Seite 1 Weiterbildung der GTT Schultergelenk Daniel Koch, Dr. med. vet, ECVS, Diessenhofen, www.dkoch.ch Olivier Gardelle, Dr. med, vet. ECVDI, Oberentfelden, www.vetimage.ch 1 Informationen Chirurgie (Dr. Daniel Koch) 1.1 Anatomie Das Schultergelenk liegt tief unter Muskeln. Es ist ein Kugelgelenk, gebildet vom Schulterblatt (Scapula) und vom Oberarmknochen (Humerus) Es wird meistens nur gestreckt und gebeugt. Auf der Innen- und Aussenseite hat es Gelenkkapselverdichtungen, welche ein Seitenband enthalten. Es sind vornehmlich die starken Muskeln der Schulterpartie, welche das Gelenk in seiner Position halten. Vorne verläuft als Besonderheit der Bicepsmuskel durch das Gelenk Abbildung 1: Schultergelenkansicht von medial Abbildung 2: Schultergelenkansicht von lateral 1.2 Osteochondrose des Schultergelenkes Wie viele der Jungtiererkrankungen des Skelettapparates sind die Schulterprobleme auf das zu schnelle Wachstum und eine unausgewogene Ernährung zurückzuführen.
Seite 2 Die Tatsache, dass viele unserer modernen Hunderassen in den letzten 100 Jahren sich massiv Richtung höheres Gewicht und höheres Mass entwickelt haben, birgt die Gefahr, dass sich Knochen und Gelenke nur bedingt den gestiegenen Anforderungen stellen können. Zudem wird in der sehr heiklen Phase zwischen dem 4. und 8. Lebensmonat, wenn die imposantesten Wachstumsschübe zu beobachten sind, die Skelettentwicklung geradezu überfordert. Die wichtigsten Fütterungsfehlerin dieser Zeit sind Ueberfütterung und falsche Futterzusätze (vor allem Calcium). Eine Ernährung mit Alleinfutter für schnell wachsende Hunde wird empfohlen. Die häufigste Junghundeerkrankung im Schultergelenk ist die Osteochondrose. Es handelt sich um eine ungenügende Knorpelentwicklung bis hin zur Loslösung von Knorpelstücken, welche frei im Gelenk schwimmen (man nennt dies Dissekat; deswegen die Gesamtabkürzung OCD). Ursächlich wird auf die oben aufgeführten Entwicklungs- und Fütterungsprobleme hingewiesen. Es gibt aber auch Hunderassen, bei welchen die Schulter-OCD überdurchschnittlich vorkommt. Dazu gehören die Retriever, einige Hirtenhunde und insbesondere der Border Collie. Die OCD Läsion ist zentral im Humerus-Gelenkkopf zu finden und nicht selten beidseitig und bis zu 4 cm im Durchmesser und 3-5 mm tief. Die betroffenen Hunde zeigen eine Anlauflahmheit im Alter ab ca. 6 Monaten. Die Diagnose wird durch das Röntgenbild gestellt. Es zeigt die typische Einkerbung im Gelenk. Abbildung 3: Röntgenbild eines Schultergelenkes mit einer OCD Läsion (8 Monate alter Border Collie). Abbildung 4: Loslösung der OCD Schuppe von subchondralem Knochen (Histologie).
