Hygiene- Arbeitsanleitung der Krankenhaushygienekommission der Medizinischen Einrichtungen Bonn Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Beatmungstherapie Verhütung nosokomialer Pneumonien Arbeitsgruppe : Herr Prof. Dr. Rommelsheim (Vorsitzender) Herr PD Dr. Ewig Herr PD Dr. Paar Herr Hencke Frau Dr. Hornei Herr Dr. Simon Frau Griemsmann-Jany Klinik u. Poliklinik für Anästhesiologie und Spezielle Intensivmedizin Zentrum für Innere Medizin Zentrum für Innere Medizin Chirurgische Intensivstation Hygiene-Institut Zentrum für Kinderheilkunde Hygiene-Institut Da die nachfolgende Arbeitsanleitung durch die o.g. Arbeitsgruppe nach Rücksprache mit allen betroffenen Bereichen der MEB erstellt wurde und dabei die spezifischen Bedingungen der MEB berücksichtigt wurden, konnte auf eine Kategorisierung der Maßnahmen verzichtet werden. Der Geltungsbereich umfaßt die gesamten MEB. Stand: 03.11.1999 Seite 1 von 1
1. Risikofaktoren und deren Beeinflussung 1.1. Risikofaktoren des Patienten 1.2. Faktoren, die die Fehlkolonisation von Oropharynx/Magen fördern/reduzieren 1.3. Faktoren, die Aspiration und Reflux fördern/reduzieren 1.4. Exposition gegenüber potentiell kontaminiertem Beatmungszubehör bzw. den potentiell kontaminierten/kolonisierten Händen des Personals 1.5. Faktoren, die die adäquate Bronchialtoilette behindern 2. Hygienepraxis der Pneumonieprävention bei Langzeitbeatmung 2.1. Atemwege 2.1.1.Intubation 2.1.2.Extubation 2.1.3.Tracheotomie 2.1.4.Bronchialtoilette 2.2. Beatmungsgeräte 2.2.1.Atemgasklimatisierung 2.2.2.Inhalationsbehandlung Seite 2 von 2
1. Risikofaktoren und deren Beeinflussung 1.1. Risikofaktoren des Patienten Diese Faktoren sind entweder nicht zu beeinflussen oder sollten im Rahmen eines Elektiveingriffes zur Verbesserung der Prognose präoperativ optimiert werden. Alter Ernährungszustand Grunderkrankungen Immunsuppression Bewußseinsstörungen 1.2. Faktoren, die die Fehlkolonisation des Oropharynx/Magen fördern/reduzieren Enterale Ernährung soll nach klinischer Situation beginnen. SDD (selektive Darmdekontamination) ist routinemäßig nicht indiziert. Stress-Ulcusprophylaxe Wenn möglich, sollte auf eine Prophylaxe verzichtet werden. Keine Empfehlung zur Durchführung, da der Vorteil von Sucralfat gegenüber H 2 Blockern nicht erwiesen ist. Ausnahme: Bei gastro-intestinaler Blutungsneigung haben H 2 Blocker bzw. Protonenpumpenhemmer Vorteile. Magensaft-pH-Monitoring - 1-2x/Schicht bei Patienten mit gastro-intestinaler Blutungsneigung Antibiotikaprophylaxe ist nur zur Prävention von Wundinfektionen indiziert, kein Einfluß auf das Pneumonierisiko Antibiotikatherapie - Indikation und Dauer grundsätzlich kritisch überprüfen (insbesondere bei Breitspektrumantibiotika) 1.3. Faktoren, die Aspiration und Reflux fördern/reduzieren Patientenposition Oberkörperhochlagerung 30-45 (nach klinischer Situation) zur Vermeidung von Regurgitation, Indikation für kinetische Betten nach klinischer Indikation Magensonde Plazierung und Entfernen nach klinischer Situation,Lagekontrolle vor jeder Nahrungszufuhr, kontinuierliche Applikation oder Bolusgabe ohne klinischen Unterschied 1.4. Exposition gegenüber potentiell kontaminiertem Beatmungszubehör bzw. den potentiell kontaminierten Händen des Personals Kontamination der Hände - regelmäßige Personalschulung - Händedesinfektion vor und nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten und entsprechenden Sekreten bzw. Trachealtubus, Tracheostoma, Beatmungszubehör bei der Manipulation an Beatmungssystemen und zu erwartendem Kontakt mit Schleimhäuten und entsprechenden Sekreten Kontamination des Beatmungszubehörs - Steriles Wasser für die Befeuchter - korrekte Desinfektion der Geräteteile, die direkten oder indirekten Kontakt mit Schleimhäuten haben Seite 3 von 3
