Beschaffung von Hardware-Instandhaltungs- und Software-Pflegeleistungen an Citrix Netscaler Produkten

AIOS GmbH Ausschreibung-BWI Königstadt-Terrassen Schönhauser Allee 10-11 10119 Berlin (Name und Anschrift des Bewerbers) Beschaffung von Hardware-Instandhaltungs- und Software-Pflegeleistungen an Citrix Netscaler Produkten Teilnahmeantrag (Formular in der Fassung vom 01.07.2016)

1 Allgemeine Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars 1.1 Mit diesem Teilnahmeantrag stellt die Vergabestelle fest, ob der Bewerber für die Übernahme des Auftrags grundsätzlich geeignet ist. 1.2 Die Festlegungen der Bekanntmachung werden durch dieses Formular nicht berührt. 1.3 Soweit das Formular einschließlich der Anlagen nicht sämtliche nach der Bekanntmachung geforderten Angaben ermöglicht (z.b. bei mehr als zwei Mitgliedern einer Bietergemeinschaft), ist es - gegebenenfalls nach Rücksprache mit der Vergabestelle - entsprechend zu erweitern. 1.4 Vom Bewerber sind die rot umrahmten Felder auszufüllen und gegebenenfalls um die geforderten Anlagen zu ergänzen. Darüber hinaus sind die im Anlagenverzeichnis aufgeführten Dokumente ausfüllen und mit dem Teilnahmeantrag einzureichen. 1.5 Sofern nachfolgend nicht anderweitig gefordert, reicht es aus, wenn die in diesem Formular geforderten Angaben durch Eigenerklärungen belegt werden. 1.6 Für Bietergemeinschaften, wesentliche Unterauftragnehmer und neu gegründete Bewerber gelten ergänzend die jeweiligen, grau unterlegten Hinweise im Teilnahmeformular. BWI Systeme GmbH Seite 2 von 20

2 Kontaktdaten Name des Bewerbers bzw. der Bietergemeinschaft vorheriger Name des Bewerbers bzw. der Bietergemeinschaft (soweit vorhanden) Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage Ansprechpartner Name, Vorname Telefon Fax E-Mail Umsatzsteueridentifikationsnummer 3 Bewerbung Ich / Wir bewerbe(n) mich/uns um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren nach 11 Abs. 1 VSVgV an der Ausschreibung Beschaffung von Hardware-Instandhaltungs- und Software- Pflegeleistungen an Citrix Netscaler Produkten BWI Systeme GmbH Seite 3 von 20

des Auftraggebers BWI Systeme GmbH Vergabestelle Auf dem Steinbüchel 22 53340 Meckenheim 4 Bietergemeinschaft 4.1 Ich / Wir bewerbe/n uns/mich als Bietergemeinschaft nein ja 4.2 Sofern 4.1 mit ja angegeben: Mitglieder der Bietergemeinschaft sind 1. 2. 3. 4.3 Sofern 4.1 mit ja angegeben: Name des bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft BWI Systeme GmbH Seite 4 von 20

5 Vertraulichkeitserklärung ja, lt. Anlage(n) Nr. 1 nein Die diesem Teilnahmeformular als Anlage 1 beigefügte Vertraulichkeitserklärung habe/n ich/wir ausgefüllt und unterschrieben. Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft/jeder wesentliche Unterauftragnehmer muss eine eigene Erklärung (möglichst nummeriert als Anlage 1a, 1b, etc.) abgeben. Das Anlagenverzeichnis (s. u.) ist entsprechend anzupassen. 6 Persönliche Lage des Bewerbers Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV Zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gem. 24 Abs. 1 VSVgV in Verbindung mit 147, 124 GWB und 23 Abs. 1 VSVgV in Verbindung mit 147, 123 GWB habe(n) ich/wir die gesonderte Erklärung als Anlage 2 zu diesem Teilnahmeantrag ausgefüllt und unterschrieben. Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft muss eine eigene Erklärung (möglichst nummeriert als Anlage 2a, 2b, etc.) abgeben. Das Anlagenverzeichnis (s. u.) ist entsprechend anzupassen. ja, lt. Anlage(n) Nr. 2 nein BWI Systeme GmbH Seite 5 von 20

