mit Schmerzen sollst du Kinder gebären Genesis, Mose 1 S. Seeger Linde AG Symposium 1. MiPeTa vom 28.-29. November 2014
Bedeutung guter Schmerztherapie Angst vor Geburtsschmerz / erlebtes Geburtstrauma führt zu: Kein Kind Kein zweites Kind Wunschsectio Geburtskomplikationen Gestörte Vita sexualis Partnerschaftskonflikte Psychosomat. Störungen, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Anspruch der Schwangeren auf Geburtsvorbereitung mit Information und Beratung Selbstbestimmtheit Akzeptanz der Individualität von Schmerzempfindung, Schmerzverarbeitung Profesionelle Beachtung der Schamgrenzen Akzeptanz kultureller, relegiöser Besonderheit Anwendungssicherheit der Methode Stete Verfügbarkeit aller offerierten Methoden
Moderne Schmerztherapie Psychologischer Therapieansatz Angst-Spannung-Schmerzsyndrom (Read 1933) Geburtsvorbereitung Soziokultureller Therapieansatz Wissen und Beachtung kultureller Besonderheiten Komplementärmedizinischer Therapieansatz Hypnose, Akupunktur, Homoöpathie Medikamentöser Therapieansatz, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Parenterale Opioide 57 Studien 7.000 Frauen (Ullman 2010) darunter 3 Studien, Parent. Opioide vs. Placebo (3 Studien, 226 Frauen) Nur 1 Studie mit 50 (!) Frauen, zeigt signifikante Schmerzlinderung (RR 25.00, 95% CI 1.56 to 400.54) Geburtshilfliche Analgesie Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Pethidin ( Dolantin ) Weltweit am häufigsten eingesetztes und das am besten untersuchte Opioid unter der Geburt (seit 1940) Analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (=1) : 0,1 Sosa et al. (2004): 407 Patientinnen 100 mg Pethidin vs. Placebo i.v Keine Unterschiede bzgl. VAS-Score, Geburtsdauer, E.-Modus Häufiger maternale NW Mehr NapH<7,10, schlechtere Apgar, häufiger Verlegungen
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour (38 studies) PDA bewirkt Schmerzreduktion MD -3.36, 95%,CI -5.41 to -1.31, 3 Studien, 1.166 Frauen) Weniger fetale Azidosen (RR 0.80, 95%CI 0.68-0.94, 7 Studien, 3643 Frauen) Mehr vag. op. Entbindungen (RR 1.42, 95% CI 1.28-1.57, 23 St., 7935 Frauen Maternale Hypotension (RR 18.23, 95%CI 5.09 to 65.35, 8 Stud., 2789 Frauen) Motorische Beeinträchtigung (RR 31.67, 95% CI 4.33-231.51, 3 Stud.,322 Fr.) Maternales Fieber (RR 3.34, 95% CI 2.63 to 4.23, 6 Studien, 2741 Frauen) Harnverhalt (RR 17.05, 95% CI 4.82 to 60.39, 3 Studien, 283 Frauen)
Befragung von 930 Anästhesieabteilungen Antwortbögen von 343 Abteilungen (37%) 24 Std. PDA 100% PCIA 8% Opioidanwendungen Pethidin 19% Meptazinol 17% Piritramid 16% Lachgasanwendung 0,9%
Lachgas (N2O) seit 1881 in Geburtshilfe angewendet Lachgas-Sauerstoff-Gemisch (O2 Anteil mind. 30 %) 1,5fach schwerer als Luft Wirkung: analgetisch Nebenwirkungen: bei kurzem, intermittierenden Einsatz nebenwirkungsarm, abhängig vom Konzentrationsverhältnis N2O / O2, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Literaturübersicht / Studien Inhalationsanalgesie 26 Studien, 2.967 Schwangere Lachgas vs. Placebo bzw. keine Therapie (9 Studien, 1.495 Frauen) Vorteil Lachgas RR 0.06, 95% CI 0,01-0,34 (2 Studien, 310 Frauen) Schmerzreduktion -3,50 VAS-Pkt., 95% CI -3,75 to -3,25, (1 Studie, 