Wie geht es nach der Entlassung weiter?

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1 Überleitungsmanagement Wie geht es nach der Entlassung weiter? Speyer, 15. April 2016 Karen Pottkämper M.A. AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen 2016 AQUA-Institut GmbH 1

2 Agenda Hintergrund Vorgaben im SGB V G-BA Auftrag Begriffserläuterungen und Versorgungspfad Methodisches Vorgehen systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten Ergebnisse: Versorgungsaspekte & Qualitätspotenziale Prozess des Entlassungsmanagements Probleme und Qualitätspotenziale Fazit 2016 AQUA-Institut GmbH 2

3 1 Hintergrund Vorgaben im SGB V G-BA Auftrag 2016 AQUA-Institut GmbH 3

4 SGB V 11 (4) Anspruch auf ein Versorgungsmanagement alle Beteiligten übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen Krankenkassen sollen den Prozess unterstützen In das Versorgungsmanagement sind die Fachärzte, Pflegeeinrichtungen (Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen 7a SGB XI) einzubeziehen. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen AQUA-Institut GmbH 4

5 Hintergrund G-BA Entwicklung einer Konzeptskizze Entlassungsmanagement als Entscheidungsgrundlage für die Beauftragung eines einrichtungs- und sektorenübergreifenden QS- Verfahrens Der G-BA hat inzwischen seine Richtlinien zur Unterstützung eines guten Entlassungsmanagements angepasst (Verordnung von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenpflege) AQUA-Institut GmbH 5

6 2 Begriffserläuterungen und Versorgungspfad 2016 AQUA-Institut GmbH 6

7 Definiton Entlassmanagement Unterschiedliche Begriffe im Englischen und im Deutschen für den Prozess der Krankenhausentlassung/Überleitung: Überleitungsmanagement Case-Management Entlass(ungs)management HANDOVER Transitional Care 2016 AQUA-Institut GmbH 7

8 Stationäre Aufnahme Behandlung Versorgungspfad zum Entlassungsmanagement Entlassungstag Nach- und Weiterbehandlung Anamnese/ Operation/ Therapie Stationäre Versorgung Entlassung Anschlussbehandlung/-Pflege Stationäre Aufnahme des Patienten Risikoeinschätzung (Screening) Nein Bedarf? Ja ungeplant verändert Koordination durch den Entlassungsverantwortlichen Differenziertes Assessment Gesundheitszustand? Planung/ Umsetzung der Maßnahmen zur Entlassung Evaluations- Assessment geplant verändert Entlassung abschließende Entlassungsplanung Anschlussbehandlung/ Pflege Team: Ärzte, Pflegekräfte, Sozialdienst, Therapeuten Häusliche Umgebung stat./amb. Pflege Rehabilitation Haus-/Facharzt 2016 AQUA-Institut GmbH 8

9 3 Methodisches Vorgehen systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten 2016 AQUA-Institut GmbH 9

10 Recherche Recherche nach aggregierter Evidenz*: 18 Health Technology Assessments 43 systematische Übersichtsarbeiten 25 Leitlinien weitere themenspezifische Literatur Recherche nach vorhandenen Qualitätsindikatoren: 156 themenspezifische Indikatoren Recherche nach Befragungsinstrumenten: 8 Befragungsinstrumente zur Patienten-/Angehörigenbefragung 3 Befragungsinstrumente zur Einweiserbefragung *ab 2009 (aufbauend auf die Literaturrecherchen für den Expertenstandard) 2016 AQUA-Institut GmbH 10

11 Expertengespräche 17 Expertengespräche von November 2014 bis Februar 2015 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Deutscher Pflegerat e.v. Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.v. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Bundesverband Managed Care e.v. Forum Case Management im Gesundheitswesen e.v. Vertreter - des Instituts für Pflegewissenschaften, Universität Bielefeld - der Fakultät für Gesundheit/Pflegewissenschaften, Universität Witten/Herdecke - des MDK Ambulanter Pflegedienst Pflegeheim Sozialdienst/Pflegeüberleitung (Krankenhaus) Niedergelassene Vertragsärzte Pflegestützpunkte 2016 AQUA-Institut GmbH 11

