BKK Werkstattgespräch Entlassmanagement Berlin, 07.04.2016 Kathrin Wehner, M.Sc. Public Health Entlassmanagement: Analyse der Versorgungssituation aus Sicht der Qualitätssicherung 1
Agenda 1 2 3 4 5 Hintergrund (Auftrag durch den G-BA) Informations- und Recherchequellen Qualitätspotenziale Abbildbarkeit der Qualitätspotenziale Zielpopulation Entwicklung eines Prognosemodells 6 Fazit 2
Hintergrund 3
Auftrag des G-BA Beauftragung des AQUA-Instituts: Entwicklung einer Konzeptskizze Entlassungsmanagement als Entscheidungsgrundlage für die Beauftragung eines einrichtungs- und sektorenübergreifenden QS-Verfahrens Analyse und Konkretisierung der Qualitätsdefizite und Verbesserungspotenziale Am Beispiel von drei ausgewählten Patientengruppen Eindeutig aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen identifizierbar Ableitung und Konkretisierung korrespondierender Qualitätsziele Vorschläge zur Konkretisierung der Fragestellung Vorprüfung von Erhebungsinstrumenten Erarbeitung von Empfehlungen 4
Informations- und Recherchequellen 5
Informations- und Recherchequellen Evidenzrecherche (LL, HTA, system. Übersichtsarbeiten) Expertengespräche (17 Expertengespräche) Fokusgruppen (Patienten und Angehörige) Empirische Prüfung anonymisierter Routinedaten einer Krankenkasse 6
Qualitätspotenziale 7
Patientenrelevante Endpunkte A Keine ungeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus Gelten als Indiz für suboptimale Überleitungsprozesse Häufig als Outcome in Interventionsstudien zum Entlassungsmanagement gemessen Defizit: Stationäre Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen: Eigene Berechnungen: 14% (AQUA 2015) Gmünder Ersatzkasse (1997-2002): 12,7% (Nüssler et al. 2006) Frankreich: 14% (Gusmano et al. 2015) USA: 20% (Jencks et al. 2009) 8
Patientenrelevante Endpunkte B Keine ambulante Notfallbehandlung nach der Entlassung Kontakt zur Notaufnahme nach einer Entlassung aus dem KH Defizit: Notfallkontakt innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung: 5% (ca. 160.000 innerhalb der ersten vier Tage) (AQUA 2015) 1/3 aller Notfälle benötigten in der Notaufnahme keine fach- oder krankenhausspezifische Leistung (Management Consult Kestermann GmbH 2015) 9
Patientenrelevante Endpunkte C Keine Versorgungslücken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung Sicherstellung der Versorgungskontinuität, sachgerechte Anschlussversorgung ( 11 Abs. 4 SGB V) Defizit: Ungeplante Wiederaufnahmen Unstimmigkeiten/Wartezeiten bei Hilfsmitteln Verzögerte, unkoordinierte Entlassungen 10
Patientenrelevante Endpunkte D Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess Selbstmanagement-Befähigung des Patienten, um die Anforderungen bei der Entlassung selbst zu bewältigen Defizit: Unzureichende Entlassungsvorbereitung Commonwealth Fund: 61% (DE) keine Aufklärung, kein Ansprechpartner bekannt (Schoen et al. 2009) 11
Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Die Rahmenbedingungen für das Entlassungsmanagement sind festgelegt Abläufe und Verantwortlichkeiten sind festgelegt Der Entlassungsverantwortliche ist zur Koordination des Entlassungsprozesses befähigt Sicherstellung eines Ansprechpartners nach Entlassung Evaluierung der im Rahmen der Entlassungsplanung initiierten Maßnahmen 12
Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Die Versorgungsrisiken und Unterstützungsbedarfe sind erkannt und Maßnahmen werden initiiert Durchführung einer Risikoeinschätzung Durchführung eines differenzierten Assessments Durchführung eines Evaluationsassessments 13
Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Eine Kommunikation zwischen den prozessteilnehmenden Leistungserbringern findet rechtzeitig statt und alle notwendigen Informationen werden übermittelt Frühzeitige und adäquate Information aller prozessteilnehmenden Leistungserbringer Informationen der Medikamentenanpassungen an die nachsorgenden Leistungserbringer Zeitnahe Zurverfügungstellung der endgültigen Entlassungsdokumente Die Entlassungsdokumente enthalten alle für die Weiterversorgung relevanten Informationen 14
Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Der Patient wird in seinem Selbstmanagement unterstützt Adäquate Aufklärung, Beratung und Schulung Entlassungsgespräch mit dem behandelnden Arzt Aushändigung einer Checkliste zur Eigenkontrolle der Entlassung Aufklärung über Medikamente und Mitgabe eines Medikationsplans 15
Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Der Patient wird bedarfsgerecht und zeitnah nachbehandelt und weiterversorgt Kontinuierliche Versorgung mit Arzneimitteln Bedarfsgerechte und zeitnahe Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln Gewährleistung eines zeitnahen Haus-/Facharzttermins Zeitnaher Beginn einer medizinischen Rehabilitation Bedarfsgerechte und zeitnahe Weiterversorgung mit amb./stat. Pflegeleistungen und häuslicher Krankenpflege 16
Abbildbarkeit der Qualitätspotenziale 17