1.5. Faktoren, die die adäquate Bronchialtoilette behindern Operation am Kopf, Hals, Thorax, Oberbauch Immobilisation z.b. wegen Polytrauma - Adäquate Schmerztherapie und Physiotherapie als Basismaßnahme - frühe Mobilisation 2. Hygienepraxis der Pneumonieprävention bei Langzeitbeatmung (Langzeitbeatmung = Beatmungsdauer > 24 h) 2.1. Atemwege 2.1.1. Intubation - Hygienische Händedesinfektion (vor der Intubation) (fabrikmäßig verpackte Einmalhandschuhe sind ausreichend keimarm) - Steriles Anreichen des Tubus - Aspirationsschutz Besonderheiten : Nicht invasive Formen der Beatmungstherapie (Rachen-CPAP, Rachen-IMV, Rachen-HFO) und die supportive Behandlung mit Atmungsstimulanzien können bei einem relevanten Anteil aller Frühgeborenen mit rezidivierenden Apnoen eine Intubation vermeiden helfen und sollten daher bevorzugt zur Anwendung kommen. Desweiteren können nicht invasive Beatmungsformen bei ausgewählten Patienten mit akutem Asthma oder akuter Exazerbation der COPD eine Alternative sein. Tubus-Plazierung - Die orale Intubation bei Langzeitbeatmung hat keinen bisher eindeutig nachgewiesenen Effekt der Pneumieprävention. - Bei nasaler Intubation scheint die Häufigkeit einer Sinusitis maxillaris mit der Dauer der Intubation zu korrelieren; häufigste Erreger: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S.aureus) - Voraussichtliche Beatmungsdauer bis 1 Woche: - nasal = oral (Entscheidung nach klinischen Umständen) - Voraussichtliche Beatmungsdauer > 1 Woche: - oral - Voraussichtliche Beatmungsdauer > 1 Woche u. lokale Druckschäden: - Tracheotomie Art des Tubus - Hilo (= high volume low pressure) Tuben z. B. Mallinckrodt oral/nasal (Tuben mit der Möglichkeit kontinuierlicher subglottischer Absaugung bzw. periodischer Spülung sind nicht erforderlich, weil Nachteile durch die Handhabung einschließlich möglicher Erregerselektion durch den Nutzen nicht aufgewogen erscheinen.) - Patienten, die postoperativ mit niedrigvolumigen Tuben zur Nachbeatmung auf die Intensivstation verlegt werden, sollten nach 24 Stunden bei absehbarer Fortdauer der Beatmung umintubiert werden. Seite 4 von 4
- Bei Kindern unter 10 Jahren kommen in der Regel ungeblockte Endotrachealtuben zur Anwendung. Ein geringes Leck am Ende der Inspirationsphase ist erwünscht. Cuff-Druck Eine Cuff-Druckkontrolle sollte - kontinuierlich oder - intermittierend, mindestens 1 x pro Schicht erfolgen (Das angestrebte Druckniveau entspricht dem Sealing-Pressure bzw. sollte 25 mm Hg nicht überschreiten; höhere Drücke erfordern eine dokumentierte und signierte Begründung) 2.1.2. Extubation - Hygienische Händedesinfektion - Schutzkittel, Schürze - Absaugen des subglottischen Sekrets - nach Extubation anschließende Händedesinfektion 2.1.3. Tracheotomie Tracheotomieindikation - Zeitpunkt und Technik (z.b. konventionelle oder Punktionstracheotomie) unterliegen (ausschließlich) klinischen Kriterien. Wechsel der Trachealkanüle - Der erste Wechsel erfolgt zu dem vom Operateur angegebenen Zeitpunkt. - Die weiteren Wechsel erfolgen in Abständen von 1 Woche. - Es werden sterile Einmal-Kanülen benutzt. - Kontaminationsschutz siehe unter offener Absaugung Das Vorgehen beim Absaugen entspricht dem Vorgehen beim intubierten Patienten (s. u.). Tracheostomapflege - Verbandwechsel täglich - Verwendung einer Antibiotika-haltigen Salbe (z.b. Sulmycin) maximal bis zum 3. Tag - Abstrichuntersuchungen bei ulcerösen Veränderungen des Stomas aus den Läsionen 2.1.4. Bronchialtoilette 2.1.4.1. Offenes Absaugsystem Offenes