12 Fokusgruppen Durchführung von zwei Fokusgruppen (N = 9): Fokusgruppe mit Patienten Fokusgruppe mit (pflegenden) Angehörigen leitfadengestützte Interviews und ein offener Erfahrungsaustausch: Was waren für Sie Probleme und was waren positive Erfahrungen bei der Entlassung (ihres Angehörigen) aus dem Krankenhaus und was waren Probleme/positive Erfahrungen beim Übergang in die Anschlussversorgung? 2016 AQUA-Institut GmbH 12

13 Anonymisierte Krankenkassendaten Forschungskooperation mit einer Krankenkasse Abstimmung einer Feldspezifikation: anonymisierte Krankenkassendaten der Jahre Indexjahr 2011: mind. 1x aus einem stat. KH-Aufenthalt entlassen Datenbestand nach Abrechnungskontext 284 SGB V Stammdaten 301 SGB V stationäre Behandlung im Krankenhaus 295 SGB V Vertragsärzte mit kollektiv-/ selektivvertraglicher Abrechnung 300 SGB V Arzneimittel Verordnungen 302 SGB V Heil-/Hilfsmittelverordnungen 37 SGB V Häusliche Krankenpflege 38 SGB V Haushaltshilfe 26 SGB IX Medizinische Rehabilitation 105 SGB XI Leistungen der Pflegeversicherung 2016 AQUA-Institut GmbH 13

14 4 Ergebnisse: Versorgungsaspekte & Qualitätspotenziale Prozess des Entlassungsmanagements Probleme und Qualitätspotenziale 2016 AQUA-Institut GmbH 14

15 Überblick Ergebnisse Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess. Ein systematisches Assessment, Planung, Organisation, insbesondere Kommunikation und Information, sind erfolgt: keine ungeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus keine ambulante Notfallbehandlung nach der Entlassung keine Versorgungslücken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung 2016 AQUA-Institut GmbH 15

16 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Abläufe und Verantwortlichkeiten sind festgelegt Verfahrensregelung zum Entlassungsmanagement Festlegung der Verantwortung Mangel an Standards, unklare Zuständigkeiten schriftlicher Standard in 3 von 4 Krankenhäusern Umsetzungserfolg von Expertenstandard nicht bekannt Versorgungsbrüche aufgrund der schlechten Koordination von Maßnahmen Fokusgruppe: Kein Kontakt zu einem zentralen Ansprechpartner für Patienten wichtig, dass Zuständigkeiten benannt sind DNQP 2009; RNAO 2014; Lim et al. 2012; G-BA 2014a DKI 2011; Blum et al. 2014; SVR 2012b; BÄK 2009; Fokusgruppe; Wingenfeld et al AQUA-Institut GmbH 16

17 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Der Entlassungsverantwortliche ist zur Koordination des Entlassungsprozesses befähigt Qualifizierung und berufsfachliche Expertise eines Entlassungsverantwortlichen DNQP 2009; DVSG 2013; RNAO 2014 mangelnde Qualifikation keine ausreichend qualifizierten Fachkräfte vorhanden Deimel et al. 2013; BIQG 2012; Wingenfeld AQUA-Institut GmbH 17

18 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Sicherstellung eines Ansprechpartners nach Entlassung Aktive oder passive Betreuung des Patienten nach der Entlassung durch einen Ansprechpartner des Krankenhauses allgemein standardisierte Betreuung in DE nicht bekannt Commonwealth Fund: bei 11% war Ansprechpartner nicht bekannt Fokusgruppe: Keinen Ansprechpartner benannt bekommen Experten (Ärzte): Wunsch nach medizinischem Ansprechpartner im Krankenhaus DNQP 2009; DVSG 2013; RNAO 2014 Deimel et al. 2012; SVR 2012b; Blum et al. 2008; Schoen et al. 2009; Fokusgruppe; Experten 2016 AQUA-Institut GmbH 18

19 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Evaluierung der im Rahmen der Entlassungsplanung initiierten Maßnahmen Systematische Bewertung der Ergebnisse des Entlassungsmanagements zur Unterstützung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Empfehlung der Experten mangelnde Einforderung eines Feedbacks von den niedergelassenen Kollegen oder den Patienten mangelnde Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen RNAO 2014; DVSG 2013; AMDA 2012; DNQO 2009; G-BA 2014a Experten; Ludt et al. 2014; Johnson et al. 2012; Lehnert et al AQUA-Institut GmbH 19