7 Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit 7.1 Eine Selbstauskunft zur Firmenstrukturhabe(n) ich/wir dieser Bewerbung beigefügt. ja, in Anlage(n) Nr. 3 nein Bei Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied muss ein eigenes Unternehmensprofil beifügen. 8 Fachliche Leistungsfähigkeit 8.1 Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem Der Bewerber stellt dar, welche Maßnahmen im Rahmen des Qualitätsmanagements in seinem Unternehmen eingeführt und praktiziert werden, um die Qualifizierung des Personals zu gewährleisten. Die im Unternehmen dazu eingeführten Prozesse sind zu beschreiben und zu belegen (max. Umfang: 1 DIN A4 Seite). Bewertung: Zur Qualifizierung des Personals zwecks Erlangung der Citrix Zertifikate CCA (Citrix Certified Associate), CCP (Citrix Certified Professional) und CCE (Citrix Certified Espert) werden die konkret im Unternehmen gewählten Qualifizierungsmaßnahmen und deren Umsetzung in einem strukturierten Prozess in Stufe 1 in Stufe 2 nicht dargestellt oder nur knapp, in Stichworten, dargestellt abschließend beschrieben oder fehlende bzw. mangelhafte Nachvollziehbarkeit der Darstellung der Einzelmaßnahmen bzw. des strukturierten Umsetzungsprozesses und Maßnahmen und Prozess werden weitestgehend bis vollständig nachvollziehbar beschrieben alternativ: in einem nach ISO 9001 oder gleichwertigen zertifizierten Qualitätsmanagementsystem integriert BWI Systeme GmbH Seite 6 von 20

Nachweis: Der Bewerber hat betreffend der Anforderung die Eignung nachgewiesen, wenn zu der beschriebenen Anforderung die Stufe 2 nachgewiesen wird. 8.2 Sicherheitsanforderungen Gegenstand des vorliegenden Auftrags sind Lieferungen und Leistungen, die entweder ganz oder teilweise der Geheimhaltung nach dem Sicherheitsüberprüfungsgesetz (SÜG) unterliegen oder Lieferungen und Leistungen, die als solche keiner Geheimhaltung bedürfen, bei denen aber die Möglichkeit besteht, dass Beschäftigte des Auftragnehmers in Einrichtungen des Auftraggebers oder auf andere Weise Kenntnis von Verschlusssachen (VS) erhalten. Darum muss sich der Auftraggeber Gewissheit darüber verschaffen, dass der Auftragnehmer bereit und in der Lage ist, die nach der VS-Einstufung auf ihn entfallende Verantwortung zu übernehmen und alle mit dem Geheimschutzverfahren verbundenen Verpflichtungen zu erfüllen. Für die Ausführung des Auftrags kommen darum nur solche Unternehmen in Betracht, die in die Geheimschutzbetreuung durch das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie aufgenommen worden sind und hierüber zuvor einen öffentlich rechtlichen Vertrag auf der Grundlage des Gesetzes über die Voraussetzungen und das Verfahren von Sicherheitsüberprüfungen des Bundes (Sicherheitsüberprüfungsgesetzes - SÜG) sowie nach Maßgabe des Handbuchs für den Geheimschutz in der Wirtschaft (Geheimschutzhandbuch GHB), beides in der jeweils geltenden Fassung, abgeschlossen haben. Ein gültiger Sicherheitsbescheid im Sinne der Ziff. 2.4.1 GHB ist Voraussetzung für die Teilnahme im Vergabeverfahren. Bei Unternehmen außerhalb Deutschlands tritt an die Stelle des Sicherheitsbescheides die Facility Security Clearance (FSC). Einzelheiten ergeben sich aus dem GHB, das einschl. der zugehörigen Anlagen unter https://bmwisicherheitsforum.de/handbuch/367,0,0,1,0.html?fk_menu=0 eingesehen werden kann. Nachweis: Angabe der Betriebsnummer. 8.3 Sicherheitsüberprüfung der einzusetzenden Mitarbeiter Im weiteren Verlauf des Vergabeverfahrens definiert der Auftraggeber in der Leistungsbeschreibung, dass einzusetzende Personen eine erweiterte Sicherheitsüberprüfung (Ü2) erfolgreich abgeschlossen haben müssen. Die Ü2-Sicherheitsüberprüfung muss unmittelbar nach Zuschlagserteilung initiiert und im weiteren Verlauf erfolgreich abgeschlossen werden. Nachweis: Der Bewerber hat betreffend der Anforderung die Eignung nachgewiesen, wenn durch die Eigenerklärung nachgewiesen wird, dass die geforderte Mindestanzahl an Experten nach der Stufe Ü2 Sicherheitsüberprüft ist oder die geforderte Mindestanzahl an Experten bereit ist, sich einer solchen zu unterziehen. Der Bewerber weist darüber hinaus durch die Vorlage bestehender Sicherheitsüberprüfungen der für den Auftrag vorgesehener Mitarbeiter deren Eignung nach. BWI Systeme GmbH Seite 7 von 20

