Aktuelles: Depression und Krebs: Achtung auf das richtige Antidepressivum Fisch S Journal für Neurologie Neurochirurgie und Psychiatrie 2016; 17 (4), 149-150 Homepage: www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the www.kup.at/jneurolneurochirpsychiatr Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Elsevier BIOBASE Krause & Pachernegg GmbH. VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT. A-3003 Gablitz P.b.b. 02Z031117M, Verlagspostamt: 3002 Purkersdorf, Erscheinungsort: 3003 Gablitz; Preis: EUR 10,
Anne Maria Möller-Leimkühler Vom Dauerstress zur Depression Wie Männer mit psychischen Belastungen umgehen und sie besser bewältigen können Gebunden mit Schutzumschlag, 282 Seiten 22,99 / 23,60 (A) 978-3-903072-33-6 Das Buch wendet sich an Männer als potentielle Leser, schließt aber Frauen ausdrücklich mit ein, da sie oft die Gesundheitshüter ihrer Ehemänner/Partner seien. Im Zentrum der Darstellung steht die Psychologie der Männer, u.a. Aspekte der Männlichkeit und der Stressbewältigung bei Männern und insbesondere die Depression bei Männern bzw. der Prototyp der männlichen Depression und der Weg, häufig über eine chronische Stressbelastung, dorthin. Die Autorin sieht insbesondere im gesellschaftlich angesehenen Männlichkeits -Ideal ein Grundproblem für diese Entwicklung. Dieses Ideal prägt verschiedene Verhaltensweisen des Mannes wie die Tendenz, sich in der Arbeitswelt und sonstigen Situationen zu überfordern, ein Übermaß von Stress in allen möglichen Lebensbereichen zu ertragen, stressbedingte körperliche und psychische Symptome nicht zu erkennen bzw. nicht wahrhaben zu wollen u.a. Auch die Tendenz, Gefühle für sich zu behalten, über Beschwerden nicht zu klagen, der Gesundheit keine nennenswerte Bedeutung im Alltagsleben einzuräumen, keine Vorsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen und möglichst wenig in ärztliche Behandlung zu gehen, gehören zu diesem Männlichkeits -Ideal. Irgendwann überwältigt die Depression dann den Mann, die aber selbst von Fachleuten oft nicht erkannt wird, da bestimmte Symptomkonstellationen, wie die Neigung zu Aggressivität, Alkoholabusus und externalisierendem Verhalten, vom Arzt nicht als Depressionssymptome (Prototyp der männlichen Depression!) erkannt werden. Die Autorin stellt die interessante Hypothese auf, dass die im Vergleich zu Frauen deutlich niedrigere Depressionsrate bei Männern weitgehend verschwinden würde, wenn die männliche Depression erkannt würde und hat dazu einen eigenen Fragebogen als Screening-Instrument entwickelt. Auch das Geschlechter-Paradox Männer haben viel seltener Depressionen, begehen aber viel häufiger Suizid als Frauen würde sich dann auflösen. All dies wird sehr detailliert (279 Seiten) und sachkundig dargestellt, u.a. unter Einbeziehung mehrerer eindrucksvoller Kasuistiken, und mit ausgewogenen Hinweisen zu den jeweiligen psychotherapeutischen, psychopharmakologischen und sonstigen neurobiologischen Behandlungsmöglichkeiten. Ein primär für Laien geschriebenes, durchaus aber wissenschaftlich argumentierendes Buch, das auch von Fachleuten aus dem medizinischen und psychologischen Bereich mit Gewinn gelesen werden kann, da es viele Informationen vermittelt, die selbst in entsprechenden Lehrbüchern für Ärzte oder Psychologen nicht enthalten sind. Die Autorin findet einen auch für Laien gut verständlichen Stil, ohne dabei wichtige theoretische Konzepte zu vernachlässigen und schreibt so spannend, dass man das Buch fast wie einen Kriminalroman liest. Obwohl sie Professorin für Sozialwissenschaft ist (Psychiatrische Klinik der Ludwig Maximilians Universität München), fokussiert sie nicht nur auf sozialpsychologische Konzepte, sondern bezieht gut balanciert auch neurobiologische Modelle zur Beschreibung und Erklärung von Stress und Depression mit ein.