20 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Durchführung einer Risikoeinschätzung initiales Assessment oder Screening Standardprozess um den Unterstützungsbedarf nach der Entlassung bei Patienten zu erkennen 54% der Krankenhäuser setzen initiales Assessment- Instrument ein deutliche Qualitätsunterschiede in den Krankenhäusern hinsichtlich des Einsatzes von Assessment-Instrumenten RHC 2013; DVCS 2013; BIQG 2012; DNQP 2009; Blum et al. 2014; Deimel et al AQUA-Institut GmbH 20

21 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Durchführung eines differenzierten Assessments/ Durchführung eines Evaluations-Assessments Basis für die Planung der nachstationären Versorgungsmaßnahmen wie z.b. Pflege- oder Rehabilitationsleistungen Überprüfung der eingeleiteten Maßnahmen während des Aufenthalts Methodisch hochwertige Assessment-Instrumente liegen für DE nicht vor bisher führen ca. 43% der Krankenhäuser diff. Assessment durch Fokusgruppe: Keine Aufklärung zu weiterem Vorgehen nach Krankenhausaufenthalt, keine Berücksichtigung ihrer Wohnsituation oder des sozialen Umfeldes DVSG 2013; DNQP 2009 DVSG 2013; DNQP 2009; Blum et al. 2014; Fokusgruppe 2016 AQUA-Institut GmbH 21

22 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Frühzeitige und adäquate Information aller prozessteilnehmenden Leistungserbringer entscheidend, um Vorbereitungen treffen zu können Abstimmung und Festlegung des Entlassungstermins kurzfristig geplante Entlassungen fehlende/nicht frühzeitige Kontaktaufnahme fehlende/unvollständige Informationen BIQG 2012; AMDA 2010; DNQP 2009; Experten DKI 2011; Experten 2016 AQUA-Institut GmbH 22

23 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Information der Medikamentenanpassungen an die nachsorgenden Leistungserbringer gesetzliche Vorgabe nach 115c SGB V frühzeitige Information des nachsorgenden Leistungserbringers (mit Begründung) 115c SGB V; DEGAM et al. 2013; BÄK 2009 fehlende Begründung für eine Umstellung Änderung/Unterbrechung der Medikamententherapie unerwünschte Ereignisse, oftmals aufgrund von Arzneimitteln Braun et al. 2011; Nigam et al. 2008; Taxis et al AQUA-Institut GmbH 23

24 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Zeitnahe Zurverfügungstellung der endgültigen Entlassungsdokumente Dokumente sollen eine Woche nach Entlassung zur Verfügung stehen dem weiterversorgenden Pflegeheim sollen die Unterlagen vorliegen, bevor der Patient aus dem Krankenhaus zurückkehrt Entlassungsbrief liegt beim ersten Patientenkontakt oftmals nicht vor Patienten: kein Entlassungsbrief mitgegeben, lange Dauer bis der Hausarzt informiert wird Folge: erschwerte Weiterversorgung des Patienten, unnötige Wiederaufnahmen, Medikationsfehler BIQG 2012; SIGN 2012; AMDA 2010 SVR 2012b; Braun et al. 2011; UMC 2011; Kripalani et al. 2007; Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 24

25 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Die Entlassungsdokumente enthalten alle für die Weiterversorgung relevanten Informationen Fokussierung auf relevante Informationen Nutzung von standardisierten Entlassungsdokumenten fehlende/nicht angewendete Standards mangelnde Qualität und zu späte Übermittlung fehlende Informationen SIGN 2014; Lim et al. 2012; SVR 2012b; AMDA 2010; Experten Grundke et al. 2013; ÄZQ 2012; Deimel et al. 2012; DKI 2011; Kraus 2011; Lehnert et al. 2011; Experten 2016 AQUA-Institut GmbH 25

26 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Adäquate Aufklärung, Beratung und Schulung Bewältigung zukünftiger Versorgungs- und Pflegeerfordernisse Erkennen von Versorgungsrisiken Einbindung von Angehörigen keine adäquate Aufklärung, Beratung und Schulung mangelhafte Art der Aufklärung Deimel et al. 2012; DNQP 2009 Ludt et al. 2014; Hesselink et al. 2012a; van den Bussche et al. 2011; Experten; Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 26

27 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Entlassungsgespräch mit dem behandelnden Arzt spätestens am Tag vor der Entlassung Vermittlung von Informationen, Beantwortung offener Fragen Patienten messen dem Entlassungsgespräch sehr große Bedeutung bei wird nicht standardmäßig geführt häufig sehr schnell und erst kurz vor der Entlas-sung wichtige Informationen werden stückweise während des gesamten Aufenthalts vermittelt ÄZQ 2012; BIQG 2012; Pieper et al Picker Institut 2014; Hesselink et al. 2012a 2016 AQUA-Institut GmbH 27