8.4 Sprachkenntnisse Die einzusetzenden Personen müssen über gute bis sehr gute Sprachkenntnisse in Deutsch in Wort und Schrift verfügen. Basissprachkenntnisse in Englisch (lesend) sind zum Verständnis der Fachbegriffe und Dokumentationen notwendig. Der Auftraggeber behält sich vor, die Kenntnisse der deutschen Sprache mit eigenen Mitteln nachzuprüfen. Nachweis: Der Bewerber bestätigt schriftlich durch eine Eigenerklärung nur Personal mit den geforderten Sprachkenntnissen einzusetzen. Vor dem Einsatz von Personen, die Deutsch als Fremdsprache erlernt haben, ist ein geeigneter Nachweis von Kenntnissen der deutschen Sprache in Wort und Schrift vorzulegen (Zeugnis einer anerkannten Sprachschule oder vergleichbare Nachweise). 8.5 Verfügbarkeit des Personals Der Bewerber stellt dar, wie er die Verfügbarkeit des Personals über die Projektlaufzeit sicherstellt. (max. Umfang: 1 DIN A4 Seite). Bewertung: Verfügbarkeit des Personals für die Vertragslaufzeit Stufe 1 Stufe 2 keine nachvollziehbaren Angaben zur Verfügbarkeit des Personals mit den Qualifizierungszertifikaten CCA (Citrix Certified Associate), CCP (Citrix Certified Professional) und CCE (Citrix Certified Expert) Verfügbarkeit des Personals wird abschließend und nachvollziehbar dargestellt CCA (Citrix Certified Associate), CCP (Citrix Certified Professional) und CCE (Citrix Certified Expert) oder Vorgehen bei Personalwechsel nicht nachvollziehbar und Vorgehen bei Personalwechsel wird in praxisbezogenen Szenarien und darauf bezogenen Maßnahmen aufgezeigt Der Bewerber hat betreffend der Anforderung die Eignung nachgewiesen, wenn zu der beschriebenen Anforderung die Stufe 2 nachgewiesen wird. 8.6 Anforderungen an das Unternehmen bezüglich des Austauschs von Personal Der Bieter erklärt sich durch Vorlage einer entsprechenden Eigenerklärung damit einverstanden, dass der Einsatz anderer als der genannten Mitarbeiter vom Bieter schriftlich genehmigt werden BWI Systeme GmbH Seite 8 von 20

muss. Der Auftraggeber behält sich vor, das vorgeschlagene Personal abzulehnen. Auf Verlangen des Auftraggebers tauscht der Auftragnehmer auch während der Vertragslaufzeit die eingesetzten Mitarbeiter aus, wenn für den Auftraggeber ein wichtiger Grund vorliegt (z.b. Leistungsstörung, Abweichung von Vereinbarungen).Der Auftragnehmer bestätigt schriftlich, mit dieser Regelung einverstanden zu sein. BWI Systeme GmbH Seite 9 von 20

