Antikoagulation: Differentialtherapie bei Vorhofflimmern, Klappen und KHK Herzzentrum Uniklinik Köln, Abteilung für Elektrophysiologie A. Sultan
Vorhofflimmern > 6 Mio. Betroffene in Europa, ca. 35 Mio. weltweit Häufigste Herzrhythmusstörung Zunehmende Inzidenz und Prävalenz Altersabhängiges Risiko
Risiko für thrombembolische Ereignisse bei Vorhofflimmern Mod. Klein et al. JACC 2001
Risiko Vorhofflimmern ca. 260.000 Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland 1 20 30 % aller Schlaganfälle sind auf Vorhofflimmern zurückzuführen 2 Hinweise auf Vorhofflimmern in bis zu 30% der cryptogenen Schlaganfälle 3,4 1. Heuschmann PU, Akt Neurol 2010; 2. Marini C et al. Stroke 2005; 3. Sanna T et al. CRYSTAL AF NEJM 2014; Gladstone DJ et al. EMBRACE NEJM 2014
Risikostratifizierung - CHA2DS2-VASc Score CHA 2 DS 2 -VASc-Score C Risikofaktor Herzinsuffizienz Congestive heart failure / LV dysfunction Punkte H Hypertonie 1 A 2 Alter 75 2 D Diabetes mellitus 1 S 2 V Schlaganfall Stroke / TIA / thrombo-embolism Gefäßerkrankung Vascular disease A Alter 65 74 1 Sc Geschlecht (Frau) Sex category Maximale Gesamtpunktzahl 9 1 2 1 1 Adj. Schlaganfallrate nach CHA 2 DS 2 -VASc-Score CHA 2 DS 2 -VASc Score Patienten (N=7.329) Adjustierte Schlaganfallrate (%/Jahr) 0 1 0 1 422 1,3 2 1.230 2,2 3 1.730 3,2 4 1.718 4,0 5 1.159 6,7 6 679 9,8 7 294 9,6 8 82 6,7 9 14 15,2 ESC Guidelines 2012, Camm AJ et al. Eur Heart J 2013; 34(10): 790
1. Fall 60 jähriger Patientin paroxysmales Vorhofflimmern, keine Komorbiditäten wurde mit Marcumar behandelt Antikoagulationskonzept:? CHA2DS2-VASc Score = 0 (1 nur Geschlecht) keine Antikoagulation!
Shantsila E. et al. British Journal of General Practice 2014
Zustand nach Kardioversion auch bei CHA 2 DS 2 -VASc score=0 Camm J et al. Europace 2012
Phenprocoumon Marcumar - VKA Langjährige Erfahrung Verzögerter Wirkungseintritt Kostengünstig und Unabhängig von Nierenfunktion Möglichkeit der akuten INR Anpassung
Tatsächlich effektive Antikoagulation Nur ca. 50% der Patienten erhalten Antikoagulanzien 1 Gesamtkollektiv der Vorhofflimmerpatienten mit Indikation zur Antikoagulation Nur ca. 40% der Patienten, die mit VKA behandelt werden, sind im INR-Zielbereich 1 Kakkar AK et al. Plos Mai 2013
DOACs direkte orale Antikoagulantien De Caterina R. et al. JACC 2012
Niereninsuffizienz DOACs Nachteile Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Bei GFR 30-50 ml/min Dosisreduktion auf 2x 110mg / Tag sofern zusätzliches Blutungsrisiko präsent Vorsicht bei GFR 15-50 ml/min und Dosisreduktion auf 15 mg / Tag Vorsicht bei GFR 15-30 ml/min. und Dosisreduktion auf 2 x 2,5mg / Tag wenn 2 der 3 folgenden Punkte Guidelines: Keine DOAKs wenn CrCl < 30ml/min erfüllt: Alter 80 Jahr, Körpergewicht 60 kg, Serum- Kreatinin 1,5 mg/dl De Caterina R. et al. JACC 2012
2. Fall 70 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, art. Hypertonus, Z.n. TIA Indikation zur oralen Antikoagulation besteht Aktiver Patient, möchte möglichst keine Einschränkung der Lebensweise
Ruff et al, Lancet 2013
3. Fall 77 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, art. Hypertonus, bek. KHK Erhält elektive Stentimplantation bei Progress der KHK Bei KHK mit akuter Stentversorgung und pers. AF Indikation zur Triple-Antikoagulation
PCI und Antikoagulation Elektiv BMS/DEB Elektiv DES oder ACS Vereinfachte Tripeltherapie 1.Monat: Clopidogrel+Marcumar Danach Marcumar Monotherapie 1.-6.Monat: Clopidogrel+Marcumar Danach Marcumar Monotherapie ASS 100 wird nur verabreicht bis INR im Zielbereich (2,0-3,0) Lip et al European Heart Journal 2010; Dewilde WJ et al. Lancet 2013
4. Fall 69 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, bek. Ischämische Kardiomyopathie, ICD-Träger Geplanter Aggregatwechsel, aktueller INR 2,5 Muss Marcumar vor dem Device-Wechsel pausiert werden?
Antikoaguationsregime vor geplanter SM/ICD Implantation
5. Fall 68 jähriger Pat., paroxysmales Vorhofflimmern, art. Hypertonus, Herzinsuffzienz Geplante Pulmonalvenenisolation/Katheterablation Muss die orale Antikoagulation pausiert werden?
Pausieren der Antikoaguation vor geplanter Katheterablation Di Biase L. Et al. Circulation 2014
Absetzen von DOACs vor Eingriffen Heidbuchel et al.,ehra practical guide for use of the new oral anticoagulants, Europace 2013
6. Fall Pat. mit V.a paroxysmales Vorhofflimmern, gesicherte hochgradige Aortenklappenstenose Geplanter mechanischer Aortenklappenersatz Möglichkeit der alternativen Antikoagulation mittels DOACs?
Antikoagulation bei Herzklappen Nishimura RA et al. ACC Guidelines Circulation 2014 Vahanian A. et al. ESC, European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2012
Antikoagulation bei Herzklappen - alternative Möglichkeiten? P=0,01 Eickelboom et al. N Engl J Med 2013
Antikoagulation bei Kunstklappe vor OP CHEST 2012; 141 (2) (Suppl);Circulation 2012;126:1630-1639
Zusammenfassung Vorhofflimmern stellt die häufigste Indikation zur oralen Antikoagulation dar Vermeidung thrombembolischer Ereignisse DOACs sicher und für Patienten mit geringer Stroke und Blutungsrate Marcumar spielt weiterhin eine wichtige Rolle Komplikationsreduktion bei invasiven Eingriffen durch fortgeführte orale Antikoagulation
Vielen Dank!