28 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Aushändigung einer Checkliste zur Eigenkontrolle der Entlassung aktive Rolle im Entlassungsprozess Befähigung, für die Sicherheit beim Übergang von der stationären zur ambulanten Weiterversorgung einzutreten, nachfolgend notwendige Maßnahmen zu verstehen und bewusst mitzugestalten Lim et al. 2012; NICE 2009 offene Fragen bei der Entlassung, Checkliste wäre ggf. hilfreich gewesen Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 28

29 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Aufklärung über Medikamente und Erstellung eines Medikationsplans Aufklärung, Beratung und Schulung über Medikamente Zusammenstellung eines Medikationsplans und Aushändigung an den Patienten DEGAM et al. 2013; HCANJ 2012; Mildner et al. 2012; Mansur et al keine ausreichende Information über Medikation und Nebenwirkungen unzureichende Aufklärung Verringerung der Arzneimittel-Compliance keine schriftlichen Informationen mangelnde Kommunikation als Ursache von Komplikationen mit Medikamenten Noest et al. 2014; Picker Institut 2014; Forster et al. 2013; Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 29

30 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Kontinuierliche Versorgung mit Arzneimitteln gesetzliche Vorgabe nach 14 Abs. 7, Apothekengesetz keine Mitgabe von Medikamenten bis zum nächsten Werktag 14 Abs. 7, Apothekengesetz Experten; Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 30

31 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Bedarfsgerechte und zeitnahe Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln Verordnung von Hilfsmitteln bereits während des stationären Aufenthalts empfohlene Heilmittel sollten im Entlassungsbrief aufgeführt werden Experten Hilfsmittel: verzögerte Kostenzusagen oder verzögerte Lieferungen durch Hilfsmittelanbieter Heilmittel: lange Wartezeiten auf einen Termin keine flächendeckende Versorgung unreflektierte Empfehlung von Heilmitteln durch das Krankenhaus DKI 2011; Experten 2016 AQUA-Institut GmbH 31

32 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Gewährleistung eines zeitnahen Haus-/Facharzttermins gesetzliche Vorgabe nach 11 SGB V Organisation eines zeitnahen Haus-/Facharzttermins bzw. Sicherstellung, dass ein solcher vereinbart wurde keine Vereinbarung eines Anschlusstermins lange Wartezeiten auf einen Termin 11 SGB V Abs. 4; ÄZQ 2012; Lim et al. 2012; AWHONN 2010 DKI 2011; Fokusgruppen; Braun et al. 2011; Sawicki AQUA-Institut GmbH 32

33 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Zeitnaher Beginn einer medizinischen Rehabilitation je früher die Reha-Maßnahmen beginnen, umso wirksamer sind sie Planung und Beantragung der Rehabilitation sollte frühzeitig beginnen verzögerte Kostenzusagen durch Krankenkassen mangelnde Unterstützung der Patienten bei der Organisation Gogol et al. 2014; Braun et al Braun et al. 2012; Experten; Fokusgruppen 2016 AQUA-Institut GmbH 33

34 Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Bedarfsgerechte und zeitnahe Weiterversorgung mit amb./stat. Pflegeleistungen und häuslicher Krankenpflege (HKP) zeitnahe Organisation Verordnung von HKP durch das Krankenhaus frühzeitige Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung frühzeitiger Kontakt zu stat. Pflegeeinrichtungen Finanzierung des ambulanten Pflegedienstes während des stationären Aufenthalts nicht geklärt Nichtverlängerung/Änderung der HKP-Verordnung restriktive Bewilligungspraxis bei der HKP-Verordnung ÄZQ 2012; Experten Kraus 2011; Experten 2016 AQUA-Institut GmbH 34

35 Patientenrelevante Endpunkte Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess. Unterstützung des Patienten bzw. der Angehörigen Selbstmanagement-Befähigung des Patienten, um die Anforderungen der Entlassung selbst zu bewältigen Wingenfeld 2005; RNAO 2014 unzureichende Entlassungsvorbereitung Commonwealth Fund: 61% (DE) keine Aufklärung, kein Ansprechpartner Fokusgruppe: mangelnde Aufklärung und Beratung Grundke et al. 2013; Schoen et. al 2009; Fokusgruppe 2016 AQUA-Institut GmbH 35