9 Fachlicher Teil Bei den nachfolgenden Anforderungen handelt es sich um zu erfüllende und nachzuweisende Mussanforderungen. Die Nichterfüllung einer Mussanforderung führt zum Ausschluss des Bewerbers. Die Mussanforderungen sind durch Angabe von Referenzprojekten der letzten drei Jahre wie folgt nachzuweisen: Name und Kontaktdaten Kunden Bezeichnung und Standort der Referenz Zeitraum der Leistungserbringung Umfang (Personentage) und Rechnungswert (in Euro) Ansprechpartner (Kontaktdaten: Name, Funktion, Telefon, e-mail) Anmerkungen: Sollten dem Bewerber Beschränkungen bzgl. der zuvor geforderten Angaben auferlegt worden sein, kann er unter Angabe der Gründe davon abweichen. Das Referenzprojekt soll dann in einer anonymisierten Form dargestellt werden. 9.1 Nachweis der Mitgliedschaft im Citrix-Partnerprogramm Es sind spezielle Fachkenntnisse in Bezug auf die im Auftragsgegenstand beschriebenen Instandhaltungs-, Support- und Pflegeleistungen für Citrix-Produkte nachzuweisen. Nachweis: Aktueller und gültiger Nachweis der Mitgliedschaft im Citrix-Partnerprogramm durch Zertifikat / Lizensierung. BWI Systeme GmbH Seite 10 von 20

9.2 Nachweis von Referenzen für Instandhaltungs-, Support- und Pflegeleistungen von Citrix Netscaler Produkten Es sind spezielle Fachkenntnisse in Bezug auf die im Auftragsgegenstand beschriebenen Instandhaltungs-, Support- und Pflegeleistungen für Citrix-Produkte nachzuweisen. Nachweis: Für die Durchführung der o.g. Leistungen sind durch den Bewerber Referenzen der letzten drei Jahre für vergleichbare Leistungen für Citrix NetScaler-Produkte in folgender Form vorzulegen: Kunde: Art der Leistung (Instandhaltung / Support / Pflege) Beschreibung der Leistungen: Ansprechpartner des Kunden: Zeitraum/Laufzeit: Umfang der Leistungen in Personentagen Rechnungswert (in EUR) Bewertung: Referenzen für Instandhaltungs-, Support- und Pflegeleistungen von Citrix Netscaler Produkten Stufe 1 Stufe 2 Referenzprojekte dokumentieren Erfahrungen in weniger als 50 % des geforderten Leistungsspektrums oder im Umfang nicht vergleichbar (Auftragswert 50 % und weniger des hier ausgeschriebenen Auftrags) in mehr als 50% des geforderten Leistungsspektrums und im Umfang weitestgehend vergleichbar (Auftragswert der referenzierten Leistung grösser 50 % des hier ausgeschriebenen BWI Systeme GmbH Seite 11 von 20

Auftrags) Der Bewerber hat betreffend der Anforderung die Eignung nachgewiesen, wenn zu der beschriebenen Anforderung die Stufe 2 nachgewiesen wird. 10 Sonstige Anforderungen Bietergemeinschaften von nicht mehr als drei Unternehmen sind zugelassen; für sie sind die genannten Angaben für jedes einzelne Mitglied der Bietergemeinschaft zu machen bzw. vorzulegen; zusätzlich ist die Angabe der vertretungsberechtigen Person sowie die Vorlage von Vollmachten aller Mitglieder der Bietergemeinschaft erforderlich. Der Einsatz von Unterauftragnehmern wird mit der Maßgabe zugelassen, dass Unterauftragnehmer die Kriterien erfüllen, welche für den Hauptauftrag gelten. 11 Unterschrift des Bewerbers bzw. des Bevollmächtigten der Bietergemeinschaft Bei Bietergemeinschaften: Es muss der unter 4.3. angegebene bevollmächtigte Vertreter der Bietergemeinschaft unterzeichnen. Ich habe sämtliche Erklärungen nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend abgegeben. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 12 von 20

12 Unterschrift Mitglied 1 der Bietergemeinschaft Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage In der Bietergemeinschaft werde ich die folgenden Teilleistungen erbringen Ich bin gesamtschuldnerisch haftendes Mitglied der unter 2 genannten Bietergemeinschaft. Die unter 4.3. angegebene Person ist bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft. Ich stimme der Abgabe dieses Teilnahmeantrags mit sämtlichen vorgenommenen Erklärungen, Eintragungen und Anlagen zu. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 13 von 20