Verfügbare Erhebungsinstrumente (externe QS) Sozialdaten bei den Krankenkassen Fallbezogene QS-Dokumentation im Krankenhaus Einrichtungsbezogene QS-Dokumentation im Krankenhaus Patienten-/Angehörigenbefragung 18
Vorläufige Einschätzung der Abbildbarkeit AQUA 2015 19
Vorläufige Einschätzung der Abbildbarkeit Erhebungsinstrument Sozialdaten bei den Krankenkassen 7 Dokumentation beim Leistungserbringer (fall-/einrichtungsbezogen) Patienten-/Angehörigenbefragung 7 Neues Erhebungsinstrument Befragung von nachsorgenden Leistungserbringern Patientenrelevante Endpunkte/ struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale 3 4 20
Zielpopulation Entwicklung eines Prognosemodells 21
Zielpopulation G-BA-Auftrag: drei ausgewählte Patientengruppen Aber: 39 Abs. 1 SGB V: [alle] Versicherten haben einen Anspruch auf ein Entlassmanagement Expertenstandard/internationale Leitlinien: Zielpopulation sind Patienten mit erhöhtem Risiko (multimorbide Patienten, höhere Altersgruppen, bestehende o. bevorstehende Pflegestufe, Multimedikation, Alleinstehende, Patienten mit psychosozialen Bedarf, etc.) 22
Anonymisierte Routinedaten von Krankenkassen Forschungskooperation mit einer Krankenkassen Abstimmung einer Feldspezifikation: Anonymisierte Routinedaten der Jahre 2010 2012 Indexjahr 2011: mind. 1x aus einem stat. KH-Aufenthalt entlassen Datenbestand nach Abrechnungskontext 284 SGB V - Stammdaten 301 SGB V stationäre Behandlung im Krankenhaus 295 SGB V Vertragsärzte mit kollektiv- /selektivvertraglicher Abrechnung 300 SGB V Arzneimittel/-verordnungen 302 SGB V Heil-/Hilfsmittelverordnungen 37 SGB V Häusliche Krankenpflege 38 SGB V Haushaltshilfe 26 SGB IX Medizinische Rehabilitation 105 SGB XI Leistungen der Pflegeversicherung 23
Risikokriterien und Zielvariable Welche Risikokriterien sind über Routinedaten abbildbar? (Prä-)stationäre Risikokriterien Alter Erkrankung (ICD-Kodes) Pflegebedürftigkeit (Vorhandensein einer Pflegestufe) Polymedikation (Verordnung von 6 Arzneimitteln) Mehrfache Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres Lange Krankenhausaufenthalte Hilfsmittelbedarf vor dem Krankenhausaufenthalt Wochentag der Entlassung Woran kann ein erhöhter Bedarf für ein Entlassungsmanagement festgemacht werden? Erhöhter Bedarf für ein Entlassungsmanagement Veränderung der Pflegestufe Amb./stat. Pflegeleistung Häusliche Krankenpflege ( 37 SGB V) Polymedikation Verordnung von Heil-/Hilfsmitteln Amb./stat. Rehabilitation, stat. Frührehabilitation, Anschlussheilbehandlung Haushaltshilfe ( 38 SGB V) Wiederaufnahme ins Krankenhaus Mortalität 24
Prognosemodell Berechnung eines Prognosemodells mittels Logistischer Regression AUC: 0,8118 Keine Ableitung von (drei) Risiko-/Patientengruppen möglich 25
Prognosemodell Jedoch konnten (prä-)stationäre Risikokriterien identifiziert werden, die die Wahrscheinlichkeit für einen Bedarf für ein Entlassungsmanagement erhöhen: Risikokriterium Odds Ratio (95% CI) Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 7,07 (6,78-7,36) Vorhandensein einer Pflegestufe 6,19 (6,00-6,38) Mittlere bis sehr schwere motorische Funktionseinschränkungen 4,24 (4,01-4,48) Demenz, Alzheimer sowie Verwirrtheit/Amnesie 2,10 (2,05-2,16) 26
Fazit 27
Fazit Prognosemodell ermöglicht Patienten mit einem erhöhten Bedarf für ein Entlassungsmanagement auf Basis von Routinedaten zu identifizieren Es konnten eindeutige Qualitätspotenziale für eine Qualitätssicherung zum Entlassungsmanagement in Krankenhäusern identifiziert werden Nicht alle Erhebungsinstrumente zur Abbildung der definierten Qualitätspotenziale stehen derzeit schon zur Verfügung Hilfreiche Grundlage für die Qualitätssicherung wäre u.a. die Festlegung/Verfügbarkeit eines bzw. mehrerer ausgewählter (standardisierter) Assessment-Instrumente zur Erfassung der Risiken im Entlassungsmanagement 28
BKK Werkstattgespräch Entlassmanagement Berlin, 07.04.2016 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.iqtig.org 29
Quellennachweis AQUA (2015). Entlassungsmanagement. Konzeptskizze für ein Qualitätssicherungsverfahren. Göttingen: AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Gusmano, M; Rodwin, V; Weisz, D; Cottenet, J; Quantin, C (2015). Comparison of rehospitalization rates in France and the United States. J Health Serv Res Policy 20(1): 18-25. Jencks, SF; Williams, MV; Coleman, EA (2009). Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 360(14): 1418-1428. MCK; DGINA (2015). Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus. Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. Hamburg: Management Consult Kestermann GmbH, Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. Nüssler, NC; Schmidt-Schönthal, C; Nüssler, AK; Langrehr, JM; Kaiser, U; Neuhaus, P; et al. (2006). Mehr Wiederaufnahmen nach Krankenhausentlassung am Freitag. Deutsches Ärzteblatt 103(14): A 927-932. Schoen, C; Osborn, R; How, SK; Doty, MM; Peugh, J (2009). In chronic condition: experiences of patients with complex health care needs, in eight countries, 2008. Health Aff (Millwood) 28(1): w1-16. 30