung des Fingertestes, Länge, Breite, Form ab Grad II Wundgröße Länge, Breite, Tiefe, Fläche, Volumen, Umfang, Form Wundtaschen Wundgrund, Beläge vorhanden ja nein, Aussehen Wundumgebung Wundränder unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös, gerollt Infektionszeichen Exsudat (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch) Beschaffenheit und Menge des Anteil nekrotischen Gewebes Heilungsphase (Exsudations-, Granulations-, Epithelisierungsphase) DR. C. FIEDLER
Aufnahme- und Entlassungsstatus Pflegerische Unterstützung zu Hause Ursache und Entstehungszeitpunkt Risikofaktoren - Mobilität, Aktivität, Reibung und Scherkräfte, sensorisches Empfindungsvermögen, Ernährung, Feuchtigkeit Lokalisation L89. Grad des Dekubitalgeschwüres Grad I Beschreibung des Fingertestes, Länge, Breite, Form ab Grad II Wundgröße Länge, Breite, Tiefe, Fläche, Volumen, Umfang, Form Wundtaschen Wundgrund, Beläge vorhanden ja nein, Aussehen Wundumgebung Wundränder unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös, gerollt Infektionszeichen Exsudat (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch) Beschaffenheit und Menge des Anteil nekrotischen Gewebes Heilungsphase (Exsudations-, Granulations-, Epithelisierungsphase DR. C. FIEDLER
DR. C. FIEDLER Aufnahme- und Entlassungsstatus Pflegerische Unterstützung zu Hause Ursache und Entstehungszeitpunkt externe Qualitätssicherung Risikofaktoren - Mobilität, Aktivität, Reibung und Scherkräfte, sensorisches Empfindungsvermögen, Ernährung, Feuchtigkeit Lokalisation L89. PKMS Grad des Dekubitalgeschwüres Grad I Beschreibung des Fingertestes, Länge, Breite, Form ab Grad II Wundgröße Länge, Breite, Tiefe, Fläche, Volumen, Umfang, Form Wundtaschen Wundgrund, Beläge vorhanden ja nein, Aussehen Wundumgebung Wundränder unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös, gerollt Infektionszeichen Exsudat (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch) Beschaffenheit und Menge des Anteil nekrotischen Gewebes Heilungsphase (Exsudations-, Granulations-, Epithelisierungsphase
DR. C. FIEDLER PPR zur Wundversorgung: S1 versorgen kleiner Wunden S2 aufwendiger Verbandswechsel S3 aufwendiger Verbandswechsel mehrfach täglich LEP-Variablen zur Wundversorgung: 3.12.1.2.21 Wunde versorgen 3.12.1.3.1 Sonstige Intervention zur Wundpflege 3.12.5.1.24 Wundversorgung assistieren 3.9.1.1.48 Wund-/ Verbandkontrolle durchführen
DR. C. FIEDLER Pflegewissenschaft MDK Information
DR. C. FIEDLER Fachliche Dokumentation Leistungsnachweis - PPR LEP - PKMS - DRG Pflegewissenschaft Qualitätsmanagement Juristische Absicherung Pflegemanagement Aqua-Institut MDK
Situation in der klinischen Praxis Dr. Christine Fiedler Historie, Projektaufbau und Implementierung Reiner Schrüfer Demonstration der elektronischen Akte Peter Riedl
R. Schrüfer Ziele - elektronische Pflegedokumentation fachliche Dokumentation Darstellung des Pflegebedarfs und Pflege-Outcomes automatisierte Ableitung von Leistungen z.b. LEP, PPR, PKMS, Nebendiagnosen 22
R. Schrüfer Ziele - elektronische Pflegedokumentation automatisierte Ableitung von Risikokennzahlen Bradenskala, Sturz, Pneumonie, poststationärem Versorgungsdefizit, usw. alle relevanten Daten für Dritte müssen sich aus dem System generieren 23
R. Schrüfer Elektronische Pflegedokumentation Von der Idee zur Umsetzung 2003 2005 2010 2012 PKMS: Gründe- und Interventionsformulare, Automatisierte Ableitung der PKMS-Punkte 2008 Erste Überlegungen zum Einkauf eines Gesamtpaketes der 2007 Pflegedokumentation inkl. Leistungserfassung Elektronisches Stammdatenblatt Qualitätsindikatoren: Dekubituserfassung, Bradenskala, Sturzprotokoll, Entwurf: Pflegeanamnese 2013 2011 Projektstart: LEP-WAUU Entscheidung für LEP-WAUU Erste Überlegungen zur elektronischen Pflegedokumentation 2014 Roll-Out im Gesamtklinikum Implementierung des Systems auf 5 Pilotstationen 2003 2014 24
R. Schrüfer Einführung der Qualitätsindikatoren in der Pflege innerhalb von 6 Monaten 37 Schulungen 584 Anwender insgesamt eingewiesen, davon wurden 189 Anwender in Schulungen eingewiesen 6 Monate bis zum flächendeckenden Einsatz auf 74 Stationen 25
R. Schrüfer Anzahl elektronisch dokumentierender Stationen 26
R. Schrüfer Kein Wind ist demjenigen günstig, der nicht weiß, wohin er segeln will. Michel de Montaigne 27
R. Schrüfer Der Pflegeprozess in Soarian Evaluation Übersicht - epa-ac, AIR Information Aufnahmedokumentation: Stammdaten, epa-ac Durchführung Klinische Dokumentation Probleme und Ressourcen NANDA-Diagnosen Maßnahmen Anforderungen - LEP-Maßnahmen Ziele Ergebnisse - AIR-Ziele
R. Schrüfer Maßnahmendokumentation 1. Weg epa-ac LEP Maßnahmen -doku 2. Weg epa-ac NANDA AIR LEP Maßnahmen -doku Plan of Care (PoC) Aufenthalt: 1. Weg 2. Weg 1. Weg epa-ac LEP epa-ac NANDA AIR LEP epa-ac LEP 29
R. Schrüfer Auswertung der pflegerischen Erst-, Zwischenund Abschlusseinschätzung Legende: 1=keine Fähigkeiten, 2=stark beeinträchtigt, 3=gering beeinträchtig, 4=volle Fähigkeit 30
Situation in der klinischen Praxis Dr. Christine Fiedler Historie, Projektaufbau und Implementierung Reiner Schrüfer Demonstration der elektronischen Akte Peter Riedl
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