13 Unterschrift Mitglied 2 der Bietergemeinschaft Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage In der Bietergemeinschaft werde ich die folgenden Teilleistungen erbringen Ich bin gesamtschuldnerisch haftendes Mitglied der unter 2 genannten Bietergemeinschaft. Die unter 4.3 angegebene Person ist bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft. Ich stimme der Abgabe dieses Teilnahmeantrags mit sämtlichen vorgenommenen Erklärungen, Eintragungen und Anlagen zu. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 14 von 20

14 Anlagenverzeichnis Das Anlagenverzeichnis ist vom Bewerber zu vervollständigen und anzupassen. Anlagen-Nummer Anlagen-Titel 1 Vertraulichkeitserklärung 2 Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV zum Eignungsnachweis 3 Selbstauskunft zur Firmenstruktur BWI Systeme GmbH Seite 15 von 20

Anlage Nr. 1: Vertraulichkeitserklärung Bietergemeinschaften: Die Vertraulichkeitserklärung ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit für den Fall, dass er zur Angebotsabgabe aufgefordert wird, dass a. er/es die Vergabeunterlagen und alle im Rahmen des Verfahrens bereitgestellten Informationen ausschließlich zur Erstellung eines Angebots verwenden und streng vertraulich behandeln und verwahren wird, b. er/es die Informationen im Hinblick auf die unternehmensinterne Informationsübermittlung nur denjenigen Mitarbeitern in seinem Unternehmen zur Kenntnis bringen oder übergeben wird, die mit Aufgaben zur Angebotserstellung in dem genannten Projekt betraut sind, c. er/es sicherstellt, dass alle Mitarbeiter, die Zugriff auf die Informationen haben oder sich verschaffen können, zuvor in Schriftform auf die Einhaltung dieser Vertraulichkeitserklärung verpflichtet wurden, d. er/es die Vergabeunterlagen ohne die ausdrückliche in Schriftform vorab erteilte Einwilligung der Vergabestelle weder vollständig noch auszugsweise veröffentlichen oder an Dritte weitergeben wird und e. ihm bewusst ist, dass vorsätzlich unzutreffende Erklärungen den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 16 von 20

Anlage Nr. 2: Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV und 19 MiLG zum Eignungsnachweis Bewerber/Mitglieder einer Bietergemeinschaft, die die nachfolgende Erklärung nicht ohne Einschränkungen abgeben können, müssen die Einschränkungen darstellen, um ihre Eignung für den zu vergebenden Auftrag trotz des Vorliegens von Ausschlussgründen nachzuweisen. Bei Bietergemeinschaften und wesentlichen Unterauftragnehmern: Dieses Formular ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem wesentlichen Unterauftragnehmer gesondert zu unterzeichnen. Der Bewerber/das Mitglied der Bietergemeinschaft Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit, dass 1. er/es keinen Ausschlussgrund des 24 Abs. 1 VSVgV in Verbindung mit 147, 124 GWB erfüllt, insbesondere er/es kein Bewerber ist, 1.1. über dessen Vermögen die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens beantragt oder ein solches Verfahren bereits eröffnet worden oder wenn die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist; 1.2. der sich im Verfahren der Liquidation befinden; 1.3. der aufgrund eines rechtskräftigen Urteils wegen eines Deliktes bestraft worden sind, das seine berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellt, insbesondere wegen eines Verstoßes gegen Rechtsvorschriften über die Ausfuhr von Verteidigungs- oder Sicherheitsgütern; 1.4. der im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurde, insbesondere eine Verletzung der Pflicht zur Gewährleistung der Informations- oder Versorgungssicherheit im Rahmen eines früheren Auftrags; 1.5. der nicht die erforderliche Vertrauenswürdigkeit aufweist, um Risiken für die nationale Sicherheit auszuschließen; der Nachweis, dass Risiken für die nationale Sicherheit nicht auszuschließen sind, kann auch mithilfe geschützter Datenquellen erfolgen; 1.6. der seine Verpflichtung zur Zahlung von Sozialbeiträgen, Steuern und Abgaben nachweislich nicht erfüllt hat, 23 Absatz 3 VSVgV gilt entsprechend; 1.7. der sich bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß der Nummern 1.1 bis 1.6 sowie der 7, 8, 25 bis 28 VSVgV zum Nachweis der Eignung eingeholt werden können, in erheblichem Ausmaß falscher Erklärungen schuldig gemacht oder diese Auskünfte nicht erteilt hat. BWI Systeme GmbH Seite 17 von 20