konventionelles Absaugen bei Patienten mit kürzerer Beatmungsdauer (bis 24 Stunden) ist dem geschlossenen Verfahren hinsichtlich der Pneumonieprävention nicht unterlegen, wenn die hygienischen Verhaltensmaßnahmen beim Absaugen beachtet werden. Aktiver Kontaminationsschutz - Hygienische Händedesinfektion - Steriler Absaugkatheter (muss während eines Absaugvorganges nicht erneuert werden; Sekretentfernung mittels steriler Flüssigkeiten) - Abschließendes Durchspülen des Systems mit frischem Katheter - Parkposition des Absaugschlauchs: Ansatzstück senkrecht nach oben - Konnektionsstelle zur Absaugung anschließend mit alkoholischem Desinfektionsmittel einsprühen Seite 5 von 5
Passiver Kontaminationsschutz Einmal-Abdecktuch, Kittel (Schürze), Haarhaube, Mundschutz (Bleibt eine nicht vermeidbare Kontaminationsgefährdung der Umgebung) Anforderungen an Spülwasser Das Spülwasser für das Durchspülen des Absaugschlauchs muss Wasser kontrollierter Qualität aufweisen (Trinkwasser) Es muss in jeder Schicht (alle 8 Stunden) erneuert werden. 2.1.4.2. Geschlossenes Absaugsystem - Anwendung aus Gründen der Hygieneoptimierung (Kontaminationsschutz) bei allen Langzeitbeatmeten (> 24 h) - Anwendung aus Gründen der Patientensicherheit bei Patienten, die mit hohem PEEP (> 10 cmh 2 0) und hohem FiO2 (> 0,6) beatmet werden, für die Diskonnektionen eine Gefährdung der mechanischen Lungenfunktionen bedeuten können - Anwendung aus Gründen des passiven Kontaminationsschutzes der Umgebung bei Patienten mit AIDS, Tbc, multiresistenten Keimen (MRSA - Methicillin resistenter Staphylococcus aureus, GISA - Glycopeptid intermediärer Staphylococcus aureus, VRE - Vancomycin resistente Enterokokken) - Hygienische Händedesinfektion und Einmalhandschuhe - Keine weiteren Kontaminationsschutzmaßnahmen (aktiv und passiv) Wechsel des geschlossenen Absaugsystems Bei fehlendem Wachtum oder nachgewiesener Standortflora in der Trachea alle 48 Stunden Bei Nachweis von potentiell pathogenen Keimen in der Trachea täglich 2.2. Beatmungsgeräte 2.2.1.Atemgasklimatisierung Bisher wurden keine Unterschiede zwischen der Verwendung von HME-Filtern oder aktiver Atemgasklimatisierung hinsichtlich der Inzidenz von Beatmungspneumonien nachgewiesen. - Deshalb sollten (aus Kostengründen), wenn es die atemphysiologischen Bedingungen erlauben, routinemäßig HME-Filter verwendet werden. - Indikationen für aktive Atemgasanfeuchtung bestehen bei Patienten mit hohem Ventilationsvolumen, Exsikkose, Unterkühlung, äußerst zähen Bronchialsekreten. Wechsel der HME-Filter - Routinemäßig täglich - Bei großen Sekretmengen, Ödemflüssigkeit, Blut 1 x pro Schicht, selten häufiger (z.b. bei Gefahr der Filterokklusion) Temperatureinstellung bei aktiver Anfeuchtung - 37 bis 39 C (bei Kindern 37 C) Seite 6 von 6
Wechsel des Beatmungssystems - Routinemäßig frühestens nach 72 h, spätestens nach 1 Woche, unabhängig von der Art der Atemgasklimatisierung (häufigerer Wechsel (= Diskonnektion) erhöht die Kontaminationsgefahr) - Bei Nachweis von Problemkeimen (wie z.b. MRSA oder Enterobakterien mit ESBL (extended spectrum betalactamase) in der Trachea alle 48 Stunden Kondenswasserentsorgung - Kondenswasser muss regelmäßig aus Schläuchen und Wasserfallen entfernt werden - Kondenswasser in die schwarze Abfall-Tonne entleeren - Anschließende Händedesinfektion 2.2.2. Inhalationsbehandlung (Diskonnektion des Beatmungssystems bedeutet Kontaminationsgefahr) - Befüllen des Verneblers nach Händedesinfektion und mit Einmalhandschuhen - Sterile Inhalationsflüssigkeit verwenden - Nach Gebrauch Desinfektion*/Sterilisation des Verneblers *bei sofortiger Wiederverwendung ausreichend Seite 7 von 7