509 Frauen) NW: Nausea, Emesis, Benommenheit, Schwindel RR 9.05, 95% CI 1.18 to 69.32, two studies, 619 women; RR 43.10, 95% CI 2.63 to 706.74, one study, 509 women; RR 113.98, 95% CI 7.09 to 1833.69, one study, 509 women; RR 77.59, 95% CI 4.80 to 1254.96, one study, 509 women Geburtshilfliche Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN r e l i e v e o f p a i n Inhalatives Analgetikum mit festem Mischungsverhältnis: 50 % N 2 O : 50 % O 2 Schnelle, nichtinvasive Schmerztherapie Ursprünglich für kurze Prozeduren von leichter bis mittlerer Schmerzintensität Schnelles An- und Abfluten im Blut, Gehirn, HWZ ca. 3 min Schnelle Sättigung durch geringe Wasserlöslichkeit Keine nachlassende Wirkung Kein Metabolismus, Kein Stoffwechsel
LIVOPAN - Nebenwirkungen Häufig (1-10%) Schwindel, Benommenheit, Euphorie Übelkeit (bei Hyperventilation!), Erbrechen Gelegentlich (0,1-1%): Starke Müdigkeit Druckgefühl im Mittelohr Blähungen, vermehrtes Gasvolumen im Darm, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN - Nebenwirkungen Diffusionshypoxie: N 2 O strömt nach Zufuhrstopp aus der Blutbahn in die Lungen und verdünnt dort die 21% O 2 der Raumluft -> Bei Gasgemisch von mind. 30% O 2 nicht möglich Häufigkeit aufgrund der Datenlage nicht abschätzbar: Megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Polyneuropathie, Atemdepression, Kopfschmerz, Psychosen, Verwirrtheit, Angst), Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major noncardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, singleblind trial, Paul S Myles, Lancet 2014 7.112 Patienten, davon 3.483 mit N 2 0, 3.509 ohne N 2 0 Lachgas ohne erhöhtem Risiko von Tod, kardiovaskulären Komplikationen oder Wundinfektionen Emetogener Effekt kann durch antiemetische Prophylaxe beherrscht werden Analgesie unter der Geburt, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN - Kontraindikationen Herzinsuffizienz o. kardiale Dysfunktion Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck (z.b. schwere PE mit Prodromie) Eingeschränktes Bewusstsein / Kooperationsmangel Unbehandelter Vitamin B12- oder Folsäuremangel Pneumothorax, schweres Emphysem Nach Bypass-OP Gasembolie, nach Tiefseetauchgängen Nach durchgeführten Gasinjektionen (z.b. Auge), Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN - Wechselwirkungen Inhalationsanästhetika, Opiate, Benzodiazepine (Wirkungsverstärkung, Unterdrückung der Schutzreflexe) MTX (inhibiert die Methioninsythethase und den Folsäurestoffwechsel) Inaktivierung von Vitamin B12 (Risiko megaloblast. Anämie, Leukopenie) Bleomycin, Amiodaron, Nitrofurantoin (erhöht pulm. Toxizität) Livopan kann bis zu 6 Stunden kontinuierlich gegeben werden ohne hämatologisches Monitoring
LIVOPAN - Therapiesystem Druckgasflasche Mobile Flaschenhalterung Kombiventil mit integriertem Druckminderer Abluftschlauch mit Wandventil Analgesie-Demand-Ventil (bedarfsgerechte Entnahme über Schnellkupplung)
BEGINN ENDE LIVOPAN - Anwendungshinweise Kappen der Wehenspitze Anleitung: Ruhiges Einatmen mit Beginn der Wehe Rückatmen in Maske Intermittierende Anwendung Auch langfristig sub partu