36 Patientenrelevante Endpunkte Keine ungeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus gelten als Indiz für suboptimale Überleitungsprozesse häufig als Outcome in Interventionsstudien zum Entlassungsmanagement gemessen Anzahl zusammengeführter Fälle gemäß DRG 0,3% Stationäre Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen: anonymisierte Routinedaten (AQUA) 14% Gmünder Ersatzkasse ( ) 12,7% USA 20% Frankreich 14,7% Fleck 2013, SVR 2012b; DNQP 2009; Boulding et al. 2011; Katz 2011; Koehler et al. 2009; Wong et al. 2012; InEK 2013 Eigene Berechnung; Nüssler et al. 2006; Jencks et al. 2009; Gusmano et al AQUA-Institut GmbH 36

37 Patientenrelevante Endpunkte Keine ambulante Notfallbehandlung nach der Entlassung Der Kontakt zur Notaufnahme nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus wird erhoben als Outcomeparameter in Studien Qualitätsindikator Notfallkontakte innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung: Anonymisierte Routinedaten (AQUA) 5%, davon ca in den ersten vier Tagen nach Entlassung USA 17,3% Gutachten (DE): 1/3 aller Notfälle benötigten in der Notaufnahme keine fach- oder krankenhausspezifische Leistung Schoen et al. 2009; Kocher et al ; Courtney et al. 2009; Indikatorenrecherch e (Ontario Ministry of Health and Longterm Care/ NQMC) AQUA 2015; Kocher et al. 2013; MCK et al. 2015; Trzeczak AQUA-Institut GmbH 37

38 Patientenrelevante Endpunkte Keine Versorgungslücken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung Sicherstellung der Versorgungskontinuität nach dem Krankenhausaufenthalt sachgerechte Anschlussversorgung ungeplante Wiederaufnahmen Unstimmigkeiten bei Hilfsmitteln Wartezeiten bei Heilmitteln verzögerte, unkoordinierte Entlassungen 11 Abs. 4 SGB V Gröning et al. 2013; DKI 2011; Schyve 2009; BÄK AQUA-Institut GmbH 38

39 3 Methodisches Vorgehen systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten 2016 AQUA-Institut GmbH 39

40 Definition Zielvariable 2016 AQUA-Institut GmbH 40

41 Übersicht Risikokriterien (Prä-)stationäre Risikokriterien* Alter Erkrankung Pflegebedürftigkeit Polymedikation Mehrfach Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres Lange Krankenhausaufenthalte Wochentag der Entlassung Hilfsmittelbedarf vor dem Krankenhausaufenthalt Operationalisierung in Jahren ICD-Kodes (Haupt- und Nebendiagnosen) Vorhandensein einer Pflegestufe Verordnung von 6 Arzneimitteln ( ATC) innerhalb von 3 Monaten vor Aufnahme Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten 6 Monate Verweildauer im Krankenhaus länger als 21 Tage Wochentag Hilfsmittel vor Indexleistung vorhanden (Verordnungsdatum bis zu 6 Monate vor Aufnahmedatum) * über Sozialdaten bei den KK abbildbar 2016 AQUA-Institut GmbH 41

42 Entwicklung eines Prognosemodells aus Routinedaten Berücksichtigung von insgesamt 67 Risikokriterien Risikokriterium Odds Ratio (95% CI) Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 7,07 (6,78-7,36) Vorhandene Pflegestufe 6,19 (6,00-6,38) Arthroskopische Gelenkoperationen 5,22 (5,02-5,42) Reposition von Frakturen und Luxationen 4,29 (4,16-4,42) Mittlere bis sehr schwere motorische Funktionseinschränkungen 4,24 (4,01-4,48) 2016 AQUA-Institut GmbH 42

43 5 Fazit 2016 AQUA-Institut GmbH 43

44 Fazit Kommunikation und Organisation des Prozesses zum Entlassungsmanagement im Krankenhaus Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess AQUA-Institut GmbH 44

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich weiss nicht, ob es besser wird, wenn es anders wird. Aber es muss anders werden, wenn es besser werden soll. Georg Christoph Lichtenberg, Karen Pottkämper AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Reinhardtstraße Berlin 2016 AQUA-Institut GmbH 45