Ertrinken
DAN Annual Diving Report 2007 Seite 2
Gliederung Definition Epidemiologie Ursachen Pathophysiologie (Ertrinken, Aspiration, Hypothermie) Wasserrettung Erstversorgung/Therapie Prognose Seite 3
Definition nach WHO (2002) Ertrinken ist das Erleben einer respiratorischen Schädigung durch Eintauchen/Untertauchen in Flüssigkeiten (ohne Berücksichtigung vom Outcome) nicht mehr gültig: Beinaheertrinken, trockenes/nasses Ertrinken, sekundäres Ertrinken Seite 4
Ertrinken ist ein stiller Tod! Seite 5
Epidemiologie 2-4/100.000 Menschen sterben pro Jahr durch Ertrinken die meisten Ertrinkungsunfälle geschehen im Süßwasser zweithäufigste Todesursache im Kindesalter häufigste Todesursache bei Sporttauchern Überwiegen des männlichen Geschlechtes Anstieg des Anteils der älteren Menschen > 50 LJ häufig unter Drogen- oder Alkoholeinfluß Seite 6
Ursachen versehentlich (Nichtschwimmer, Kinder) Selbstmord Verletzungen (z.b. Querschnittslähmung) Verfangen in Hindernissen Tauchunfälle, Apnoetauchen Erschöpfung Unterkühlung Bewußtlosigkeit durch andere Erkrankungen (z.b. Anfallsleiden, Schlaganfall, Unterzuckerung) Vergiftungen (Alkohol, Drogen) Schwimmbad-Black-out.. Seite 7
Pathophysiologie Ertrinken Panik Untertauchen willkürliches Luftanhalten Wasserschlucken, Erbrechen, Aspiration erneute Aspiration/ Schaumbildung Stimmritzenkrampf ca. 85-90 % ca. 10-15 % Sauerstoffmangel persistierender Stimmritzenkrampf Lungenversagen Multiorganversagen Seite 8
Pathophysiologie Aspiration klinisch relevant ab 2 ml/kgkg (meist 4-7 ml/kgkg) Veränderungen können progredient sein (unauffällige Patienten für (mind. 8 bis) 24 h überwachen!) keine therapeutischen Konsequenzen, ob Ertrinken in Süß- oder Salzwasser Auswaschung/Denaturierung von Surfactant Lungenödem Bronchospasmus Vermehrte Atemarbeit Ventilations-Perfusions-Mißverhältniss Hypoxie Azidose Normale Toleranz für Sauerstoffmangel des Gehirnes: 3 bis 5 min.!!! Seite 9
Sauerstoffmangel Aktivierung von Protein Kinase Enzymen Temperatur beeinflußt alle diese Effekte elektrische Depolarisation Zerstörung der Zellmembran Zerebrale Ischämie triggert chemische Kaskade Produktion von Sauerstoffradikalen Zusammenbruch der Blut/ Hirnschranke Freisetzung von Neurotransmitter Seite 10
Pathophysiologie Tauchreflex durch Abfall des O2-Partialdruckes oder über N. trigeminus (Kontakt mit kaltem Wasser) besonders ausgeprägt bei Kindern periphere Vasokonstriktion (Sympathikus) Bradykardie (Parasympathikus) Verlängerung der Hypoxietoleranz Seite 11
Pathophysiologie Herz- Kreislaufsystem abhängig von der Ausprägung des Tauchreflexes exzessive körpereigene Katecholamin-Freisetzung + Sauerstoffmangel Engstellung der Blutgefäße in der Peripherie (Puls nicht tastbar) Herz-Kreislaufversagen fleckförmige abgestorbene Herzmuskelzellen erniedrigtes Pumpvolumen des Herzens, erhöhter Gefäßwiderstand erhöhter Volumenbedarf (Schrankenstörung der kleinsten Blutgefäße) Entwicklung eines systemischen entzündlichen Prozesses (SIRS) Multiorgandysfunktion Seite 12
Pathophysiologie Unterkühlung Wärmeleitfähigkeit im Wasser 25 x höher als an Luft Erhöhung der Sauerstoffmangeltoleranz in Abhängigkeit von der Zeit Geschwindigkeit der Abkühlung ist entscheidend: Verhältnis KOF/KG, Menge d. aspirierten/verschluckten Wassers, Temperaturen, Kleidung hohe Fehlerquote bei der Temperaturmessung, Ohrthermometer hat eine relativ gute Korrelation (Körperkerntemperatur > 35 C) Sterblichkeit liegt bei 10 bis 25 % (bis 4 %/ C) niedrigste Kerntemperatur mit erfolgreicher Wiedererwärmung an der ECMO: 13,7 C hirnschützende Wirkung contra negative Auswirkungen Niemand ist tot, solange er nicht warm und tot ist! Seite 13