Seite 3 Die OCD muss in den meisten Fällen chirurgisch behandelt werden. Die grossen Defekte werden nach einem offenen Zugang oder mit Zuhilfenahme des Arthroskops mit einem scharfen Löffel auskürettiert, bis der Knochen darunter sichtbar wird. Dann besteht die Chance, dass letzterer ein Ersatzgewebe bildet, welches beinahe Knorpelqualität aufweist. Nach dem Eingriff sollte unbedingt ein vorhandener Futterfehler korrigiert werden. Schmerzmittel und Knorpelaufbaupräparate helfen bei einer schnellen Wiederherstellung. Die Prognose ist recht günstig, wenn die Diagnose früh gestellt wird und die Behandlung erfolgt, bevor die Arthrose schon weit vorangeschritten ist. 1.3 Bicepssehnenprobleme Der M. biceps brachii des Hundes ist ein beliebtes Opfer, wenn es um unklare Diagnosen am Vorderbein geht. Glücklicherweise findet man auf vielen Röntgenbildern des Schultergelenkes Verkalkungen exakt an jener Stelle, wo die Ursprungssehne durch das Schultergelenk läuft und zwischen den beiden Tuberculi nach distal verschwindet. Nach unserer Ansicht wird der Biceps aber zu häufig als Ursache einer Vorderbeinlahmheit verdächtigt. Anatomie und Funktion Der stark sehnig durchsetzte M. biceps brachii gehört mit dem M. brachialis und dem M. coracobrachialis zu den kranialen Armmuskeln. Bedeckt wird er vom M brachiocephalicus und den Mm. pectorales. Der M. biceps brachii beugt das Ellbogengelenk, streckt das Schultergelenk und wirkt als Stabilisator des Schultergelenkes während dem Stehen und der Fussungsphase bei der Fortbewegung. Die Innervation erfolgt durch den N. musculocutaneus. Der Biceps entspringt der Scapula (Tuberculum supraglenoidale) in einer langen Ursprungssehne, die in einer starken Kurve durch das kraniomediale Schultergelenk und anschliessend durch die Fossa intertubercularis am proximalen Humerus zieht. Dort wird sie durch ein transverses Band in Position gehalten. Die Sehnenscheide der Ursprungssehne des Biceps und die Gelenkkapsel des Schultergelenkes bilden einen gemeinsamen Raum.
Seite 4 Distal der Tuberculi wird die Sehne breiter und geht in den spindelförmigen Muskel über, der bei grossen Hunderassen 3-4cm Durchmesser aufweist. Der Muskel zieht von der medialen Humerusseite nach kranial. In der Region des Ellbogengelenkes geht der Muskel in eine zwei geteilte Endsehne über. Der stärkere Anteil setzt medial an der Ulna (Tuberositas ulnare), der schwächere Anteil proximal am medialen Radius (Tuberositas radiale) an. Die Endsehne des M. brachialis setzt zwischen den beiden Bicepsanteilen an. Der Biceps ist von seinem Ursprung bis ins distale Viertel von zwei fibrösen Faszien umgeben. Das schmalere Faszienblatt liegt dem Muskel nahe dem Knochen auf, das andere Faszienblatt ist breiter und bedeckt die kraniale und mediale Oberfläche. Eine starke sehnige Falte zieht distal der Ursprungssehne ins Innere des Muskels, diese ist von aussen als Rinne erkennbar und verleiht dem Biceps ein zweibäuchiges Erscheinungsbild. Die Fasern des Bizepses laufen schief von beiden Faszienblättern zur faserigen Innenfalte, so dass die Muskelfaserlänge weniger als ein Fünftel der Muskellänge ist. Der Biceps beim Hund ist aus kurzen stark sehnig durchsetzten Muskelfasern zusammengesetzt und nicht wie beim Menschen aus langen Muskelfasern. Diese sehnige Faserung ist wichtig für eine passive Schultergelenksfixation. Diese mechanische Anordnung wird gestärkt durch einen hohen Anteil von Typ 1 Muskelfasern, welche sehr widerstandsfähig gegen Erschöpfung sind. Abbildung 5: Mediale Ansicht der Muskelgruppen, oberflächliche Strukturen Abbildung 6: MedialeAnsicht der Muskelgruppen, tiefe Strukturen