Aktuelles Depression und Krebs: Achtung auf das richtige Antidepressivum S. Fisch Tabelle 1: Prävalenz von Depression abhängig von der Tumorerkrankung Tumor Die Prävalenz psychischer Erkrankungen ist bei onkologischen Patienten gehäuft (Tabelle 1). In erster Linie stellen Depressionen und Angsterkrankungen schwerwiegende Probleme dar, die im Vergleich zu organisch gesunden Menschen zwei bis drei Mal häufiger bei Tumorpatienten gefunden werden. Das ist zum Einem der Erkrankung an sich geschuldet, die mit belastenden Therapien, deutlichen Einschränkungen in der gewohnten Lebensführung und nicht selten Todesangst einhergeht. Aber auch bestimmte Tumoren, wie etwa ZNS-Tumoren, können selbst eine depressive Symptomatik generieren, ebenso wie einige zur Tumortherapie verwendete Medikamente (z. B. Tamoxifen). Zudem produzieren bestimmte Tumoren proinflammatorische Zytokine, die zu Veränderungen im Hippokampus und am limbischen System führen und Depressionen auslösen oder verstärken können. Depression erhöht Mortalität Prozentsatz Gehirntumor 41 93 % Pankreaskarzinom bis 50 % Bronchialkarzinom 11 44 % Mammakarzinom 4,5 37 % Uterus-, Zervix-, Tubenkarzinome 23 % Prostatakarzinom 15 24 % Kolonkarzinom 13 35 % Lymphom 8 19 % (adaptiert nach: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Issane D, Maj M, Sartorius N (Eds): Depression and Cancer. Wiley, Chichester 2010 [4]) Keinesfalls sollte eine depressive Symptomatik, die im Gefolge einer Krebserkrankung auftritt, unbeachtet bleiben. Denn nicht nur ist die Lebensqualität der Erkrankten durch eine zusätzliche Depression verschlechtert, vielmehr konnten mehrere wissenschaftliche Studien inzwischen zeigen, dass eine unbehandelte Depression erhebliche Auswirkungen auf den somatischen Outcome und die Mortalität zeigt. So wurden in einer Metaanalyse der British Columbia University aus 2009 mit rund 9.500 Patienten folgende Befunde erhoben [1]: Die Mortalität bei jenen Krebspatienten, die eine depressive Symp tomatik aufwiesen, war gegenüber den Kontrollpersonen um 26 Prozent erhöht. Lag eine manifeste Major Depression vor, so erhöhte sich die Mortalität auf 39 Prozent. Depressionen verschlechtern den Verlauf von Krebserkrankungen und sollten daher immer behandelt werden, erläuterte Dr. Gabriel Eckermann, Facharzt für Psychiatrie und Psychopharmakologie in Berlin im Rahmen des Interaktiven Herbstsymposiums für Psychopharmakologie, am 8. Oktober in Wien. Die Auswahl sollte im Hinblick auf möglichst weitgehende Interaktionsfreiheit und geringste Nebenwirkungsrate optimiert werden. Allerdings kann die Auswahl des geeigneten Antidepressivums das Behandlungsteam vor erhebliche Herausforderungen stellen. Dies zeigte sich nicht zuletzt in einer großen kanadischen Studie mit 25.000 Brustkrebspatientinnen, die 2010 im British Medical Journal publi ziert wurde [2]. Die Studienteilnehmerinnen erhielten eine Therapie mit Tamoxifen, um das Rezidivrisiko zu senken. Tamoxifen unterdrückt die Östro genproduktion vollständig. Dies führt zu einem unmittelbaren Eintritt in die Menopause, was das Risiko für das Auftreten einer Depression weiter verstärkt. Studien zufolge erkrankt rund ein Viertel aller Patientinnen mit Mammakarzinom an einer klinisch manifesten Depression [3]. Exkurs: Cytochrom P450- System Sämtliche fettlöslichen Medikamente werden über das CYP450-System, das hauptsächlich in der Leber angesiedelt ist, verstoffwechselt. Tamoxifen