Vorgabe zur Umsetzung der Abrechnung in der ASV [KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung] Dezernat 6 Informationstechnik, Telematik und Telemedizin 10623 Berlin, Herbert-Lewin-Platz 2 Kassenärztliche Bundesvereinigung Version 1.00 Datum: 10.01.2014 Klassifizierung: Extern Status: In Review Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin 2012
DOKUMENTENHISTORIE Version Datum Autor Änderung Begründung Seite Internes Review und 1.00 10.01.2014 KBV Anpassung an aktuellen dreiseitigen Vertragsentwurf 0.50 15.11.2013 KBV Initiale Erstellung KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 2 von 9
DOKUMENTENHISTORIE INHALTSVERZEICHNIS 2 INHALTSVERZEICHNIS 3 1 EINLEITUNG 4 1.1 GKV-Versorgungsstrukturgesetz...4 1.2 Gemeinsame Bundesausschuss...4 1.3 Mögliche Abrechnungswege...4 1.4 Dreiseitige Vereinbarung...4 1.4.1 Anhänge zur Vereinbarung - Regelungen zu Abrechnungswegen...5 2 ASV-TEAMNUMMER 6 2.1 Aufbau der ASV-Teamnummer...6 2.1.1 Prüfung der ASV-Teamnummer...6 2.2 Beantragung der ASV-Teamnummer...6 2.3 ASV-Verzeichnis...6 3 KVDT 7 3.1 Integration in die Abrechnung (KVDT/ADT-Abrechnung)...7 3.1.1 Besa-Datensatz...7 3.1.2 Satzart 0101 (Ambulante Behandlung)...7 3.1.3 Satzart 0102 (Überweisungen)...7 3.1.4 Satzart 0103 (Belegärztliche Behandlung)...8 3.1.5 Satzart 0104 (Notfalldienst)...8 3.2 Gebührenordnung...8 3.3 Markierung der Leistung...8 4 FORMULARBEDRUCKUNG 9 4.1 ASV-Teamnummer im BSNR-Feld...9 4.2 Statusfeld...9 KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 3 von 9
1 Einleitung Im Folgenden werden die rechtlichen Rahmenbedingungen sowie deren Umsetzung dargestellt, die zur Einführung der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) führen. 1.1 GKV-Versorgungsstrukturgesetz Mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 01.01.2012 wurde u.a. der 116b SGB V neu geregelt. Das Ziel des Gesetzgebers war es damit einen neuen Versorgungsbereiches zu etablieren. In 116b Abs. 1 Satz 1 SGB V heißt es dazu: Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Im Anschluss werden Erkrankungen aufgeführt, deren schwere Verlaufsformen [ ] mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen unter die Ambulante Spezialfachärztlichen Versorgung zu zählen sind. Darüber hinaus sollte der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) das Nähere in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 regeln und eine Konkretisierung der im Gesetz genannten Erkrankungen sowie die Bestimmung deren Behandlungsumfangs festlegen (vgl. 116b Abs. 4 SGB V). 1.2 Gemeinsame Bundesausschuss Der Gemeinsame Bundesausschuss beschloss am 21.03.2013 eine Richtlinie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1706/). Für die im Gesetzestext bereits genannten seltenen Erkrankungen bzw. besonders schweren Krankheitsverläufe arbeitet der G-BA nun nach 116b Abs. 4 SGB V die dazu entsprechenden Konkretisierungen aus. Die ersten Konkretisierungen umfassen zum einen Tuberkulose und zum anderen gastrointestinale Tumore. 1.3 Mögliche Abrechnungswege Die Abrechnungswege werden in 116b Abs. 6 SGB V definiert. Dort heißt es: Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; vertragsärztliche Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen. Neben der damit geregelten Direktabrechnung mit der Krankenkasse und der Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung, kann der Leistungserbringer [ ] unter den Voraussetzungen des 295 Absatz 5 auch eine andere Stelle mit der Abrechnung der Leistungen nach Satz 1 beauftragen, sofern der Versicherte schriftlich in die Datenweitergabe eingewilligt hat. 1.4 Dreiseitige Vereinbarung Um die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu regeln, vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam auf Grundlage einer KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 4 von 9