LIVOPAN - Indikationen Wunsch / Bedarf nach Analgesie Auch bei schnellem Geburtsverlauf anwendbar Auch in AP anwendbar Alternative zur PDA Zu spät für PDA Angst vor PDA Kontraindikationen Überbrückung bis zur PDA Naht, Nachtastungen Äußere Wendung bei BEL
LIVOPAN - Vorteile Keine Vorbereitungszeit, mobiles System Einfache / sichere Handhabung Durch Hebamme anwendbar, geringer Personalaufwand Hohe Personalakzeptanz Gut steuerbar: schnelle Wirkung, rasches Abklingen Patientenkontrollierte Applikation Kein nachweisbare Beeinträchtigung des Feten (Apgar, ph-wert), Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN - Kosten Relativ hohe Kosten von ca. 30-50 pro Anwendung Jedoch als Alternative zur PDA kostengünstiger, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN - Personalsicherheit Anreicherung in Raumluft Studie: gesteigerte Fehlgeburtsrate bei Anästhesiepersonal Anwendung nur bei vorhandener Absauganlage Auf Rückatmung der Patientin in Maskensystem achten
Eigene Regeln Eigene Regeln Anwendungshinweise: Nicht in Kombination mit Opioiden / Derivaten Mindestabstand zur Meptidgabe 2 Stunden Kontraindikationen beachten Späte EP und in AP Keine Inhalation während der ca. 5 letzten Presswehen
Eigene Erfahrungen n=265 Anwendungen (Jan. 2013 bis Okt. 2014) davon 5 nur zur Wundversorgung Prospektive Erfassung mittels Fragebogen Schmerzintensität / Schmerzreduktion Anwendungsbeginn und dauer Patientenbewertung der Methode Nebenwirkungen / CTG Alterationen
Schmerzintensität vor/unter Livopan Schmerzen vor Livopan Vor Unter Stufen Schmerzreduktion Schmerzen nach Livopan Mittelwert 8,6 5,5 3,1 Min 5,00 1,00 0,00 Max 10,00 10,00 7,50, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Eigene Erfahrungen Schmerzstufeneffekte unter Livopan 3 Stufen n= 165 / 265 62% 1 2 Stufen n= 68 26% Kein Effekt n= 18 7% K.A. N=14 durchschnittlich Schmerzreduktion um 3,1 VAS-Stufen (p<0,001)
Eigene Erfahrungen Grad der Besserung des Schmerzes nach Einschätzung der Kreißenden 7 32 130 96 keine Besserung leichte Besserung gute Besserung keine Angabe
Eigene Erfahrungen Dauer der Anwendung Kein Effekt Leichter Effekt (1-2 Stufen) Guter Effekt ( 3 Stufen) Ø 59 min 85 min 86 min je länger Livopan angewendet wird, desto besser ist der Effekt (p=0,01) oder je besser der Effekt, desto länger die Anwendung
Eigene Erfahrungen Wahrnehmung der Geburt unter Livopan Vollständig n= 205 / 265 Beeinträchtigt n= 6 Keine Angaben n= 54 z.b. bei sekundäre Sectio, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Eigene Erfahrungen Nebenwirkungen unter Livopan Keine n= 218 / 265 (82%) Übelkeit / Emesis n= 23 (9%) Benommenheit / Schwindel n= 24 (9%) von den 47 Patientinnen mit NW gaben trotzdem 43 eine Besserung des Schmerzes durch Livopan an! CTG-Pathologie n= 32 31
Eigene Erfahrungen Neonatales Outcome unbeeinflusst Keine erhöhte Azidoserate Keine schlechteren Apgarwerte 32
Zusammenfassung Jeder Frau hat das Recht auf eine individualisierte, jederzeit verfügbare geburtshilfliche Schmerztherapie Opiate haben keine nachgewiesene Wirksamkeit Lachgas ist das nach der PDA potenteste etablierte Analgesieverfahren Mit Livopan steht eine nebenwirkungsarme und nahezu risikofreie und im Vgl. zur PDA kostengünstige Schmerztherapie zur Verfügung 33