Seite 5 Abbildung 7: Laterale Ansichten der Muskelgruppen Abbildung 8: Untersuch der Bicepssehne: gebeugtes Schultergelenk, gestrecktes Ellbogengelenk, gleichzeitig tiefe Palpation in der kraniomedialen Humerusgegend mit Druck auf der Bicepssehne. Bicepssehnenentzündung Die Entzündung der Sehne findet im proximalen Teil und in der Sehnenscheide statt. Ursachen sind direktes oder indirektes Trauma, wandernde Gelenkmäuse nach OCD oder Folgen einer degenerativen Erkrankung des Schultergelenkes. Die Bicepssehnenentzündung findet man meistens bei mittelgrossen bis grossen Hunden. Eine gute Diagnose ist nicht einfach. Im klinisch-orthopädischen Untersuch wird der Druck auf die Sehne über dem Humerus am dolentesten sein, wenn das Schultergelenk gebeugt und das Ellbogengelenk gestreckt ist (Abb. 4). Röntgenbilder liefern selten gute Informationen, am ehesten noch wird ein Kontraströntgenbild Aufschluss über Gelenkmäuse geben. Die Methoden der Wahl sind die Sonografie (siehe unten) oder die Arthroskopie. Die Behandlung der Bicepssehnenentzündung ist zunächst auf konservativen Weg zu suchen. NSAIDs und Ruhigstellung für 6 Wochen sind in vielen Fällen ausreichend. Allenfalls ist eine Cortisoninjektion ins Gelenk oder in die Sehnenscheide vonnöten. Das Gelenk sollte mittels Velpeau-Schlinge 10 Tage ruhig gestellt werden. Hiermit werden der Schmerz und die Entzündung nachhaltig eingedämmt. Die bekannten Nachteile von Cortison sind zu beachten.
Seite 6 Falls die konservativen Methoden auch bei Wiederholung nicht zum Ziel führen, muss der schmerzhafte proximale Teile der Bicepssehne chirurgisch aus dem Gelenksbereich entfernt werden. Dazu gibt es drei Techniken. Verschiedene Chirurgen schneiden die Sehne am Ursprung ab und lassen sie nach distal zurück ziehen, wo sie mit dem Humerus vernarbt. Dies kann auch arthroskopisch gemacht werden. Andere Chirurgen bevorzugen die Fixierung des Sehnenstumpfes am Humerus mittels Schraube und Unterlagsscheibe. Schlussendlich kann die Sehne nach Lösung von der Scapula und der interuburkulären Fossa durch einen Tunnel im Humerus bis zum M. supraspinatus geführt werden, wo sie mit ihm vernäht wird. Damit bleibt dem M. biceps seine Funktion zumindest teilweise erhalten. In chronischen Fällen können die Bicepssehne und der proximale Anteil des Muskelbauches mit Bindegewebe und später knöchern eingeschlossen werden. Dann ist neben den oben beschriebenen Therapien eine Befreiung des Muskels und der Sehne angezeigt. Avulsion des Tuberculum supraglenoidale Bei jungen Hunden kann die Bicepssehne mit dem Tuberculum supraglenoidale abreissen. Dies ist auf Röntgenbildern gut zu sehen. Das Knochenstück wird sofern es gross genug ist mit einer Schraube oder einer Zuggurtung an die Scapula fixiert. Das Bein wird 10 Tage in einer Velpeau-Schlinge immobilisiert. Abbildung 9: Fraktur des Tuberculum supraglenoidale bei einem 12 Monate alten Labrador Abbildung 10: Fixation des Tuberuculm supraglenoidale mittels Zuggurtung (nach Tuberculumosteotomie)