ist zudem ein Prodrug, das erst, nachdem es über die Isoenzyme CYP3A4 und CYP2D6 in die aktiven Metaboliten 4-Hydroxytamoxifen sowie 4-Hydroxy-Ndesmethyltamoxifen (Endoxifen) verstoffwechselt wurde, therapeutisch ausreichend wirken kann. Fast alle antidepressiven Substanzen, die derzeit auf dem Markt sind, insbesondere Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), sind ebenfalls fettlösliche Substanzen, von denen manche das Isoenzym CYP2D6 hemmen, z. B. Fluoxetin, aber auch Bupropion, das kein SSRI ist, berichtete Eckermann. Wird ein J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2016; 17 (4) 149 For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Aktuelles Antidepressivum mit CYP2D6-blockierender Wirkung wie Paroxetin gleichzeitig mit einer Tamoxifen-Behandlung verabreicht, wird die Bildung des aktiven Metaboliten Endoxifen verhindert und damit dessen Wirksamkeit bis zur weitgehenden Wirkungslosigkeit herabgesetzt. Dies zeigte sich sehr deutlich in den Ergebnissen der bereits zitierten retrospektiven Kohortenstudie mit 25.000 Patientinnen. Alle Studienteilnehmerinnen waren zuvor noch nicht mit Tamoxifen therapiert worden. 7.489 Teilnehmerinnen erhielten während der Studie zusätzlich mindestens ein SSRI. Von der Analyse ausgeschlossen wurden jene Patientinnen, die mehrere SSRI einnahmen, deren Tamoxifen-Adhärenz gering war und jene, bei denen die Todesursache nicht zu ermitteln war. Die Primäranalyse inkludierte 2.430 Frauen. Die Studienteilnehmerinnen waren mindestens 66 Jahre alt, zwischen 1993 und 2005 mit Tamoxifen behandelt und erhielten gleichzeitig mindestens ein SSRI-Präparat. 25,9 Prozent der Frauen (n = 630), die in die Primäranalyse eingeschlossen werden konnten, erhielten den SSRI Paroxetin zur Behandlung ihrer depressiven Symptomatik. In dieser Studie war Paroxetin das am häufigsten verordnete Antidepressivum. An zweiter Stelle lag Sertralin (22,3 %), gefolgt von Citalopram (19,2 %), Fluoxetin (10,4 %) und Fluvoxamin (7,2 %). 30,2 Prozent der Patientinnen erhielten zusätzlich mindestens ein Antidepressivum einer anderen Substanzgruppe. Der primäre Endpunkt der Studie war Tod durch Brustkrebs oder Tod durch andere Ursache. Das richtige Antidepressivum wählen Insgesamt verstarben 1.074 Frauen bis zum Ende des Follow-ups (mittleres Follow-up 2,38 Jahre). Je nachdem, wie lange Tamoxifen und Paroxetin gleichzeitig eingenommen worden waren, erhöhte sich das Mortalitätsrisiko aufgrund von Mammakarzinom unter dieser Kombination je nach Dauer der Einnahme um 24, 54 und 91 Prozent. Die Studienautoren berechneten, dass es bei gleichzeitiger Einnahme von Tamoxifen und Paroxetin während mehr als 41 Prozent der Zeit der Behandlungsdauer mit Tamoxifen innerhalb von fünf Jahren zu einem zusätzlichen Todesfall unter 19,7 Frauen kommt. Die Number needed to harm beträgt 6,9. Für die anderen in dieser Studie verabreichten Antidepressiva konnte dieses Ergebnis nicht nachgewiesen werden. Aufgrund der absoluten CYP2D6- Hemmung, die von Paroxetin bei der Verstoffwechslung verursacht wurde, wurde offenbar die therapeutische Wirkung von Tamoxifen praktisch außer Kraft gesetzt. Wichtig ist hier noch anzumerken, dass die Zahl der Fluoxetin- Patientinnen (und das gilt auch für Fluvoxamin) in dieser Studie zu klein war, um statistisch ein Signal zu generieren. Denn es gilt unbestritten, dass auch Fluoxetin als starker CYP2D6-Inhibitor nicht bei