2. und ferner, dass keine Person, deren Verhalten dem oben eingetragenen Bewerber (bzw. dem Mitglied der Bietergemeinschaft) zuzuordnen ist, wegen einer der in 23 Abs. 1 VSVgV in Verbindung mit 147, 123 GWB genannten Straftaten 2.1. 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b des Strafgesetzbuchs (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland); 2.2. 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte); 2.3. 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden; 2.4. 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden; 2.5. 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr); 2.6. 334 des Strafgesetzbuchs (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU- Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 und 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, 1 Absatz 1 Ziffer 7 Nummer 10 des NATO-Truppen-Schutzgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes rechtskräftig verurteilt worden ist und 3. er/es keinen Ausschlussgrund des 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz (MiLoG) erfüllt, insbesondere er/es kein Bewerber ist, der vorsätzlich oder fahrlässig 1. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 1 Satz 1 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes eine Prüfung nicht duldet oder bei einer Prüfung nicht mitwirkt, 2. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 1 Satz 2 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes das Betreten eines Grundstücks oder Geschäftsraums nicht duldet, 3. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 3 Satz 1 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes Daten nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig übermittelt, 4. entgegen 16 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 3 Satz 1 MiLoG eine Anmeldung nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig vorlegt oder nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig zuleitet, 5. entgegen 16 Absatz 1 Satz 3 MiLoG, auch in Verbindung mit Absatz 3 Satz 2, eine Änderungsmeldung nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig macht, 6. entgegen 16 Absatz 2 oder 4 MiLoG eine Versicherung nicht, nicht richtig oder nicht rechtzeitig beifügt, BWI Systeme GmbH Seite 18 von 20

7. entgegen 17 Absatz 1 Satz 1 MiLoG, auch in Verbindung mit Satz 2, eine Aufzeichnung nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erstellt oder nicht oder nicht mindestens zwei Jahre aufbewahrt, 8. entgegen 17 Absatz 2 MiLoG eine Unterlage nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht in der vorgeschriebenen Weise bereithält oder 9. entgegen 20 MiLoG das dort genannte Arbeitsentgelt nicht oder nicht rechtzeitig zahlt und infolgedessen mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden ist. Dem Unterzeichnenden ist bewusst, dass er die Nachweise o gem. 23 VSVgV in Verbindung mit 147, 123 GWB und 24 VSVgV in Verbindung mit 147, 124 GWB gem. 22 Abs. 2 VSVgV und o gem. 19 Abs. 3 MiLoG auf Aufforderung der Vergabestelle unverzüglich beibringen muss und vorsätzlich unzutreffende Erklärungen im Vergabeverfahren den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 19 von 20

Anlage Nr. 3: Selbstauskunft zur Firmenstruktur Bietergemeinschaften: Die Vertraulichkeitserklärung ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit als Lieferant der BWI Systeme GmbH, dass Sie zum Zeitpunkt der Abgabe dieser Erklärung aufgrund ihrer Beschäftigtenzahl, ihres Jahresumsatzvolumens und ihrer Firmenstruktur folgender Kategorien zuzurechnen ist: (Bitte zutreffendes ankreuzen) Umsatz Beschäftigte Konzerngebunden * bis 5 Mio. Euro bis 65 konzerngebunden 5 Mio. Euro bis 50 Mio. Euro 65 bis 500 nicht konzerngebunden über 50 Mio. Euro über 500 * nicht konzerngebunden bedeutet, dass Ihr Unternehmen höchstens zu 25% im Besitz anderer Unternehmen ist, welche ihrerseits Großunternehmen über 500 Beschäftigte und über 50 Mio. Euro Jahresumsatz sind. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer erklärt hiermit, dass er jede Änderung der Firmengröße, die eine Änderung der Zuordnung zu einer der obigen Kategorien zur Folge hat, der BWI Systeme GmbH unverzüglich mitteilen wird. Datum, Unterschrift Name in Druckschrift Stempel (falls vorhanden) BWI Systeme GmbH Seite 20 von 20