Seite 7 Erwachsene Hunde können beim gleichen Traumavorgang einen Abriss der Bicepssehne am Ursprung erleiden. Auf dem Leerröntgenbild sieht man oft nichts. Das Kontraströntgenbild zeigt allenfalls einen Füllungsdefekt in der Sehnenscheide. Noch besser ist hier aber die Ultraschalldiagnostik. Die Therapie mittels Tenodesis ist schwierig durchzuführen, weil der proximale Stumpf oft zu klein ist. Hier ist die Fixierung des Stumpfes etwas weiter distal am Humerus zu bevorzugen und sind auch gute Resultate zu erwarten. Partielle Risse sind auch mit dem Arthroskop zu diagnostizieren. Eine konservative Therapie wie bei der Bicepssehnenentzündung ist hier anzustreben. Medialverschiebung der Bicepssehne Bei Greyhounds ist die seltene Verschiebung der proximalen Sehne des Biceps beschrieben. Sie wird verursacht durch eine Ruptur oder eine Agenese des Ligamentum transversum. Die Sehne kann beim Untersuch im Bereich der Tuberculi leicht verschoben werden. Die Therapie besteht in einer Rekonstruktion des Ligamentums durch eine kleine Platte oder einen Draht. 1.4 Neoplasien Primäre Neoplasien des Gelenkes sind beim Hund selten, jedoch meistens maligne. Am häufigsten betroffen ist das Kniegelenk. Je nach Report sind Synovialzellsarkome oder Sarkome, welche von Histiozyten ausgehen (histiocytic sarcoma) am häufigsten. Weitere seltenere primäre Gelenkneoplasien umfassen das Synoviale Myxomatom und andere Sarkome (Fibrosarkom, Chondrosarkom, undifferenziertes Sarkom). Bei grossen älteren Hunden mit chronischer Vorderbeinlahmheit und Schultergelenkschmerzen, die mit üblichen Schmerzmitteln nicht kontrolliert werden können, muss an Neoplasie als Differentialdiagnose gedacht werden. Nach Anamnese und orthopädischem Untersuch ist der erste diagnostische Schritt ein laterolaterales Röntgenbild vom Schultergelenk. Bei osteo-lytischen und -
Seite 8 produktiven Zonen im Knochen muss ein primärer Knochentumor wie Osteosarkom in Betracht gezogen werden. Bei minimalen Veränderungen ist ein Vergleichsröntgenbild der gesunden Seite zu empfehlen. Mit Ausnahme einer Weichteilschwellung zeigen primäre Neoplasien vom Schultergelenk meist keine radiologischen Veränderungen- und diese kann aufgrund des kompakten Muskelmantels auch nicht definitiv zu erkennen sein. Weit mehr Information liefert eine ultrasonographische Untersuchung. Bei neoplastischen Veränderungen ist trotz unauffälliger Bicepssehne die Gelenkkapsel und Sehenscheide durch vermehrte Flüssigkeit angeschwollen. Häufig erkennt man eine heterogene Weichteilmasse und eventuell eine unregelmässige Knochenoberfläche. Schlechtes Abblättern von Zellen einer Masse ist eine Eigenschaft von Sarkomen. Deshalb führt die Feinnadelaspiration bei Sarkomen häufig nicht zur erwünschten Diagnose- in solchen Fällen ist eine chirurgische Biopsie angezeigt. Abbildung 11: Osteosarkom des proximalen Humerus mit Lyse und Proliferationen Bevor die Therapiemöglichkeiten besprochen werden, ist ein Tumor Staging notwendig. Dies beinhaltet die Untersuchung der regionalen Lymphknoten und zwei laterolaterale Thoraxröntgenbilder. Metastasen wurden bei 25% der Hunde mit Synovialzellsarkom, bei 91% der Hunde mit Sarkom von Histiozyten ausgehend, bei