Besonderheiten Wasserrettung Zusammenarbeit mit Spezialisten (DLRG; Wasserwacht; Feuerwehr; DGzRS, RTH, Wasserschutzpolizei) Eigenschutz (z.b. Strömung, Eisrettung) Mitführen von Auftriebskörpern (Rettungsboje, Schwimmweste) und Rettungsleine Versorgung im Wasser nahezu nicht möglich häufig hypotherme Patienten Seite 14
Bergungstod / after-drop plötzlicher Kreislaufstillstand/depression bei unterkühlten Patienten durch Lageveränderung, Verlust d. hydrostatischen Druckausgleichs durch das umgebende Wasser oder Vasodilatation beim Wiedererwärmen kommt es zum Einstrom von kaltem Körperschalenblut und sauren Metaboliten nach zentral, RR-Abfall, Abfall des SVR weiterer Abfall der Körperkerntemperatur Herzrhythmusstörungen, Kammerflimmern, Asystolie Lagewechsel + Manipulationen vermeiden, Immobilisation! z.b. Verwendung von Schaufeltrage / spine board, Rettungskorb, horizontale Rettung Seite 15
Erste Beurteilung Vitalfunktionen grob orientierende neurologische Untersuchung (GCS) Begleitverletzungen/-erkrankungen Messung der Körpertemperatur Seite 16
Maßnahmen - Atmung Oberstes Gebot: Beseitigung des Sauerstoffmangels keine aktiven Magenentleerungsversuche Aspirationsgefahr!!! immer Sauerstoffgabe (Maske mit Reservoir) großzügige Indikation zur Intubation (RSI, Krikoiddruck) häufig Absaugung vom Rachenraum erforderlich cave: erhöhtes Aspirationsrisiko! Beatmung mit PEEP (8-20 cmh2o) und FiO2 1,0 ggfs. IRV ggfs. endotracheale Absaugung Magensonde zur Entlastung Seite 17
Maßnahmen Begleitverletzungen Wirbelsäulentrauma insbesondere der Halswirbelsäule (Inzidenz 0,5 %) Immobilisation mit z.b. stiff neck/vakuummatratze Schädel-Hirn-Trauma Seite 18
Maßnahmen Akuterkrankungen Nicht vergessen! als Ursache oder Differentialdiagnose für den Ertrinkungsunfall in Erwägung ziehen: z.b. akuter Herzinfarkt, Schlaganfall, Unterzuckerung Diagnostik und Therapie nach den gängigen notfallmedizinischen Standards Seite 19
Maßnahmen Reanimation nach den gültigen ERC-Leitlinien Rettungsdauer aus Wasser > als 5 min: Versuch von Atemspenden noch im Wasser zügige Verbringung an Land zunächst 5 Atemspenden sobald möglich Standard-ALS-Algorithmus (Intubation, PEEP ist Goldstandard) bei normothermen Patienten Körpertemperatur < 30 C: bei Kammerflimmern maximal 3 Defibrillationen keine Medikamentengabe Seite 20
Maßnahmen Wärmemanagement möglichst genaue Körperkerntemperaturmessung anstreben, ggfs. unterschiedliche Lokalisationen/Methoden hohe Fehlerquote der Temperaturmessung! weitere Wärmeverluste vermeiden (Entkleiden, gewärmte Infusionslösungen, Folien, Decken) Therapie des Volumenmangels ( 1000 ml kristalloide Lösungen, gewärmt) ggfs. Überhitzung vermeiden (schwarzes Neopren in praller Sonne) Seite 21
Wahl der Zielklinik bewußtseinsklare Patienten ohne Ateminsuffizienz: stationäre Aufnahme im nächsten Krankenhaus mit Beatmungsmöglichkeit für 8-24 stündige Überwachung intubierte bzw. pulmonal eingeschränkte Patienten: Krankenhaus mit Intensivstation schwer hypotherme Patienten mit funktionellem Herz-Kreislaufstillstand: Transport unter kardiopulmonaler Reanimation an ein Zentrum mit ECMO oder Herzlungenmaschine nach individueller Entscheidung und Abwägung (tiefe Hypothermie, rasche Abkühlung des ZNS, keine schweren Begleiterkrankungen, junger Patient, Verfügbarkeit, schneller Transport - RTH) Seite 22
Prognose Von vielen Faktoren abhängig: Ursache Unterwasserliegedauer, Länge der Hypoxie Auskühlung Rettungsdauer Reanimation Erstversorgung Bewußtseinszustand Komplikationen.. Seite 23