Tamoxifentherapie eingesetzt werden darf. Aufgrund der Ergebnisse dieser Studie wird von Experten wie Gabriel Eckermann, aber auch vom österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen explizit von der gleichzeitigen Verordnung von Tamoxifen plus Paroxetin sowie anderer, stark CYP2D6- hemmender SSRI, wie etwa Fluoxetin, Chinidin, Cinacalcet oder Bupropion, abgeraten. Die Fach- und Gebrauchsinformation für Tamoxifen wurde ebenfalls um diesen Passus ergänzt. Eckermann fügt noch hinzu, dass auch der SNRI Duloxetin, der ein CYP2D6- Inhibitor ist, nicht bei Tamoxifen eingesetzt werden sollte. Wie soll nun aber eine depressive Symptomatik, die im Rahmen einer Krebstherapie auftritt, richtig therapiert werden? Den Empfehlungen zufolge sollen Substanzen zum Einsatz kommen, die wenig oder gar nicht über das CYP450-System verstoffwechselt werden. Es existieren inzwischen mehrere Datenbanken im Internet, die frei zugänglich sind und rasch zur richtigen Substanz leiten, sagt Eckermann. Dazu gehört etwa die Plattform http://depression-krebs.at, die Ärzte, eine Pharmazeutin und Arzneimittelsicherheitsexperten aus Wien erarbeitet haben und an der Eckermann ebenfalls mitwirkte. Die Datenbank ist auf dieser Website auch als Booklet mit dem Titel Antidepressivatherapie bei onkologischen Patienten bestellbar. Auch unter http://www.psiac.de und http://mediq.ch finden Interessierte eine umfangreiche Datenbank, die Interaktionen unterschiedlichster Medikamente auflistet und optimale Substanzkombinationen vorschlägt. Das CYP450-System umgehen Allgemein empfiehlt Eckermann bei Patienten mit Polymedikation, so auch bei Krebspatienten, Milnacipran als Firstline-Therapie: Dieser Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist nicht primär fett-, sondern wasserlöslich, erklärt Eckermann. Daher tangiert Milnacipran das CYP450-System nicht, die Ausscheidung erfolgt weitgehend renal. Die Substanz weist keine klinisch relevanten pharmakokinetischen Interaktionen auf, sie hat keine inhibitorischen Eigenschaften bzgl. einer Komedikation und auch keine Induktionseffekte sowie keine QTc-verlängernde Wirkung, die von vielen Onkologika ausgeht. Dies ist auch insofern von Bedeutung, als ältere Patientinnen und Patienten mit Krebs sich meist nicht nur einer onkologischen Therapie unterziehen, sondern auch Medikamente gegen eine Reihe anderer Erkrankungen des höheren Lebensalters einnehmen müssen. Je mehr Medikamente eine Patientin oder ein Patient einnimmt, desto höher ist selbstverständlich das Interaktionsrisiko, so Eckermann abschließend. Deshalb sollte bei jeder geplanten Neumedikation das Risiko für Interaktionen und unerwünschte Nebenwirkungen genau unter die Lupe genommen, und es sollten ganz primär, wann immer möglich, interaktionsarme Medikamente gewählt und eingesetzt werden. Literatur: 1. Satin JR et al. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a meta-analysis. Cancer 2009; 115: 5349 61. 2. Kelly CM et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study. BMJ 2010; 340: c693. 3. Fann JR et al. Major depression after breast cancer: a review of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30-112-26. 4. Diplomfortbildung Psychoonkologie 1/2014, Seite 4. Korrespondenzadresse: Sabine Fisch E-Mail: redaktionsbuero@sabinefisch.at 150 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2016; 17 (4)
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