Seite 9 keinem der Hunde mit einem Synovialem Myxomatom und bei 100% der Hunde mit anderen Sarkomen gefunden. Das Management von malignen Gelenkneoplasien beginnt mit der schwierigen Aufgabe der Analgesie. Meistens sind gängige Schmerzmittel (NSAIA) ungenügend. Häufig belasten die Hunde das betroffene Bein auch trotz stärkeren Schmerzmitteln nicht mehr. Amputation ist die empfohlene Therapie. Dies schaltet den Schmerz aus und verhindert eine weitere Ausbreitung der Neoplasie. Eine lokale chirurgische Exzision ist nicht möglich und führt immer zu Rezidiven. Chemotherapie und Bestrahlung sind als zusätzliche Therapiemöglichkeiten zur Amputation beschrieben. Mittlere Überlebenszeiten für Hunde werden für Synovialzellsarkom mit 31.8 Monaten, für Sarkom ausgehend von Histiozyten mit 5.3 Monaten, für Synoviales Myxomatom mit 30.7 Monaten und für andere Sarkome mit 3.5 Monaten angegeben. 1.5 Andere Probleme Seltene Probleme bei Junghunden sind Absprengungen der noch recht weichen Muskelansätze am Schulterblatt. Diese werden mit geeigneten Massnahmen (Schrauben, Drähten) wieder am Knochen befestigt. Schulterluxationen findet man ab und zu bei Kleinhunderassen. Sie gehen meistens nach innen. Die operative Therapie ist sehr aufwändig und besteht in einer Verstärkung des Innenbandbereichs durch Umlegung des Bicepsmuskels. Unerkannte Probleme aus der Jugendzeit entwickeln sich unweigerlich zur Schulterarthrose. Diese erkennt man an Streckschmerzen, Muskelabbau und an Randzackenbildungen auf dem Röntgenbild. Die Arthrose im Schultergelenk kann vom Hund recht gut kompensiert werden, weil ein Grossteil der Vorführbewegung nicht aus dem Gelenk selber, sondern aus den Muskelgruppen des Schulterblattes kommt.
Seite 10 2 Bildgebende Verfahren (Dr. Olivier Gardelle) 2.1 Röntgen Für die radiologische Beurteilung von Gelenken ist allgemein eine Sedation empfohlen. Diese Regel gilt ebenfalls für das Schultergelenk. Damit kann die bestmögliche Lagerung erreicht werden und nicht optimale Bilder können wiederholt werden. Insbesondere bei jungen Tieren (OCD-Abklärung), aber vor allem bei schmerzhaften Prozessen, resultieren häufig ohne Sedation Bewegungsartefakte und schlechte Positionierung. Üblicherweise wird eine medio-laterale Aufnahme angefertigt. Dabei ist zu beachten, dass der Humerus einen 90 Winkel mit der Halswirbelsäule bilden sollte und nicht vom Sternum überlagert wird. Die Überlagerung des Schultergelenkes über das Tracheallumen ist überflüssig. Abbildung 12: Schultergelenk im mediolateral Strahlengang Abbildung 13: Skyline Aufnahme des proximalen Humerus Normalerweise werden Obertischaufnahmen angefertigt. Bei grossen, muskulösen oder obesen Patienten muss aber eventuell eine Untertischaufnahme (Bucky-Raster) angefertigt werden, um die Streustrahlung zu reduzieren (über 10-12cm Dicke). Falls der Verdacht auf eine OCD-Läsion besteht, sind zusätzliche Aufnahmen - eine medio-laterale Aufnahme in Pronation und in Supination des Schutergelenkes - hilfreich, um eine seitlich liegende Osteochondroseläsion tangential darzustellen.