einheitlichen Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte. In 116b Abs. 6 Satz 3 heißt es weiter: Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von den Vertragsparteien geregelt. Falls die Vertragsparteien sich nicht auf Vereinbarung ganz oder teilweise verständigen, [ ] wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Schiedsamt nach 89 Absatz 4 innerhalb von drei Monaten festgesetzt Darüber hinaus hat der Bewertungsausschuss [ ] den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung [ ] insbesondere so anzupassen, dass die Leistungen [ ] angemessen bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. 1.4.1 Anhänge zur Vereinbarung - Regelungen zu Abrechnungswegen Die Vertragsparteien GKV-SV, DKG und KBV haben sich darauf geeinigt, dass die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen für 1. die Krankenhäuser auf Basis des 301 SGB V erfolgt und 2. die Vertragsärzte einen auf dem Einzelfallnachweis (EFN) im EDIFACT-Format (United Nations Electronic Data Interchange For Administration, Commerce and Transport) aufbauenden Datensatz übermitteln. Dabei ist es unerheblich, ob die Abrechnung direkt oder über eine Kassenärztlicher Vereinigung (via KVDT [vgl. Kapitel 3]) oder dritte Stelle erfolgt. Die Krankenkasse erhält in jedem der zwei Fälle eine Datei im EDIFACT-Format. KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 5 von 9
2 ASV-Teamnummer Die ASV-Teamnummer (ASV-Team-ID) dient der eindeutigen Identifikation eines interdisziplinären Teams in der Abrechnung und auf den Vordrucken. Die entsprechenden Erläuterungen befinden sich in Kapitel 3 und 4. In einem Team werden Leistungserbringer (verschiedener Betriebsstätten) bezogen auf eine definierte Krankheit zusammengefasst. Ein Leistungserbringer kann in mehreren Teams sein und somit mehrere ASV-Teamnummern haben. Da die ASV-Teamnummer den Arzt innerhalb des Teams nicht eindeutig identifiziert, muss die Lebenslange Arztnummer (LANR) zur Zuordnung mit angegeben werden. 2.1 Aufbau der ASV-Teamnummer Die ASV-Teamnummer ist ein bundesweit eindeutiges Identifikationsmerkmal. Sie besteht aus neun Ziffern und enthält in den ersten beiden Stellen die Ziffern 00 als ASV-Kennung, in der dritten bis achten Stelle eine fortlaufende eindeutige Nummer (n) und in der neunten Stelle eine nach dem Modulo-10-Algorithmus ermittelte Prüfziffer (P). Der Aufbau entspricht somit folgendem Schema: (00nnnnnnP. Die ASV-Kennung 00 an den ersten beiden Stellen darf weder von Krankenkassen noch von den Kassenärztlichen Vereinigungen für andere Zwecke verwendet werden. 2.1.1 Prüfung der ASV-Teamnummer Es ist eine syntaktische Prüfung der ASV-Teamnummer vorzunehmen. Diese prüft nach dem Modulo-10-Algorithmus, ob die ASV-Teamnummer korrekt ist. Eine Prüfung, ob die verwendete ASV-Teamnummer nicht nur syntaktisch korrekt ist, sondern auch einer vergebenen ASV-Teamnummer entspricht, setzt voraus, dass 1. das ASV-Verzeichnis bspw. mit Hilfe einer Schnittstelle abfragbar ist oder 2. die aktuelle vergebenen ASV-Teamnummern in einer Stammdatei (regelmäßig) zur Verfügung gestellt werden und als Prüfgrundlage verwendet werden können. Diese Prüfung darauf, ob die ASV-Teamnummer an ein ASV-Team vergeben ist, ist an dieser Stelle nicht vorgesehen. 2.2 Beantragung der ASV-Teamnummer Die Teamleitung des interdisziplinären Teams (bzw. der ASV-Berechtigte) beantragt bei der ASV-Verzeichnisstelle die Teamnummer unter namentlicher Angabe der ASV-Teammitglieder. 2.3 ASV-Verzeichnis Das ASV-Verzeichnis ist die verbindliche, bundeseinheitliche Informationsgrundlage für die Verwendung der Teamnummer in der Abrechnung der ASV-Berechtigten sowie auf den erforderlichen Vordrucken. Das ASV-Verzeichnis wird von der ASV-Verzeichnisstelle geführt. Die ASV-Verzeichnisstelle gibt die Teamnummer bekannt und führt im ASV-Verzeichnis alle der Teamnummer zugeordneten aktuellen Daten. KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 6 von 9
3 KVDT Die in Abschnitt 1.4.1 beschriebenen Abrechnungswege bilden in Gesamtheit die Abrechnungswege ab. Im vorliegenden Dokument wird lediglich der Abrechnungsweg des Leistungserbringers über seine KV und daraus speziell die resultierenden Anpassungen an den KVDT (Kassenärztliche Vereinigung Datentransfer) betrachtet. 3.1 Integration in die Abrechnung (KVDT/ADT-Abrechnung) Im Folgenden wird erläutert, inwiefern die entsprechenden Datenstrukturen erweitert werden. 3.1.1 Besa-Datensatz Ein PVS muss je Betriebsstättennummer alle in dieser Betriebsstätte tätigen Ärzte mit Angabe der ASV-Teamnummer/n verwalten und diese Informationen im Rahmen der KV-Abrechnung im besa-datensatz gemäß KVDT-Satzbeschreibung übertragen. 3.1.2 Satzart 0101 (Ambulante Behandlung) Der Patient kann im Rahmen der ASV-Behandlung (ohne verpflichtende Vorlage einer Überweisung) direkt einen Arzt aufsuchen, der in dem ASV-Team ist. Es genügt die Vorlage seiner Versichertenkarte. Dieser Leistungserbringer kann im Rahmen seiner ASV-Team- Zugehörigkeit eine ASV-Leistung erbringen und abrechnen. Der Datensatz 0101 muss um das Feld ASV-Teamnummer erweitert werden. Es wird ein Feld Leistungsdokumentation (Freitext als Kannfeld zur Diagnose) vorgesehen. Hierfür wird das bestehende Freitext-Feld Feldkennung (FK) 6006 (Diagnoseerläuterung) verwendet. 3.1.3 Satzart 0102 (Überweisungen) Es ist ein Überweisungsverfahren vom Nicht-ASV-Arzt zum ASV-Arzt sowie vom ASV-Arzt (Kernteam, 1. bzw. 2. Ebene) zum hinzugezogenen ASV-Arzt (3. Ebene) vorgesehen. In diesen Fällen trägt der Überweiser die ASV-Teamnummer anstelle der BSNR auf der Überweisung auf. Der die auf Überweisung tätig werdende Arzt trägt diese Angabe an der Stelle der Überweiser-BSNR ein. Nach Ablauf der maximalen Überweisungsdauer (im jeweiligen Fachanhang geregelt) kann ein Vertragsarzt, der ASV-Teammitglied ist, auch eine Überweisung an sich selbst ausstellen. Da freie Arztwahl besteht, muss der auf die Überweisung hin tätig werdende Arzt kein ASV- Arzt sein. Falls der auf die Überweisung hin tätig werdende Arzt kein ASV-Arzt ist, kann er nicht innerhalb der ASV abrechnen. Wenn der ASV-Arzt innerhalb des ASV-Teams überweist, druckt er seine ASV-Teamnummer (anstelle der BSNR) auf die Überweisung. Wenn der ASV-Arzt an einen Nicht-ASV-Arzt überweist, druckt er seine BSNR auf die Überweisung. Der Datensatz 0102 muss um das Feld ASV-Teamnummer erweitert werden. Der ASV-Arzt kann auch ein Laborfacharzt sein, der mittels Muster 10 in Anspruch genommen wird. Auch in diesem Fall ist eine Weiterüberweisung zulässig. Der ASV-Arzt kann auch Mitglied in einer Laborgemeinschaft sein und entsprechend Muster 10a ausstellen und mit seiner ASV-Team-ID kennzeichnen. Deshalb muss auch die LDT-Datensatzbeschreibung und das LDT-XPM angepasst werden. Es gibt keine Einschränkungen bzgl. der Scheinuntergruppen. Das Ankreuzfeld Behandlung gemäß 116b SGB V (FK 4203) findet im Rahmen der Abrechnung keine Anwendung. KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 7 von 9
Es wird das Feld Diagnose des Überweisers (ICD-Code als Kannfeld zur Scheinart) vorgesehen. Hierfür wird das bestehende Feld FK 4207 (Diagnose/Verdachtsdiagnose) verwendet. 3.1.4 Satzart 0103 (Belegärztliche Behandlung) Leistungen, die ein Arzt im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit erbringt, können nicht im Rahmen der ASV abgerechnet werden. 3.1.5 Satzart 0104 (Notfalldienst) Ein ASV-Arzt kann für einen anderen ASV-Arzt im Rahmen der Krankheits- /Urlaubsvertretung oder ggf. im Rahmen des Notfalldienstes einen Patienten behandeln. Falls der tätig werdende Arzt kein ASV-Arzt ist, kann er nicht innerhalb der ASV abrechnen. 3.2 Gebührenordnung Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Folgendes ist derzeit noch nicht abschließend dreiseitig verhandelt: Eine Abrechnung nach GOÄ kann auch erfolgen. In diesem Fall findet jedoch eine Privatliquidierung der Rechnung durch den Patienten statt. Eine Berücksichtigung im KVDT muss nicht erfolgen. 3.3 Markierung der Leistung Die ASV-Leistung wird auf Leistungsebene markiert nicht auf Datensatzebene ( 010x ). Hierfür ist ein neues Feld zur Übermittlung der ASV-Teamnummer notwendig. In diesem Feld wird die entsprechende ASV-Teamnummer des Leistungserbringers eingetragen. KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 8 von 9
4 Formularbedruckung Im Rahmen einer ASV-Behandlung müssen besondere Bedruckungsvorschriften beachtet werden, die im Folgenden aufgeführt sind. 4.1 ASV-Teamnummer im BSNR-Feld Für Vordrucke muss anstelle der Betriebsstättennummer (BSNR) die ASV-Teamnummer aufgedruckt werden. Die Ausnahme bilden Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) und Muster 20 (Wiedereingliederungsplan). Hier wird aus Gründen des Datenschutzes weiterhin die BSNR des Leistungserbringers aufgedruckt. 4.2 Statusfeld Im Personalienfeld (Zeile 6, Druckposition 30) soll ein ASV-Kennzeichen 1 aufgebracht werden unabhängig von der ASV-Teamnummer. Dieses dient der zusätzlichen Kennzeichnung und wird gedruckt, wenn die ASV-Teamnummer gedruckt wird. An Stelle 29 ist ein Leerzeichen vorzusehen. Die Ausnahme bilden Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) und Muster 20 (Wiedereingliederungsplan). Hier wird aus Gründen des Datenschutzes das ASV-Kennzeichen nicht aufgedruckt. KBV_ITA_VGEX_ASV_Abrechnung * Version 1.00 Seite 9 von 9