Seite 11 Falls eine OCD-Läsion entdeckt wird, muss die andere Seite ebenfalls geröngt werden. Die kaudo-kraniale Aufnahme des Schultergelenkes ist für die Lokalisation von Verkalkungen und anderen mineralisierten Strukturen (OCD-Fragment) sehr hilfreich. Dazu wird der mediale Anteil der Glenoidfläche dargestellt. So können auch bei Traumapatienten artikuläre Frakturen des medialen Anteils aufgedeckt werden. Luxationen oder Instabilitäten des Schultergelenks sind radiologisch sehr schwierig darzustellen. Stressaufnahmen sind schwierig zu interpretieren und der Vergleich mit der anderen Seite nicht immer hilfreich. Ausgeprägte Instabilitäten mit oder ohne Gelenksrandfrakturen bei Traumapatienten sind selten, aber in der Regel radiologisch darstellbar. 2.2 Arthrographie Die Arthrographie des Schultergelenks ist in vielen Lehrbüchern beschrieben, wird heute aber fast nicht mehr durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung deckt vollständig die Indikationen der Arthrographie ab, ist weniger invasiv und braucht keine Vollnarkose. Aus diesen Gründen wird die Technik nicht weiter beschrieben. Abbildung 14: Kontrastaufnahme des normalen Schultergelenkes. Der Verlauf der Bicepssehne wird schön dargestellt
Seite 12 2.3 Ultraschall Für die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes ist ein Linearschallkopf mit einer minimalen Frequenz von 10 MHz notwendig. Eine gute Kenntnis der Anatomie und viel Übung sind notwendig für eine richtige Diagnosestellung. Ruhige und geduldige Hunden können im Wachzustand untersucht werden, eine leichte Sedation ist für die anderen ausreichend. Die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenks wird häufig als Ausschlussverfahren angewendet im Fall von Lahmheiten der Vordergliedmasse mit unklarer Lokalisation. Die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes erlaubt die Untersuchung: " der Bicepssehne vom Ursprung am Processus supraglenoidale bis zum Übergang im Muskel, " der Bicepsehnenscheide, " der Endsehne des Supraspinatusmuskels und " der Enddsehne des Infraspinatusmuskels. Abbildung 15: Normaler Ultraschallbefund der Bicepssehne. (H) Humerus, (BT) Bicepssehne, (BM) M. biceps Abbildung 16: Ausgeprägte Dilatation der Bicepssehne mit einer hypoechogenen Proliferation (histiocytäres Sarkom)
Seite 13 2.4 Computertomographie Die Computertomographie wird selten nur für das Schultergelenk durchgeführt. Häufig wird das Schultergelenk im Fall einer unklaren Lahmheit der Vordergliedmasse mit Untersuchung der Halswirbelsäule, des Plexus brachialis und des Ellenbogens untersucht. Lediglich eine Weichteilmasse oder der Verdacht auf eine aggressive Knochenläsion sind klare Indikationen für eine CT-Untersuchung des Schultergelenkes. Nur 4 Publikationen befassen sich mit dem Schultergelenk bei Kleintieren. 2.5 Magnetresonanz-Tomographie Die MRT-Untersuchung des Schultergelenks wird momentan wenig durchgeführt, vermutlich infolge der hohen Kosten und der geringen Verfügbarkeit an Geräten. Eine Untersuchung mit einem sogenannten Niederfeldgerät (0.2-0.5 Tesla) bei kleinen Tieren resultiert in einer geringradigen Auflösung. Die Inbetriebnahme von stärkeren Magneten in der Schweiz in den nächsten Zeiten wird die MRT- Untersuchung des Schultergelenks bis in kleine Details erlauben und ist sicher der Goldstandard für alle Weichteilläsionen. Sieben Publikationen beschrieben die Schultergelenk-Pathologien; dies als Zeichen, dass noch vieles in dieser Region erforscht werden kann und muss.
Seite 14 C Arbeitsblätter / Arbeitsprotokoll Fall 1 Schritt Information, Schlussfolgerung Kosten Signalement Anamnese Klinischer Allgemein-US Orthopädischer US Neurologischer US Radiologischer US Laborwerte Erweiterte Diagnostik Konsultation beim Radiologen Therapieplanung mit dem Chirurgen Bemerkungen
Seite 15 Fall 2 Schritt Information, Schlussfolgerung Kosten Signalement Anamnese Klinischer Allgemein-US Orthopädischer US Neurologischer US Radiologischer US Laborwerte Erweiterte Diagnostik Konsultation beim Radiologen Therapieplanung mit dem Chirurgen Bemerkungen
Seite 16 Fall 3 Schritt Information, Schlussfolgerung Kosten Signalement Anamnese Klinischer Allgemein-US Orthopädischer US Neurologischer US Radiologischer US Laborwerte Erweiterte Diagnostik Konsultation beim Radiologen Therapieplanung mit dem Chirurgen Bemerkungen